우상복부(RUQ) | 좌상복부(LUQ) |
간 및 담낭 | 간의 좌엽 |
유문부(pylorus) | 위 |
십이지장 | 비장 |
췌장두부 | 췌장체부 |
우측부신(Rt. Adrenal gland) | 좌측부신(Lt. Adrenal gland) |
우측 신장일부 | 좌측신장일부 |
대장의 간만곡부(hepatic flexure of colon) | 대장의 비만곡부(splenic flexure of colon) |
상행 및 하행 결장의 일부 | 횡행 및 하행결장의 일부 |
우하복부(RLQ) | 좌하복부(LLQ) |
우측 신장의 하극 | 좌측 신장의 하극 |
맹장 및 충수돌기(cecum and appendix) | S자 결장(sigmoid colon) |
상행결장의 일부 | 하행결장의 일부 |
방광(팽창시) | 방광(팽창시) |
난소 및 난관(ovary and salpinx) | 난소 및 난관 |
자궁(확대시) | 자궁확대시 |
우측정색(Rt. Spermatic cord) | 좌측 정색 |
우측요관(Rt. Ureter) | 좌측 요관 |
복부 9영역의 해부학적 상관성
4. 우측계륵부 | 1. 심와부 | 5. 좌측 계륵부 |
간의 우엽 | 위유문부 말단 | 위 |
담낭 | 십이지장 | 비장(spleen) |
십이지장의 일부 | 췌장 | 췌장미부 |
대장의 간만곡부 | 간의 일부 | 대장의 비만곡부 |
우측 신장의 일부 | 좌측신장의 상극 | |
우측 부신(gland) | 좌측부신 | |
6. 우측 요부 | 2. 배꼽부위 | 7. 좌측요부 |
상행결장 | 대망(omentum) | 하행결장 |
우측신장의 하반부 | 장간막(mesentery) | 좌측 신장의 하반부 |
십이지장 및 공장의 일부 | 십이지장의 하부 | 공장 및 회장의 일부 |
공장 및 회장(jejunum & ileum) | ||
8. 우측 서혜부 | 3. 하복부(치골부위) | 9.좌측 서혜부 |
맹장 | 회장(ileum) | S상결장 |
충수돌기 | 방광(bladder) | 좌측 요관 |
회장(ileum)의 하부말단 | 자궁(임신시)(uterus) | 좌측 정색 |
우측요관(ureter) | 좌측 난소 | |
우측정색(spermatic cord) | ||
우측난소(ovary) |
복부표면 특징(Surface Characteristics)
환자의 우측에 앉아 복부를 시진하기 시작한다. 이 자세는 그림자와 윤곽을 증폭시키는 접선상을 가능하게 한다. 피부색과 표면의 특징을 관찰한다. 복부의 피부는 신체의 다른 부위와 같이 색과 표면특징과 같은 기대변화를 보인다. 피부는 햇빛에 노출되지 않았다면 어느 정도는 창백하게 기대변화를 보인다 피부는 햇빛에 노출되지 않았다면 어느정도는 창백하게 보일 수 있다. 햇빛에 탄 선은 밝은 색의 피부에서는 종종 보일 수가 있다. 섬세한 정맥망은 종종 볼 수 있다. 정맥의 복귀는 배꼽위로는 반드시 머리방향으로 향하며, 배꼽 아래 부위에서는 다리쪽으로 반드시 향한다. 정맥복귀(direction of venous return)의 방향을 결정하기 위하여 다음의 절차를 이용한다. 양 손의 집게손가락을 각각의 정맥 위에 대고 나란히 놓는다. 측면으로 누르고, 손가락을떼고 정맥의 한 단면 혈액을 비우게끔 짜낸다. 한 손가락을 풀고 다시 차는 시간을 측정하고 다른 한 손가락을 풀고 다시 혈액이 차는 시간을 측정한다. 정맥혈류는 빨리 차는 방향이다. 혈류의 양상은 어떤 질병상태에서 변화할 수 있다. 정상적인 형태는 배꼽 위아래로 나란한 방향으로, 문맥압항진증은 배꼽을 중심으로 사방으로, 하대정맥폐색은 배꼽주위를 에둘러 배꼽아래에서 위쪽으로 변화한다. 황달이나 청색증과 같이 전반적인 색의 변화가 있는 경우에는 별 도움이 되지 않는다. 반짝거리고 팽팽한 양상(a glistening taut appearence)은 복수를 시사한다. 멍이나 구역적인 착색을 시진한다. 적색부분은 염증을 가리킨다. 배꼽 주변의 푸른색의 착색은(쿨렌징후, Cullen sign) 복강내 출혈을 의미한다. 선(Striae)은 임신 또는 체중증가에 의해 종종 발생한다. 최근에 생긴 선은 분홍빛 내지 푸른빛을 보이나, 시간이 지나면 은백색으로 바뀐다. 쿠싱병의 선은 자주빛으로 남는다.
