ADHD(주의력결핍 과다행동장애)의 치료
Ⅰ. 서론
최근 언론의 집중 조명을 받으며 많은 사람들의 관심을 불러일으킨 ADHD(attention deficit hyperactivity disorder 주의력결핍 과다행동장애). 지금까지는 아이들만의 질병인 것으로 알려져 왔지만 의외로 많은 성인들이 ADHD로 인해 사회생활에서나 가정에서 불화를 겪고 있는 것으로 밝혀졌다. ADHD는 지능이나 성격, 인격과는 전혀 상관없이 부분적인 뇌손상, 뇌기능을 활성화하는 신경물질의 이상으로 인한 일종의 신경질환. 어릴 때 ADHD 진단을 받은 사람들 중 30% 가량은 어른이 돼서도 증세가 유지되고 특히 청소년기까지 ADHD 문제가 지속된 경우라면 50% 이상 성인기까지 계속된다는 연구보고를 고려하면 성인 ADHA를 겪는 사람들이 적지 않다는 사실은 새삼스런 일이 아니다. 서울대병원 김붕년 박사는 “ADHD의 본질은 주의력 조절과 과잉행동 충동성 조절을 담당하는 대뇌의 부위가 미성숙하기 때문”이라며 “성인 ADHD의 경우 높은 직책을 갖고 일을 잘 수행하는 사람이라도 주의력 조절이나 조직화 문제, 시간 안배, 감정 조절, 중독성향을 보이는 식으로 진단해 내는 포괄적인 검사가 필요하다”고 말했다. 이장에서는 ADHD에 대해서 전반적으로 살펴보기로 하자.
Ⅱ. 본론
1.주의력결핍과다행동장애(attention deficit hyperactivity disorder)란?
충동적·무절제·과다행동이 나타나면서 소근육 협응이 안 되고, 학습장애를 보이면서, 정서적으로도 불안정한 질병. 미국은 학령 전기 아동의 3~5%, 학동기 아동의 2~20%가 이 질병을 앓고 있는 것으로 알려져 있으며, 한국은 한 반에 3~4명 정도가 있는 것으로 보고되어 있다. 남자 아동 특히 장남에게 더 많이 발생하는 경향이 있다. 일반적으로 3세 이전에 이 질병이 시작되지만 주의력 및 집중력을 요구하는 정규 교육을 받기 전까지는 진단하기가 어렵다. 증세는 12~20세 되어야 나아지지만 부분적으로만 좋아지고, 환자의 15~20% 정도는 성인이 되어서도 증세를 유지한다. 2차적 우울증, 비행장애, 학습장애, 언어장애 등으로 이행하기 쉽다. 여러 요소가 복합적으로 작용하여 나타나는 것으로 알려져 있다. 임신 중에 약·음식첨가물·식용색소·방부제·단것 등을 섭취했거나 유해 물질에 노출, 조산 등도 원인으로 알려져 있다. 행동이 부산스러우며, 감정의 변화가 심하고 소근육 운동이 떨어진다. 집중력이 떨어지고 충동적이다. 또한 물건을 잘 잃어버리고, 기억력이 저하된 상태에 있다. 읽기, 쓰기, 셈하기 등 학습능력이 떨어지며, 언어능력도 떨어진다. 증세는 태중에서 시작되는 경우도 많다. 이 장애를 가진 아동은 예민하고 쉽게 자극을 받으며 많이 울고 잠도 잘 안 자는 등 유아기 때부터 다르며, 학교에서는 정상아보다 활동의 절제가 부족하면서 참견도 잘한다. 또한 쉽게 화를 내고, 충동적이고 감정도 불안정하면서 기분 변화가 심하며, 행동을 예측하기 어렵다. 이 장애 아동의 75% 정도는 지속적으로 공격성, 분노, 적대감, 반항 등 행동문제를 일으킨다. 만약 학교적응 장애가 교사에 의해 부정적으로 문제 아동에게 전해지는 경우에는 교우와의 관계에서 좌절을 겪으면서 반사회적 행동, 자기비하 행동 등을 보인다. 치료방법으로는 항우울제 투여 등 약물치료, 놀이치료, 정신치료, 행동치료, 미술치료, 부모상담, 학습치료 등이 있다.
2. ADHD(주의력결핍-과잉행동 장애)의 원인
1) 유전적 요인
ADHD는 유전적 소인이 분명한 것으로 알려져 있습니다.238쌍의 쌍둥이연구에서 일란성 쌍둥이의 51%, 이란성 쌍둥이의 33%가 함께 ADHD에 걸린 것으로 밝혀졌다. 또한 과잉행동 아동의 형제자매가 ADHD에 걸릴 위험도 역시 일반인보다 두 배나 높다. ADHD가 유전자에 의해 야기되는지에 대해서 수많은 연구가 이루어졌고, ADHD로 진단된 아동의 부모나 형제 중에도 주의력 결핍 문제가 있는 경우가 30%정도로 나타난다는 보고(Faraone, Biederman, 1998)가 있다. 그러나 구체적으로 ADHD가 어떤 유전적인 문제로 인해 발생된다고 밝혀진 바는 없으며, 단지 가족연관성이 있다는 것이 인정되고 있다.
ADHD 아동의 부모 및 친척 중에 품행장애, 약물남용, 우울장애를 가진 경우가 높은 것으로 알려져 있으며, 부모가 ADHD인 경우 자녀의 57%가 ADHD 증상을 가지는 것으로 알려져 있습니다. 쌍둥이 연구의 경우에도 이란성 쌍둥이 모두가 ADHD를 가진 경우는 30%, 일란성 쌍둥이의 경우 80%에 이르는 것으로 나타나 유전적 원인이 존재하는 것으로 결론내릴 수 있습니다. 최근에는 도파민-2형 유전자(dopamine type2) 및 도파민전달유전자(DAT1), 도파민4번 수용체(DRD4) 등이 ADHD의 원인 유전자로 연구되고 있으나 완전히 밝혀지지는 않았습니다.
2) 신경학적 요인
사람의 뇌에서 학습, 자기통제, 동기부여 등을 관장하는 RAS (reticular activatingsystem)이라는 부위가 있는데, RAS 내에 주의력을 관장하는 도파민(Dopamine) 및 노르에피네프린 (Norepinephrine) 등의 신경전달 물질이 있다. 이들 물질이 부족하거나 이상이 있을 경우 ADHD가 유발되는 것으로 전문가들은 보고 있는데, 도파민과 노어에피네프린에 영향을 주는 자극제 약물이 ADHD를 치료하는데 효과적이라는 데서 이 가설이 지지된다.
ADHD와 전두엽, 그 중에서도 전전두엽 피질의 손상과 관련이 있는 것으로 연구되고 있습니다. 전두엽은 작동기억, 계획 세우기, 언어적 유창성, 운동 순서 정하기 등을 담당하는데 ADHD아동의 경우 전두엽 기능의 저하가 일관되게 나타난다고 합니다. 또한 CT, MRI, PET 등을 이용한 뇌영상 연구를 통해 ADHD아동의 경우 전두엽 및 미상핵에서 혈류량이 감소하고 크기가 작아져 있는 것을 확인하였습니다. 결론을 내리자면 ADHD의 원인과 관련하여 전두엽-선조체-strial 경로의 이상이 밀접한 관련이 있는 것으로 판단되고 있습니다. 일부에서는 난산, 임신중독증과 관련하여 ADHD의 발생 빈도가 높아진다는 주장이 있는데, 너무 어린 나이에 출산을 한 경우, 임신 중 어머니가 흡연, 음주를 많이 할수록 ADHD의 발생이 높아지는 것으로 나타났습니다.
3) 사회심리적 요인
초기연구에서는 부모들의 자녀 관리 방법, 양육태도 등이 원인이라고 제시되었지만, 이러한 사회심리적 요인들이 ADHD발생에 기여하는 정도는 10% 미만이라고 결론 내려졌습니다.
4) 독성물질
ADHD 아동들의 일부가 혈중 납 농도가 증가되었다는 소견이 발표되었으나, 납 중독 아동들의 대다수가 ADHD 증상을 나타내지 않는 것으로 보아 납과 ADHD는 큰 관련이 없다고 생각되고 있습니다. 이외에도 임신 중 술과 담배 연기에 노출되면 ADHD를 유발한다는 보고가 있으나 아직 확정적인 결론을 내릴 수는 없습니다. 결론적으로 ADHD의 원인은 알려지지 않았으나, 다양한 유전적 및 신경학적 요인들이 관여하는 것이 틀림없고, 이들이 신경계의 특정 부위와 경로에 이상을 초래하는데 특히, 전전두엽피질-선조체 등의 구조가 위축되고 기능적으로 저하된 것으로 보입니다. 이러한 결함은 임신 및 출산 중 합병증, 독성 물질에 의해 유발되거나 악화되는 것으로 알려져 있습니다.
5) 환경적인 요인
(1) 부모-자녀관계의 실패
영양, 위생, 생활공간의 결핍으로 인해 학업성취를 저하시킨다. 어릴 때 학습 및 교육에 대한 적절한 자극이 주어지지 않는 경우 지각적 반응, 동작활동, 학습능력의 저하를 가져올 수 있다. 부모의 양육태도와 방법에 따라 자녀의 성격형성 및 학습 태도에 영향을 줄 수 있다. 학습부진을 유발할 수 있는 부모의 양육태도는 •무시, 체벌, 학대 등의 거부적 태도
•지시와 명령, 억압과 금지 등의 권위적 태도 •무관심과 방치, 무성의 등과 같은 방임적 태도 •무사인일과 현실만족을 강조하는 비성취적 태도 •편견, 자기은폐, 자기중심적 사고에 빠지는 폐쇄적 태도
(2) 교우관계의 실패
교우관계는 아동의 자존감 형성에 중요한 역할을 하므로, 또래와 잘 어울리지 못하는 경우 학습활동에 지장을 주게 된다.
6) 정서적 요인
(1) 성격상의 문제
초조, 긴장, 두려움 걱정 등의 불안증상을 가지고 있는 경우 시험에 대한 지나친 긴장으로 인하 학습의 효과나 성취 수준이 낮아질 수 있다.
(2) 학습 동기
학습을 시작하는데 필요한 흥미나 관심이 떨어져 있다.
(3) 부정적 자아개념
학교와 또래관계에서 실패를 반복해서 경험하게 되면 자신에 대해 부정적인 개념을 가지게 되고 이러한 부정적인 자아개념은 또다시 학습동기 및 준비를 게을리 하게 한다.
(4) 학교 공포증
학교에 가는 것을 극도로 싫어하여 반항심을 나타내는 경우로 우울증 및 불안장애를 가지고 있는 경우도 있다.
7) 기초학습 능력부족
(1) 선행학습의 결핍
-언어와 수리에 대한 기초개념을 습득하지 못하여 다른 교과목의 학습에 지장을 준다.
(2) 올바른 학습방법 습관 태도의 결여
-주의력이 결핍된 ADHD의 경우, 과제를 수행하는데 주의를 집중하지 못하고 정보를 처리하여 실행하는 능력에 한계가 있어서 학습부진을 유발할 수 있다.
