기흉
늑막강내, 즉 폐와 흉벽 사이에 공기가 들어간 상태 늑막강내 압력이 증가하여 폐의 허탈을 일으키고 호흡곤란을 느끼게 된다.
( 원인 및 분류 ) 외상성, 의인성 및 자연기흉의 세가지로 분류 자연기흉 ; 폐질환의 유무에 따라 원발성 기흉과 속발성 기흉으로 나뉜다 원발성 자연기흉 ; 건강한 사람에서 이유없이 갑자기 생기는 것. 젊은 남자에게 많고 대부분 흉막 밑의 작은 기포가 터져서 생긴다. 속발성 기흉 ; 결핵이 가장 많다.
① 자연기흉 ; 원발성 기흉과 속발성 기흉 결핵, Histiocytosis-X, 만성 폐쇄성 폐질환, 유육종증, 진폐증, 폐섬유증, 폐암 기타 ② 의인성 기흉 ; 인공기흉술, 쇄골하정맥도관 삽입, 흉강천자, 흉막생검, 경기관지폐생검, 경피적 폐생검 ③ 외상성 기흉
( 진단 ) ① 갑자기 흉통과 호흡곤란이 있으면서 소량의 각혈을 동반 ② 흉통은 없으나 갑자기 호흡곤란이 생길 때 ③ 한쪽 흉곽의 호흡운동이 감소 ④ 타진상 과공명이 있고 청진상 호흡음이 감소 키가 크고 마른 젊은 남자이거나 천식 폐기종 등 폐질환의 병력이 있으면 가능성이 더욱 높다.
가장 흔한 증상 ; 흉통, 갑자기 나타나고 처음에는 날카롭고 찌르는 듯하며 흡기시 심해지나 후에는 지속적으로 변한다.
흉통의 위치 ; 대개 전측부이고 목, 등, 복부로 방사되기도 한다. 흉골에 방사될 때는 종격동 기흉의 가능성이 있다.
긴장성 기흉 ; 흉강내로 공기가 one-way check valve기전으로 유출되어 흉강내에 급격히 양압이 형성되므로 흉곽이 팽창되고 종격동의 편위가 일어나며, 우심으로의 정맥혈류가 차단되어 심박출량이 급격히 저하된다. 심한 호흡곤란, 청색증, 쇽의 증상을 보인다. 시급한 응급상황으로 굵은 바늘 등으로 빨리 배기시켜야 한다.
흉부X선 검사 ; 단순 흉부X선 촬영, 필수적이며 결정적인 검사이다. 특징적인 소견 : 폐혈관음영이 없는 과투과성의 균일한 공기음영이 폐의 경계밖으로 보인다. 다량의 흉수가 관찰될 때는 혈흉의 가능성이 높다.
( 응급처치 )
① 긴장성 기흉 ; 즉각적인 치료를 필요로 한다. 흉관삽관을 즉시 할 수 없을 때에는 18G 이상의 굵은 바늘로 전흉부 제 2∼3늑간의 쇄골 중간부를 늑골직상부를 따라 천자하여 배기시켜야 하며 흉관삽관을 즉시 서둘러야 한다.
② 초발 기흉(first episode pneumothorax) 기흉이 처음 발생한 환자에서는 기흉의 크기에 따라 처치방법을 결정한다.
기흉의 크기가 20% 이하 ; 안정시키고 기흉의 진행여부를 관찰한다. 진행하지 않으면 안정과 산소흡입만으로 충분하다. 기흉은 대개 하루에 1.25%씩 흡수가 되나 산소를 투여하면 자연흡수의 속도를 빠르게 할 수 있다. 흉통이나 기침이 심하면 진해제, 진통제로 대증치료를 한다.
기흉의 크기가 40% 이상 또는 크기는 작더라도 심한 폐질환에 속발되어 호흡곤란이 있을 때는 흉관을 삽관한다.
기흉의 크기가 20∼40% ; 침천자, 도관삽입. 근래에는 흉관삽입을 많이 하는 경향이다. 자연기흉에서 흉관삽입의 적응증 ; 긴장성 기흉, 40% 이상의 기흉, 재발성 기흉, 심한 폐질환이 동반될 경우
【 재발성 기흉 】
1/3에서 재발하며 한번 재발한 기흉의 재발률은 그보다 더 크다. 가급적 흉관을 삽입하고 재발을 방지하기 위한 조치를 해야 한다. 동시에 양측에 발생하면 치명적일 수 있기 때문이다. 초발성 기흉이더라도 심한 폐질환이 동반되어 기흉이 재발할 때 위험이 예상되면 흉막유착술을 시행한다.
