6대기관양성종양(폴립포함)수술(연간1회한,급여)(갱신형) 보장 특별약관

[김영미]

2-50 6대기관양성종양(폴립포함)수술(연간1회한,급여)(갱신형) 보장 특별약관

무배당뉴계속받는암보험(Hi2208)1종(연만기갱신형)

2022.08.08

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28ee5817b2a9c342262013cdd02fb93b.pdf (hi.co.kr) 현대해상 암보험약관자료

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘6대기관 양성종양(폴립포함)’으로 진단확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘6대기관 양성종양(폴립포함) 수술(급 여)’을 받은 경우에는 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지 급합니다. 다만, 6대기관 양성종양(폴립포함)이 발생한 부위, 개수와 관계없이 이 특별 약관의 보험가입금액은 연간 1회에 한하여 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다

제2조 (6대기관 양성종양(폴립포함) 등의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에서 ‘6대기관 양성종양(폴립포함)’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표23] ‘6대기관 양성종양(폴립포함) 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

보영소 | 6대기관 양성종양(폴립포함) 분류표[별표23][간, 담관, 췌장, 폐, 갑상선, 생식기관] - Daum 카페

② 이 특약에서 ‘6대기관 양성종양(폴립포함) 수술(급여)’이라 함은 [별표24] ‘6대기관 양성종양(폴립포함) 수술(급여) 대상 수가코드’에 해당하는 수술을 말합니다.

보영소 | 6대기관 양성종양(폴립포함) 수술(급여) 대상 수가코드[별표24] - Daum 카페

단, 이 특약 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여 ‧ 비급여 목 록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 폐지 또는 변경된 경우에는 폐지 또 는 변경 직전의 관련 법규에서 정한 ‘6대기관 양성종양(폴립포함) 수술’에 준하여 ‘6 대기관 양성종양(폴립포함) 수술 수가코드’를 결정합니다.

③ 제2항의 ‘6대기관 양성종양(폴립포함) 수술(급여)’는 「국민건강보험법」에서 정한 요 양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 ‘6대기관 양성종양(폴립 포함) 수술’항목에서 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

④ ‘6대기관 양성종양(폴립포함)’의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격 증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡 인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기 초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 진단방법이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 ‘양성종양(폴립포함)’으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑤ 제4항의 진단확정은 병리학적 검사결과와 임상소견이 상이할 경우 병리학적검사 결과를 우 선 적용하며, 병리검사 결과보고일을 진단 기준일로 합니다.

제3조 (수술의 정의와 장소)

① 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이 하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘 라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

② 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

③ 제1항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다. 1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) 2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치 3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK) 4. 미용성형 목적의 수술 5. 피임(避妊) 목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등) 7. 제1항 내지 제3항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 등) 제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정) 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유) 를 따릅니다.

제6조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비세부내역서(‘건강보험심사평가원 진료수가 코드(EDI)’필수 기 재), 진단서, 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수술확인서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조 (특약의 무효)

이 특약의 무효는 보통약관 제26조(계약의 무효) 제1항을 따릅니다.

제8조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 해당 피보험자에 대한 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

https://100.daum.net/encyclopedia/view/145XXXXXX4200

제9조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당 피보험자에 대한 이 특약의 사망당시 책임준비금 을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제8조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제10조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제11조(중도인출금) 및 제13조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.

[김영미]

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[김영미]

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