4) 기질적인 요인
(1) 뇌기능의 편파적 사용(좌우뇌 불균형) (2) 지능의 구조적 결함 (3) 주의력의 문제
3. ADHD의 동반질환 ( Comorbid Disorders)
동반질환은 한 환자에게 2개의 다른 질병이 공존하는 상태를 말한다. ADHD 환아는 학습장애나 우울증 등 다른 소아정신과 장애를 동시에 갖고 있는 경우가 많다. 이는 뒤집어 얘기하면, 다른 정신과 질환만 있는 줄 알았는데 사실은 ADHD를 동시에 갖고 있는 경우도 많다는 의미이다. 중요한 것은 정신과적 동반질환 있는지, 동반질환이 어떤 것인지에 따라 치료 접근방법이 달라질 수 있다는 것이다. 예를 들어, 따라서 정확한 진단, 성공적 치료를 위해 전문의의 진단이 필수적이다. ADHD와 함께 발생하는 대표적인 질환들은 다음과 같다.
1) 학습 장애(Learning Disorder)
학습 장애란 듣기, 말하기, 읽기, 쓰기, 추론 또는 산수 계산 등의 능력을 획득하여 사용하는데 곤란을 겪는 것을 말하며, 원인은 중추신경계 기능 장애에 의한 것이다. 학습 장애를 경험하는 아동은 행동조절 능력 및 사회적 상호작용 등에서의 문제를 경험하는 경우가 있다.
2) 품행장애(Behavior!al Disorder)
ADHD 아동들의 약 30~50%에서, 특히 남자 아동들에서 품행장애가 나타나는 것으로 보고되었다. (Szatmari 등, 1989)품행장애를 야기시키는 요인으로는 유전적 요인, 신경학적 이상, 피부 전기 전도성(Skin Conductance)의 이상, 낮은 수축기 혈압, 카테콜라민(Catecholamine)이나 세로토닌(Serotonin)과 같은 신경전달물질의 이상, 혈중의 남성호르몬 과다, 뇌파(EEG) 및 사건관련 유발전위(Event-Related Potentials) 이상 및 기타 심리사회적 인자들이 꼽힌다. 이런 아동들은 다른 사람들에게 과민하게 반응해서 때때로 기분이 나쁠 때 남에게 욕설을 퍼붓거나 밀치거나 또는 폭력을 행사하기도 한다. 이 아동들은 고집이 세고, 쉽게 화를 내고, 반항적인 행동을 한다.
3) 우울증(Depression)
ADHD 아동들의 약 1/3에서 우울증이 동반되는 것으로 보고되었다. (Biederman 등, 1991) 사춘기 이전의 우울증은 흔하지 않으나 소아의 1% 정도가 우울증을 경험한다. 소아우울증의 증상은 우울감, 따지기 좋아함, 집중력 저하 및 기억장애, 활동 및 친구관계에 대한 관심의 상실, 수면 형태 및 체중의 변화,
생기부족, 자기비판의 증가 등이다.
4) 틱(Tics)장애/뚜레증후군(Tourrette's Syndrome)
틱(Tic)은 자신의 의지와는 상관없이 특정한 소리를 반복해서 내는 음성틱(Vocal Tic)과 얼굴 및 신체의 부위를 계속 움직이는 운동 틱(Motor Tic)으로 나뉜다. 증상을 보면, 눈을 깜박이거나 코를 찡긋거리기, 입을 딱딱 벌리거나 고개를 흔들기, 어깨를 으쓱 이기도 하며 몸 전체를 뒤틀기, 기침하는 것처럼 목에 뭔가 걸린 헛기침하기, 코를 킁킁거리거나 훌쩍이는 소리를 내기, 남의 말을 따라 하거나 욕하는 듯한 소리를 내기 등이 있다. 틱은 잠시는 억지로 참을 수 있지만 의지와 무관하게 나타나는 것이므로 부모가 야단을 치거나 지적하는 것은 아무 도움이 되지 않으며 오히려 아이에게 심리적 불안을 가중시켜 증세를 더 악화시키고, 나아가 다른 정서상의 문제까지 유발할 수 있다. 근육틱과 음성틱이 모두 나타나고 1년 이상 지속되는 것을 뚜레증후군이라고 한다. 두 가지 유형의 증상이 동시에 나타나므로 증상이 심하나 약물치료에 비교적 잘 듣는 편이다.
5) 양극성 장애(Bipolar Disorder)
극단적으로 기분이 들뜬 상태(조증)와 기분이 가라앉은 상태(우울증)를 교대로 느끼는 것을 말한다. 대개 성인기에 시작되지만, 10대에 시작되기도 하며 드물게는 어린 아동에게서 발생하기도 한다. 문제는 조증은 보통 쉽게 관찰되지만 양극성 장애에서의 우울증은 상대적으로 짧고 관찰이 어려울 수 있다. 조증 증상은 기분상태가 심하게 변화하고 (예를 들어, 행복 ->짜증 -> 분노 -> 공격적 모습 등), 자신감이 넘치고, 에너지가 넘쳐 나며 며칠 동안 거의 잠을 자지 않아도 지치지 않는다. 말이 많고, 산만하며 위험한 행동을 반복한다. 우울 증상은 짜증, 우울한 기분, 계속적인 슬픈 감정, 자주 우는 모습이 나타나며, 죽음이나 자살을 생각한다. 즐거움을 느끼지 못하고, 두통, 복통과 같은 신체 증상을 자주 호소한다. 힘이 없어지고, 피곤하며, 집중을 못하고, 따분함을 호소한다.
6) 수면장애
수면 중 경악 장애(Sleep Terror Disorder)라고도 하고, 주된 증상은 수면중 강한 공포감으로 인한 경악이 발생하는 것을 말한다. 보통 잠든지 1-2시간 내에 발생하며, 경악증상의 지속시간은 1-10분 정도 이다. 심장박동이 극도로 증가하고 땀을 많이 흘리며 숨을 급하게 쉰다. 쉽게 정신을 차리지 못하고 혼돈상태에 있으며, 아침에 막연하게 무서운 일이 있었다는 것만을 기억할 뿐 꿈의 내용을 거의 기억하지 못한다.
4. ADHD(주의력결핍 과다행동장애)와 사회성의 연관관계
ADHD는 Attention deficit hyperactivity disorder 의 준말인 '[[ADHD]]' 는 번역 그대로 주의력 결핍과 과잉행동장애라 일컬어진다. 이는 아동기에 가장 일반적으로 나타나는 심리적인 장애이다. 증상으로는 주의력이 깊지 않고 산만하여 집중을 못하며 이와 함께 과다활동을 하게 되고 충동적으로 행동하는 것이 특징이다. 현대에 들어 사회가 발달하고 복잡해지면서 수많은 아동들이 주의력결핍과 과잉행동장애인 ADHD를 앓고 있다. 이들은 주의가 산만하기 때문에 집중하여 한가지의 과제나 활동에 몰두 할 수 없다. 그래서 학교 생활에 어려움을 호소하고 학업성취도가 다른 아동들과 비교하여 현저히 저하된다. 또한 어수선함과 과잉 행동으로 인해 가족구성원과도 조화를 이루지 못하고 소외된 채 살아가게 되는 ADHD환자들이 많다. 특히 제일 문제 되는 것은 ADHD 증상을 보이는 아동들이 치료를 하지 못하면 청소년기를 거쳐 성인이 될 때까지 증상이 남아서 사회에 심각한 문제를 일으킬 수 있는 소지가 있다는 것이다. ADHD는 이러한 특성으로 인하여 조기치료가 필요하다. 치료가 되지 않으면 가족 구성원뿐만 아닌 나아가 사회에서까지 소외될 수 있기 때문이다.
1) ADHD와 사회성
사례: '우리아이는 활달하지만 학교에서 소외 받는 것 같아요' 라며 아이와 함께 온 한 엄마의 사례다. 『자신의 아이를 단순한 개구쟁이로 치부한 것에서 문제는 비롯되었다. 아이가 남들보다 약간 더 활발한 개구쟁이구나! 라고 생각한 엄마는 남들과 구분되는 특성도 아이만의 성격이라고 치부하고 아무런 조치를 취하지 않았다. 어느 날 학교에서 선생님과 상담을 하고 돌아온 후 자신의 아이가 adhd정신적인 질환이 있는 것은 아닐까라고 문제의 심각성을 인식하게 되었다. 남들보다 소란스러웠고 한가지에 집중을 못해서 수업시간에 친구들에게 피해를 줬던 아이. 이러한 ahdh 아이의 특성이 결국 반에서 ‘왕따’가 되는 결과까지 가져왔고 아이의 엄마도 모르는 고통을 아이가 받고 있었다고 했다. 진료결과 아이는 ADHD를 가지고 있었고 그에 적절한 치료로 현재는 정상생활을 하고 있다.』이러한 사례를 통해서만이 아니라 우리는 ADHD의 특성을 보며 ADHD환자가 사회적으로 소외될 수 있음을 쉽게 알 수 있다.
2) ADHD환자들의 특징
또래 친구가 별로 없다. 상대방과의 약속을 지키지 않는다. 상대방은 전혀 개의치 않는다.
충동적으로 갑자기 행동한다. 성질이 불 같다. 자신의 감정을 잘 조절하지 못한다. 거짓말 화를 쉽게 낸다. 쉽게 좌절한다. 남이 말을 다 끝내기도 전에 대화에 불쑥불쑥 끼어든다.
위의 ADHD환자의 특징을 봤을 때 아동들이 사회에 쉽게 적응을 하지 못하고 사회 부적응자로 전락하기는 보통사람들보다 쉽다. 모든 부모가 자신의 아이가 사회를 등지지 않고 사회 속에서 잘 적응하고 조화되어 살아가기를 원한다. 또한 ADHD아동들이 겪는 고통을 생각한다면 ADHD의 특징을 가지고 성장하여 성인이 되어서도 큰 문제를 가지기 전에 ADHD를 조기 발견하고 인정하여 적절한 치료로써 극복하는 것이 제일 중요하다. 물론 ADHD아동 모두가 친구를 사귀는 것이 어려운 것도 아니며 모든 ADHD아동들이 활발하고 외향적인 것이 아니다. ADHD는 아동마다 특성이 다르게 나타난다. 그러나 일반적으로 나타나는 ADHD 아동이 사회에 적응하지 못하는 것을 방지하기 위해서 한의학적으로 심장을 안정시켜줄 수 있는 약과 심장의 화를 제어하는 신장 약이 주가 된다(수승화강: 신장의 수기를 돋구어 심장의 화기를 가라 않게 한다는 말). 이런 성분의 약으로 ADHD의 아이를 치료할 수 있다. 사람의 체질과 증상에 따라 약을 처방하여 아이를 차분하게 한다면 제일 좋은 근본적인 치료이다.
5. ADHD의 특징과 증상
1) 특징
부주의-주의집중이 필요한 활동에 연속적인 주의집중을 하지 못하여 과제를 완수 하지 못하는 경우가 많다. 주위의 작은 소리, 자극에 쉽게 정신을 뺏기지만, 좋아하는 활동에는 엄청난 집중력을 나타내기도 한다. 충동성-감정이나 행동에 대해 스스로 조절하지 못하여 종종 생각 없이 말하고 함부로 행동한다. 결과를 예상하지 않고 말하고 행동하여 가끔 위험한 일을 당하게 될 때가 있다. 때로는 난폭한 행동을 하기도 한다. 과잉행동-소근육 및 대근육을 제대로 제어하지 못하는 것으로 손과 발을 끊임없이 움직이거나, 끊임없이 말을 하거나 이상한 소리를 내는 경우가 있다. 특히 오랫동안 가만히 앉아 있어야 하는 상황에서 자신의 신체를 조절하는 것을 힘들어하는 경우가 많다. 정서-ADHD를 가진 아이들은 감정이 수시로 바뀌고 예측이 어려워 부모가 대응하기가 까다롭다. ADHD의 아동 중 10~40%가 정서문제를 보이며 특히 불안장애를 보이는 경우가 많다. 태도-옷 정리, 가방 정리, 식사 습관 등의 습관적인 행동을 통제하기 힘들어 도덕적으로 부적절한 행동이 많고 윤리의식이 떨어지는 경우도 많다. 학업-주의가 쉽게 분산되므로 학업에 어려움을 겪는 경우가 많아서 약 25%정도가 학습장애를 동시에 갖고 있다.
