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1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
노인의료비 |
10.3 |
10.9 |
11.9 |
11.1 |
11.7 |
11.7 |
12.3 |
개호급부비 |
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3.2 |
4.1 |
4.7 |
5.1 |
(자료) 후생노동성(2004), 최근의 의료비동향, 개호보험 4년간의 검증
3.일본 개호보험법의 개정의 배경과 내용
(1)일본 개호보험법 개정의 배경
2000년 4월부터 시행된 일본의 개호보험법은 2005년까지 2회의 개정작업이 이루어졌다.
먼저 제도 실시 후 개호보험을 이용하는 사람이 확대되면서 보험자 다수는 보험재원이 부족해져 보험료 인상이 요구되고 있다는 점이다.
개호보험법의 개정을 개호보험사업자 측면에서 예를 들어보면 3종류의 개호보험시설은 서비스제공에 대한 반대급부인 지급액이 대폭 감액되는 방향으로 변경되었다는 것이다. 이와 같이 두 차례에 걸쳐 개호보험법을 개정해야만 했던 것은 개호보험재정이 예상 이상으로 지출이 증가했다는 배경이 있다.
개호보험제도 실시로 가장 큰 영향을 받은 것은 고령자 및 고령자 가족의 의식이다. 동제도의 실시로 65세 이상의 고령자가 제1호 피보험자라는 원칙, 그들의 노령연금에서 자동적으로 공제되어 보험료가 징수되고 있으며, 40세 이상 65세 미만의 사람들은 제2호 피보험자로서 기존 의료보험료에 추가된 보험료 징수가 실시되었다. 이 같은 방식으로 보험료를 지불하고 있기 때문에 보험료를 내는 사람들은 그들이 이용할 수 있는 서비스를 사용한다는 일종의 권리의식이 싹텄던 것이다. 그것은 특히 고령자가 있는 가족들에게 크게 영향을 주었다. 그 결과 당초 국가가 예상하고 있었던 이상으로 개호보험제도 이용자가 증가하여 개호보험재정은 증대되어 가고 있는 것이다.
(2).개호보험제도실시 초기의 문제점
개호보험제도가 시행되면서 몇 가지 문제점이 명확하게 나타났다. 그 첫째는 이용자가 개호서비스를 이용하고 싶어도 인프라 부족으로 수요에 비해 공급이 충분하지 않았다는 점이었다. 그 점은 최근에도 완전히 개선되었다고 말할 수 없다.
둘째, 개호평가판정표 문제였다. 그것은 당초 사용되고 있었던 개호평가판정표로는 신체적 개호를 그다지 요하지 않는 알츠하이머 치매 이용자에 대한 개호도가 낮게 평가되기 때문에 이용할 수 있는 개호서비스가 적게 된다는 점이었다. 이 문제는 첫번째 개호보험법을 개정하면서 개선되었다. 이 개정으로 2004년 4월부터는 개호평가판정표가 변경되어 알츠하이머 치매이용자의 개호도가 낮게 평가되지 않는 방식, 즉 치매상태에 따라 개호정도를 자동적으로 1단계나 2단계 높이는 것이 가능하게 되었다.
셋째, 시설입소의 수요가 증대되었던 것이다. 특히 개호노인복지시설 수요가 증대되었던 것이다. 시설수요의 증대문제는 보다 다른 시각에서 지적할 수가 있다. 개호보험제도 도입이전의 특별양호노인홈 (노인전문요양시설) 이용료는 소득에 따른 비용지불방식이었다. 경제적으로 곤궁한 이용자 및 부양의무자는 무료 또는 저렴한 이용료를 부담했지만, 연간 소득이 많을 경우에는 최고 24만엔까지 지불하었던 것이다. 그러나 개호보험제도의 시행으로 비용부담이 수익자부담으로 전환되어 입소자 평균 이용료가 약 5만엔 정도로 되었던 것이다. 이로 인해 개호보험제도가 실시되면서 부담액이 줄어든 경제적 여유가 있는 계층들이 개호노인복지시설을 적극적으로 이용하기 시작했던 것이다.
개호보험제도가 시작되기 전년인 1999년 10월 특별양호노인홈 수는 4,214개소였으나, 2004년 10월에는 5,291개소로 증가되였고, 이용정원도 283,822명에서 358,966명으로 늘어나게 되었다. 특별양호노인홈 증가는 현재도 계속되고 있다.
시설수요 증대의 또 다른 원인은 총 비용은 시설이 재가보다 40%나 비싼데, 자기부담은 2배나 저렴하다는 데에도 있다.