【 기관지천식 】
기관지경련의 신속한 역전과 호흡부전의 예방
( 급성 발작의 치료 ) 기인성 알레르겐이 검출된 경우에는 환자의 신변과 환경에서 이것을 제거하여야 한다. 호흡기감염증 합병은 항생제로 강력하게 치료해 주어야 한다. 탈수를 방지하기 위하여 필요한 수분을 경구적으로 또는 수액을 비경구적으로 투여한다.
[ 천식발작치료에서의 스테로이드 투여의 적응증 ] ① 생명을 위협하는 위급한 중증 발작 ② 스테로이드의 의존성 천식환자 ③ 천식지속상태(status asthmaticus)환자 ④ 24∼48시간, 발작의 통상치료 즉 amiophylline과 선택적 β2 흥분제의 합병요법에 반응하지 않을 때 ⑤ 응급수술이나 분만이 촉박된 천식환자
1. 경증 또는 중등증 발작의 치료
① Epinephrine(adrenaline) (1:1,000)주사액 0.2∼0.5ml 피하주사 중등도의 발작에 대해서는 매 1∼2 시간마다 반복한다. Epinephrine의 1일 최대허용량은 9.6ml(9.6mg)
② Epinephrine 100배(1:100) 용액 흡입, 또는 염산 혹은 황산 isoproterenol 200배 수용액을 분무치료기(nebulizer)를 사용하여 필요에 따라 매 30∼60분마다 1∼2회씩 흡입시킨다. β2수용체자극제인 isoetharine aerosol 0.5ml를 사용하면 좋다.
③ 오래 지속되는 효과 멸균 epinephirine 현탄액(suspension) 500배 유제 0.2∼0.5ml 근육내주사 필요하다면 10∼12시간마다 반복 투여한다.
④ 발작이 epinephrine 또는 isoproterenol, salbutamol, isoetharine 등으로 진정이 안되면 aminophylline을 투여한다.
⑤ 황산 또는 염산 ephedrine을 phenobarbital과 함께 또는 단독으로 투여하면 경미한 발작을 완화시킬 수 있다.
⑥ Phenobarbital 투여
2. 중증발작의 치료 ; 입원치료
Aminophylline ; 액제에 타서 정맥내에 서서히 주사, 최초 24시간 내에 6시간마다 aminophylline 0.5gm씩 함유하는 5% 포도당액 1/2∼1 liter를, 정맥내 점적으로 주입을 계속하여야 한다. Hydrocortisone sodium succinate 정맥내에 주사 Methyl prednisolone 정맥내에 주사 마스크 또는 비삽관(nasal tube)으로 신속히 산소 흡입
( 피질스테로이드 호르몬제제 투여 적응증 ) ① 아주 위급한 증례 ② 스테로이드의 존성(dependent) 천식의 증례 ③ 스테로이드제 이외의 기관지확장제를 충분히 투여하여 24∼48 시간이 경과해도 천식과 호흡곤란이 개선 감소되지 않는 경우 ④ 수술을 앞둔 증례
진정제 ; Phenobarbital sodium 을 경구적으로, 또는 paraldehyde를 올리브유에 섞어서 직장내에 주입. 충분한 경구적 섭취가 가능할 때까지, 정맥내 수액으로 수분이 계속 제공되어야 한다. 혈청전해질 검사, 동맥혈의 PaO2, PaCO2 및 pH 검사 호 흡성 산독증이 온 경우에는 알카리제로 중탄산소오다제제을 정맥내 투여해 준다.
【 기도이물 】
기도(airway) ; 비강에서부터 폐에 이르기까지의 호흡경로
비강(nasal cavity)내 이물 ; 대개 일측성이고, 일측성 비폐색, 악취, 비루(rhinorrhea)의 증상을 보이며, 호흡곤란을 일으킬 정도의 응급상황은 거의 없고, 대개 이물제거 및 적절한 항생제투여로써 비교적 조기에 치유될 수 있다.
후두(larynx), 기관(trachea) 및 기관지(bronchus)이물 ; 갑작스런 호흡곤란, 청색증 등을 동반할 수 있으며, 적절한 응급조치를 취하지 않으면 생명을 위협하는 위험한 상태에까지 도달할 수도 있다
( 원인 ) 기도이물 ; 2세 이하에서 흔히 발생하며, 주로 부모의 부주의 때문이다. 기도이물의 가능성이 있는 물건을 6세 이하의 어린이에게는 주지 않아야 한다. 흔한 기도이물 ; 땅콩, 수박씨, 압핀, 못, 뼈조각 등
( 임상상 ) 발작적인 기침(spasmodic cough), 종종 청색증이 동반되기도 한다. 기침은 약 30분간 지속된 후 안정되며, 이물은 기도 내 여기저기로 이동할 수 있는데, 최종적으로 우측 기관지에 주로 위치하게 된다.
