341-상담사례개념화의 이해, 341-1-사례관리의 개념

[김광조(향기)]

341-상담사례개념화의 이해

상담사례개념화구성

1) 진단적 공식화. (무슨 일이 일어났는가?)

2) 임상적 공식화. (그것이 왜 일어났는가?)

3) 문화적 공식화. (문화가 어떤 역할을 하는가?)

4) 상담개입 공식화. (어떻게 변화 시킬 것인가?)

상담사례개념화사례

상: 당신은 우리가 오늘 왜 만나고 있는지 아시나요?

내: 제가 요즘 기분이 너무 안 좋았기 때문에 부장님이 선생님을 만나보라고 하셨습니다.

상: 어떻게 기분이 안 좋은가요?

내: 지난 3주 이상 저는 매우 슬펐어요. 그것이 업무에 지장을 주는 것 같고, 무엇을 하고 싶은 욕망도, 의지도 없습니다.

상: 그런데 이런 일들이 약 3주 전에 시작되셨다고요? .............(후략)

상담사례개념화요인

호소문제	증가된 사회적 고립감과 우울증상
촉발요인	임박한 승진과 친밀한 부서에서의 이동에 대한 그녀의 반응
부/적응적 패턴	안전하지 않다고 지각할 때 철회함

생각나누기

1) 사례개념화는 왜 필요한가?

2) 사례개념화를 위한 요소는 무엇인가?

3) 사례개념화 평가를 위한 세부적 기준은 무엇인가?

4) 사례개념화에 대한 왜곡된 생각은 무엇인가?

사례개념화의 정의

사례개념화는 내담자에 대한 정보를 모아서 조직화하고, 내담자의 상황과 부적응적 패턴을 이해하고 설명하며, 상담을 안내하고, 초점을 맞추고, 도전과 장애를 예상하고, 성공적인 종결을 준비하기 위한 방법 및 임상적 전략이다.

사례개념화의 기능

1) 모아서 조직화하기

2) 설명하기

3) 안내하고 초점 맞추기

4) 도전과 장애 예상하기

5) 종결준비하기

사례개념화의 구성요소

1) 진단적 공식화(무슨 일이 일어났는가?)

2) 임상적 공식화(그것이 왜 일어났는가?)

3) 문화적공식화(문화가 어떤 역할을 하는가?)

4) 상담개입 공식화(어떻게 변화시킬 것인가?)

사례개념화의 요소

호소문제	호소하는 문제 그리고 촉발요인에 대한 특징적인 반응
촉발요인	패턴을 활성화하여 호소 문제를 일으키는 자극
부/적응적 패턴	지각, 사고, 행동의 경직되고 효과가 없는 방식
유발요인	적응 또는 부/적응적 기능을 촉진하는 요인
유지요인	내담자의 패턴을 지속적으로 활성화하여 호소 문제를 경험하게 하는 자극
문화적 정체성	특정민족 집단에 대한 소속감
문화 : 적응과 적응 스트레스	주류문화에 대한 적응수준 (심리사회적 어려움 등을 포함한 문화 적응관련 스트레스)
문화적 설명	고통, 질환, 장애의 원인에 대한 신념
문화 대 성격	문화와 성격역동 간의 상호작용 정도
적응적 패턴	지각, 사고, 행동의 유연하고 효과적인 방식
상담목표	단기-장기상담의 성과
상담의 초점	적응적 패턴의 핵심이 되는 상담의 방향성을 제공하는 중요한 치료적 강조점
상담전략	보다 적응적인 패턴을 달성하기 위한 실행 계획 및 방법
상담개입	상담목표와 패턴 변화를 달성하기 위해 상담전략과 관련된 세부 변화 기법 및 책략
상담의 장애물	부/적응적 패턴으로 인해 상담과정에서 예상되는 도전
문화적 상담개입	해당 사항이 있을 경우 문화적 개입, 문화적으로 민감한 상담, 개입의 구체화
상담의 예후	상담을 하거나 하지 않을 경우, 정신건강 문제의 경과, 기간, 결과에 대한 예측

사례개념화 평가

1) 높은 수준의 사례개념화

-무슨 일이 일어났는가?(진단적 공식화)

-그것이 왜 일어났는가?(임상적 공식화)

-그것에 대해 무엇을 할 수 있는가?(상담개입 공식화)

-문화가 어떤 역할을 하는가?(문화적 공식화)

-저항, 전이, 불순종 등의 장애를 예상

-상담초점과 상담개입 전략상술

2) 중간 수준의 사례개념화

-높은 수준의 사례개념화와 같이 진단적 공식화, 임상적 공식화, 상담개입 공식화, 문화적 공식화를 다룸.

-중간 수준의 사례개념화는 설명력은 우수하지만 예측력이 떨어짐

-상담의 초점과 전략이 뚜렷하지 않음

3) 낮은 수준의 사례개념화

-진단적 공식화, 임상적 공식화, 상담개입 공식화에 대한 질문을 충분히 다루지 못함

-상담목표가 충분히 명료화되거나 초점이 맞춰질 가능성이 없음.

-보고서의 내용 간 일관성이 전혀 없으며 설명력과 예측력이 없음.

