질병수술비(특정5대질병 제외)보장 특별약관 -메리츠화재 무배당 내Mom같은 어린이보험2111

2-31. 갱신형 질병수술비( ( 특정5 5 대질병 제 외) ) 보장 특별약관 제1 1 조( ( 보험금의 지급사유) ) 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험 기간 중에 진단확정된 「질병(특정5대질병 제외)」의 치료를 직접적인 목적으로 제3조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수 술을 받은 경우에는 보험수익자에게 이 특별약관의 보험가 입금액을 질병수술비(특정5대질병 제외)로 지급합니다. 제2 2 조( ( 보험금 지급에 관한 세부규정) )  같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받거나 같은 종류의 질병수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병수 술비(특정5대질병 제외)만 지급합니다. 다만, 질병수술을 받 고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유) 에 따라 질병수술비(특정5대질병 제외)을 지급합니다.  보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용 은 회사가 전액 부담합니다. 제3 3 조( ( 수술의 정의와 장소)  이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치 료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切 斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.  제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합 니다.  제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위 원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.  제1항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막병증 등 눈 질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 경우 레이저(Laser) 수술을 포함합니다. 다만, 다래끼, 콩다래끼 또는 선천성질 병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.  제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. ① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) ② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거 나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 ③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK) ④ 미용성형 목적의 수술 ⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임 목적의 수술 ⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔 鏡檢査) 등) ⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술 【 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술( ( 예시) ) 】 - 체외 충격파 쇄석술 - 창상봉합술 - 절개 또는 배농술 - 도관삽입술 - 전기소작술 또는 냉동응고술, 고주파열응고술 - 고주파 하이푸 용해술 - 하지정맥류 관련 레이저정맥폐쇄술 - IPL(Intense Pulsed Light : 아이피엘 레이저 시술 - 경피적 경막외강 신경성형술 - 경피적 풍선확장 경막외강 신경성형술 - 치, 치은, 치근, 치조골의 처치 - 기타 이와 유사한 시술 제4 4 조( ( 보험금을 지급하지 않는 사유) )  회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다. ① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다. ② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 - 377 - 보험수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험 금을 다른 보험수익자에게 지급합니다. ③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 ④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동  회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 질 병수술비에 대하여는 보상하지 않습니다. ① 정신 및 행동장애(F04∼F99) ② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) ③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기로 수술한 경우(O00∼O99) ④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00∼Q99) ⑤ 비만(E66) ⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32) ⑦ 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환, 치핵 및 항 문주위정맥의 혈전증(K60∼K62, K64) ⑧ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00∼ K08)  회사는 아래의 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대하여 는 보상하지 않습니다. ① 건강검진, 예방접종, 인공유산 ② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확 인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보 조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉 진과 관련된 수술 ③ 단순한 피로 또는 권태 ④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반 (피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다)), 사마 귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 ⑤ 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡 (G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포 경(phimosis),「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 ⑥ 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술 ㉠ 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, - 378 - 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시 에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수 술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등 ㉡ 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수 술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수 술 ㉢ 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료 재료가 사용되지 않은 경우는 시력교정술로 봅니 다) ㉣ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술  회사는 아래의 특정5대질병의 질병수술비에 대하여는 보 상하지 않습니다. ① 대장의 용종 또는 대장의 양성신생물의 내시경적 절제 술 ② 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 질병백내장, 후각특정질환, 특정피부질환, 혈관종 및 림프관종제5 5 조( ( 보험기간) 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 3년, 10년, 20 년 중 계약자가 선택한 보험기간을 적용합니다. 다만, 갱신 시점의 피보험자의 보험나이부터 갱신종료보험나이(갱신시 점의 갱신종료보험나이를 말합니다)까지의 기간이 계약자가 선택한 보험기간 미만일 경우에는 그 잔여기간을 보험기간 으로 합니다. 제6 6 조( ( 특별약관의 소멸) 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 - 379 - 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금 을 지급합니다. 제7 7 조( ( 준용규정) ) 이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급), 제38조(중도인출) 및 제39조(적립 부분 해지환급금 전액 인출에 관한 사항)은 제외하며, 보통 약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통 약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면제 에 관한 세부규정)도 제외합니다.