2) 증상
(1) 과잉행동
1980년 발간된 DSM-Ⅲ(APA, 1980)에서 일차 증상이 과잉행동(hyperactivity)에서 주의산만(inattention)으로 변했지만, 여전히 핵심 증상 중의 하나로, 안절부절·꼼지락거림·불필요한 몸 움직임 등이 흔하다. 부모들을 흔히 ‘항상 가만히 있지를 않는다.’, ‘마치 모터가 달린 것 같다’, ‘지나치게 기어오른다.’, ‘가만히 앉아 있지를 않는다.’ 고 호소하며, 학교에서 자리를 벗어나 돌아다니거나, 팔다리를 가만히 두지 않고 흔들어대거나, 과제와 관계없는 다를 것을 갖고 놀거나, 다른 아이에게 불필요한 말을 걸고 장난하거나 쓸데없는 소리를 낸다. 이것이 다른 질환에서 나타나는 것과 명확하게 구별되지 않는다.
(2) 주의산만
아동들은 주의력을 지속하는 데 곤란함을 느끼거나, 혹은 무시해야 하는 자극에도 주의가 산만해진다. 이 증상이 일차 증상이냐 아니면 과잉행동이 일차 증상이냐 하는 것은 오랫동안 논란을 거듭해 왔는데, 이들은 서로 독립적이면서도 상호보완적인 것으로 간주되고 있다. 검사에서 ADHD 아동들은 과제에 대한 지속적 주의력(sustained attention to task) 혹은 각성도(vigilance)에 결함을 갖고 있음을 보고하는데, 재미없고, 지루하고 반복적인 과제 수행(예: 혼자 하는 숙제, 자습, 심부름 등)에서 특히 두드러진다. 부모들은 흔히 ‘귀 기울여 듣지를 않는다.’ ‘끝맺음을 잘 못한다.’ ‘쉽게 산만해진다.’ ‘잔소리를 하지 않으면 스스로 하지를 않는다.’ ‘물건을 잘 잃어버린다.’ ‘집중하지 않는다.’ ‘자꾸 지시해야만 한다.’ ‘일을 끝내지도 않고 딴 일을 벌인다.’라고 아이들을 표현한다. 이 같은 주의산만(inattention)은 학령전기 아동기 때는 비교적 주의집중이 덜 요구되기 때문에 과잉행동이나 요구가 많은 것으로 간과되다가, 청소년기가 되면 두드러지게 된다. 이것은 특히 학업 부진과 이차적인 동기 저하를 유발 할 수가 있다.
(3) 충동성
과잉행동은 요인 분석에 의해 주의산만과는 구별되지만 충동성(impulsivity)과는 잘 구별되지 않는다. Kindlon 등(1995)은 충동성을 두 가지 측면- 동기차원(motivational domain)과 인지차원(cognitive domain) 으로 나누고 있다. 동기차원은 처벌에 대한 민감도와 보상에 대한 무관심, 수동적 회피 학습, 만족 지연의 요소를 내포하고, 인지차원은 억제적 조절과 그 외의 일반적 처리과정의 결함을 포함한다
(4)구체적인 증상
6개월 이상 있어야 ADHD(주의력 결핍 과잉행동 장애)라 할 수 있다.
1. 손발을 가만히 있지 못하고 움직이거나 몸을 비비꼰다.
2. 가만히 앉아 있으라고 하여도 앉아있지를 못하고 돌아다닌다.
3. 외부자극에 의해 쉽게 산만해진다.
4. 놀이를 할 때에 자기 순서를 기다리지 못한다.
5. 질문을 끝까지 듣지 않고 대답한다.
6. 할 수 있는 일을 시키는데도 따르지 않는다.
7. 공부하거나 놀 때에 집중하지 못한다.
8. 한가지 행동을 끝맺지 못하고 이걱저것에 신경쓴다.
9. 조용히 놀지를 못한다.
10. 다른 사람의 놀이에 끼어 들거나 방해한다.
11. 말을 너무 많이 한다.
12. 다른 사람들이 얘기할 때에 듣지 않는 것처럼 보인다.
13. 자기 일이나 물건을 잘 잃어버린다.
14. 위험한 행동을 자주 한다.
6. 학습부진 아동이 겪는 어려움들
1) 주의집중의 어려움
읽기 능력 및 수학 능력에 필수적인 주의집중력이 부족하다. 중요한 정보와 덜 중요한 정보를 구분하는 ‘선택적 집중력’이 부족하여 쉽게 산만해진다. 주의지속능력에도 부족하여 끝까지 과제를 수행하지 못한다.
2) 시-지각 능력의 결함
글자를 판독하는데 어려움이 있어서 거울상(mirror image)을 가진 글자( ㄱ-ㄴ, b-d, 6-9)를 구별하는데 어려움이 있다. 본 것을 그대로 그리거나 쓰는데 어려움이 있어서 도형을 구체적으로 묘사하지 못한다. 주어진 글자를 인식하거나 위치를 판별하는데도 어려움이 있다.
3) 기억능력
학습부진 아동 중 많은 아동들이 단기기억이 떨어져 있으며 음운 인식 및 음소 해독능력의 부족하며, 특히 작업기억이 저조하다. 단어목록의 학습에 의미에 의해 단어를 분류하거나 암송 하는 등의 기억이 저조하고 비효율적이다.
4) 독해전략의 부족
문장을 읽더라도 내용을 정확하게 인식하지 못하고 요약하는데 어려움이 있다. 책을 읽어도 질문에 대한 답을 충분하게 하지 못하는 경우가 있다.
5) 철자쓰기의 어려움
불필요한 글자를 삽입하거나, 글자를 생략하거나, 다른 문자로 변형시키거나, 소리나는 대로 적거나 하는 등의 어려움이 있다. 철자를 쓰는 과정에서 필요한 규칙, 철자법을 잘 의식하지 못하고 있다.
6) 작문의 어려움
구두점, 철자법 등의 오류가 많고 글의 길이가 짧고, 비조직적이며, 아이디어가 부족하다.
7) 수리능력의 어려움
수를 잘 암송할 수 있지만 수에 대한 직관적인 이해가 부족하다. 반복되는 패턴을 지각하지 못한다. 글로 풀어진 연산을 잘 이해하지 못한다. 반복적으로 같은 문제를 풀거나 한 가지 문제 해결 방법만을 사용한다.
8) 대인관계의 어려움
사회적 상황을 잘못 이해하는 경우가 많고, 사회적 문제 해결 능력이 부족하다. 다른 사람의 입장을 생각하는 능력과 감정을 이해하는데 어려움이 있다. 학습부진아의 25%는 우울과 불안 등의 정서적 문제를 보이고, 10%는 신체증상을 호소하며, 약 15%는 품행문제를 보인다.
7. ADHD 치료 방법
ADHD의 발병원인은 아직 분명하지 않다. 하지만 학자들의 공통된 의견은 알 수는 없지만 여러 가지 다양한 원인에 의해 발병하는 것이다. 따라서 ADHD는 일종의 증후군으로도 볼 수가 있다. ADHD의 원인에 대해서는 다양한 가설이 제기되어 왔으나 가장 근본적인 것은 신경· 화학적 요인에 의한 것이라는 해석이 지배적이며, 기타 생물학적, 유전적, 환경적 요인들이 상호 작용을 하는 복잡한 특성을 보이므로, 부모들은 '내 잘못 때문에 우리 아이가 ADHD를 앓는다.'는 식의 부담감을 느끼지 않는 것이 중요하다. 주의력 결핍(한 과제에 주의를 기울이는 능력부족)과 과잉행동(높은 비율의 목적없는 행동)을 주의력결핍과 과잉행동장애 즉 ADHD라고 한다. 주요 증상은 끊임없이 말을 하고, 방황하거나 계속 안절부절 못하고, 아주 불안스럽게 보이며 일반적으로 욕구불만을 잘 견디지 못한다. 또한 이런 아동은 다른 아동을 때리고, 괴롭히며, 타인에게 간섭하는 버릇이 있다. 정서변화가 심하고 분노표출이 과격하며 좌절을 견디는 능력이 약하며 인내와 끈기를 요구하는 학습과제 수행에 약하기 때문에 학업부진이 될 가능성이 높다. 그리고 이런 행동은 아동에게 불안증, 우울증, 정신분열증, 자폐증 및 상황에 따른 스트레스를 야기 시킬 수 있다. 이런 문제로 또래와의 관계와 같은 사회적인 적응에 심각한 문제를 일으키며 그 결과 낮은 자존감 등의 정서적 부적응을 초래 할 수 있다. 이런 관계의 악화는 후에 반항장애, 품행장애로 발전될 가능성도 있다.
우리나라의 경우 1995년 한국보건연구원의 조사결과에 따르면 10세 이하 아동의 8.6%가 ADHD문제를 가진 것으로 밝혀지고 있다. 이는 일반학교의 저학년 학급당 약 3~4명의 아동이 행동치료사, 및 부모, 교사의 관심과 중재를 필요로 하고 있음을 의미한다. 미국의 경우 ADHD의 출현율은 학령기 아동의 3~7%이며(DSM-IV-TR, 2000) 남아가 여아에 비하여 4~9배 정도 더 많은 출현율을 나타낸다고 밝혀졌다. 발병 원인에 대해서는 다양한 가설이 제기되고 있다. 신경.해부학적 이상(신경손상, 호르몬이상), 중추신경계의 외상, 유전적요인(일란성 쌍생아가 이란성 쌍생아보다 발병률 높음), 환경적요인(납의 혈중농도 증가), 기타 요인(임신중의 음주, 가족의 양육환경 및 방법, 식품 첨가물 등) 등 다양한 원인들이 상호 작용 하여 발병하는 것으로 예측 되고 있다. 진단 시기는 대부분의 경우 학령기이며 한번의 검사로 정확히 꼬집어낼 수 있는 측정법은 없다. 다른 행동장애와 마찬가지로, 이 장애를 가진 아동간에는 비슷한 점이 있지만 차이점 역시 많아서 실제로 일회적인 진단은 불가능하다. 예컨대 어떤 아동은 극단적으로 산만하고, 또 어떤 아동은 매우 조용하지만 아주 불안해한다. 그리고 어떤 심각한 증상을 보이지는 않지만 충동성, 불안, 산만한을 보이는 경우도 있다. 이처럼 ADHD의 진단은 흑백을 가리는 것과 같이 명백하게 이루어질 수 있는 것이 아니다. 보다 정확한 진단을 위해서는 아동에 대한 여러 가지 정보가 필요하다.