4) 사례개념화의 예

-지니는 35세의 아프리카계 미국여성으로 3주 동안 우울한 기분이 지속되어 평가와 상담이 필요하다고 본 그녀의 회사 인력자원/부 책임자에 의해 의뢰되었다. 다른 증상으로는 에너지 저하, 뚜렷한 흥미감소, 불면증, 주의집중의 어려움, 사회적 고립감 증가가 있다. 주목할 점은 우울증에 대한 가족력인데, 그녀에게는 수면제를 과다 복용한 것으로 추측되는 이모가 있다. 그녀는 자신이 믿고 있는 종교가 자살을 금하고 있기 때문에(이어서)

5) 논평

-사실적 기술에 역점을 둠./성격적, 상황적, 문화적 역동이 없음.

-관련 증거 없이 약물치료가 선택됨.

-회복될 수 있는지에 대한 예측이 부재함

6) 사례개념화를 위해 필요한 부분

-기술적 강조대신 설명과 상담의 의미를 강조할 것

-성격, 상황적 역동, 문화적 역동을 다룰 것.

-잠정적 장애물을 예상하여 맞춤형 상담계획을 수립할 것.

사례개념화에 대한 오해

1) 사례개념화는 사례요약에 불과하다.

2) 사례개념화는 임상적으로 유용하지 않다.

3) 사례개념화는 배우기 어렵고 시간을 많이 소모한다.

4) 오직 한 가지 유형의 사례개념화만 있으며, 그것은 모든 내담자에게 활용되어야 한다(잠정형, 종합형, 간편형 사례개념화).

5) 모든 사례개념화는 기본적으로 동일하다(표준화, 비표준화, 통합적 사례개념화방법).

6) 사례개념화에 대한 오해(유형)

-사례1

제니는 우울증상을 동반한 적응장애의 진단기준을 대체로 충족한다. 일부 회피증상과 의존증상이 나타났다. 그녀의 GAF는 현재 68점이고, 과거에는 최고 85점까지 평가되었다. 이전에 그녀는 친밀한 관계와 직장생활을 유지하는데 성공적이었다. 그녀의 회복탄력성 수준은 높았으며, 변화에 대한 준비도는 실행단계로 높은 편이다.

-간편한 사례개념화

GAF: Global Assessment Function
정신건강과 정신장애의 가설적인 연속선상에서 심리적, 사회적, 직업적 기능을 고려해 본다. 신체적(환경적)제한으로 인한 기능손상은 포함되지 않는다.
100-91 전반적인 활동에서 최우수 기능, 생활의 문제를 잘 통제하고 있고 개인의 많은 긍정적인 특질로 인하여 타인의 모범이 되고 있음. 증상 없음
90-81 증상이 없거나 약간의 증상(예:시험 전 약간의 불안)이 있음, 모든 영역에서 잘 기능하고 다양한 활동을 하고 있고 흥미를 느끼고 있음. 사회적인 효율성이 있고, 대체로 생활에 만족, 일상의 문제나 관심사 이상의 심각한 문제는 없음(예 : 가족과 가끔 말싸움)
80-71 만약 증상이 있다면, 일시적이거나 심리 사회적 스트레스에 대한 예상 가능한 반응임(예 : 가족과의 논쟁 후 집중하기가 어려움). 사회적, 직업적, 학교 기능에서 약간의 손상 정도 이상은 아님(예 : 일시적인 성적 저하)
70-61 가벼운 몇몇 증상(예 : 우울한 정서와 가벼운 불면증)또는 사회적, 직업적, 학교기능에서 약간의 어려움이 있음(예 : 일시적인 무단결석, 또는 가정 내에서 도벽). 그러나 일반적인 기능은 꽤 잘되는 편이며, 의미 있는 대인관계에서 약간의 문제가 있음
60-51 중간 정도의 증상(예: 무감동한 정서와 우회증적인 말, 일시적인 공항상태)또는 사회적, 직업적, 학교 기능에서 중간 정도의 어려움(예: 친구가 없거나 일정한 직업을 갖지 못함)이 있음
50-41 심각한 증상(예:자살 생각, 심각한 강박적 의식, 빈번한 소매치기)또는 사회적, 직업적, 학교기능에서 심각한 손상(예 : 친구가 없거나 일정하게 직업을 갖지 못함)이 있음
40-31 현실 검증력과 의사소통에서의 장애(예 : 말이 비논리적이고, 모호하고, 부적절하다), 또는 일이나 학교, 가족관계, 판단, 사고, 정서 등 여러방면에서 주요 손상이 있음(예 : 친구를 피하는 우울한 사람, 가족을 방치하고, 일을 할 수 없고, 나이 든 아동이 나이 어린 아동을 빈번하게 때리고 집에서 반항하고, 학업에 실패함)
30-21 망상과 환각에 의해 심각하게 영향받는 행동, 또는 의사소통과 판단에 있어서 심각한 손상, 지리멸렬, 전반적으로 부적절하게 행동하기, 자살에의 몰입이 있거나, 또는 거의 전 영역에서 기능할 수 없음(예 : 하루 종일 침대에 누워 있음, 직업과 가정과 친구가 없음)
20-11 자신이나 타인을 해칠 약간의 위험(예 : 죽음에 대한 명확한 예견 없이 자살을 시도, 빈번하게 폭력적이고 조증의 흥분상태), 또는 최소한의 개인 위생을 유지하는데 실패(예 : 대변을 묻힘), 또는 의사소통의 광범위한 손상(예 : 대개 부적절하거나 말을 하지 않음)이 있음
10-1 자신이나 타인을 심각하게 해칠 지속적인 위험(예 : 재발성 폭력), 또는 최소한의 개인위생을 유지함에 있어서 지속적인 무능, 또는 죽음에 대해 명확한 기대 없는 심각한 자살행동이 있음
0 불충분한 정보
※ 필요한 경우는 중간점수도 사용된다. 예 : 45. 68. 72 등 