병변, 특히 결절이 있는가 관찰한다. 위장관질환은 종종 이차적인 피부변화를 가져오기 때문에 특히 중요하다. 진주모양으로 확대된 배꼽 결절은 복강내 림프종의 신호가 될 수 있다. 피부와 위장관병변은 같은 원인으로부터 나오기도 하며 서로 연관성 없이 발생하기도 한다.
모든 반흔을 기록하고 그것의 위치, 모양, 상대적인 크기를 복부에 그린다. 반흔의 원인이 병력상 설명되지 않을 때 그 반흔은 많은 정보를 줄 수 있다. 반흔의 존재는 내부유착의 가능성이 있기 때문에 방심하면 안된다.
윤곽(Contour)
복부의 모양, 대칭성, 그리고 표면운동을 관찰하며, 접사광을 이용하여 윤곽과 보이는 연동운동에 빛을 비춘다. 늑골변연에서부터 치골 부위까지 복부 윤곽의 모양은 수평면상에서 보인다. 기대되는 모양은 근육이 잘 발달한 운동선수들에게서 흔하다. 원형 또는 볼록한 모양은 소아의 특징이며 성인에서는 부적절한 운동으로 인한 피하지방이나 부족한 근육의 결과이다. 복부는 배꼽에서 최대한 볼록하면서 균등히 원형이어야 한다. 배 모양 또는 오목한 모양은 마른 사람에게서 볼 수 있다.
배꼽의 위치와 윤곽을 유념하여야 한다. 배꼽은 상하, 측방으로 전위되지 않고 중앙에 위치하여야 한다. 배꼽이 약간 뒤집히거나 튀어나올 수 있는데 탈장의 경우는 염증이나 부종 또는 팽창이 없어야 한다. 대칭성을 시진하기 위해서는 환자편에서 앉은 자세로, 그리고 환자의 머리 뒤에 선 자세로 이동하여야 한다. 복부의 반대편의 윤곽과 모양은 대칭적이어야 한다. 어떠한 팽만 또는 어떠한 팽창도 관찰해야 한다.
전반적인 대칭적 팽만은 비만, 확대된 장기, 그리고 체액이나 가스의 결과이다. 배꼽부터 치골결합부위까지의 팽만은 난소종양, 임신, 자궁섬유종, 또는 팽창된 방광에 의할 수 있다. 배꼽위, 상반부의 팽만은 암, 췌장낭종, 또는 위팽창을 의미할 수 있다. 비대칭적 팽만이나 돌출은 탈장, 종양, 낭종, 장폐색 또는 복부 장기의 종대를 시사한다.
환자에게 깊에 숨을 들이쉬고 그것을 멈추게 요구한다. 모양은 부드럽고 대칭적으로 남아야 한다. 이 운동은 횡격막을 아래로 내리고 복강내 장기를 눌러서 이전에 보이지 않던 돌출이나 종괴를 볼 수 있게 한다. 다음에는 환자에게 책상에서 머리를 들게 한다. 이것은 복직근을 수축시키고 마르거나 운동선수에서 근육의 돌출을 유발한다. 표층의 복벽을 볼 수 있다. 탈장이 존재한다면 복압을 증가시켜 이것을 돌출시킨다.
