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“소음성난청”의 상병으로 치료종결 후 “인공와우이식술”에 대한 요양비를 청구하였으나 인공와우는 요양급여대상이 아니라며 부지급한 경우 |
(2003-1001호, 2003. 11. 11)
산업재해보상보험심사위원회 재 결 서 | |
사 건 : |
2003 재결 제1001호 요양비일부부지급처분 취소 |
청 구 인 : |
서○○(남, 43세, 전기기술자, (주)△△ 청주공장, 입사 : 1987. 09. 15) |
원처분기관 : |
근로복지공단청주지사장 |
주 문
청구인의 재심사청구를 기각한다.
청구취지
원처분기관이 2003. 03. 24 청구인에게 행한 요양비일부부지급처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.
이 유
청구인은 1987. 9. 15 ~ 2000. 10. 1까지 (주)△△ 청주공장에 입사하여 전기기술자로 근무하였던 근로자로서 퇴사 후인 2001. 9. 21 서울대학교병원에서 소음성 난청을 진단 받아 장해등급 제9급제7호 처분을 받았으며, 이후 별도 요양승인 절차 없이 서울대학병원에서 인공와우이식술을 받는 등의 요양을 하고 요양비 25,319,920원(인공와우23,000,000원, 치료비 2,319,920원)을 청구하였으나 원 처분기관에서는 청구인이 신청한 치료비 및 인공와우는 요양급여대상이 아니라는 이유로 부지급 처분하고 보청기 구입비 250,000원을 지급하였으며, 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관의 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다.
그러나 청구인은 이에 불복하고, 법 제40조에서는 업무상 재해를 입은 근로자에게 상병을 치료하는데 필요한 약재, 의지, 기타 보철구의 지급, 수술 등 동 상병과 관련한 일체의 비용을 지급하도록 규정하고 있고, 청구인은 재활에 필요한 인공와우가 필요하며 기타 의료비가 지출되었으므로 동 비용을 전액 지급하여야 한다고 주장하며 재심사를 청구하였다.
따라서 이 사건의 쟁점은 청구인이 신청한 요양비가 법 제40조 제5항 규정에 의한 요양급여범위에 해당하는지 여부에 있다 하겠으므로 우리 위원회에서는 다음 자료를 참고하여 심리하였다.
1. 재심사청구서(2003. 9. 02) 및 원처분기관 의견서(2003. 9. 15)
2. 요양비청구서 사본 및 관련자료(2002. 10. 23 청구인)
3. 진단서 사본 2부(서울대학교병원, 한양대학교병원)
4. 자문의 소견서 사본(원처분기관)
5. 심사결정서 사본
6. 관련법령 및 기타 참고자료
이 사건을 심리하기에 앞서 법에 정한 관련규정을 살펴보면, 법 제40조에서는 요양급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해 근로자에게 지급하는 것으로서 요양급여의 범위는 진찰, 약제 또는 진료재료와 의지, 기타 보철구의 지급, 처치․수술, 기타의 치료, 의료시설에의 수용, 간병, 이송, 기타 노동부령이 정하는 사항으로 규정하고 있으며, 요양급여의 범위․비용 등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로 정하여 고시하도록 규정하고 있는데 노동부고시 제2000-34호(요양급여의 산정기준)에서는 귀의 장해와 관련하여 보청기(분류번호 : 타-34)를 규정하고 있을 뿐 인공와우는 요양급여기준에 명시되어있지 아니하다.
먼저, 청구인의 요양비 신청경위를 살펴보면 청구인은 1987. 9. 15 ~ 2000. 10. 1까지 (주)△△ 청주공장에 입사하여 전기기술자로 근무하였던 근로자로서 퇴사 후인 2001. 9. 21 서울대학교병원에서 소음성난청을 진단 받았으며, 2002. 6. 20. 원처분기관으로부터 장해등급 제9급 제7호 처분을 받았다. 이후 별도 요양승인 절차 없이 서울대학병원에서 2001. 6. 7~ 2002. 10. 22까지 인공와우 이식술을 받는 등의 요양을 하고 요양비 25,319,920원(인공와우23,000,000원, 치료비 2,319,920원)을 청구하였다.
다음으로 청구인의 상병에 대한 의학적 소견을 보면, 요양비청구서에서 주치의는 “현재 양측 전농상태로 일상활동에 심각한 제한이 있어 수화 가능한 개호인의 평생 개호요함” 이라는 소견이고, 이에 대한 원처분기관 자문의는 “양측 전농으로 보청기․인공와우이식술 후 요양급여 청구 건으로 산재 비급여 및 요양대상이 아닌 것으로 판단됨. 요양급여 산정기준에 의거 타-34 보청기로 지급함이 타당함” 이란 소견이며, 심사기관 자문의는 “소음성난청에 대한 요양치료는 의학적 효과에 대한 평가결과 산재보험급여 지급사유에 해당되지 않는 것이므로 인공와우 이식술과 그에 따른 간병료는 지급할 수 없다고 사료됨” 이란 소견이다.
이상의 사실관계를 종합하여 판단해보면, 청구인은 법 제40조에서는 업무상 재해를 입은 근로자에게 상병을 치료하는데 필요한 약제, 의지, 기타 보철구의 지급, 수술 등 동 상병과 관련한 일체의 비용을 지급하도록 규정되어 있으므로 청구인의 재활에 필요한 인공와우와 기타 지출된 의료비 등을 전액 지급하여야 한다고 주장하고 있으나, 청구인이 시술 받은 인공와우는 노동부령으로 고시된 요양급여 산정기준에 포함되어 있지 않다. 또한 소음성 난청은 소음하의 작업을 떠나면 거의 증악하지 않는 성질을 갖고 있고, 현재까지 유효한 치료법이 확립되어 있지 않고 있어 소음성난청의 치료를 위한 요양은 인정하지 않고 있다. 따라서 인공와우시술 및 요양비청구에 대하여 부지급처분하고 보청기 구입비를 지급한 원처분은 타당하며 더 이상의 요양비를 지급하여야 할 의학적 소견이 희박하다는 것이 우리위원회 위원의 공통된 의견이다.
그러므로 이 사건 요양비일부부지급처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 없다.
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