-사례2

제니는 반복형 주요우울장애와 회피성성격장애의 진단기준을 충족한다. 그녀의 GAF는 현재 45점이고, 과거에는 최고 60점까지 평가되었다. 그녀는 친밀한 관계와 직장생활을 유지하는데 어려움이 있다고 보고하였다. 그녀의 회복탄력성 수준은 낮으며, 변화에 대한 준비도는 숙고단계이다.

-종합형 사례개념화

사례개념화 - 사례개념화의 기능 및 요소

I. 사례개념화 정의 및 기능 - 사례개념화는 내담자에 대한 정보를 모아서 조직화하고, 내담자의 상황과 부/적응적 패턴을 이해하고 설명하며, 상담을 안내하고 초점을 맞추고, 도전과 장애를 예상하고, 성공적인 종결을 준비하기 위한 방법 및 임상적 전략이다. 또한 상담실무자가 상담목표의 성취 가능성을 높이기 위해 상담개입을 계획하고 초점을 맞춰 일관된 상담전략을 구상할 수 있도록 한다. 많은 상담실무자가 자신의 상담 실무를 안내할 수 있는 사례개념화를 개발하지만, 상담실무자들이 모두 이러한 사례개념화를 명시적으로 표현하지 않는 것은 자신의 이러한 능력을 확신하지 못하기 때문이다. 사례개념화를 개발하고 구체화해야 하는 여러 가지 이유가 있으나, 가장 설득력 있는 이유는 상담자가 사례개념화를 통해 자신의 상담에 대해 자신감을 갖는 경험을 할 수 있다는 것이다(Hill, 2005), Hill(2005)은 이러한 자신감이 내담자에게 전달되어, 상담실무자가 믿을 만한 계획을 갖고 있으며 상담의 효과가 있을 거라는 내담자의 신뢰와 믿음을 강화한다고 하였다. 이러한 정의는 임상전략으로 서로 밀접한 관계가 있는 다음의 다섯 가지 기능을 강조한다.

1. 모아서 조직화하기 - 사례개념화 과정은 맨 처음 내담자 면담에서부터 시작되며, 내담자의 호소, 기대 및 역동에 관한 잠재적 가설을 세운다. 이러한 가설들은 내담자의 현재 및 과거의 삶에서 촉발요인, 유발요인 그리고 유지요인에 관한 패턴들(부정적인 패턴)을 찾기 위해 종합적인 평가를 수행하면서 계속적으로 검증된다.

2. 설명하기 - 내담자의 부정적 패턴에 대한 윤곽이 드러나고 가설들이 정립됨으로써 진단적・임상적・문화적 공식화가 구체화 된다. 이러한 공식화 안에는 내담자가 과거, 현재 그리고 상담의 개입이 없다면 미래에 보이게 될 반응의 원인이 되는 요인들에 대한 가능성 있는 설명이 있다. 이런 설명은 내담자의 욕구, 기대 문화 그리고 성격역동에 적합한 상담개입을 수립하는 근거가 될 것이다.

3. 안내하고 초점 맞추기 - 앞의 설명을 바탕으로 상담개입 공식화가 구체화되는데, 여기에는 상담목표 구체화 전략, 상담개입과 상담전략의 실행방법이 포함된다.

4. 도전과 장애 예상하기 - 효과적인 사례개념화는 상담과정에서 있을 수 있는 장애와 도전을 얼마나 예상하느냐에 달려 있는데, 특히 상담과정에의 적극적 관여와 헌신, 집착, 저항 양가감정, 동맹의 결렬, 전이 재현, 재발, 종결 등이 포함된다.

5. 종결 준비하기 - 사례개념화는 또한 상담자가 가장 중요한 상담목표가 성취된 때를 인식하고, 언제 어떻게 종결을 준비해야 하는지 알 수 있도록 도와준다(Cucciare &O' Donhue, 2008).

II. 사례개념화의 구성요소 - 사례개념화는 네 가지의 구성요소로 이루어져 있다. 즉, 진단적 공식화, 임상적 공식화, 문화적 공식화 그리고 상담개입 공식화이다.

1. 진단적 공식화 - 내담자의 호소문제와 촉발요인 또는 유지요인과 더불어 기본적인 성격 패턴을 기술하고, ‘무엇’에 대한 질문, 이를테면 ‘무슨 일이 일어났는가?’에 대한 답을 한다. 보통 DSM 진단이 포함된다.

2. 임상적 공식화 - 내담자의 패턴을 설명하고, ‘왜’라는 질문, 이를테면 ‘그것이 왜 일어났는가?’에 대한 답을 한다. 사례개념화에서 중심이 되는 구성요소로, 진단적 공식화와 상담개입 공식화를 연결한다.

3. 문화적 공식화 - 사회적・문화적 요인을 분석하고, ‘문화가 어떤 역할을 하는가?’라는 질문에 대한 답을 한다. 문화적 정체성, 문화 적응과 스트레스의 정도, 문화적 설명 그리고 문화적 역동과 성격 역동 간의 상호작용을 구체화한다.