절개탈장(incisional hernia)은 수술적 절개 후 복근의 결함에 의해 유발된다. 탈장은 외과적 반흔 부위에서 돌출한다. 배꼽의 돌출은 제대 탈장을 의미한다. 성인형은 임신시, 오래 지속되는 복수 또는 만성 호흡기질환에서 발생할 수 있는 반복되는 흉강내압의 증가시에 발생한다. 탈장은 심와부의 중앙선에서도 발생할 수 있다.(백선탈장, hernia of the linea alba) 이 형태의 탈장은 지방의 돌출을 포함하고 있으며 작고 압통의 결절로 느껴진다. 대부분의 탈장은 정복될 수 있고 이것은 탈장낭의 내용물을 쉽게 되돌릴 수 있다는 것을 의미한다. 그렇게 되지 않으면 그렇게 되지 않으면 탈장은 정복되지 않거나 감돈(nonreducible or incarcerated)된다. 정복되지 않는 탈장은 돌출된 내용물에 혈액공급이 폐쇄되며 이것을 감돈이라고 하고 즉각적인 수술적 치료가 필요하다.
탈장외에 복직근의 분리(diastasis recti)가 환자의 머리를 책상으로부터 들게 하면 보일 수가 있다. 복직근의 분리는 임신이나 비만에 위해 유발될 수 있다. 이러한 상태는 임상적으로 의미는 거의 없다.
운동(Movement)
환자의 머리를 다시 책상에 놓고, 운동에 대해 복부를 시진한다. 호흡에 따라 부드럽고 균등한 움직임이 일어나야 한다. 남자는 호흡에 따라 주로 복부의 운동을 보이고, 반면 여자는 대개 늑골의 운동을 보인다. 성인남자에서 호흡과 연관된 제한된 복부운동은 복막염이나 질환을 의미한다. 연동으로부터의 표면운동은 복부 단면을 가로지르는 잔물결같은 운동을 보인다. 남자나 여자나 대개 볼 수 없으면 이것은 명백한 이상소견으로 흔히 장폐색을 의미한다. 상복부 중앙선의 박동은 마른 어른에서 흔히 볼 수 있다. 현저한 박동은 맥압의 증가 또는 복부 대동맥류의 결과로 발생할 수 있다.
청진(Ausculation)
시진이 완전히 끝나면 다음 단계는 청진이다. 이 기술은 장운동을 평가하고 혈관음을 발견하기 위해 사용한다. 일반적인 순서와는 틀리게 타진과 촉진이 장음의 빈도와 강도를 변화시키기 때문에 복부의 청진은 항상 타진과 촉진에 앞서 시행한다.
장음(Bowel Sounds)
따듯한 청진기의 막 부분(diaphragm)을 복부에 놓고 아주 적은 압력으로 대고 멈춘다. 일부 의사들은 벨(bell)을 사용하는 것이 더 좋다고 한다. 실제로 그들은 청진기의 벨 부분으로 피부를 팽팽하게 당기고 효과상으로는 막(diaphragm)을 만든다. 차가운 청진기는 차가운 손과 같이 복부근육의 수축을 유발한다. 장음을 듣고 그들의 빈도와 특징을 기록한다. 딸깍 또는 꼴꼴 거리는 소리를 대개 들을 수 있고 이들 소리는 불규칙적으로 들리고 분당 5내지 35회이다. 시끄럽고 지속되는 꼴꼴거리는 소리를 복명(stomach growling)이라고 하며 가끔 들을 수 있다. 장음의 증가는 위장염, 장폐색의 초기 또는 배고플 때 나타날 수 있다. 고음조의 울리는 소리는 초기 장폐색시 장액과 공기를 시사한다. 복막염과 마비성 장폐색시 장음의 감소가 발생할 수 있다. 적어도 5분간 계속해서 청진한 후에 장음이 없음을 결정해야 한다. 4분면을 빼놓지 않고 모두 청진해야 한분면에 국한된 특별한 소리를 확실히 들을 수 있다.