ADHD는 진단은 부모와의 임상 면담, 아동의 직접적 관찰, 지능검사, 학습태도나 성취관련 검사, 시지각 발달관련 검사 그리고 행동특성에 관한 여러 가지 평정척도 등에 의하여 수집된 다양한 자료를 통합적으로 해석함으로써 이루어진다. 여기에서는 정신장애 진단 및 통계편람(DSM-IV: 미국정신의학회, 1994)에 따라 진단하는 준거를 제시한다. ADHD의 필수 증상은 또래에 비해 부주의 및 과잉행동-충동성이 더 자주 심하게 지속된다. ADHD로 진단하려면, 여섯 개 이상의 부주의 증상과 혹은 여섯 개 이상의 과잉행동-충동성 증상이 적어도 6개월 이상 지속되어야 한다.
1) 주의력 결핍 과잉행동장해 진단 준거(미국정신의학회, 1994)
(1) (1)이거나 (2)
(1) 부적응적이고 발달수준에 맞지 않는 아래의 부주의 증상 중 여섯 개 이상이 최소 6개월 동안 지속되어야 함. 부주의
a. 세부적인 면에 꼼꼼하게 주의를 기울이지 못하거나 학교공부, 일 혹은 다른 활동에서 부주의한 실수를 자주한다.
b.과제나 놀이를 할 때 지속적인 주의를 자주 기울이지 못한다.
c.다른 사람이 직접 말할 때 자주 등지 않은 것처럼 보인다.
d.지시를 끝까지 따르지 못하고, 학교공부, 잡일이나 작업장에서 임무를 완수하지 못한다(반항성 행동 때문이거나 지시를 이해하지 못해서가 아님).
e.과제나 활동을 조직하는 데 어려움을 겪는다.
f.지속적인 정신적 노력을 요구하는 과제(학교공부나 숙제)를 하지 않으려 하거나 피하고 싫어한다.
g.과제나 활동에 필요한 물건들(장난감, 학교숙제, 연필, 책, 도구)을 자주 잃어버린다.
h.외부자극에 의해 쉽게 산만해진다.
i.일상적인 활동을 자주 잊어버린다.
(2) 부적응적이고 발달수준에 맞지 않는 아래의 과잉행동
충동성 증상 중 여섯 개 이상이 최소6개월 동안 지속되는 경우
1) 과잉행동
a.손이나 발을 가만히 두지 못하거나 의자에서도 꼼지락거린다.
b.앉아 있어야 할 교실이나 상황에서 자리를 자주 이탈한다.
c.상황에 부적절하게 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다(청소년 혹은 성인의 경우에는 안절부절못하는 주관적 감정으로 제한될 수 있음).
d.조용히 놀지 못하거나 여가 활동에 참여하지 못한다.
e."끊임없이 움직이거나“ 마치 ”무엇인가에 쫓기는 것처럼“ 행동한다.
f.지나치게 말을 많이 한다.
2) 충동성
g.질문이 끝나기도 전에 불쑥 대답한다.
h.차례를 기다리지 못한다.
i.다른 사람의 일에 자주 참견하고 간섭한다(대화나 게임에 끼어듬).
B.손상을 일으키는 일부 과잉행동-충동성 혹은 부주의 증상이 7세 이전에 발생되어야 함.
C.그 증상으로 인한 일부 손상이 2개 이상의 장면(학교나 집)에서 나타나야 함.
D.사회, 학업, 작업기능에서 임상적으로 유의미한 손상의 증거가 있어야 함.
E.이 증상들은 전반적 발달장애, 정신분열증 혹은 기타 정신과적 장애로 인해 단독으로 나타나지 않고 다른 정신자애(예: 기분장애, 불안 장애, 해리성 장애, 인격장애)로 설명할 수 없어야 함 ADHD는 장기간 지속되는 질환으로 완치가 힘들며 약물치료와 행동치료 등으로 경감 시킬 수 있다. 그 외 방법은 놀이치료, 정신치료, 행동치료, 미술치료, 부모상담, 학습치료 등이 있다. 가장 흔한 ADHD의 처방은 약물치료이다. 메틸페니데이트는 리탈린이라는 상표로 팔리고 있는 암페타민의 일종으로 가장 흔히 처방되는 약물이다. 암페타민은 개인의 활동수준을 일상적으로 증가시키는 자극제이지만, 많은 아동들은 약물복용 후 활동수준이 감소하게 되는 역효과를 경험한다. 자극제 약물치료를 받은 아동의 수가 크게 증가하고 있다. 많은 의사, 부모 및 교사들이 ADHD아동에 대한 약물치료의 긍정적인 결과로 보고하고 있지만, 통제된 연구에서는 긍정적 혹은 부정적인 결과가 모두 나타나고 있다. Swanson 등(1993)은 ADHD 아동을 대상으로 자극제 약물의 효과를 알아 보는 341개의 연구를 조사해 본 후, 나타나는 일반사항을 다음과 같이 보고하였다.
-과잉활동, 부주의 및 충동성에 대한 일시적 관리
-행실, 공격 및 학습성과 증가 등 일시적 호전
-장기 적응(학업성취)에서의 호전 없음
-틱, 섭식 및 수면 방해와 같은 부작용 그리고 인지상의 부정적 효과 아동에게 약물치료의 효과가 있는지 의심되거나 때때로 바라지 않은 부작용(불면, 식욕 감퇴, 두통, 정상성장 방해, 성급함, 정서적 애정 결핍, 혈압상승)이 있다면, 약물치료가 부적절하며, 행동에 단기 호전현상은 나타나지만 장기적으로는 유해한 임시방편적인 해결책일 뿐이다. “자극제가 단기간 사용된다면, 약물 중재는 하나의 의존 수단이 될 수 있으면, 비약물적인 중재 이용을 지연시키거나 저지시킬 수 있어 결국 더 큰 영향을 미칠 수 있다”(Swanson et al.,1993)
2) 치료(Treatment)
(1) 치료계획(therapeutic plan)
1) 기초검사를 통하여 ADHD의 심각도를 측정하고 조절해야 할 목표증상을 설정한다.
2) 공존질환의 여부를 검사하고 치료한다.
3) 목표한 증상을 조절할 수 있으며 적용 가능한 치료방법을 우선적으로 실시할 수 있도록 계획한다.
4) 각 기능의 수행능력과 효능에 대하여 모니터링한다.
- 학습태도(시험성적, 숙제, 학업) - 감정적 기능 - 가족관계 - 교우관계 - 치료제 복용 시, 주기적인 신장, 체중, 생체지수(vital sign), 실험실적 검사 실시
5) 효능과 추가적인 치료의 필요성에 대하여 재평가한다.
6) 환자, 가족, 학교와의 긴밀한 공조체계를 유지한다.
3) 약물치료(pharmacotherapy)
(1) 중추신경자극제(central nervous system stimulants)
소아의 ADHD치료에 효능과 안전성이 입증되었으며 성인에서의 반응정도는 70-80%정도로 다소 다양성을 나타낸다. 그러나 정신병적인 증상을 보유하거나 심각한 사고장애 환자의 경우에는 사용을 제한해야 한다. 자극제는 작용발현시간이 신속하고 용량조정이 용이한 장점이 있는 반면 짧은 작용지속시간(2-6시간), 남용의 가능성을 일으킬 수 있고 약물불응성이나 내성을 일으킬 수 있는 단점도 있다. 자극제의 용량을 적절하게 증량시켜 투여한 경우에 약 70%의 소아는 단일요법으로도 효과를 나타낸다. 그러나 치료효과에 대하여 속단하지 않아야 한다. 한가지의 자극제를 사용하여 반응을 얻지 못한 경우에는 동일계열의 다른 자극제에 효능을 나타낼 수 있으며 두 가지 약제를 사용했을 때의 반응률은 96%까지 상승될 수 있다. ADHD 소아에서의 자극제 단기투여에 대한 치료의 유익성이 밝혀진 반면 장기투여에 대한 영향력은 분명하지 않다. 투여 초기에서의 학습적, 사회적 관계의 개선 양상은 주의력이 상승되고 충동성의 저하로 인한 집중력의 향상으로 설명된다. 그러나 ADHD 소아 중 자극제로 치료한 군과 치료하지 않는 군에 대한 비교한 추적조사연구 결과, 대상자들의 학점미달, 시험점수 획득, 대학입학률에서의 차이점은 없었다. 따라서 ADHD환자의 장기치료에는 자극제의 단일요법보다는 다른계열 제제와의 병용요법이나 행동요법이 양호한 결과를 나타내는 것으로 제시된다.
- 종류: Methylphenidate, dextroamphetamine, d-liamphetamine, pemoline, modafinil
- 용량: Table 4 참조 - 효능범위: 70-96% - 적용: * ADHD의 1차 선택약물 * 성인의 ADHD(modafinil)
(2) 특징
* 용량증가에 따른 반응정도는 정비례하여 저용량(0.3 mg/kg)에서는 학습능력의 향상, 고용량(1 mg/kg)에서는 행동적 증상의 개선작용 발현(methylpenidate) * ADHD치료제 중 가장 안전하며 적응성 높음 * 적응성의 내성발현이 드물다.
(3) 작용기전:
* 중추신경계의 synapse 저장부위로부터 catecholamine의 방출시켜 뇌간, 중뇌, 전두엽피질의 norpinephrine과 dopamine의 농도를 상승시킨다.