요개호 4의 재택과 시설서비스 비용 비교(2003)
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재택 |
시설 |
보험자급부 |
13.8만엔(사용한도27.5만엔) |
28.2만엔 |
피보험자부담 |
1.5만엔 |
2.7만엔 |
개인비용 |
8.3만엔(식비, 주거, 수도, 광열) |
2.3만엔 |
합계(자기부담) |
23.8만엔(9.9만엔) |
33.2만엔(5.0만엔) |
(자료)후생노동성 시산 내부자료(2004), 단수가 맞지 않는 내용 그대로 인용함
넷째, 재택서비스 중에서 홈헬프서비스의 이용, 특히 가사원조에 대한 수요가 많이 나타나면서 홈헬퍼의 부족이 문제로 제기되었다. 인력부족으로 방문개호사업소는 홈헬퍼의 질을 그다지 따지지 않고 채용하여 파견하고 있기 때문에 홈헬퍼의 질 문제도 과제가 된 것이다.
(3). 2004년도 개호보험법 개정
2000년 4월부터 실시된 개호보험법은 2003년 제1차 개정을 한 뒤 개정법은 2004년 4월부터 실시되었다. 이 1차 개정의 주목적은 제1호 피보험자 개호보험료 인상이었다. 그 결과 처음에 월평균 2,900엔이었던 개호보험료는 3,300엔으로 인상되었다. 개호보험료는 각 보험자가 결정할 수 있기 때문에 2004년도에는 월 2,000엔 정도로부터 월 5,000엔을 초과하는 곳도 있었다 .
한편 위에서 언급했듯이 시설 수요가 증가함에 따라 개호노인복지시설과 개호노인보건시설에서는 전체 개호등급에서 지급액이 감액되고 개호요양형 의료시설에서도 요개호 5단계 이외의 모든 개호등급에서 지급액이 감액되었다. 이 감액비율은 약 10%였다. 게다가 개호노인복지시설의 경우 하나의 침실에 2명에서 4명이 생활하는 기존시설에서는 지급액이 줄어들었으나, 일상생활이 전부 개인실로 되어 소수가 거실에서 공동생활로 운영되고 있는 개인적 케어(unit care)의 경우는 지급액에 커다란 변화가 없었다. 이 개인적 케어는 2002년부터 후생노동성이 추진하고 있는 개호노인복지시설의 기준으로 신설 및 개축을 할 때 원칙적으로 개별적 케어 이외에는 인정하지 않는 방침이 지속되고 있는 것이다. 그러나 개별적 케어를 실시하기 위해서는 많은 직원이 요구되지만 도시의 개호보험제도에서 나오는 지급액만으로 직원들을 많이 두는 것이 어렵게 되었던 것이다. 또한 개인형 시설을 개축할 경우에도 이전보다는 보조금액이 감액되기 때문에 개호노인복지시설에서는 증축과 개축비용을 개호보험지급액으로부터 염출하여 비축하고 있는 것이다. 이 같은 현상을 파악한 후생노동성은 개호노인복지시설의 수익률이 높다고 보게 되면서 한층 더 개호보험지급액의 감축이 이루어지는 모순이 생기고 있는 것이다.
개호보험 3시설에 대한 보험료 지급액 삭감은 시설인건비에 악영향을 미쳐 정규직 직원의 비율은 감소되고 비정규직과 파트타임 직원이 증가하는 사태를 촉진시켰던 것이다. 더욱이 개호노인복지시설에서는 이용자들의 개호의 질이 떨어지는 사태도 보여 졌던 것이다. 구체적으로는 보험수가에 계상되지 않은 서비스 즉 배설개조(介助) 등의 서비스를 제공하지 않게 되고, 직원들은 개별적인 케어플랜에 따른 개호를 기계적으로 제공하게 되었고 더욱이 케어플랜에 없는 개호는 하지 않게 된 것이다.
또한, 방문개호서비스 가사원조서비스에 대한 이용이 편중되는 것을 시정하기 위하여 가사원조서비스의 보험단가를 낮추어 서비스 제공사업자의 수익을 감소시킴으로써 보다 보험단가가 높은 신체개호서비스 제공을 사업자가 독려하도록 대응하였다. 또한 케어매니져가 4종류이상 개호보험제도의 서비스를 결합한 케어플랜을 작성하면 케어플랜 작성비용을 올려주도록 하였다
(4). 2005년 10월 개정과 2006년 4월 개정
2005년 10월 개정에서 가장 주목할 점은 개호보험 3시설 이용자들로부터 객실요금을 징수하고 식비를 개호보험급부로부터 제외시켜 전액 이용자부담으로 한 것이다. 이와 함께 재차 개호보험 3시설 보험지급액을 감액시켰다.
