신증후군 간호진단

<A name="[문서의 처음]"></A>  <A name="[문서의 처음]"></A> 간호진단 : 1. 조직 내 수분축적과 관련된 체액과다 2. 부종과 관련된 피부손상 위험성 3. 면역기능 저하와 관련된 감염위험성 4. 체액 불균형과 관련된 조직관류변화 5. 신체상 변화와 관련된 자긍심저하 1. 조직 내 수분축적과 관련된 체액과다 1) 사정 ① 전신부종 ② 복수 ③ 체중증가 ④ 소변량감소 ⑤ 쇠약감 ⑥ 피로감 ⑦ 호흡곤란 ⑧ 저알부민혈증 ⑨ 고지혈증 ⑩ 소변검사이상 (단백뇨, 뇨비중변화,혈뇨) 2) 목표 • 혈중 전해질 농도가 정상 범위에 있다. • 체중이 정상범위에 있다. 3) 계획 및 중재 ① 부종의 정도를 사정한다. ② I/O를 관찰한다. 이론적 근거 : 체내 수분균형 상태를 반영한다. ③ 피부 상태를 사정한다. (탈수, 건조한 점막, 피부 긴장성 저하) ④ 동일조건(시각, 체중계, 배뇨상태, 옷, 의식상태)에서 매일 체중과 배 둘레를 측정한다. 이론적 근거 : 체중변화는 수분과다, 탈수를 반영하며 배 둘레는 복수의 정도를 반영한다. ⑤ 호흡의 양상을 관찰한다. (호흡수, 리듬, 호흡음, 깊이, 흉부견축정도) 이론적 근거 : 폐부종 시 호흡양상의 변화가 있다. ⑥ 좌위 및 반좌위를 취해준다. 이론적 근거 : 복수로 인한 횡격막 상승을 줄여 폐 확장을 도모한다. ⑦ 염분 및 수분 섭취를 제한한다. 이론적 근거 : 순환혈액량의 부족은 부신피질을 자극하여 알도스테론 분비를 촉진하며, 이는 세뇨관에서의 나트륨 재흡수를 증가시켜 체내수분축적의 요인이 된다. ⑧ 견딜 수 있는 수준의 활동을 권장한다. 2. 부종과 관련된 피부손상 위험성 1) 사정 ① 발적 ② 부종 ③ 피부 층의 파괴 ④ 창백 ⑤ 피부표면의 파괴 2) 목표 • 피부손상이 없다. 3) 계획 및 중재 ① 피부통합성 장애와 관련된 내외적 위험요인을 관찰한다. ② 부종의 정도를 관찰한다. ③ 피부에 발적, 상처가 없는지 관찰한다. 이론적 근거 : 피부이상의 조기발견과 신속한 중재가 필요하다. ④ 옷이나 침구를 구김없이 해 준다. 이론적 근거 : 옷이나 침구 구김 시 마찰로 인한 피부손상가능성이 높아진다. ⑤ 비누 사용을 제한한다. ⑥ 피부를 건조하고 깨끗하게 유지한다. 이론적 근거 : 피부 괴사, 표피 파괴, 세균증식을 억제한다. ⑦ 체위를 변경 해준다. 이론적 근거 : 부종으로 인한 피부압박부위는 혈액, 산소 및 영양분이 공급되지 않아 피부손상을 받는다. ⑧ 부종부위는 로션을 2~4hr 마다 바르고 부드럽게 마사지한다. 3. 면역기능 저하와 관련된 감염위험성 1) 사정 ① CBC 혈액수치 (백혈구, 호중구) ② 투약 (스테로이드) ③ 부종 ④ 활력징후 2) 목표 •고열없이 혈액검사 수치가 정상이다. 3) 계획 및 중재 ① 활력징후를 측정한다. ② 감염의 증상과 징후를 관찰한다. ③ 감염의 지표가 되는 임상검사 결과를 확인한다. 이론적 근거 : 혈액검사는 백혈구와 호중구의 감소를 통해 감염여부를 파악할 수 있다. ④ 모든 환자와 접촉시 손을 깨끗이 씻는다. 이론적 근거 : 교차감염을 예방할 수 있다. ⑤ 마스크, 장갑 등 적절한 격리법을 사용한다. ⑥ 감염과 관련된 위험요인을 설명한다. (상처가 생기지 않도록 주의하도록 하며 비위생적 환경을 조정한다.) 이론적 근거 : 신기능 저하와 관련하여 독성물질이 체내에 축적되면 방어력이 저하된다. ⑦ 환경을 청결하게 유지한다. ⑧ 환아의 환경에서 꽃과 식물을 제거한다. 