(4) 부작용
* 수면장애 * 식욕저하, 체중저하 * 심혈관계 부작용(성인>소아) * 간독성(pemoline)
4) 삼환계항우울제(tricyclic antidepressants)
① 종류: Imipramine, desipramine, nortriptyline
②적용
* 자극제에 반응하지 않거나 자극제의 부작용으로 인하여 적응하지 못하는 10-30%의 환자에 대한 제 2의 선택약물 * 불안증 또는 감정장애를 동반한 환자 * 정동장애, 야뇨증, 습관성약물의 남용으로 인한 수면장애
③ 금기
* 선천적 또는 후천적 심질환 * 심근증, 확장기 고혈압의 가족력 * 남용 및 탐닉성의 잠재성 부재
④ 작용기전:
* 교감신경성 신경전달물질(norepinephrine, dopamine, serotonin)을 synapse전에서 차단하고 신경말단에서의 속발적인 불활성화
⑤ 장점:
* 긴 작용지속시간으로 1일 1회 투여가능 * 불면증 및 반동성 증상의 부재 * 남용 및 탐닉성의 잠재성 부재
⑥ 부작용
* 항콜린성부작용: 구갈, 변비, 이중시야, 뇨저류 * 심혈관계부작용: 기립성저혈압, 고혈압, 빈맥 * 기타: 체중증가(모니터링 요구)
4) Monoamine oxidase inhibitors
- 종류: Tranylcypromine, clorgyline, moclobemide, selegiline
- 용량: Imipramine으로서 * 초기용량으로 10 mg, 1일 2회 투여 한 후, 매 주 25-50 mg씩 효과가 발현될 때까지 증량 * 상용량: 75-200 mg/day * 최대용량: 2.5 mg/kg/day - 적용: * Tourett's syndrome을 동반하는 ADHD (selegiline) * 다른 치료제에 대한 저항성 또는 적응하지 못하는 성인환자 - 특징: 짧은 작용발현시간 - 부작용: 피로, 졸음, 식욕저하
5) Bupropion
- 용량: * 초기용량: 37.5-50 mg, 1일 2회 투여 후, 2주 간격으로 증량 * 상용 최대용량: 250 mg/day (소아), 300-400 mg/day (성인) - 작용기전: 비전형적인 항우울제로서 교감신경성 신경전달물질 특히, dopamine의 저해작용 - 특징: * 심장전도이상 또는 남용의 가능성 부재 * 강력한 dopamine성 작용으로 2차적인 tic장애를 일으킬 수 있음
6) Venlafaxine
- 작용기전: 선택적 norepinephrine 재흡수 저해제
7) Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)
- 종류: Fluoxetine, sertraline, revoxetine - 적용: 소아(fluoxetine) 및 성인(sertraline)에 대한 효과적인 치료사례 보고
8) Clonidine or Guanfacine
- 용량: * 초기용량: 0.05 mg/day 취침 시 투여 후, 1주 간격으로 0.05 mg씩 증량
* 평균유지용량: 0.15-0.3 mg/day를 1일 3-4회 분할 투여 * Clonidine 패취(Catapres-TTS): 요구되는 용량에 따라 적당한 면적으로 분할하여 부착, 소아(3-5일 마다 교체), 성인(7일 마다 교체) - 적용: * 자극제 또는 항우울제에 반응하지 않거나 적응하지 못하는 환자의 3차 선택약 * 자극제의 사용과 관련된 수면장애 및 Tourette's syndrome환자에게 유용 * 중증의 공격성과 과행동성 환자 - 작용기전: * Alpha-2 효능약으로서 중추신경계의 presynaptic 또는 postsynaptic 수용체와 결합하여 noradrenalgic 신경전달 조절작용으로 ADHD 환자의 adrenoreceptor 기능이상 개선
- 특징:* Methylphenidate와의 병용으로 자극제의 용량을 40%까지 감소시킬 수 있고 반동성 부작용 감소 * 치료 시작 2-3주 후, 효과 발현 * 패취제 사용으로 환자의 순응도를 높이고 혈중농도를 일정하게 유지
9) Carbamazepine
- 용량: 초기용량: 100 mg을 1일 1-2회 투여한 후 점차 증량하여 반응을 얻을 때까지 최대 600 mg/day까지 증량
10) 특징:
* 유럽에서는 광범위하게 사용되며 현재 미 FDA 미승인 * 정온작용으로 ADHD환자의 일부증상에 효능(70%) - 부작용: 혈액학적 독성, 간독성
11) Miscellaneous
- Antipsychotics: Chlorpromazine, haloperidol, thioridazine - Benzodiazepines and barbiturates - Amantadine, caffeine, fenfluramine, lithium
8. ADHD의 질환의 치료사례
1) 학습증진클리닉
지능은 정상이고 뇌 신경학적인 결함도 없으면서 타고난 기질, 환경적인 요인, 주의집중의 문제, 과거의 학습부진 등으로 본인의 능력에 비하여 학습 성취가 떨어지는 것을 학습부진이라고 한다. 지능이 100이면 100에 맞는 학습성취를 130이면 130에 맞는 학습수준이 되어야 한다. 자신감의 회복과 위축된 뇌기능 향상이 중요하다.
2) 읽기 쓰기장애 아동 치료사례
9세된 K군은 전체지능지수 115로 평균보다 높은 지능을 가지고 있지만 언어성 지능 108, 동작성지능 121로 지능에 불균형을 가지고 있다. 평소 읽기와 쓰기에 어려움이 있어서 ‘아’와 ‘어’를 구분하지 못했고, 주의집중력이 떨어지고, 충동적으로 반응하고, 쉽게 화를 내고 아무렇게나 대답을 한다. 정서적으로 자존감이 떨어져 있고, 불안과 짜증, 자기중심적 사고, 환경에 스트레스에 민감했다. 신경심리검사(Nepsy)상 비언어적인 과제에서 사고의 전환과 인출의 효율성이 저하되었다. 또한 청각적 주의능력, 시지각 운동, 미세운동 조절능력, 기억력등이 저하되었다. 3개월의 한방 치료 후 정서적으로 밝아져 친구관계가 좋아졌고, 학습태도가 개선되었으며, 읽기능력이 향상되었다. 쓰기도 개선되어 지속적인 연습만 필요하게 되었다.
9. 부모의 역할
1) ADHD 아동에 대한 부모의 역할 및 부모훈련 프로그램
현재 ADHD의 치료법으로 가장 중요하고 보편적인 것은 약물치료로서 미국의 경우 ADHD 아동의 약 60~90%가 학령기 동안 약물치료를 받고 있으며, 그 사용량 또한 급속도로 증가하고 있다. 약물치료는 ADHD의 핵심증상에 영향을 미쳐 집중력을 향상시키고, 충동성 및 문제행동을 개선해주지만 대인 관계, 자아 개념, 사회성 등 2차적 영역의 문제점은 약물로 개선할 수 있는 성격은 아니다. 뇌기능 이상 외에 여러 사회/환경적 요인들, 특히 가족 갈등, 부모의 부적절한 양육태도, 스트레스 등이 ADHD를 악화, 지속시키는 것도 사실이다. 따라서 ADHD에 있어서 이런 2차적 영역의 문제점을 포함한 종합적 치료효과를 높이기 위해서는 부모 훈련이 필수적이다. 흔히 ADHD 아동들은 어머니와의 관계에 어려움을 겪는데, 일대일 관계에서 아동은 어머니에게 요구적, 부정적, 비순종적으로 반응하고, 이에 따라 어머니도 역시 아동에게 지시적, 통제적, 부정적으로 반응하는 경향이 있다. 그냥 놔둘 경우 이 관계는 매우 부정적인 결과를 낳아, 어머니는 양육 스트레스 심화, 우울감, 고립감, 무력감을 느끼고, 바람직하지 못한 양육 태도를 갖게 된다. 이에 상응하여 아동들은 품행문제, 반항적 행동을 흔히 갖게 된다. 이런 문제가 결국은 다른 사회적 영역으로 확대되며, 성장 후에도 계속 영향을 미친다. 부모 훈련 프로그램은 이런 문제를 해결하기 위해 필요한 것이다.
2) 부모 훈련 프로그램의 목적
부모 훈련 프로그램의 목적은 ADHD 아동의 행동의 밑바탕에 깔려 있는 원리 및 개념을 이해하고, 양육 기술과 아동의 문제 행동을 다루는 기술을 향상시키고, 자녀가 부모의 지시와 명령, 규칙에 대해 순종할 수 있도록 지도하는 법을 배우고, 자녀에게 더 많은 긍정적인 관심을 보임으로써 가족 간의 조화를 증대하는 것이다.
3) ADHD 자녀의 행동을 다루기 위한 일반적인 원칙
ADHD 자녀의 행동에 대해서 (긍정적이든 부정적이든) 좀더 즉각적인 피드백(feedback)이나 결과를 준다. 가능하면 피드백을 자주 주도록 한다. 올바른 행동을 유도하거나 그릇된 행동을 줄이기 위해 정상 아동들에 비해 더 강력한 결과를 준다. 그릇된 행동을 처벌하기 전에 올바른 행동에 대한 동기를 먼저 부여한다. 긍정적인 보상이 없는 처벌단독으로는 효과가 없다. 자녀 행동을 관리하는 데에 있어서 항상 일관성을 유지한다. 말로써 지시하거나 비난하지 말고 행동에 대한 결과를 사용한다. 부모가 더욱 자주 즉각적으로 자녀의 행동결과에 대한 피드백을 주도록 행동한다. 항상 정상아동에 비해서 부모가 기대하는 만큼 행동을 잘하기에는 선천적인 문제점을 가지고 있다는 생각을 기본적으로 계속 간직하면서 자녀를 대하도록 한다. 자녀의 문제나 장애를 항상 부모 자신의 개인적인 잘못으로만 돌리지 않는다. 항상 매일 잠자리에 들기 전에 그날 자녀가 행했던 잘못된 행동에 대해 자녀를 마음속으로 용서하고, 화난 감정, 실망감, 불쾌한 감정상태를 털어 버리도록 한다. 자녀의 문제를 자녀만이 가진 문제로 보지 말고, 자녀도 힘들어 한다는 것을 인정한다. 보상체계가 계속 효과적이 되기 위해서는 보상책을 계속 바꾸어 주어야 한다(보상책은 가능할 수 있는 범위로 하고, 동기유발 가능한 것으로). 잘못한 행동에 대해서는 아동 본인에게 나쁜 결과가 돌아가게 한다. 가족 내 다른 구성원들도 규칙을 지키도록 한다. 자녀에게 항상 시키고자 하는 행동을 정해야 한다. 향상시키고자 하는 행동의 횟수를 증가시키기 위해 자녀의 마음에 드는 강화물(보상책)을 선택한다. (예: 관심, 칭찬, 상품, 여가시간 증대, 시키는 일의 양 감소) 부정적인 결과(예: 야단, 행동에 대한 대가를 치르는 것)를 사용하기 전에 반드시 긍정적인 결과를 충분히 사용해 보아야 한다. 어떻게 하면 부정적인 결과를 피할 수 있는지에 대해 항상 설명해 준다. 잘못에 대해 대응할 때는 감정을 자제하고, 설교하듯이 또는 장황한 설명을 하지 말고, 완고하면서도 사업가와 같은 자세를 취한다.
4) 부모훈련 프로그램의 일반적인 단계
프로그램은 각 절차별로 아래와 같이 요약할 수 있으며, 매 단계마다 이전 단계의 과제물을 점검하고, 현재 단계 내용에 대해 강의를 하고, 과제물을 나누어주는 방식으로 이루어진다.
5) 일반적인 행동 수정 단계
(1) 1 단계 (관심 보이기)
자녀가 9세 이하의 아이라면, 매일 하루에 15-20분 정도 놀아주는 "특별한 시간"을 만들고, 이 시간에는 다른 아이들을 참여 시키지 말고, 아동의 다양한 행동들을 지켜보기만 한다. 느긋하고 편안한 마음으로 임하고, 다른 잡념이 없는 상태에서 놀이를 지켜본 후 아이가 하고 있는 행동을 스포츠 중계하듯이 큰소리로 기술한다. 이는 부모가 아동의 놀이에 흥미를 갖고 있는 것을 보여주기 위한 것이다. 아무런 질문도, 지시도 하지 않고 또한 놀이를 가르치려고 하지 않는다. 이 시간은 아이가 부모와 함께 편안히 즐기기 위한 시간이며, 놀이를 배우고 가르치는 시간이 아님. v 아이의 놀이에서 마음에 드는 점에 대해 이따금씩 칭찬, 인정, 피드백과 같은 긍정적인 말을 해준다. 지나치게 아첨하지는 말고, 정확하고 사실대로만 얘기를 한다. 예를 들면 이런 표현이 적당하다.
"난 네가 …일 때가 좋단다""야, 이거 정말 근사하구나, 참 잘 만들었어""난 우리가 이렇게 같이 하는 특별한 시간이 너무 좋단다!""네가 ... 할 때 정말 자랑스러워" 만일 아이가 버릇없이 굴기 시작하면, 잠깐 동안 아이를 외면하고 다른 곳을 쳐다본다. 그래도 계속 한다면 아이에게 특별한 놀이시간이 끝났다고 말하고 방에서 나온다. 이 후에 착하게 행동할 때 다시 놀이를 시작하겠다고 말한다. 첫 주에는 매일, 이후에도 가능하면 매일 하되 여의치 않으면 최소한 주 3-4회를 유지해야 하며, 매번 부모가 기록하는 과제물을 작성하여 계속 참고를 해나간다.
(2)2 단계 (효과적으로 지시하기와 순종에 대해 관심 쏟기)
지시방법만 효과적으로 바꾸어도 아이들의 순종을 상당히 증진시킬 수 있다.