혈관음(Vascular Sounds)
심와부에 청진기의 벨로 듣고 각각의 사분면에서 대동맥, 신동맥, 장골동맥, 그리고 대퇴동맥에서의 잡음을 듣는다. 청진기의 막으로 간과 비장 위에서 마찰음을 듣는다. 마찰음은 고음조이며 호흡과 연관되어 들을 수 있다. 마찰음이 복부에서는 드물지라도 종양, 감염, 또는 경색된 장기의 복막표면의 염증을 시사한다.
심와부와 배꼽 주위에서 청진기의 벨로 부드럽고 저음조, 그리고 지속적인 정맥성 잡음을 듣는다. 정맥성 잡음은 문맥과 전신정맥계 사이의 측부순환의 증가시 발생한다.
타진 Percusion
타진(일반적으로 간접적)은 복부내 장기의 크기와 농도를 평가하며, 체액(복수), 공기(위팽만), 그리고 체액으로 채워진 또는 고형 종괴의 존재를 찾기 위해 사용한다. 타진은 촉진과는 독립적 또는 함께 특별한 장기를 평가하는 데 사용되며, 촉진시 소견을 확인시켜 줄 수 있다. 간단히 하기 위해 타진과 촉진을 분리해서 논의하였지만 각각의 접근은 용인될 수 있다.
첫째로 전반적인 고음과 탁음의 감각을 위하여 모든 사분면 또는 영역을 타진한다(표1). 고음은 공기가 위와 장에 존재하기에 우세한 소리다. 탁음은 장기와 고형종괴에서 들린다. 팽만된 방광은 치골상부에서 탁음을 발생시킨다.
표2. 복부의 타진음색
음색 | 기술 | 위치 |
팽만음 | 공명음보다 고음조의 음악적 음색 | 가스가 찬 내장 |
과공명음 | 팽만음과 공명음의 사이의 음조 | 좌측 폐의 기저부 |
공명음 | 중간음조의 일정한 음색 | 폐조직 위 및 간혹 복부 위 |
탁음 | 공명음이 거의 없는 짧고 높은 | 공기가 찬 구조와 인접한 고형성 |
음조의 음색 | 장기 위 |
간의 크기(Liver span)
간, 비장, 그리고 위를 각각 타진한다. 간의 타진은 우측 중쇄골선에서 팽만음의 영역 위를 타진하기 시작한다. 간의 타진은 우측 중쇄골선에서 팽만음의 영역 위를 타진하기 시작한다.(항상 팽만음의 영역부터 시작해서 탁음의 영역으로 진행하는데, 소리의 변화는 탁음에서 팽만음으로의 변화보다 발견하기가 쉽다) 간의 하단면을 결정하기 위해 중쇄골선을 따라 상방으로 타진한다. 간의 탁음
부분은 대개 늑골변연 또느 ㄴ약간 아래에서 들을 수 있다. 표시펜으로 선을 표시한다. 늑골변연보다 간의 하단면이 2~3cm 이상 아래에 위치했을 때는 장기의 종대나 폐기종이나 다른 호흡기질환에 의한 횡격막의 하강을 의미한다.
간의 상단면을 결정하기 위해서는 폐공명음이 들리는 부위의 우측 중쇄골선에서 타진을 시작한다. 타진음이 탁음으로 변화될 때까지 계속 내려가며 이곳 변화 부위를 간의 상단면으로 표시한다 .그 위치를 펜으로 표시한다. 상단면은 보통 5~7번째 늑간에서 시작한다. 이선 아래의 간 상단면은 간의 하방전위 또는 위축을 의미한다. 5번째 늑간 이상으로 탁음이 확대되었을 때는 복부체액 또는 종괴에 의한 간의 상방전위를 시사한다.
