레트 증후군
(F84.2:Rett syndrome)
* 개요
레트 증후군은 영아기(early infancy)에 시작되는 독특한 발달장애로 거의여아에게서만 발견된다.(99.5%) 원인은 아직 확실하게 알려지지 않았지만 MeCP2 단백질(Methyl-CpG binding protein 2)을 지정하는 MeCP2 유전자의 돌연변이가 원인일 가능성이 밝혀져 있다. 이 단백질은 X 염색체 불활성화에 관여하여 결과적으로 감각, 감정, 운동신경과 자율신경의 기능을 담당하는 뇌의 특정영역의 정상적 발달에 필요한 어떤 특정요소가 부족하거나 없게 된다.
그 요소가 뇌의 발달에 필요하게 되기 전인 영아기(early infancy)에는 발육이 정상인 것으로 보인다. 하지만 이 요소가 없으면 뇌의 특정부분이 발달상 미성숙하게 남게 되는 것이고 이런 이유로 태어나서 첫 몇 달 동안은 아이가 정상적으로 발육하는 것처럼 보이는 것이다.
레트 증후군이란 임상적으로 생후 6-18개월 경까지는 정상적이던 여아가 갑자기 발달이 정지 되면서 이전에 습득했던 언어 및 의사 소통 기능을 잃어버리고 특징적인 반복적이고 무의미한 손놀림이 나타나는 임상 증후군이다. 1966년 Andreas Rett에 의해 처음 기술되었으며 최근 X 염색체 연관성 유전자 질환으로 밝혀졌다. 과거에는 예후도 매우 좋지 않고 계속적으로 퇴행하는 신경 퇴행성 질환으로 이해되었으나 최근엔 오히려 신경세포 시냅스 형성의 장애로 인한 발달의 정지 및 지연이 주 병인인 신경발달 장애로 분류하고 있다.
주로 여아에서 발생하고 민족과 인종의 차이 없이 여아 10,000-15,000명당 1명의 빈도로 발생하여, 과거에 생각했던 것 보다는 드물지 않은 질환이다. 여아의 정신지체의 원인 중 다운 증후군 다음으로 흔하다고 밝혀졌으며, 이는 모든 신생아가 받는 대사 이상 질환 중 하나인 페닐케톤뇨증에 비하면 여아에서는 3배나 높은 발생률이지만 대부분 자폐 또는 뇌성마비로 잘못 진단되는 경우가 많다. 대부분은 산발 증례로 가족 발생 예는 전체의 약 1%에 불과하여 가족 내에서 반복적으로 발생할 가능성은 매우 희박하다.
임상적으로 레트 증후군의 특징은 크게 인지와 발달의 정지 및 퇴행과 자율 신경계의 이상으로 요약될 수 있다.
레트 증후군 환아는 정상적으로 태어나 생후 6-18개월 경까지는 표면상 정상 발달 과정을 가지다가 갑자기 발달이 정지 되면서 머리 둘레의 성장 속도가 둔화되고 기존에 습득했던 언어 및 의사 소통 기능을 잃어버리게 된다. 특징적으로, 반복적이고 무의미한 손놀림-주로 양손을 씻는 듯한 동작, 비틀기, 손뼉치기, 입에 손 넣기 등-이 나타나면서 손의 기능도 상실하게 된다. 이러한 손놀림은 깨어 있는 동안에 계속되며 따라서 손의 다른 기능을 수행할 수 없게 되며 이는 수면 시엔 소실된다.
그 밖에 이갈기, 발작, 성장 지연 및 체지방 감소, 일시적
호흡정지 및 호흡 항진 등과 같은 호흡양상의 이상, 수면주기의 상실로 인한 수면 장애 및 부적절한 감정 표현으로 이유없이 웃거나 우는 현상 등이 자주 동반된다. 이러한 퇴행은 약 1-3년간 급격히 진행하다가 어느 정도 시간이 지나면 안정기에 접어들게 되고 이 시기엔 주로 운동 장애 및 발작 등은 심해지지만 행동 양상은 호전을 보여 자폐 성향도 줄어들고 눈도 잘 맞추게 되며 주위에 대한 관심도 늘어 주의 집중 시간의 길이가 길어지고 의사 전달 기술도 좋아진다.