우선 무엇을 지시할 지 확실히 한 다음에, 지시에 대한 순종 및 비순종에 대한 결과에 대해 미리 생각을 해놓는다. 구체적인 지시 방법은 다음과 같다.
- 지시할 때는TV나 게임 등을 끄고 잡음/방해물을 없애고 아이와 눈을 마주보고 한다.
- 다른 방에서 목소리로만 지시하거나, 소리를 지르지 않는다.
- 보호자의 지시내용을 소리 내어 따라 하게 한다.
- 지시는 단순하고 구체적으로 하고, 한 번에 너무 많은 (최대 두, 세 개) 지시를 하지 않는다.
- 동기를 유발할 수 있는 말도 함께 한다.
매일 아이가 해야 할 일에 대한 행동목록(잔심부름 카드)을 만들어 눈에 쉽게 띄는 곳마다 붙여 둔다. 카드는 하나의 심부름을 완수하기 위해 필요한 세부 행동과 완수시간을 단계별로 적어두고, 심부름을 시킬 때 이를 설명한다. 이는 물론 글을 읽을 수 있는 아동에 한한다. 지시나 요구를 하고 아이가 따르기 시작하자마자, 그 순종행동에 대해 아이를 칭찬해 준다. 칭찬의 말은 구체적으로 하는 것이 좋다. 예를 들면 다음과 같은 말들이 유용하다.
- "내 말대로… 해주니 참 기쁘구나"- "내가 시킨 대로…게 행동해 주니 정말 좋구나"- "네가 … 하는 것이 얼마나 멋있는지 좀 봐라" 아이의 순종적인 행동에 대해 자주 칭찬해주고, 지시나 요구를 하지 않았는데도 잔심부름이나 집안일을 하거나 숙제를 잘 했다면, 작은 상을 주어도 좋다. 이렇게 함으로써 부모가 시키지 않아도 알아서 아이 자신이 할 일을 기억해 내도록 도울 수 있기 때문이다. '가져오기 지시'를 이용하여 쉬운 것부터 지시를 하여 순종 연습을 시킨다. 처음에는 "휴지 좀 가져다 줄래?", "신문 좀 가져 다오"와 같은 단순한 것을 시키고, 따르면 칭찬을 해준다. 반면 "한 시간 동안 놀고 장난감을 치우고 6시까지는 숙제를 다 해라"와 같이 어려운 지시를 하면 순종을 하기 어렵다.
(3) 3단계 (아이가 귀찮게 하지 않을 때 관심 보이기, 독립 놀이)
보호자가 다른 일 때문에 바쁠 때 아이가 혼자 놀 수 있도록 가르치는 것을 목적으로 한다. 아이가 저만치 떨어져서 보호자를 방해하지 않고 있을 때 아이에게 관심을 보여주고, 칭찬만 해주면 된다. 우선 아이에게 뭔가 할 거리를 주고 나서 바쁜 동안 방해하지 말도록 명확하게 지시한다. 그리고는 일(전화 통화, 식사 준비, 독서, 청소, 업무 등)을 하다가 때때로 멈추고 아이에게 가서 방해하지 않고 혼자 잘 논 것에 대해 칭찬을 하고, 계속 하도록 격려하고 다시 하던 일로 돌아온다. 다음 번에는 좀 더 긴 시간을 기다렸다가 똑 같은 방식으로 반복한다. 중요한 것은 부모가 일하는 시간은 늘리면서, 칭찬하는 횟수는 줄여나가야 한다는 것이다. (예를 들어, 처음에는 1분에 한 번 칭찬, 며칠 있다가는 3분에 한 번, 다음에는 5분에 한 번 등) 단 그 시간 동안 아이에게 시키는 일은 심부름이 아니라 색칠하기, 장난감 놀이, TV 시청 등 흥미로운 활동이어야 한다.
(4) 4단계 (행동계약서, 포커 칩/ 점수제도 이용하기)
행동 문제를 가진 아동이 심부름을 하고 규칙을 지키고 지시에 복종하도록 하는데 칭찬만으로는 부족하므로 좀 더 강력한 프로그램이 필요한데, 대표적인 것 중 하나가 포커 칩 프로그램 및 행동기록표 이다.
- 포커 칩 이용하기 ::
포커 칩을 준비한다. 4~8세의 아동에게는 플라스틱 포커 칩을 이용하는 것이 좋다. 다양한 색깔로 구성하는 것도 좋다. 아이에게 착한 일을 하거나 부모의 지시를 잘 따르게 되면 포커 칩을 받게 되고, 포커 칩이 많이 모이면 좋은 상을 줄 것이라고 설명해 준다. 아이와 칩을 보관할 수 있는 통과 포커 칩으로 얻을 수 있는 보상의 목록을 만든다. (영화 구경, 롤러 스케이트 타기, 장난감 사주기, TV 시청 허용, 오락 게임, 친구 집 놀러 가기 등)
아이가 실행해야 하는 일이나 잔심부름의 목록을 작성한다. (집안의 허드렛일이나 일찍 일어나기, 이닦기 등과 같은 자조 임무 등) 일에 대한 가치를 매긴다. 잔심부름을 기분 좋게 할 때는 보너스 점수도 준다. 목록에 없는 것이라도 바람직한 행동에 대해서는 칩을 준다.
- 행동기록표/ 기록노트 이용하기 ::
포커 칩을 준비한다. 4~8세의 아동에게는 플라스틱 포커 칩을 이용하는 것이 좋다. 다양한 색깔로 구성하는 것도 좋다. 아이에게 착한 일을 하거나 부모의 지시를 잘 따르게 되면 포커 칩을 받게 되고, 포커 칩이 많이 모이면 좋은 상을 줄 것이라고 설명해 준다. 아이와 칩을 보관할 수 있는 통과 포커 칩으로 얻을 수 있는 보상의 목록을 만든다. (영화 구경, 롤러 스케이트 타기, 장난감 사주기, TV 시청 허용, 오락 게임, 친구 집 놀러 가기 등) 아이가 실행해야 하는 일이나 잔심부름의 목록을 작성한다. (집안의 허드렛일이나 일찍 일어나기, 이닦기 등과 같은 자조 임무 등) 일에 대한 가치를 매긴다. 잔심부름을 기분 좋게 할 때는 보너스 점수도 준다. 목록에 없는 것이라도 바람직한 행동에 대해서는 칩을 준다. 포커 칩과 행동기록표는 아이가 지시에 잘 따르고 목표한 행동이 잘 이루어지는 시점에서 서서히 사용을 중단하면 된다. 중단하고 난 이후 다시 이전의 바람직하지 못한 행동이 나타난다면, 다시 행동기록표를 시작한다.
(5) 5단계 (타임아웃!)
전체 프로그램에서 가장 중요한 부분. 아이의 바람직하지 못한 행동이 무시하거나, 벌점제도를 사용해도 잘 고쳐지지 않을 경우에 사용한다. 아이가 바람직하지 못한 행동을 했을 때에 단호하지만, 좋은 목소리로 먼저 말한다. 아이에게 지시를 한 후, 5초 내에 순종하지 않는다면, "내 말대로 하지 않으면, 저 의자에 앉힐 거야"라고 경고를 준다. 다시 5초 내에 순종하지 않는다면, 아이를 타임아웃 의자에 앉힌다. 타임아웃 의자는 빈 벽을 향하게 하는 것이 좋다. 타임아웃 시간 동안은 아동이 마음대로 행동 할 수 없도록 해야 하며, 시간이 지난 뒤, 금지했던 것에 대해 보충/보상해 주어서도 안 된다. 만일 허락 없이 의자에서 떠나면 처음에는 화난 표정을 지으며 큰 소리로 "한 번 더 의자에서 일어나면 맞을 줄 알어!"하고 경고를 한다. 만약 또 그러면 엉덩이를 손으로 재빠르게 두 번만 때리고, 다시 의자에 앉힌 후 "자, 이제 일어나라고 할 때까지 다시 앉아 있어!"라고 말한다.
타임아웃을 처음 할 때 아동들은 부모의 권위를 시험하기 위해 의자를 떠나기도 하지만, 때리는 벌을 2~3번 행하면 대부분 말을 듣는다. 만약 한 번에 4 번 이상 맞았다면 그 이상 때리지는 말고, 다른 벌을 찾아야 한다. (예를 들어 방에 가두기, 손들고 서기, 무릎 꿇기 등) 타임아웃에는 항상 '최소한의 벌'이 주어져야 한다. 최소한의 벌은 '아이의 연령 ´ (1~2 분)'이다. 예를 들어, 4세 아의 경우 4~8분. 최소한의 벌이 끝나면, 아이가 조용해지고, 지시 받은 것에 대하여 동의하거나, 아이가 잘못한 일에 대하여 사과하도록 요구한다.
타임이웃이 끝나고, 아이가 지시에 따르거나, 사과의 말을 하면 즉시 칭찬해 주시고 사랑한다는 말과 표현을 해 준다.
(6) 6단계 (타임아웃의 확대 적용)
타임 아웃을 다른 행동에 확대하여 적용하는 것이며, 두 가지의 새로운 비순종 행동을 추가한다. 기록하는 방법, 시행하는 방법 등은 5 단계에서와 동일하다.
(7) 7단계 (공공장소에서 아이 다루기)
공공 장소에서는 타임아웃을 그 자리에서 시행하기 어려운 곳이 있으므로, 다른 접근 법이 필요하다. 일반적으로는 아이가 문제를 일으킨 적이 있거나, 그럴 가능성이 있는 장소에 가기 전에 미리 대응책을 세워야 하며 다음과 같은 단계에 따라 처리를 한다.
단계 1 : 문제가 될 수 있는 상황에 들어가기 전에 잠깐 멈춘다.(예:식당,교회…)
단계 2 : 평소에 그러한 상황에서 자녀가 지키지 않았던 규칙 두 세 가지를 생각해 본다
단계 3 : 앞으로 있을 행동에 대한 보상체계를 세운다. (잘 할 경우 상, 못할 경우 벌)
단계 4 : 아동에서 상과 벌에 대해서 설명한다.
단계 5 : 계획대로 실행한다.
중요한 것은 아이와 함께 반드시 재빨리 행동해서 아이와 크게 다툼을 벌이거나 아이가 떼를 쓰는 상황으로 발전하지 않도록 할 수 있다. 또한 외출 동안 아이의 좋은 행동을 유도 또는 강화하기 위해서 칭찬이나 보상을 잊지 말고 계속 해주어야 한다.
(8) 8~9단계 (예상되는 행동 문제 다루기 및 종합응용)
앞 단계에서 적용된 원리를 바탕으로 스스로 적절한 프로그램을 만들어 시행한다.
새로운 문제가 발생하거나 혹은 예전에 있던 문제가 다시 발생할 경우 노트에 그런 행동들을 구체적으로 기록하고, 거기에 대한 부모 자신의 대응방법도 기록한다. (1주일간 유지)
한 주 동안 기록된 내용을 검토하여 부모 자신의 대응방법에 문제가 있는지 검토하고, 문제가 있으면 고친다. 부모들이 흔하게 범하는 실수는 다음과 같다. - 너무 자주 명령을 되풀이 하는 것 - 명령을 할 때 효과적이지 않은 방법을 사용하는 것 (3 단계 참고) - 정확하게 규칙을 지킨 아이에게 관심, 칭찬, 보상 등을 충분히 주지 않는 것 - 규칙 위반 시 즉각적으로 대응하지 않는 것 - 아이와의 특별한 놀이시간을 갖는 것을 중단 새로운 문제가 발생할 때마다 그것을 해결할만한 특별한 프로그램을 만들고, 문제의 상황에서 어떻게 해야 하는지 아이에게 정확하게 설명을 한다. 보상 제도 및 타임아웃을 적절히 실행하면서 중요한 행동 및 대응 내용을 노트에 기록하면서 행동 개선 추이를 살펴 본다.