4. 상담개입 공식화 - 상담개입 계획을 위한 명확한 청사진을 제공한다. 진단적 공식화, 임상적 공식화 그리고 문화적 공식화의 논리적 확장으로, ‘어떻게 변화 시킬 것인가?’에 대한 답을 한다. 여기에는 상담목표, 상담의 초점, 전략과 구체적인 상담개입, 이런 목표를 달성하는 과정에서 예상되는 도전과 장애물들이 포함된다. 각 구성요소는 다음의 사례개념화 요소로 이루어진다(예를 들어, 진단적 공식화의 경우, 호소문제, 촉발요인, 부/적응적 패턴이라는 요소들로 구성).

호소문제	호소하는 문제 그리고 촉발요인에 대한 특징적인 반응
촉발요인	패턴을 활성화하여 호소 문제를 일으키는 자극
부/적응적 패턴	지각, 사고, 행동의 경직되고 효과가 없는 방식
유발요인	적응 또는 부/적응적 기능을 촉진하는 요인
유지요인	내담자의 패턴을 지속적으로 활성화하여 호소 문제를 경험하게 하는 자극
문화적 정체성	특정 민족 집단에 대한 소속감
문화 : 적응과 적응 스트레스	주류 문화에 대한 적응 수준 (심리사회적 어려움 등을 포함한 문화 적응 관련 스트레스)
문화적 설명	고통, 질환, 장애의 원인에 대한 신념
문화 대 성격	문화와 성격 역동 간의 상호작용 정도
적응적 패턴	지각, 사고, 행동의 유연하고 효과적인 방식
상담목표	단기-장기 상담의 성과
상담의 초점	적응적 패턴의 핵심이 되는 상담의 방향성을 제공하는 중요한 치료적 강조점
상담전략	보다 적응적인 패턴을 달성하기 위한 실행 계획 및 방법
상담개입	상담목표와 패턴 변화를 달성하기 위해 상담전략과 관련된 세부 변화 기법 및 책략
상담의 장애물	부/적응적 패턴으로 인해 상담과정에서 예상되는 도전
문화적 상담개입	해당 사항이 있을 경우 문화적 개입, 문화적으로 민감한 상담, 개입의 구체화
상담의 예후	상담을 하거나 하지 않을 경우, 정신건강 문제의 경과, 기간, 결과에 대한 예측

III. 사례개념화 평가 - Eells(2012)는 사례개념화 평가를 위한 몇 가지 세부적 기준을 제안했으며, 종합적인 질을 평가하기 위해 추가적 기준을 제시하였다. 그 기준은 포괄성, 일관성, 언어의 정확성, 공식화의 주제와 상담계획의 정교화 정도, 공식화의 복합성, 임상적 공식화와 상담개입 계획 간의 연계성 그리고 상담자가 사례개념화를 할 때 체계적 과정을 적용한 범위이다. 이 절에서는 각 사례개념화 구성요소의 충분조건을 포함하여 사례개념화의 충분조건을 규정하는 방법과 충분조건의 세 가지 수준을 기술할 것이다.

1. 높은 수준의 사례개념화 - 높은 수준의 사례개념화에는 다음의 특징이 나타난다. 높은 수준의 사례개념화에서는 ‘무슨 일이 일어났는가?’라는 질문(진단적 공식화), ‘그것이 왜 일어났는가?’라는 질문(임상적 공식화), ‘그것에 대해 무엇을 할 수 있는가?’라는 질문(상담개입 공식화) 그리고 ‘문화가 어떤 역할을 하는가?’라는 질문(문화적 공식화)을 다룬다. 덧붙여 놓은 수준의 사례개념화에서는 저항, 전이 등과 같은 상담의 ‘장애물’을 예상하고, 분명하게 정의된 ‘상담 초점’과 ‘상담개입 전략’을 상술하며, 이를 ‘맞춤’ 상담개입의 근거로 제시한다. 또한 높은 수준의 사례개념화는 상담 처리 결정을 내리고 수정할 때 지침이 되며, 효과적인 치료적 동맹을 유지하고, 종결 이슈를 계획하고 예상하는 근거가 된다. 마지막으로, 사례개념화의 다양한 구성 요소가 포함된 보고서의 내용 간에는 높은 수준의 일관성이 있다(Sperry, 2010).

2. 중간 수준의 사례개념화 - 중간 수준의 사례개념화에는 다음의 특징이 나타난다. 높은 수준의 사례개념화와 같이, 중간 수준의 사례개념화에서도 진단적 공식화, 임상적 공식화, 문화적 공식화 그리고 상담개입 공식화 질문들을 다룬다. 또한 서술한 사례개념화의 내용과 여러 구성요소가 포함된 보고서 간에는 타당한 일관성이 있으나, 높은 수준의 사례개념화에서 중심이 되었던 주요 요소들은 빠져 있다. 전형적으로 상담목표는 포함되어 있으나, 상담의 초점과 상담전략이 뚜렷하지 않다. 또한 상담목표를 달성하기 위해 내담자뿐만 아니라 장애물을 충분히 고려하여 상담을 어떻게 맞춤으로 진행할 것인가가 분명하지 않다. 간단히 말해서, 중간수준의 사례개념화는 설명력은 우수하지만 예측력이 떨어진다.