우측 기관지에 주로 위치하게 되는 이유 ; Carina는 중심선에서 약간 좌측에 위치해 있고, 우측 기관지가 좌측 기관지에 비해 직경이 굵으며, 우측 기관지는 좌측 기관지에 비해 기관으로부터 좀더 곧기(more straight) 때문이다.
[ 기관지내 이물 ]
세 가지 valve로써 역할
1. Bypass valve ; 흡기 및 호기시 공기유통이 가능하며, 무기폐(atelectasis)나 폐기종(emphysema)은 잘 안 생긴다.
2. Expiratory check (one-way) valve ; 흡기시 공기유통은 되지만, 호기시에는 이물에 의해 차단되는 경우. 이물의 아래쪽으로 폐기종이 발생한다. 반드시 호기와 흡기의 흉부X선을 각각 찍어서 확인해 보아야 한다.
3. Inspiratory check (stop) valve ; 호기 및 흡기시 전혀 공기유통이 안되는 경우 이물 아래족의 폐조직의 공기가 점차 흡수되어 무기폐가 발생하며, 반대측 폐가 보상작용으로 대상성 기종(compensatory emphysema)이 생기면서 종격동이 환측으로 밀려오게 된다.
땅콩과 같은 식물성 이물은 매우 심한 염증반응을 일으켜서 24시간이 지나면 화농성 객담과 열을 동반하고 기침을 유발하고, 금속성이나 플라스틱 물질을 비교적 오랜 기간 동안 염증 없이 존재할 수도 있다.
( 진단 및 치료 )
대부분의 경우 기관지이물은 즉각적인 기관지경검사를 해야 할 필요성은 없으며, 기관지이물의 용이한 제거를 위하여 충분한 사전준비가 필요하고, 적절한 수액공급, 이차적 감염에 대한 항생제 투여를 하여야 한다.
기관지경검사를 하여 기도이물이 관찰되지 않았다 해서 기도이물이 없다고 생각해서는 안되며, 이때 임상증상, 이학적 소견, 방사선소견이 계속 호전되지 않는 경우에는 기관지경검사를 다시 시행하여야 하는데, 그 시기는 1차시기 후 1∼2일 후에 하는 것이 좋다.
기관이물의 경우, 이물이 성문하부위(subglottic area)를 완전히 막거나(impaction), 성문하부위 부종이 발생한 경우에는 기관절개술을 하고, 기관지경검사를 하여 이물을 빼낸다. 기관지경검사 및 이물제거 후에는 반드시 흉부X선을 확인하여 무기폐 혹은 기종의 소실을 확인해야 한다.
( 합병증 )
기도이물의 합병증 ; 기종(emphysema), 무기폐(atelectasis), 폐염(pneumonia), 흉막삼출(pleural effusion), 기종격동(pneumomediastinum), 저산소성 뇌손상(hypoxic brain damage) 심한 경우에는 사망.
【 성인의 급성 호흡부전 】
급성의 호흡장애에 의해서 저산소혈증(hypoxia)이나 과탄산혈증(hypercapnia, hypercarbia)을 일으키면서 그 임상경과가 급속히 진행하는 경우이다. 가스분석검사 소견이 중요 진단지표가 된다.
호흡부전증과 유사한 병명으로서 ARDS(adult respiratory distress syndrome, 성인형 급성 호흡곤란증후군)라는 용어가 많이 쓰인다. ARDS는 급성 호흡부전증과 개념적으로 공통점을 가지고 있는 임상증후군이다.
[ 급성 호흡부전증의 원인 ]
I. 폐내성 원인 1) 폐색성 장애 : 폐기종, 기관지염, 기관지천식 2) 구속성(제한성) 장애 : 폐섬유증, 간질성 폐염, 기흉 3) 확산기능장애 : 폐섬유증, 폐부종, 폐전색, 색전증, ARDS 4) 환기, 혈류비 이상 : 폐염, 폐색전증, ARDS
II. 폐외성 원인 1) 호흡중추장애 : 뇌혈관장애, 약물중독, 뇌종양 2) 신경근육질환 : 근육부력증, 신경염, 척수손상 3) 흉곽운동장애 : 흉막비후, 늑골골절, 흉곽변형 4) 횡경막운동장애
( 증상 ) 갑자기 시작된 호흡곤란증상과 hypoxia, hypercapnia의 증상이 중요증상이다.