6) 부모의 생활지도법
(1) 일관성의 법칙
정해진 시간에 일어나고 밥먹고 잠자는 규칙적인 생활 강조해 주세요!
(2) 주의를 끌어라!
눈을 마주 보면서 집중해서 대화를 나누세요!
(3) 중요한 것에 집중하기
사소한 일이나 말썽 들은 그냥 넘어가고, 큰 문제를 집중해서 다루세요!
(4) 문제 행동을 예측하기
파괴적이거나 과잉 또는 충동적인 상황이나 배경을 미리 숙지하고 훈련시켜 주세요!
(5) 90%의 사랑과 10%의 엄격함
너무 관대하거나 지나치게 엄격한 것보다 적절한 균형이 필요합니다.
(6) 규칙의 법칙
일단 세운 규칙은 반드시 지키고 실행하도록 하세요!
(7) 논쟁의 법칙
아이가 분통을 터뜨릴 때도 냉정함과 일관성을 유지하세요! 절대로 논쟁하거나 흥분하지 마세요!
(8) 칭찬의 법칙
사소한 것이라도 잘한 일이나 착한 행동을 적극적으로 칭찬해주세요!
(9) 진정한 승리
진정한 승자는 18세가 된 후에도 부모를 계속해서 사랑하는 아이를 둔 엄마 아빠입니다.
10. 교사의 역할
1) ADHD 아동에 대해 교사가 반드시 알고 있어야 할 사전지식
ADHD 아동은 또래보다 정서적으로 미성숙하다. 이러한 미성숙 혹은 부적절한 행동은 심리적이기보다는 신경학적 원인에 기인한다. 과제/지시를 정확하게 잘하기 위해서는 또래보다 시간이 더 오래 걸린다. 원인결과 관계를 이해하는데 시간이 더 오래 걸린다. 순서, 절차상의 혼돈과 신경학적 미성숙으로 인해 모든 것을 잘하기 위해서는 남들보다 시간이 더 오래 걸린다. 어떤 것은 잘하고 어떤 것은 못하는 것은 의도적이 아니다. 또래 아이들과 모든 것을 똑같이 적용시키는 것은 공정한 것이 아니다. 완벽을 기대해서는 안 된다. 제자에 대한 이해와 배려를 바탕으로 한 대화가 가장 중요하다.
2) 학급 내에서 ADHD 아동의 관리
일단 ADHD 아동이 진단을 받고 치료를 수행하는 과정 속에서도 교사는 학급 내에서 ADHD 아동이 좀 더 잘 적응하고 공부할 수 있도록 도움을 주어야 한다. 구체적인 방법으로 ADHD 아동에 대한 정확한 이해, 선택적 관심/무시, 수준에 맞는 과제 지시, 인지적 자기평가 등을 활용할 수 있다. ADHD 아동에 대하여 정확히 이해 ADHD 아동이 과제를 완성하지 못하거나 수업에 집중하지 않을 때 쉽게 처벌과 같은 부정적 방법을 사용할 수도 있으나, ADHD 아동의 경우 고의에 의해서 그러는 것이 아니기 때문에 처벌은 상태를 악화시킬 뿐이다. 또한 급우들도 친구가 ADHD라는 병으로 고생한다는 것을 모르면 ADHD 아동의 충동적이고 부정적인 행동에 대해 반감을 갖고 따돌리게 된다. 반면 선생님과 친구들이 자기 자신을 사랑으로 대한다고 느낄 때 ADHD 아동은 스스로 안정을 찾을 수 있다. 따라서 선생님들은 제자가 너무 산만한 것은 아닌지, 학업성취도는 어느 정도까지 인지, 어려운 과제를 어느 정도까지 할 수 있는지, 제자의 관심 분야는 무엇이고, 어떤 친구들과 어떻게 어울리는지 구체적으로 알고 있어야 한다. 왜냐하면 제자를 정확히 알아야 '행동강화 프로그램'을 아이에 맞도록 구성할 수 있기 때문이다.
선택적 관심(긍정적 보상) 및 선택적 무시를 사용한 행동 변화 유도 이것은 아동이 과제에서 벗어날 때 무시하고 과제를 수행할 때는 관심을 보이는 기법이다. 많은 선생님들은 ADHD 아동이 과제를 수행할 때 방해가 될까 봐 무조건 상호 커뮤니케이션을 피하는 경향이 있다. 이것은 효과를 떨어뜨리는 소극적 방법이다. 반면에 상황에 맞게 무시와 관심을 병용하게 되면 ADHD 아동이 처벌을 피하기 위한 부정적 동기가 아니라 칭찬 받기 위 긍정적 동기로 행동 변화를 유도할 수 있다. 그리고 지시할 때는 "~~을 하지 마라"는 식의 부정적인 것보다, "~~ 해라"는 식의 긍정적인 것을 사용하는 것이 중요하다. 예를 들어 "교실에서 벗어나지 마라"라고 지시하는 것보다, "퍼즐문제를 풀어라"라고 하는 것이 효과적인 지시 방법이다.
수준에 맞는 과제 지시 선생님들은 과제수행을 지시하지만 그 수준이 ADHD 아동에게 너무 높아 성공을 맛볼 수 없게 하는 실수를 자주 범한다. 아이의 입장에서 생각하는 것이 중요하다. 따라서 우선 제자의 문제행동을 분명하게 정의하고 평상시에 발생하는 정도(기저선)를 알아내는 것이 중요하다. 예를 들어, 제자의 문제행동이 수업시간에 자리를 자주 벗어나는 것이라면,아동이 자리에서 벗어나는 시간과 빈도를 측정한다. 만약 한 시간에 10번 자리에서 벗어났다면, 아동에게 1시간에 10번 이상 벗어나지 않는다면 보상(예, 줄반장, 장난감 만지기, 사탕, 자유시간 5분)받을 수 있다고 제안한다. 일단 성공하였다면 그 기준을 점차적으로 높여서 자리를 벗어나는 횟수를 줄여 가는 것이다. 물론 아동이 과제 수행 중에 긍정적 행동을 유도하기 위하여 간헐적 보상(예, 칭찬, 악수, 미소)을 제공할 수 있다. 하지만 당신의 기분에 따라 과제수행 후 보상이 늦어지거나 처벌을 하는 것같이 제자와의 약속기준이 흐트러져서는 안 된다. '인지적 자기평가'를 통한 변화 유도 교실에서 ADHD을 관리하는데 가장 유효한 방법으로 알려져 있다. 예를 들면, 아동에게 일정한 시간동안 자리에 앉아 있도록 과제를 부여한 후, 지정된 시간동안 그 아동이 자리에서 얼마나 자주 벗어났는지를 아동에게 직접 물어보고 이에 합당한 보상을 주는 방법이다. 이 방법은 아동으로 하여금 자기자신의 행동을 되돌아보게 하고 자기자신에 대하여 반성하게 하여 적절한 행동을 스스로 조절할 수 있도록 도와줄 수 있다. ADHD 제자와 지속적으로 대화를 나누어 스스로 자신의 문제행동을 극복하도록 하는 방법이다. 만약, ADHD 아동이 당신의 처벌 혹은 보상을 받았음에도 불구하고 아동의 행동이 거의 개선되지 않았다면 아동의 기질적 문제나 동기가 낮아서가 아니라 아동을 대하는 교사의 기술을 되돌아보아야 한다. 예를 들어, 한 ADHD 아동이 5분 동안도 자리에 있지 못한다면 아동이 6분 동안 앉아있을 때 보상을 제공하기보다는 당신의 기대치를 낮추어 4분 동안 앉아있을 때 보상 받을 수 있도록 시간을 줄여주어야 한다. 선생님과 제자 사이에 보상을 받음으로써 즉 긍정적 커뮤니케이션을 나눔으로써, 서로 신뢰관계가 형성되고 자기자신에 대하여 자신감을 갖도록 해 주는 것이 바람직하다.
3) ADHD 아동을 위한 교실 프로그램
(1) 휴식시간에 부가적 약속을 정한다.
ADHD 아동은 과제가 끝나거나 자유스럽게 풀어놓으면 말썽을 일으킨다. 따라서 학생 스스로가 휴식시간에도 안정된 상태로 유지되기 위해서 ADHD 학생의 제한적인 자기조절 능력과 책임감을 가질 수 있도록 약간의 부가적인 약속을 만들어 줄 필요가 있다. 그러나 ADHD 아동의 기질적 어려움 때문에 자기조절능력과 책임감 개발이 어렵다는 사실을 명심한다. 따라서 단순한 과제에서 시작하여 복잡한 과제로 점차적으로 늘려 가는 방법을 사용한다. 예를 들어 "이 물건을 교무실의 박 선생님께 전해줄래"라는 간단한 과제부터 시작한다. ADHD 아동에게는 가장 만족하고 매우 긍정적인 경험을 제공할 수 있다. 아동에게 성취감과 자신감이 생기도록 해주는 것이 중요하다.
(2) 짧게 여러 번 수행할 수 있도록 과제를 나누어준다.
ADHD 학생들은 선생님의 페이스로 진행되는 과제보다는 자기 페이스로 진행되는 과제를 더 쉽게 수행한다. 따라서 과제는 짧게 나누어 여러 번 수행하는 것이 긴 시간동안 한 번 수행하는 것보다 더 좋은 효과를 나타낸다.
(3) 수업은 지루하지 않도록 한다.
목소리나 어조를 다양하게 하고, 중요한 부분은 색분필로 강조하고, 수업에 모션을 이용하는 것이 수업이 지루하지 않게 하는 방법이다.
(4) 행동과 규칙을 구체적으로 약속하고 그 보상에 일관성을 유지한다.
자리배열, 일일계획표, 규칙, 바람직한 행동 등 학급에서 일어날 수 있는 행위들과 그 각각 행동에 대한 보상 및 처벌을 종이에 일일이 적어놓고 일관성을 유지하는 것이 중요한다. 보상과 처벌의 비율은 5:1비율, 즉 바람직한 행동에 대하여는 5비율의 보상을 주고 바람직하지 않은 행동에 대하여는 1비율의 처벌을 하는 방법이 바람직하다.
(5) 짝으로 차분한 아이를 앉힌다.
ADHD 아동 옆자리에 차분하고 주의집중하는 아동을 짝으로 앉히는 것도 효과적인 방법일 수 있다. ADHD 아동이 주의로부터 자극을 적게 받을 뿐만 아니라 짝궁이 칭찬 받는 것을 보고 칭찬 받기 위해 과제를 더 잘 수행하기 때문이다.
(6) 원을 만들어 앉기보다는 일렬로 자리를 배열한다.
일렬로 앉는 자리가 학생이 과제를 완성하고 친구간의 장난을 감소시키기에 효과적이다.
(7) ADHD 아동이 주의가 산만해질 수 있는 환경적 요소를 제거한다.
특히 청각 및 시각적 방해인자를 없애거나 줄여준다.
(8) ADHD 아동이 일상의 환경변화에 적응할 수 있도록 훈련을 시킨다.
(9) ADHD 아동에게는 가능한 많은 격려와 칭찬, 애정을 베푼다.