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개호노인복지시설 (특별양호노인홈) |
개호노인보건시설 |
개호요양형의료시설 |
2000년 4월 |
47,000엔 |
50,000엔 |
61,000엔 |
2004년 4월 |
56,000엔 |
59,000엔 |
63,000엔 |
2005년 |
81,000~128,000엔 |
83,000~130,000엔 |
89,000~139,000엔 |
그리고 2006년 4월 개정은 개호인정 수준이 종래의 요지원과 요개호 1-5단계까지의 6단계로부터 요지원1,2와 요개호 1-5의 7단계로 요지원 단계를 세분화 한 것이다. 그 위에 요지원 1,2단계 사람들과 개호보험제도의 대상이 되지 않았던 자립자에 대하여 지역포괄지원센터에서 개호예방 급부를 실시하였다.
개호예방급부로서는 운동기능의 향상(파워 리헤빌리테이션 등에 의한 근력 증강 등), 영양개선(영양상태가 좋지 않다고 생각되는 요지원자에 대해 관리영양사가 적절한 영양개선 서비스 계획을 작성해서 타 직종과 협동해서 영양상태 개선을 도모), 구강기능의 향상(치과위생사 등이 이용자의 구강기능 향상을 위해서 구강청소, 연하기능훈련 등의 계획을 작성, 실시, 평가를 실시한다)시키도록 하는 것으로 되어 있다.
또한 제1호 피보험자의 개호보험 보험료 구분의 변경도 실시, 종래에는 이용자의 구시정촌 민세(民稅)의 과세액 기준으로 5단계나 6단계로 구분되어 있으나 2006년부터는 6단계나 7단계로 구분되었다. 그리고 보험료도 재차 인상되었다.
그리고 노령연금에서 자동적으로 징수하던 개호보험료를 유족연금과 장애연금으로부터도 자동적 징수를 확대시킴으로써, 개호보험료 징수를 보다 많이 하는 것을 지향하였다.
한편, 케어메니져의 자질에 대한 문제도 제기되었다. 케어메니져는 의료와 복지서비스를 통합하는 일선 전문인력으로서, 9할 이상이 서비스사업소나 시설에 병설되어 있어 그곳에 편향된 상담과 케어플랜을 작성한다는 의심을 받고 있다. 실제 병설된 케어 메니져는 독립된 곳보다 서비스 이용률이 높다 (미쯔비시 총합 연구소, 2003) 또한, 케어메니져 응시자격이 너무 광범위(19종)하여 전문성에 문제가 있으며, 자질향상을 위해 다각적인 개혁 작업을 게획하고 있다.
2006년부터는 케어메니져의 경우 5년에 일회 갱신제가 도입될 예정이다. 갱신시에는 연수를 받는 것이 의무지워졌다. 더욱이 일정 년수 이상의 실무경력을 갖고 소정의 연수를 수료한 사람을 「주임 케어매니져」로 하여 새롭게 설치되는 지역포괄지원센터에 배치하여 케어 매너지먼트의 중립ㆍ공정을 지원하도록 하고 있다.
게다가 케어 매니져 일인당 취급하는 케이스 수를 축소시켜 담당 케이스에 대한 대응서비스의 향상을 기하고 있다. 그리고 독립사무소 설치 및 부정행위 처벌 강화등도 논의되고 있다.
또한 제2호 피보험자(40세 이상 64세 미만)가 이용할 수 있는 개호보험제도의 특정질환(노령이 원인인 15종류)에 새롭게 말기암을 추가하는 것을 검토하고 있다.
4.일본 개호보험제도의 지난 과정이 우리에게 주는 시사점
일본 개호보험 5년의 평가를 통해 얻은 결론은 한국의 노인장기요양보험제도의 성패는“지속가능한 제도”인가에 달려있다는 점이다. “지속가능한 요양제도”란 제도의 짜임이 효율적이어서 비용유발적이지 않고, 국민적 합의가 있어 소모적 논쟁이 없어야 하며, 제도가 영속성이 있어야 하므로 세대간 도덕적 해이가 없어야 함을 의미한다.
앞에서 살펴 본 일본의 개호보험제도의 경과가가 우리에게 주는 시사점을 다음과 같이 제시 할 수 있다.
첫째, 소득이 있는 모든 국민이 보험료를 납부해야 하는 제도를 도입하면서, 제도 도입의 취지가 국민들에게 잘 전달되지 않았을 경우 당장 서비스 이용에 대한 혜택을 받지 못하는 국민들의 불만은 커질 수밖에 없다.