3. 낮은 수준의 사례개념화- 낮은 수준의 사례개념화는 몇 가지 측면에서 부족한 점이 있다. 무엇보다도 낮은 수준의 사례개념화는 진단적 공식화, 임상적 공식화, 상담개입 공식화에 해당하는 질문을 충분히 다루지 못하여 임상적으로 유용한 설명이기보다는 임상적 자료에 대한 확대된 기술인 경우가 많다. 결과적으로 상담목표가 충분히 명료화되고 초점 맞춰질 가능성이 없다. 상담목표를 달성하는 과정에서의 장애물을 예상하지 못하기 때문에 상담자가 상담과정에서 놀라거나 당혹스러워할 가능성이 있다. 치료적 동맹의 이슈가 문제가 되어 상담이 조기 종결될 가능성도 있다. 사례개념화를 포함한 보고서의 내용 간에 일관성이 전혀 없거나 거의 없는 것으로 드러날 것이다. 당연히 낮은 수준의 사례개념화에는 설명력도, 예측력도 없다.

Ⅳ. 사례개념화에 관한 오해

사례개념화에 대해서는 여러 가지 오해와 왜곡된 의견이 많다.

1. 오해 1 : 사례개념화는 사례요약에 불과하다. - 기본적으로 사례요약은 사례의 객관적 사실(호소문제, 발달사, 사회적 배경, 정신상태 검사 등)을 종합 정리한 것이다. 반면에 사계개념화는 그러한 객관적 사실에서 추론하여, 사례에 관한 사실의 요약 너머에 있는 스토리를 구성한다. 사례개념화는 내담자의 호소 문제를 내담자의 생활 패턴 맥락에서 파악하며, 생생한 추론을 하는 데 높은 수준의 추상적 개념을 수반한다. 그 결과로 맞춤형 상담개입이 도출될 수 있고, 잠재적 장애무로가 도전을 예상할 수 있다. 이에 비해 사례요약은 설명력이 전혀 없고, 예측력은 거의 없다.

2. 오해 2 : 사례개념화는 임상적으로 유용하지 않다. - 몇몇 수련생과 상담 실무자는 사례개념화가 임상적으로 유용하지 않다고 주장하곤 한다. 사실 사례개념화의 활용이 임상적으로 유용하며, 긍정적인 상담 성과와 관련되어 있다는 것을 보여 주는 연구는 시작 단계이다. 점차적으로 사례개념화는 증거기반 실천과 관련되어, 임상적 유용성의 명백한 지표가 되고 있다. 2005년 미국심리학회(American Psychological Association)의 증거기반 실천 특별전문위원회는 이 관련성을 인정하였다. 다른 학자들 또한 이 관련성을 인정하였고, 사례개념화가 효과적인 증거기반 실천에서 필수적이라고 결론지었다. “사례공식화(case formulation)는 증거기반 인지행동상담(CBT) 실천의 초석이다. 사례공식화는 인지행동상담 실천의 특정 사례에서 상담실제, 상담이론, 상담연구 간의 다리 역할을 한다. 사례공식화는 주어진 사례에 대한 개인적 특성, 관련 상담 이론, 상담연구를 통합하여 인지행동상담 이론 안에서 내담자의 호소 문제를 이해하고 구체적인 상담개입을 알려 주는 틀이다.”

3. 오해 3 : 사례개념화는 배우기 어렵고 시간을 많이 소모한다. - 어떤 수련생과 상담실무자들은 사례개념화가 너무 복잡하고 시간을 많이 소모하며, 학습하는 데 어려움이 따르고, 오랜 시간이 걸린다고 한다. 연구는 이렇게나 오해를 완전히 무시한다. 연구에 따르면 두 시간 정도의 짧은 훈련에 참여한 수련생과 상담실무자는 그렇지 못한 상담 실무자들에 비해 보다 정확하고 정밀하며, 복합적이고 종합적인 임상적 공식화를 작성할 수 있고, 그런 능력이 증가한 것으로 나타났다. 당연히 높은 수준의 사례개념화를 하려면 추가적으로 시간을 들여 실습을 해야 한다. 단기간의 훈련이라도 유의이한 차이가 잇다는 것이 핵심이다.

4. 오해 4 : 오직 한 가지 유형의 사례개념화만 있으며, 그것은 모든 내담자에게 활용되어야 한다. - 사례개념화를 잠정형, 종합형, 간편형의 3가지 형태로 구분하는 것은 유용하고 필요한 일이다.

1) 잠정형 사례개념화 : 이 유형의 사례개념화는 내담자를 초기 평가하는 동안에 형성된다. 이를 잠정형 사례개념화라고 하는 이유는 관찰, 질문, 입수 가능한 선행 기록에서 추론을 이끌어 내고, 이 미완성의 추론이 ‘적합’하고 정확한지 충분히 검증되지 않았기 때문이다. 따라서 잠정형 사례개념화는 추가적인 정보와 면밀한 조사에 따라 바뀌게 된다.

2) 종합형 사례개념화 : 이 유형의 사례개념화에는 진단적・임상적・문화적・상담개입 공식화의 거의 모든 요소가 포함된다. 처음에는 잠정형 사례개념화처럼 시작해도, 종합형 사례개념화는 보다 더 정교하게 내담자의 스토리와 패턴을 반영하며, 충분한 설명력과 예측력을 갖고 있어서 합리적으로 상담을 실행하고, 효과적인 변화를 일으킬 수 있다. 이러한 유형의 사례개념화는 내담자가 성격병리로 촉발되거나 악화된 증상과 기능장애를 호소하며, 현재의 호소문제 이전에 기능 수준이 문제가 되었을 때(GAF 65점 정도 이하) 필요하다.