간의 수직거리를 측정하기 위하여 상단면과 하단면의 거리를 측정한다. 보통의 거리는 6~12cm이다. 간의 길이가 이보다 크면 간종대를, 작으면 간위축을 시사한다. 나이와 성별이 간의 크기에 영향을 준다. 명백히 어린이보다 성인이 클 것이다. 간의 길이는 여자보다 남자, 작은 키의 사람보다 큰 키의 사람이 크다. 흥미롭게도 출생 초기 몇 년은 여자에서 어느 정도 큰 경향이 있고 대략 2세가 되면 남자에서 더 커진다. 물론 각각의 나이에서 개인마다 다양하며 모든 예에서 정확하지는 않다.
타진이 가장 정확하게 임상적으로 간의 크기를 측정할 수 있더라도. 이 측정은 단지 대략 계산하는 것이다. 간 크기의 측정 오류는 흉수의 탁음 도는 폐의 고형화가 간의 상단면을 애매하게 만들 때 발생하며 간의 크기를 과대하게 측정하게 된다. 유사하게 대장의 가스는 우상복부의 고음을 발생시켜 간의 하단면을 애매하게 함으로서 간의 크기를 과소 평가한다.
간의 하강(Liver Descent)
간의 하강을 평가하기 위해 환자에게 숨을 깊게 들이쉬고 중쇄골선상에서 복부쪽에서 다시 상부로 타진하는 동안 숨을 참게 요구한다. 간의 하단면의 탁음 부위는 하방으로 2~3cm이동하여야 한다. 이 방법은 다음의 간의 촉진에 지침이 된다.
추가적인 간의 평가(Additional LIver Assessment)
간종대가 의심되면 추가적인 타진 방법을 시행할 수 있다. 중쇄골선상에서 상방으로 타진하고 이후 하방으로 타진한다. 간의 탁음은 대개 5내지 7번째 늑간에서 발견된다. 이 한계를 지난 탁음은 문제를 시사한다. 중흉골간의 길이를 측정하기 위해 중흉골간의 길이를 측정하기 위해 중흉골선을 따라 타진할 수 있다. 복부로부터 상방으로, 그리고 폐로부터 하방으로 타진하고 탁음의 상단면과 하단면을 표시한다. 중흉골선에서 간의 길이는 대게 4~8cm이아 8cm 이상이 되면 간종대를 시사한다.
두 가지 방법으로 간의 크기를 기록하는 것이 가장 좋다. 즉, 간의 상단면과 하단면을 타진에 의해 측정하는 것과 늑골변연하방의 돌출정도로 측정하는 것이다. 환자의 간 크기가 임상적인 상태를 평가하는데 중요할 때, 늑골변연하방의 돌출 단독으로는 충분한 정보를 주진 못한다.
비장(Spleen)
비장은 좌측에서 중액와선의 직후부를 타진한다. 폐공명음 부위에서 시작하며 여러 방향으로 타진한다. 비장탁음의 작은 부위는 6~10번째 늑골에서 들을 수 있다. 탁음 부위가 커지면 비장종대를 시사한다. 그러나 위팽만 또는 대변이 많으면 비장종대의 탁음과 흡사하다. 환자가 깊은 숨을 쉬기 전, 후로 좌측 전액와선에서 가장 가장 하부의 늑간을 타진한다. 그 부위는 팽만음으로 남아있어야 한다. 비장종대시 비장이 흡기와 더불어 전하방으로 이동하기에 팽만음은 탁음으로 변화한다. 옆구리 후방의 탁음과 비장의 탁음을 구별하는 것은 불가능하다는 것을 기억해야 한다. 추가로 건강한 비장은 팽만음의 대장공기와 종종 혼돈이 된다.
위가스(Gastric bubble)
마지막으로 위내 가스기포를 좌측 하전방늑골강과 좌측심와 부위에서 타진한다. 위내 가스기포에 의해 형성되는 팽만음은 장의 팽만음보다 음조가 낮다.