이 제도가 일견 시혜적인 듯 하나 전부가 국민의 부담이기 때문에 원론적 합의만으로는 부족하다. 특히 현재의 수혜세대보다 다음의 부담세대의 동의가 중요하다. 우리는 국민연금과 건강보험에서 원론에 찬성하고 부담에 인색한 경험을 하고 있다.
따라서 국민들 입장에서 생소한 노인장기요양보험제도를 도입하기 위해서는 국민들에 대한 홍보를 통해 이해와 협력을 얻기 위한 노력이 무엇보다 중요한 것이다. 그런데 제도 도입을 1년 정도 남겨 놓은 현시점에서 노인장기요양보험제도에 대한 인지도가 낮다고 하는 점은 심각한 문제가 아닐 수 없다
이와 같은 관점에서 또 한 가지 짚고 넘어가지 않을 수 없는 것이 언론의 보도 및 정부의 대응과 관련된 것이다. 노인장기요양보험법이 국회를 통과한 다음 날 언론의 집중 조명을 받은 것은 정작 기초노령연금법 제정과 국민연금법 개정안 부결과 관련된 기사였다. 이후로도 국민연금법 개정안 부결에 따른 파장으로 유시민 보건복지부장관만이 부각되었다. 노인장기요양보험제도를 국민들에게 집중적으로 홍보할 수 있는 절호의 기회를 놓친 것이다. 정부는 노인장기요양보험을 국민적 관심사로 만들기 위한 노력과 홍보가 필요한 시점이다
둘째, 대상자들의 도덕적 해이 방지를 위한 조치가 강구되어야 한다. 일본의 경우, 가벼운 증상인데도 시설을 이용하려는 이들의 도덕적 해이와 요양 등급의 과잉 판정 등으로 말미암아 보험 재정이 악화됐으며, 수용시설마저 부족한 지경에 이르렀다. 그 결과 5년 동안 보험료는 40%나 인상되어 노인층과 젊은층한테서 두루 공감을 얻지 못하고 있다.
따라서 등급인정조사에서 주의해야 할 점은 대상자들의 도덕적 위해의식을 제대로 파악할 수 있는 면접기술이나 예외규정에 해당하는 특이사례에 대한 조사지침서의 개발이 필요하다.
셋째, 지자체의 재정자립도를 고려한 정부 보조금 지원이 필요하다. 지자체에 따라 경제력에 많은 차이가 있다. 부유한 지자체는 가능한 한 자체적으로 제도를 운영하도록 하고, 재정이 어려운 지자체에는 전폭적인 지원을 하도록 하여 어느 지역에서나 균등한 서비스를 제공받을 수 있도록 하는 것이 부의 재분배 및 특정 지역으로의 인구 집중 방지 측면에서 바람직하다. 이를 위해 정부 보조금의 지급규정을 지자체의 재정자립도에 따라 차등화 하는 세부사항을 정하는 것이 바람직하다고 본다.
참고로 일본의 경우 지역간 격차해소를 위해 후기고령인구의 비율과 고령자의 소득수준에 따라 국가의 <조정교부금>이 분배된다. 국가와 기초, 광역 자치단체가 각 1/3씩 분담하는 <재정안정화기금>은 보험재정이 부족한 지자체 대출 재원이다.
넷째, 재원을 효율적으로 운용하자면 요양이 필요한 상태까지 이르지 않도록 예방 활동을 강화해 요양 대상자 수를 줄여가야 한다. 이를 위해 기존 공단의 건강검진과 건강증진 사업을 더욱 활성화하고 지자체의 보건예방 사업이 뒷받침돼야 한다. 동 제도의 대상자는 초기에는 중증 이상의 대상자에 극히 한정될 수 밖에 없으므로 대상에서 제외되는 경증노인과 요수발 전 단계 노인들에 대해서 지방자치단체와 국민건강보험공단이 역할 분담을 명확히 하여 예방과 기능훈련 등 서비스계획을 수립하여 시행하여야 할 것이다.
다섯째, 현재 노인복지서비스의 공급주체인 노인복지시설(재가포함)이 노인장기요양보험제도의 도입으로 인해 보험급여를 제공하는 요양기관으로 상당부분 전환될 것이다. 기존의 의료노인복지시설이 장기요양시설로 전환될 경우 입소자격이 경제 기준에서 신체기능 기준으로 전환됨에 따라, 기존에 시설에서 보호를 받던 상당수의 저소득 노인이 시설보호를 받지 못하게 될 것이다. 물론 기존 이용자는 예외조치가 이루어질 가능성이 높긴 하지만, 신규 이용자는 이용하지 못할 것이다.