3) 간편형 사례개념화 : 이 유형의 사례개념화에는 진단적 공식화, 임상적 공식화, 문화적 공식화 그리고 상담개입 공식화의 몇몇 요소(예: 호소문제, 촉발요인, 패턴, 상담목표, 상담개입)가 선택적으로 포함된다. 간편형 사례 개념화에는 더 적은 요소가 포함되기 때문에 종합형 사례개념화 진술문보다 훨씬 잛고 간단하다. 전형적으로 그런 내담자들은 기능의 수준이 높고, 일시적으로 증상이 있는 문제 또는 갈등을 경험하고 있지만 회복탄력성, 대처 자원, 변화에 대한 동기와 준비도가 높은 편이다. 간편형 사례개념화는 간단한 사례요약이 아니라는 점을 기억하라.

5. 오해 5 : 모든 사례개념화는 기본적으로 동일하다.

사례개념화를 하는 데는 실제로 세 가지의 다른 방법이 있다. 이 중 두 개의 방법이 가장 보편적인데, 이는 구조화된 이론 기반의 방법과 직감적 방법이다.

1) 구조화 또는 표준화된 사례개념화 방법 : 구조화된 방법은 이론 기반의 방법 또는 표준화된 방법이다. 구조화된 방법에는 여러 가지가 있다. 정신역동 방법에서 인지행동 방법에 이르기까지 11개의 방법이 Eells의 책(2007)에 소개되어 있다. 이런 방법들의 장점은 질과 신뢰도가 훈련과 경험을 통해 보장될 수 있다는 것이다. 단점은 이 방법들이 복잡한 경향이 있으며, 전형적으로 이를 숙련하기까지 공식적 교육 훈련과 상당한 경험이 필요하다는 것이다.

2) 비표준화된 사례개념화 방법 : 비/표준화된 방법 또는 직감적 방법은 일상의 상담현장에서 사례를 개념화하기 위해 자기 자신만의 독특한 양식을 만들고 발전시켜 온 적극적인 상담실무자들에 의해 일반적으로 활용되었다.

3) 통합적 사례개념화 방법 : 심리치료 전문가를 대상으로 한 델파이 조사를 통해 사례개념화의 통합적 모형이 개발되었다. Eells(2007)는 사례개념화에 대한 몇 가지 모형을 최근 검토한 결과, 이 사례개념화 모형들에는 공통된 부분이 있다는 것을 알았다. 즉, “이상적으로 사례개념화의 통합적 모형은 공통되는 개념을 지니고 있는 반면에……또한 각 방식의 독특한 특징도 그대로 가지고 있다.” Eells(2010)는 그러한 통합적 사례개념화 모형과 그 구조적 특징을 제시하였다.

Ⅴ. 사례개념화 능력 개발 전략

사례개념화 능력을 학습하고 숙련하는 것은 우연히 이루어지는 것이 아니라 이런 핵심적 능력을 키우기 위한 의도적 계획과 전략을 수반한다. 다음에서 우리가 슈퍼비전을 한 사람들에게 권고했던 6단계의 증거기반 전략을 소개하고자 한다.

1. 높은 수준의 사례개념화를 수행하기 위한 필수요건을 알라 - 이 장에서는 사례개념화의 여러 요소가 소개되었다. 사례개념화에 이런 요소들의 전부 또는 대부분이 포함되는 것만으로도 훌륭한 사례개념화로 볼 충분조건이 될 수 있다. 그러나 현실은 이런 요소들을 포함하는 것 이상이 필요하다. 사례개념화를 평가하는 다른 기준으로는 포괄성, 일관성, 언어 정확성, 공식화 주제와 상담계획의 구체화 정도 등이 있다(Eells, 2010). 마찬가지로 연구에서도 사례개념화의 구체적 지표 또는 전문적 기술을 검토하였다. 그 결과, 수련상담자들이 경력/상담자들보다 더 나은 임상적 공식화를 수행했지만 전문상담자들은 경력/상담자나 수련상담자들보다 더 포괄적이고, 체계적이고, 복합적이며, 구체적인 공식화를 수행한 것으로 나타났다.

2. 사례개념화의 가치를 손상시키는 오해를 버리라 - 사례개념화에 대한 일반적인 오해가 사례개념화 능력을 학습하려는 동기와 역량에 방해가 되는지 인식하고 그것을 떨쳐버려야 한다.

3. 꾸준히 연습하라 - 꾸준한 연습은 사례개념화 능력을 학습하고 숙련하는 데 곡 필요하다. 꾸준한 연습에는 숙련될 때까지 세부 요소 또는 사례개념화 요인을 반복하는 것이 포함된다. 꾸준한 연습은 학습 전략의 하나로, 대학원 훈련교육 프로그램에서 사례개념화를 구성・실행・평가하는 데 충분한 전문적 지식이 있는 교수와 슈퍼바이저가 제공하는 체계적인 학습과 코칭을 통해 실현될 수 있다.