촉진(Palpitation)
경 촉진(Light Palpitation)
복부는 네 부위로 나눠 조직적으로 가볍게 촉진한다. 초기검사는 검사 때 이미 문제가 있는 것으로 확인된 부위는 피한다. 복부 위에 손바닥을 가볍게 놓은 상태에서 손가락을 펴고 촉진한다. 손가락으로 복벽을 가벼운 압력을 가해 누르는데 1cm이상 누르는 것은 삼가하고 짧고, 빠르게 찌르는 것도 피한다. 만일 깊게 압박하거나. 손이 차갑거나. 환자가 간지러워하거나 염증이 있는 경우는 복벽이 긴장될 수 있다.
경 촉진(Light Papitaion)은 특히 근육저항과 압통부위를 확인하는데 사용된다. 큰 종괴나 확장도니 구조물은 저항을 느낌으로서 경 촉진으로 확인할 수 있다. 만일 저항이 있으면 그것이 수위적인지, 불수의적인지 확인하기 위해 환자 무릎 아래 베개를 높고 환자에게 호기에 복직근이 이완되는 것을 느낄 수 있도록 입을 통하여 천천히 호흡하게 한다. 만일 긴장도가 남아있으면 그것은 국소 또는 전채적 경직에 의한 불수의적 반응으로 추측한다. 경직은 복막자극부위를 덮고 있는 복벽이 판자처럼 딱딱한 경도를 말한다. 복막자극의 특별한 구역들은 피부과민반응에 의해 위치가 정해질 수 있다. 과민반응을 평가하기 위해서는 부드럽게 근육과 분리하여 피부를 들어올려보거나 핀이나 다른 물질로 피부를 자극하여 국소감각을 기술한다. 과민감각이 일어나는 것은 환자가 통증을 인지하거나 이들 방법에 대한 반응을 과도하게 느끼는 것이다.
중등도 촉진(Moderate Palpation)
경촉진으로 동일한 손의 위치로서 복부의 네 부위를 지속적으로 촉진하고, 중간단계로서 중등도의 압력을 가하고 점진적으로 깊게 촉진한다. 부드러운 촉진으로 나타나지 않는 압통은 더 깊은 촉진으로 나타날 수 있다. 중등도 촉진을 위한 추가적인 방법은 손의 측부로 시행될 수 있다.
이러한 방법은 호흡으로 움직이는 장기를 평가하는데 이용된다. 특히 간과 비장. 전체 호흡주기 동안의 촉진은 흡기 때 장기가 아래로 이동함에 따라 검사자의 손에 부딛힘으로 느낄 수 있다.
심부촉진(Deep palpation)
심부촉진은 복부 장기와 덜 뚜렷한 종괴를 확인하는데 필요하다. 손가락을 펴고 손바닥을 사용하여 깊고 균등하게 복벽 속으로 압력을 가한다. 복부 내용물 위를 손가락을 앞뒤로 움직이면서 복부 네 부위를 촉진한다. 간혹 검사자는 복직근의 경계, 대동맥, 대장 부위를 촉진할 수 있다. 경, 중등도 촉진으로 나타나지 않는 동통이 심부 촉진으로 나타날 수도 있다.
심부압력으로는 건강인에서도 맹장, 결장, 대동맥과 흉골돌기 근처 중심부에서는 압통을 유발할 수 있다.
종괴(Masses)
어떠한 종괴들을 확인하고 특징을 나타나는 데는 위치, 크기, 모양, 경도, 압통, 맥동, 유동성과 호흡에 따른 움직임 등이 있다.