감별진단 ; 심장성 폐부종증, 과민성 폐장염(hypersensitivity pneumonitis), 폐장출혈증후군, 만성 미만성 간질성 폐염(diffuse interstitial lung disease), 패혈증 등 중증감염성 질환
( 치료 ) 세심한 중환자관리. Fluid balance, 산소요법, Respiratory care와 respiratory therapy, Corticosteroid, Antibiotics, 다른 약제 요법, 기존 폐질환의 치료
입원 즉시 수액요법을 시작 체위는 머리와 흉부를 다리에 비해 높게 눕혀 흉곽용량을 크게 유지하게 한다. 흉수가 저류되어 있으면 흉막천사에 의해서 흉수를 제거
( 기도삽관술이 필요한 경우 ) ① 급성 상기도폐쇄 증상의 교정 및 예방 ② 폐장내 aspiration 예방(특히 의식불명환자) ③ Tracheobronchial toilet(특히 분비물이 많은 환자 경우) ④ 폐쇄회로가 필요할 때(특히 기도삽관 후 기계적 인공호흡치료가 적응될 것이라고 판단될 때)
예후 ; 급성 호흡부전증은 아직도 사망률이 높은 급성 전신성 질환이다.
【 소아의 급성 호흡부전 】
( 정의 ) 호흡부전은 신체대사의 수요에 호흡기의 기능이 대응하지 못하는 경우로, 급성 호흡부전은 신장이 대상(compensation)을 할 수 없는 짧은 시간(보통 6∼12시간 미만)에 호흡부전이 이루어지는 것을 말한다. 실제 임상에서는 동맥산소분압(PaO2)이 50mm Hg 이하이거나 동맥이산화탄소분압(PaCO2)이 50mmHg 이상이면서 동맥pH가 저하되고 환자가 급격히 호흡곤란에 빠지는 상태를 가리킨다.
( 원인 ) 호흡이 이루어지는 계통에 이상이 있는 경우에 호흡부전이 생길 수 있다. 소아연령에서 호흡부전의 약 2/3는 생후 1년 이내에 발생하고, 이 중 약 반수는 신생아기에 나타난다. 이는 호흡계통구조의 미숙함 때문이다.
( 치료 )
1. 기도계통(airway patency)의 유지 기도폐쇄의 대부분은 폐분비물에 의한 것이며 bronchomotor tone의 증가 혹은 점막부종에 의한 것도 있다.
① 분비물 배액(drainage of secretion) 전신탈수, 건조가스흡입(산소), 빈호흡, 구호흡, 인공기도 등의 상황에서는 상기도가 흡기를 가습하는 기전이 효과적으로 작동되지 못해서 분비물이 점성화되고, 기침으로서 배출이 어려워진다. 따라서 공기의 가습화, 분무요법(aerosolized water), 전신의 수분공급이 필수적이며, 기도를 건조시키는 것으로 알려진 항히스타민제, 부교감신경 차단제의 금지가 바람직하다. 기침은 가장 효과적인 분비물제거 기전으로서, 이 작용을 촉진시키기 위해, 기관내 튜브, 기관 절개술, 수술 직후 등에 흡입(suction)을 자주하고, 흉부 percussion과 배액, 필요한 경우 기관지경 검사를 할 수 있다.
② 효과적인 기도직경(optimal airway diameter) 정상인에서 기관지확장제는 평활근을 이완시킴으로써 기도저항을 줄여, 분비물을 좀더 효과적으로 배출시키는 데 기여한다.
2. 산소공급 산소공급은 반드시 가열과 가습이 필수적이며, 가능한 저농도로, 짧은 시간에 투여해야 한다. 즉 신생아기의 기관지폐이형성(bronchopulmonary dysplasia), 렌즈후부섬유증식증(retrolental fibroplasias)은 산소의 독성 때문이며, 만성 폐질환에서 산소의 과다공급은 호흡중추를 억제시켜 도리어 저산소증을 악화시킬 수 있다. PaO2를 50mmHg이상으로 100mmHg을 넘지 않게 최소한의 산소 농도를 사용해야 한다.
3. 기관내 삽관 및 기관절개술 경구기관삽관보다는 비기관삽관이 바람직하며, 삽관이 1주일 이상 필요할 경우 기관절개술이 요구된다.
4. 기계적 환기 상기도 폐쇄, 폐질환(유리질막증hyaline membrane disease), 세기관지염(PaCO2가 60mmHg이상 상승하거나 호흡노동(work of breathing)이 과도해지고 심한 피로가 생길 때)
천식 ; 기관지확장제, steroid, isoproterenol의 정맥주입에도 불구하고 동맥혈 가스치가 악화될 때는 기계적 환기가 적응된다.
신경학적 질환 ; 재발되거나 자극에 반응하지 않는 무호흡, 뇌, 척수신경질환에 의해 인두분비물을 연하시키거나 배출시킬 수 없는 경우, 저산소성 뇌손상, 뇌막염, 라이증후군에서 PaCO2의 상승으로 인한 뇌부종이 발생하는 경우.
수술 후 보조호흡 폐부종
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