4. 사례개념화에 대한 피드백을 받으라. - 사례개념화 능력을 향상시키려면 적절한 때에 수련생에게 지속적으로 정확한 피드백을 제공하는 것이 중요하다. 수련생에게는 사례개념화를 구성하고, 개선하고, 정교화 하는데 연습과 더불어 집중적이고 체계적인 피드백이 필요하다. 그러한 피드백은 항상 부족하므로, 이러한 자격을 위임받은 정신건강 훈련교육 프로그램에 계획적으로 참여할 필요가 있다.

5. 다양한 사례개념화, 특히 모범 사례를 개관하고 연구하라 - 사례개념화의 모범 사례에 대한 지속적 연구는 사례개념화 능력을 학습하고 숙련하는데 큰 도움을 줄 수 있다. 사례개념화의 구조, 설명력 그리고 예측력을 완전히 이해하기 위해서는 모범 사례와 임상적으로 유용한 다른 사례를 읽고, 연구하고, 논의하고, 질문하고, 비교하고, 대조해보고 그 모범 사례를 따라 해볼 필요가 있다.

6. 사례개념화의 통합적 방법을 배우고 그것을 자주 연습하라 - 구조화된 이론 기반의 사례개념화 방법들은 특정 사례에 대한 설명력과 예측력에 영향을 줄 수 있는 고유의 독특한 요소들을 갖고 있다. 수련생과 상담실무자들은 구조화된 사례개념화의 어떤 요소가 특정 사례에 가장 ‘적합’한지 결정해야 한다. 여러 가지 구조화된 방법을 완전히 활용하기 위해 전문 지식을 쌓는 것은 오히려 이러한 방법들의 충분한 활용을 제한하기도 한다. 반면, 인지행동주의, 정식역동주의, 해결중심주의 등의 특정한 구조화된 방법들의 주요 요소들(예: 유발요인, 상담의 초점, 상담전략, 상담개입)을 편입할 수 있는 통합적 사례개념화 방법은 통합적이지 않은 방법에 비해 사례개념화의 설명력과 예측력을 모두 높일 수 있다.

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341-1-사례관리의 개념

1. 등장배경

1) 탈/시설화의 영향

수용시설의 정신 장애인과 정신지체 장애인을 퇴소시켜 지역사회로 돌려보내는 탈/시설화 정책을 실시, 서비스를 통합적으로 제공하는 서비스관리체계의 필요성

2) 복잡하고 분산된 서비스체계

클라이언트의 사회복귀를 위해서는 생활전반에 관한 서비스가 제공, 서비스전달체계가 공공부문에서 민간부문으로 이양되면서 서비스 중복을 막기 위해 조정하고 연계의 필요성

3) 클라이언트와 그 가족에게 부과되는 과도한 책임

지역사회내의 적절한 환경자원의 미비로 많은 책임과 과도한 스트레스가 발생, 자원을 개발하고 연결할 수 있도록 돕는 서비스 기능이 필요

4) 다양한 문제와 욕구를 가진 클라이언트 증가

정신지체나 정신장애가 있는 사람이 증가되면서 소득, 주택, 사회화, 재활, 의료 중에서 2개 이상의 서비스를 필요로 하는 클라이언트가 증가

5) 서비스 비용 억제

대인복지서비스의 효과성, 책임성에 기초하여 서비스의 중복을 점검해야 하는 전문기술의 필요성

6) 사회적 지원체계와 지원망의 중요성에 대한 인식증가

클라이언트의 삶의 질을 높이기 위해서는 사회적 지원체계와 지원망의 영향이 크다는 점을 인식, 공식적이고 전문적인 서비스와 비공식적인 지원체계와 지원망을 조정하고 통합하는 사례관리 방법 => 클라이언트뿐만 아니라 환경과의 상호작용을 중요시하므로, ‘상황 속의 인간’이라는 체계적 관점을 가지는 사회복지실천에 매우 부합되는 방법 중의 하나이다.

2. 이론적 기반

1) 생태/체계적 이론

인간을 둘러싼 환경체계에 관한 종합적인 사정, 한 명의 클라이언트를 둘러싸고 있는 환경체계에 대한 정확한 사정이 이루어져야 클라이언트의 다양한 욕구에 대응할 수 있는 서비스와 연계 혹은 직접적 서비스제공이 능하기 때문이다.

2) 클라이언트의 중심의 접근

프로그램이나 서비스에 적합한 대상자를 중심으로 제공해왔던 전통적인 기관중심의 서비스 제공방식과 구별하여, 클라이언트의 욕구와 상황에 기초하여 개별화된 서비스를 제공하거나 개발하는 방식과 클라이언트를 존중하고 사회복지 실천과정의 주체자로 참여시키는 클라이언트와 전문가 사이의 동반자로서의 인식을 기초로 한 단편적이고, 분산된 지역사회 서비스를 조정하고 통합한다.

3. 주요개념

1) 사례관리 개념

사례관리란 다양한 문제와 함께 사회적 기능수행의 어려움을 겪는 클라이언트를 대상으로 기능향상과 복지를 위해 그들의 욕구에 따라 지역사회 보호서비스를 포괄적이고 체계적이며 지속적으로 전달하는데 목적을 둔 일련의 문제해결과정으로서 통합적 사회복지실천 과정을 구체화시킨 모델로서 개념화 될 수 있다.

첫째, 사례관리는 사례관리자와 개인 클라이언트와의 긴밀한 상호관계를 기초로 클라이언트 중심의 개별화된 접근을 하는 특징이 있다.