이론적 근거 : 감염 전파의 원인이 된다. ⑨ 피곤하지 않게 휴식을 취하도록 한다. ⑩ 감염을 옮길 수 있는 사람과 접촉하지 않도록 한다. ⑪ 스테로이드를 사용할 경우 감염되어도 증상이 나타나지 않을 수 있으므로 주의 깊게 관찰한다. ⑫ 부종 부위에 피부간호를 실시한다. (자주 목욕하고 파우더를 바르며 남아의 경우 성기와 습기찬 부위를 잘 관리해 주어야한다. 부종이 있는 피부 표면이 서로 닿지 않게 한다. 측위를 취할 경우 양쪽 다리 사이를 베개로 지지한다. 부종 감소를 위해 머리를 상승시킨다.) ⑬ 감염되지 않도록 가능하면 서혜부의 정맥천자와 둔부의 근육주사를 피한다. 이론적 근거 : 사지 부위에 침습적 처치를 하는 것은 감염의 위험 이외에도 저혈량증, 혈액정체, 응고인자의 혈장농축의 증가 때문에 혈전색전증이 생길 수 있다. ⑭ 감염 가능성을 나타내는 증상과 징후를 부모에게 교육한다. 4. 체액 불균형과 관련된 조직관류변화 1) 사정 ① 체중증가 ② 오심 ③ 감각운동장애 ④ BUN, Cr 상승 ⑤ 운동기능 저하 2) 목표 ● <A name=#80000000></A>활력징후가 정상이다. ● <A name=#80000000></A>부종이 감소되었다. ● <A name=#80000000></A>피부탄력성이 정상이다. 3) 계획 및 중재 ① 활력징후를 측정한다. ② 혈압을 다양한 시간에 다양한 자세를 취하게 하고 실시한다. ③ 눈 주위 및 말초부종 상태를 관찰한다. ④ 두통유무를 확인한다. ⑤ 저염식이를 제공한다. 이론적 근거 : 수분이 축적되면 혈압이 오를 수 있다. ⑥ 수분섭취를 제한한다. ⑦ 필요시 항고혈압제를 투여하고 효과와 부작용을 관찰한다. 이론적 근거 : 염분으로 인해 수분이 축적되면 혈압이 오를 수 있다. ⑧ 매일 체중을 측정한다. 이론적 근거 : 수분 과부하를 피하기 위함이다. ⑨ 섭취량, 배설량의 균형을 확인한다. ⑩ 심장효소결과를 확인한다. ⑪ 식사 후 충분한 휴식을 취하도록 한다. ⑫ 심장에 부담되는 활동을 피하도록 한다. ⑬ 적당한 운동을 격려한다. ⑭ 조용하고 편안한 환경을 유지한다. ⑮ 처방된 약물을 투여한다. 5. 신체상 변화와 관련된 자긍심저하 1) 사정 ① 부종 ② 신체상변화 ③ 열등감 ④ 자기비하 ⑤ 신체변화의 거부 ⑥ 대인관계의 변화 ⑦ 우울감 ⑧ 불이행 ⑨ 자가간호결핍 ⑩ 두려움 ⑪ 좌절 ⑫ 식욕부진 2) 목표 ● <A name=#80000000></A>자가간호가 가능하다 ● <A name=#80000000></A>자존심이 향상되며 현 문제에 대응하는 방법을 이야기한다. 3) 계획 및 중재 ① 공감적 태도를 유지한다 이론적 근거 : 자존감은 내적과정과 환경사이에 상호작용하는 결과로 학습된다. 따라서 환자와 의료진의 상호작용은 외적환경의 일부로 작용하여 환자의 긍정적이고, 현실적인 자존감을 개발시킨다. ② 관심을 가지고 대한다. ③ 감정을 표현할 기회를 제공한다. ④ 환아의 말을 경청한다. ⑤ 가족이나 친지에게 적절한 상호기술을 교육한다. ⑥ 유사문제를 지닌 사람과 만날 수 있도록 조정해준다. ⑦ 목표달성을 하기 위한 환자의 발전에 대해 보상, 칭찬한다. 이론적 근거 : 스스로 자가간호 활동을 수행하는 능력은 자존감을 높힌다. ⑧ 자신에 대한 책임감을 증가 시키도록 격려한다. ⑨ 타인과 의사소통시 눈을 마주치도록 격려한다. ⑩ 자신의 장점을 파악하도록 격려한다. ⑪ 스트레스 완화법을 배우도록 정보를 제공한다.