대부분의 레트 증후군 아이들은 대부분 또는 일생을 이 단계에서 머물
게 된다. 이 질환이 널리 알려지지 않았기 때문에 환자들의 예후 및 기대 수명에 관한 자료가 많지 않지만 미국 레트 증후군 협회의 자료에 의하면 20-25세까지의 생존확률은 95%이며 평균 수명은 47세 정도로 보고하고 있다. 주 사망원인은 '돌연사' 또는 '원인미상'과 같이 설명할 수 없는 원인이 주를 이루며 이는 질환의 특성인 자율 신경 장애와 가장 관련이 있을 것으로 생각하고 있다.
레트 증후군의 진단은 여아에서 비교적 정상 발달을 보이다가
발달이 정지하며, 특히 언어 기능 및 손 기능의 발달이 정지 또는 퇴화하고 상기의 특징적인 반복적 손놀림이 나타나는 경우 의심해야 한다. 그러나 진단에 있어서는 레트 증후군과 유사한 증상을 보이는 안젤만(Angelman) 증후군 및 프라더 윌리(Prader-Willi) 증후군, 아미노산 및 유기산 대사 이상, 미토콘드리아 장애, 자폐 및 뇌성마비 등과의 감별을 위한 혈액, 염색체, 요검사, 뇌 영상, 뇌파 등의 검사가 필요하다.
최근까지는 주로 앞에서 언급한 임상소견에 의존하여 진단하고, 특별한 생화학적 또는 생물학적 진단 기법이 없는 실정이었
으나 1999년 원인 유전자가 알려지면서 최근에는 유전적 진단이 가능하게 되어, X 염색체에 위치하는 MECP2 (methyl-CpG binding protein 2) 유전자를 조사함으로써 전체 레트 증후군의 70-80%는 유전적 진단이 가능하게 되었다. 또한 MECP2 유전자의 이상에 의한 레트 증후군의 임상 양상도 매우 다양하여 상기에 언급한 전형적 레트 증후군부터 경미한 정도의 정신 지체를 보이는 경우까지 보고되고 있어, 여자의 정신 지체에 있어 원인을 알 수 없는 경우 MECP2 유전자 이상 유무를 검사할 필요성도 증가하게 되었다.
그 치료에 있어서, 현재까지 근본적인 치료법은 없으며 운동 및 인지 장애, 동반되는 기형과 호흡 장애, 경련, 영양 불균형 및 그로 인한 합병증을 최소화하는 보조적인 치료가 중요하다. 목표는 운동 및 인지 장애의 정도를 평가하여 물리치료, 작업치료, 언어치료, 음악치료, 수(水) 치료 등과 같은 훈련을 통해 현재의 기능을 유지하거나 향상시키고, 기형화를 막으며, 올바른 자세와 운동성을 제공하여 아이를 주위환경과 더 잘 접촉하게 하는 것이다.
그 밖에 L-carnitine, L-DOPA 등의 약물 치료를 시도하고 있으며 보고자에 따라서 행동 및 인지 기능의 향상 등이 보고 되고 있기도 하다. 최근 그 원인 유전자의 발견으로 유전적 진단이 가능하게 되었고, 동일 질환의 동물 모델이 개발되어 레트 증후군의 유전자 이상과 관련된 임상 양상의 연구, 유전자의 기능 및 역할에 관한 연구가 현재 활발히 진행되는 바 이 질환의 진단 및 치료, 예방에 있어 도움이 되는 좋은 결과를 기대해 본다.
* 증상
레트 증후군 아이는 보통 건강하게 태어나서 6~18개월까지는 표면적으로는 정상적이거나 거의 정상적인 발육의 시기를 보이다가 기능이 감소하거나 정체되는 시기에 다다른다. 그 후 퇴행의 시기가 와서 아이는 의사소통의 기능을 상실하고 손의 고의적 사용능력을 잃는다. 곧 정형화된(stereotyped) 손놀림, 보행장애, 그리고 정상적인 머리성장률의 감소가 뚜렷해진다. 다른 문제로는 아이가 잠에서 깨어있을 때 일어나는 발작과 무질서한 호흡양상이 있다. 아이가 흥분하거나 달랠 수 없을 정도로 울 때 고립과 움츠림의 시기가 있을 수 있다. 시간이 지나면 운동장애는 증가해도 다른 증상들은 줄거나 호전될 수도 있다.