둘째, 사례관리의 특징으로는 클라이언트의 변화를 위한 개별지도중심의 직접적 개입으로부터 자원조정을 포함하는 환경적 개입까지 사회복지실천의 개입역할을 확대한다는 것이다.

셋째, 사례관리의 특징은 지역사회 보호를 강조하는 지역사회 중심의 접근이라는 것이다.

넷째, 사례관리는 치료보다는 보호의 개념으로서, 만성적이고 복합적인 문제를 가진 클라이언트를 지속적으로 관리한다는 특징이 있다.

(1) 사례관리 서비스 성격차원(서비스의 성격을 간접적 서비스로 한정할 것인지 혹은 직접적 서비스로서 치료적 기능을 포함시킬 것인지의 여부)

① 서비스 체계중심의 개념 - ‘탈 시설화의 영향으로 인해 서비스 전달체계에서 나타난 서비스의 단편성, 분산성, 불연속성, 비접근성, 중복성 등의 문제를 극복하기 위한 해결책’으로 정의(랩과 챔버레인) => 사례관리의 간접적 서비스 제공기능을 강조

② 클라이언트 체계중심의 개념 - 클라이언트의 정서적인 문제를 다루는 매우 중요한 개입방법으로 정의, 클라이언트와 사례관리자의 치료적 관계를 바탕으로 클라이언트의 정신내적, 대인/관계적,  환경적 개입이 상호 연합하는 것을 의미=> 클라이언트에 대한 대면서비스에 초점을 두고 직접적 서비스기능을 강조

③ ‘상황속의 인간’을 강조하는 개념 - 개인과 환경의 상호작용이라는 입장에서 클라이언트 차원의 개념과 서비스 체계차원의 개념을 포괄적으로 수용하는 견해

(2) 사례관리 서비스 과정차원

① 사정(assessment) : 다차원적인 접근을 의미(심리적, 사회적 기능지지/망, 자원) 클라이언트와 환경이 가지는 장단점 모두를 사정

② 계획(planning) : 사정에서 얻어진 자료를 기반으로 포괄적이고 구체적인 서비스를 계획

③ 연결(linking) :  클라이언트에게 공식적비공식적 모든 자원들을 연결하는 것(타/기관에 의뢰)

④ 점검(monitoring) : 서비스전달을 지속적으로 감시 또는 감독하는 기능(클라이언트의 향상 정도를 평가)

⑤ 권익옹호(advocacy) : 힘이 약한 클라이언트의 이익을 옹호하는 입장에서 기관 및 다양한 환경체계에 대항할 수 있도록 함=> 사례관리자는 직접적 서비스의 실천가인 동시에 권익옹호가, 조력가 등의 간접적 서비스를 수행

2) 사례관리의 목적 및 개입원칙

(1) 사례관리자는 다음과 같은 목적을 달성하고자 한다.

① 서비스와 자원들을 활용하여 가능한 한 클라이언트 자신의 생활기술을 증진.

② 클라이언트의 복지와 기능을 향상시키기 위해 사회적 망과 관련된 대인복지 서비스제공자들의 능력을 향상.

③ 가능한 한 가장 효율적인 방법으로 서비스 및 지원을 전달하며, 서비스의 효과성을 향상.

④ 환경을 이용하는 것을 충족시키기 위해 각 개인의 잠재가능성을 개발하고 그 활용을 극대화

⑤ 가족들과 일차적 집단들의 보호능력을 극대화

⑥ 일차적인 보호자원들과 보호의 공적체계들을 통합

⑦ 개인들과 일차적 집단들의 욕구를 충족시키기 위한 공적보호체계 내에서의 능력을 극대화

(2) 사례관리의 개입원칙

① 서비스의 개별화 : 개개인의 고유한 문제해결을 위해서 적절한 서비스가 제공

② 서비스제공의 포괄성 : 제공되는 서비스가 클라이언트의 다양한 욕구에 응할 수 있어야 함

③ 클라이언트의 자율성 극대화 : 클라이언트의 자기결정권을 가능한 한 보장

④ 서비스의 지속성 : 클라이언트를 장기간에 걸쳐서 지속적으로 돌볼 수 있어야 함

⑤ 서비스의 연계성 : 복잡하고 분리되어 있는 서비스 전달체계내의 서비스들을 연결(중개자 혹은 권익옹호자의 역할)

(3) 사례관리의 특성

① 다양한 문제와 복합적인 욕구를 가진 클라이언트를 대상

② 클라이언트의 문제해결과 치료보다는 욕구충족과 보호에 더 중점

③ 클라이언트의 사회적 기능과 독립을 극대화하기 위해서 보호의 연속성과 책임성을 보장

④ 서비스의 효과성과 효율성을 높이기 위해 포괄적인 서비스를 제공, 서비스의 조정과 점검

⑤ 사회 환경과의 상호작용에 관심을 집중시키며 다양한 지원체계의 광범위한 서비스를 활용

⑥ 가정방문과 출장원조, 안내와 의뢰 등과 같은 적극적인 클라이언트와의 접근을 강조

⑦ 클라이언트 수준에서 클라이언트 각자의 욕구를 개별화, 개입과정에서 참여와 자기결정을 촉진

⑧ 개별적인 실천기술과 지역사회 실천기술을 통합한 형태