그러나 이들 노인에 대한 보호를 누가 어떻게 제공할 것인지에 대한 논의가 충분히 이루어지고 있지 않다. 다시 말해서, 노인복지서비스의 한계를 극복하기 위해 도입되는 새로운 제도의 운영에 따라 기존의 노인복지서비스를 어떻게 재편하여 운영할 것인지에 대한 논의가 본격적으로 이루어져야 할 시점에 와 있다
여섯째, 일본 개호보험제도의 경험에서 보듯이 보험수가 책정에 있어 필요한 서비스가 누락되지 않도록 시뮬레이션에 의한 철저한 시범사업실시가 요구되며, 사업자들의 질 높은 서비스 제공을 유도하기 위해 서비스 향상에 기여한 시설과 기관에 대한 인텐시브를 제도적으로 부여하여야 할 것이다.
일곱째, 일본에서 시설이 선호되는 이유 중 하나가 시설에 입소하면 의료, 요양서비스를 함께 받을 수 있다는 것이다. 이러한 이유로 시설로 수요가 몰리는 것을 방지하는 방안으로 일본의 거택요양 관리지도(의사, 치과의사, 약사 등이 가정을 방문하여 요양상의 도움과 관리를 실시한다.)를 도입하는 것도 고려할 만하다
여덟째, 재가서비스와 시설서비스와의 형평성이 고려되어야 한다. 일본의 경우 2004년 2월을 기준으로 시설서비스 이용률은 요개호4의 경우 절반 이상, 요개호5는 약60%로, 전체적으로 보면 약 25%의 이용자가 시설서비스를 이용하고 있다. 그러나 보험급여액은 시설이 절반 이상을 사용하고 있어, 시설서비스 이용자와 재가서비스 이용자와의 공평성에 대한 문제가 제기되고 있다. 앞서 언급했듯이, 재가서비스를 받을 경우 생활비와 보험급여에 대한 본인부담금을 합하면 평균 10만엔 정도가 필요한 반면, 시설에 입소하는 경우는 식비를 포함하여 본인부담금은 평균 5만엔 정도 밖에 소요되지 않게 된다.
뿐만 아니라 시설서비스에 대한 보험급여는 평균 28.2만엔, 재가는 평균 13.8엔으로, 결과적으로 재가서비스 이용자는 보험급여는 적게 사용하면서 생활에 소요되는 비용은 2배 정도 더 들어가는 등의 형평성 문제가 제기되고 있으며 이를 시정하기 위한 보험급여와 부담의 적정성에 대한 재검토가 요구되고 있다. 따라서 재가보호 중심의 제도 운영을 위해서는 시설서비스를 이용함으로 인한 노인과 가족에게 심리적, 재정적 인센티브가 발생하지 않도록 보험수가 및 비용부담 체계를 갖추어야 한다.
노인장기요양보험법이 국회에서 통과되었다고 해서 모든 법제화 작업이 마무리 된 것은 아니다. 오히려 지금부터가 더 중요하다. 왜냐하면 국회에서 제정된 법률은 제도의 기본 골격을 제시하고 있는 것에 불과하며, 이를 실행하기 위한 구체적인 규정은 시행령과 시행규칙에 위임되어 있기 때문이다. 그리고 노인복지법 개정을 통한 전문가 제도 도입도 아직 확정되지 않은 상황이다. 따라서 향후 제정되거나 개정될 법령들에 대한 각별한 관심이 더욱 필요할 것이다. 우리나라 실정과 환경에 적합한 노인장기요양보험제도가 정착될 수 있도록 모든 사람의 관심과 지혜를 모아야 할 때이다.
참고문헌
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정상양(2006), “한국노인수발보험제도 도입과 일본개호보험제도” 광주재가노인복지협회 세미나 자료집.
정상양(2007), “일본개호보험제도의 경험을 통해서 본 한국노인수발보험제도의 발전방향” 노인수발보험제도의 입법과 발전과제 세미나 자료집.
엄기욱,박인아(2005), “일본 개호보험제도 시행 4년간의 평가와 시사점” 「사회복지정책」 21:295-318
차흥봉(2007), “노인수발보험재도의 입법과 향후 발전과제”, 기조 강연문.
한국보건사회연구원(2005), 보건복지포럼 통권 112호.
엄기욱(2007), “노인장기요양보험 법제화와 남은 과제” http://www.welfare.net/ 오피니언칼럼