* 진단
현재 레트 증후군을 증명할 수 있는 과학적 검사방법은 없다. 진단은 생물학적 표지자
(biological markers)를 갖는 다른 장애들이 배제된 후에 내려지게 되는데 신경대사 장애
(neurometabolic disorder)나 신경퇴행적 장애(neurodegenerative disorder)로 알려진 장애일 가능성을 제외시켜야 한다. 즉, 피검사, 소변검사, 뇌척수액 검사(CSF), 뇌의 CT촬영, 신경생리학적 검사, 가계도 분석(Genetic and Genealogy: Study of family history)등의 검사들
을 통해 안젤만 증후군(Happy Puppet syndrome)과 프라더 윌리 증후군, OCT 결핍과 같은 대사장애, 유기산과 아미노산의 축적 질환, 미토콘드리아 장애, Batten Disease등과 같은 장애일 가능성을 제외시켜야 한다. 일단 다른 장애일 가능성이 제외되면 레트증후군일 가능성이 고려되는데 다음과 같은 임상적인 기준으로 진단이 이루어 진다.
<필수적기준>
* 6개월에서 18개월 사이까지 표면상 정상적인 발육기간
* 출생시 정상적인 머리둘레와 그 이후 나이가 들어감에(3개월부터 4세까지) 따라 느려지는 머리성장률
* 심각하게 손상되는 언어표현과 고의적인 손 기능의 상실 이 두 가지는 언어이해와 지능의 평가를 어렵게 한다.
* 다음의 손동작 중 한 가지 혹은 그 이상을 포함하는 반복적인 손놀림: 씻는 동작, 비틀기, 손 마주침, 두드림, 입에 손넣기(mouthing)와 손가락 조작, 이것들은 깨어있는 동안 거의 계속될 수 있다.
* 아이가 동요됐을 때는 특히 팔다리까지 동반될 수 있는 상체 흔들기
* 걸을 수 있다면 불안정하고 다리를 넓게 벌리고 다리가 뻣뻣한 걸음걸이와 까치발 걷기
<부차적기준>
* 일시 호흡정지를 포함한 호흡장애, 호흡항진과 복부팽창을 가져오는 공기 삼키기
*뇌파도의 비정상 - 정상적인 전기적 형태의 감속, 간질파의 출현과 정상적인 수면특성의 상실
* 발작
* 근육 경직/경련/나이가 들어감에 따라 증가하는 관절의 구축
* 척추만곡
* 이갈기
* (키와 관련된) 작은 발
* 성장지체
* 체지방과 근육질의 감소 (반면 어떤 성인의 경우는 비만의 경향을 보이기도 한다)
* 비정상적 수면형태와 흥분 또는 불안
* 씹기와/또는 삼키기의 어려움
*하지(다리, 발)부위에의 부진한 혈액순환, 차갑고 푸르죽죽(bluish-red)한 발다리
*나이가 들어감에 따른 운동성 감소
* 변비 등
진단기준에 하나도 맞지 않는 아이는 레트 증후군이 아니다. 레트를 가진 모든 여자아이들이 이 증상 모두를 보이는 것은 아니며 개개의 증상은 그 심각성에서 다를 수 있다.
* 치료
현재로서는 뚜렷한 치료법은 없고 다음과 같은 약물 치료가 연구중이다. - L-Dopa는 도파민(부신에서 만들어지는 뇌에서 필요한 호르몬)의 합성형태로 운동성 쇠퇴기인 4단계에서 근육 경직을 호전시키는 것으로 밝혀졌지만 지속적인 효과를 보는 데는 실패했다. -
Naltrexone(Revia)은 아편류 길항제(opiate antagonist)로 중독자들의 환각상태를 완화시키는 데 사용되는데 이 약이 불규칙한 호흡과 발작을 조절하고 소리 지르는 것을 완화시킬 수도 있는 것으로 나타났다. 그러나 식욕상실이 부작용으로 나타날 수 있다. - Bromocriptine
(Parlodel)은 뇌 속의 도파민 체계의 기능을 증진시키는 약이다. 이 약은 증상이 가벼운 아이들에게서 가장 효과적인 것으로 밝혀졌다.
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♠ 희귀난치성질환
레트 증후군
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09.02.03 23:52
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