교사와 친구들로부터 정서적인 따뜻함과 친밀한 신체적 접촉을 받는다면 아동은 차분하고 조용해질 것이다. 따라서 ADHD 학생에게 학업의 스트레스를 주지 않는 것이 바람직하다. 왜냐하면 ADHD 학생이 기질적 문제로 인해 잘하지 못하는 행동에 대하여 의도적으로 난처하게 하거나 꼼짝 못하게 하면 아동은 스트레스를 받기 때문이다.
(10) 소집단으로 학습과 대인관계의 기회를 제공한다.
선생님과의 일대일 수업이나 몇몇 아동들로 이루어진 소집단으로 생활하는 것이 ADHD 아동에게 효과적이다.
(11) 움직임의 기회를 제공한다.
수업시간에 안절부절못하는 아동에게 교무실 방문하기, 연필 깎기, 다른 선생님에게 메모 전하기, 화분에 물 주기 등과 같은 적절한 움직임의 기회를 제공하는 것이 효과적이다. 하지만 ADHD 아동의 부족한 능력을 고려하여 지나친 기대를 하지는 않는 것이 좋다. 만약 학생이 주의 집중할 시간이 짧음에도 불구하고 기대치를 높게 잡으면 지나친 기대로 인하여 교사 스스로 좌절하게 되고 학생은 지속적으로 실패하게 될 것이기 때문이다.
(12) 노력, 인내와 바람직한 행동에 대하여 보상해 준다.
우선 분명하고 확고하게 바람직한 행동을 정하고, 바람직한 행동을 할 수 있도록 도움을 주면서, 동시에 엄하지 않은 훈계와 규칙적인 보상을 제공한다.
(13) ADHD 아동에게 노력에 대한 보상으로써 과제가 없는 휴식시간을 가질 수 있도록 과제와 휴식간의 예측 가능한 간격을 정한다.
(14) 교사와 학생간의 접촉을 꾸준히 자주 갖도록 한다.
교사와 학생간에 꾸준한 접촉은 ADHD 학생이 과제에 집중할 수 있도록 도와줄 것이다. 단, 방법상 처벌보다는 보상이 더 효과적이란 사실을 기억한다.
(15) ADHD 학생의 엉망인 글씨가 아동의 노력이 부족하기 때문이라고 판단하지 않는다.
많은 ADHD 아동이 지속성 부족과 동시에 미세 운동의 기능장애로 인해 글씨를 깨끗하게 쓰지 못한다.
(16) '순교자'가 되지 않는다.
교사로서 참을 수 있는 한계를 자각하고, 교사 자신이 불편을 느끼지 않을 정도로 적절히 교실프로그램을 변화시킨다. 교사가 할 수 있는 것 이상으로 프로그램을 만들어 부모와 다른 선생님들과 약속하게 된다면 결국 제자에게 분노를 느끼고 좌절하게 될 것이기 때문이다.
(17) ADHD 학생에게 분명하고 정확하며 딱 들어맞는 지시를 사용한다.
"앞으로는 말썽을 피우지 말아라", "선생님들 말씀 잘 들어라"는 식의 막연한 부탁이나 요청은 ADHD 아동에게 효과적이지 않다. 구체적이고, 직접적인, 즉 ADHD 아동이 들어도 무엇을 어떻게 언제까지 하라는 것을 쉽게 이해하고 행할 수 있는 지시를 사용해야 한다. 지시는 간략하고 단순하면서도 지시하고자 하는 목적에 딱 들어맞는 것이어야 한다. 이렇게 지시를 함으로써 교사는 ADHD 아동이 할 수 없는 것과 하지 않는 것을 구분할 수 있고, 그 아동에게 앞으로 어떻게 지시를 해야 할 지에 대해 판단력이 생긴다.
(18) 지시는 아이가 산만하지 않을 때, 분명하고 단순하게 한 번에 한 가지씩 한다.
(19) ADHD 학생에게 멈추라는 지시(예; 복도에서 뛰어다니지 마라)보다는 시작한다는 지시(예; 복도에서 천천히 걸어라)를 사용한다.
시작한다는 지시는 할 수 없는 것과 하지 않는 것을 구분할 수 있지만 멈추라는 지시는 이를 구분하지 못한다.
(20) ADHD 학생과 분명하게 대화한다.
간략하게 "나는 …"이라는 문장을 사용한다. 또 길게 말하지 않는다. 그리고 아동의 말을 적극 청취하고 이에 부드럽고 긍정적인 대답을 제공한다.
(21) 규칙을 분명하고 일관되게 지키도록 하여 자연스럽게 학습이 되게 한다.
모든 학생들이 규칙을 지키도록 요구해야 한다. 그 방법으로 모두가 볼 수 있는 장소에 규칙을 붙여두는 것도 효과적인 방법이다.
(22) 부모와 교사가 의견을 주고받을 수 있는 '가정노트'를 사용한다.
부모에게 매일 전달하는 가정노트의 내용에는 아동의 행동, 오늘 완성한 과제, 해야 할 숙제, 오늘의 교실태도 등을 기재한다. 만약 제자가 청소년들이라면 '주간 노트'가 좋다. 당신이 ADHD 아동의 부모와 아동에 관하여 자주 상의하는 것이 아동을 이해하고 치료하는데 무엇보다도 중요한다. 따라서 가정노트는 부모들이 자녀가 과제수행에 문제가 있고 그로 인해 교실에서 좌절하고 있다는 사실을 알게 해 줄 뿐만 아니라 ADHD 학생이 가정에서 과제를 수행하도록 도움을 줄 수 있다. 부모가 자녀의 상황을 정확히 인지하는 것이 미래의 아동 성장에 도움이 되기 때문에 ADHD 아동의 부모에게 자녀에게 문제가 있다는 사실을 숨기지 않는다. 종종 학부모도 자신의 자녀가 학교생활에 어려움이 있다는 것을 잘 알고 있으며 당신이 학교에서 경험하는 좌절감 만큼이나 부모도 똑같이 경험하고 있다.
4) 문제행동에 대한 대처방안
ADHD 아동은 몸으로 부딪히고 행동함으로써, 즉 시행착오를 통해서 배운다. 아동은 자극이나, 신기한 것 등, 무엇인가를 얻기 위해서, 혹은 반복적인 것과 지루한 것으로부터 벗어나기 위해서 행동을 한다. 따라서 더 많은 활동과 신기함을 추구하는 ADHD 아동을 지도하기 위해서는 늘 새로운 방법과 도구가 필요하다. 다음은 ADHD 아동의 행동적 특성에 따른 접근 방법을 요약한 것이다.
(1) ADHD 아동의 행동특성에 따른 행동특성, 대응방안
① 과잉행동 - 손발을 꼼지락 거린다
- 자리에 가만 앉아 있지 못하고 임의로 돌아다님- 마구 뛰어 다니는 등 과도한
행동을 선호- 쓰기, 미술 등 세밀한 동작을 요구하는 과제 수행 곤란 - 마주보는 원형보다는 직선형 좌석 배치- 선생님과 가까운 앞 자리에 자리 배치 - 창가나 문 옆 등 주의력이 분산될 수 있는 곳으로부터 멀게 앉히기 - 모범생 자리에 가깝게 앉히기 - 또래와 긍정적인 교류를 위한 학습 테이블 - 조용하고 정돈되어 자극이 적은 환경 조성 - 교실 내에서 돌아다니다 앉을 수 있는 빈 의자 마련 - 미세근육 활용할 수 있는 컴퓨터실 활용
②충동성 - 반응을 억제하지 못함
- 놀이 및 학습 상황에서 자기 차례를 기다리지 못함- 다른 사람들의 대화 및 놀이에 끼어듬- 감정적 폭발, 사실이 아닌 감정에 기반한 반응- 시험 등 계획이 필요한 활동 수행능력 저하 - 바람직한 행동에 대해 보상 체계를 활용하고, 행동 발달상황을 도표화하여 관리- 교실 내에서 바람직한 행동과 해서는 안 되는 행동을 종이에 적어서 걸어 놓고, 각각의 행동에 대한 보상책도 명시
③주의력결핍
- 불필요한 자극을 스스로 걸러내지 못함 - 환경이 바뀌면 변화에 대해 과다하게 반응 - 뭔가 자극을 경험할 때 행동 수행이 억제됨 (주의력 부족) - 충분한 자극을 느끼지 못할 때는 뭔가 자극적인 것을 찾아나섬 - 교실 내에서 다양한 활동을 할 수 있도록 이동성이 높은 집기를 사용하여 공간 확보- 그룹 단위, 학급 단위로 활용할 수 있는 별도의 교실 확보v Overhead Projector 활용 - 음악이나 녹음된 강의 등을 들을 수 있는 들을 수 있는 듣기방 (Listening Room) 활용
④ 생활 조직의 결핍
- 물건을 엉뚱한 곳에 두거나 잘 잃어버림- 여러 부분으로 구성된 물건을 잘 다루지 못함
- 책상이 어지러움 - 주어진 시간 안에 과제를 끝내지 못함 - 과제 중간의 휴식 시간을 과도하게 사용함 - 필적이 알아볼 수 없고 해괴함 - 학생 개인의 우편함 마련 - 공책, 교재, 기타 개인 교구를 보관할 수 있는 색깔로 구별된 수납함 활용 - 누구나 볼 수 있는 시계 비치 - 컴퓨터실 활용
Ⅲ. 결론
ADHD는 일반적으로 사람들이 생각하는 것과는 달리 환경적 요인이 원인인 경우는 비교적 적고, 오히려 뇌의 신경생물학적 원인이 더 결정적인 것으로 알려져 있다. 대뇌의 전두엽 기능 이상이나 어머니의 임신 중 건강 불량 등 출생 전후의 여러 요인 등이 영향을 미치는 것으로 파악되고 있는데, 극히 일부분만 입증됐을 뿐 ADHD의 원인은 아직 확실하지 않다. ADHD의 치료로는 약물치료, 인지행동치료, 부모 및 가족 상담, 개별화된 학습지도 등이 있다. 가장 일반적으로 시행되는 것은 약물치료로, ADHD의 75% 정도에서 효과가 있으며, 집중력·단기 기억·언어 및 비언어적 학습능력 등이 호전되고 지루한 과제에 대한 흥미와 동기가 강화돼 수행 능력이 촉진된다. 또 산만함, 과잉 활동과 충동성, 반항적 행동도 감소하면서 부모와 교사에게 순응적이고 긍정적인 태도를 보일 수 있게 된다. 약물 치료 이외에도 부모와 교사가 질환을 이해하는 것이 필요하며, 인지행동 치료와 학습치료 등을 병행하면 더욱 좋은 효과를 볼 수 있다. 하지만 산만함 등의 증상이 있다고 해서 섣불리 아이가 ADHD라고 진단할 수는 없다. 왜냐하면 정상적인 소아 성장 과정에서 어릴 때에는 기질적으로 다소 산만하고 과잉운동이 있을 수 있기 때문이다. ADHD 단독으로 진단되는 경우도 있지만 상당수는 ADHD 이외에 불안장애, 정신지체, 우울증, 반항장애, 발달성 언어장애 등과 같은 다른 정신질환과 동반돼 나타나는 경우가 종종 있으므로 자세한 진단을 위해서는 소아 정신과 전문의와의 상담과 진료가 필수적이다.
참고자료
이성주 과장(마산 동서병원 정신과)
박재형 원장님(뇌발달해마한의원)
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