종괴가 표재성(복벽에 위치)인지 복부내에 위치해 있는지를 확인하기 위해서는 검사테이블에서 환자의 머리를 들게 하여 복부 근육을 수축시켜 본다. 복벽에 있는 종괴는 근육수축시에도 계속 만져지는데 반하여 복강내에 위치해 있는 경우는 만지기가 훨씬 더 어렵다. 대장에 분변이 있는 경우는 종종 복부 종괴로 오인되고 맹장, 상행, 하행, S상결장에서 부드럽고, 원형이고, 습한 종괴로 느낄 수 있다. 종괴로 오인도리수 있는 다른 구조물들로는 복직근 측면, 자궁, 대동맥, 천골돌기, 그리고 총장골동맥이 있다. 검사자가 복부 구조물의 위치를 예상할 수 있다면 검사자가 알고 있는 소견과 예기치 않는 소견을 구분하는데 쉬울 것이다.
제대고리(Umblical ring)
제대고리와 제대주위(Umblical around)를 촉진한다. 이 부위는 튀어나오거나 결절이나 과립화되지 않는 부분이다. 제대고리는 원형이어야 하고 불규칙하지 않아야 한다. 중심부가 불완전하거나 부드러우면 탈장을 강력히 시사한다. 제대는 약간씩 내, 외반이 있을 수 있으나 돌출하지는 않는다.
양 손 방법(Bimanual Technique)
만일 비만과 근육 저항으로 심부 촉진이 힘들면 한 손위에 다른 손을 놓는 양 손 방법을 사용한다. 다른 손으로 감각을 집중시키는 동안 손끝으로 압력을 가한다.
일부의사들은 모든 환자에게서 양 손 방법을 선호하기도 한다.
특별한 구조물들의 촉진(Palaption of Specific Structure)
간(Liver)
환자의 7번째 12번째 늑골 아래에 손을 위치시키고 복벽을 향하여 간을 들어올리도록 상방 압력을 가한다. 복부 위에 우측 손을 놓고 A에서 보여지는 것처럼 손가락을 머리쪽, 간 탁음 부위 우측 쇄골 중앙부위에 위치시키고 끝을 뻗친다. 다른 방법으로 우측 손을 우측 늑골연에 평행하게 놓는다.
어느 경우든 우측 손은 부드럽게 눌러야하지만 깊고 상방이 되야 한다. 환자에게 몇 번 규칙적으로 호흡하게 한 다음 깊게 호흡하게 한다. 횡격막이 손가락 끝에 닫도록 아래로 아래로 밀면서 간 모서리를 느끼도록 시도를 해야한다. 일반적으로 간은 촉지되지 않지만 일부 마른 사람에게는 병리적 상태가 아니라도 촉진도리 수 있다. 만일 간 모서리가 촉지되면 그것이 딱딱한지, 부드러운지, 균일한지 그리고 앞통이 없는지를 확인해야한다. 소결절, 압통, 불규칙성에 대해서도 느껴야한다.
만일 간이 촉지되면 반복해서 늑골연 내측과 외측을 검사하여 간의 모양과 표면을 평가하여야한다.
..대체방법
대체방법은 간 탁음 경계부 아래 우측 늑골연 위에 손가락을 구부린다
환자의 발을 향하여 우측 부위에 위치한다. 손가락은 늑골연쪽으로 누르며 올린다음, 심부호흡을 하도록 한다. 만일 복부가 팽창되어 있거나 복근이 긴장되어 있으면 간 하부를 확인하기 위한 보통의 방법으로는 확인이 안될 수 있다. 이런 경우 긁기법(scratch test)을 이용할 수 있다. 이 방법은 고형과 속이 빈 장기의 소리전달 차이를 확인하기 위해 청진기를 이용할 수 있따. 간 위에 청진기를 대고 다른 손의 손가락으로 간 경계 부위를 이동하면서 간 복부 표면을 가볍게 긁는다. 간이 확인될 떄 청진기 소리가 크게 된다. 간이 촉지되지 않을 때 간 압통을 확인하기 위해서는 간접 주먹 타진을 이용한다. 우측 하단 늑골 부위 위로 한 손의 손바닥을 위치시킨 다음 다른 손 주먹의 척골 부위로 손을 친다. 건강한 간은 타진시 압통이 없다.
담낭
담낭은 직복근 측부에 있는 간 경계부 아래에서 촉지된다. 병이 없는 상태에서는 촉지되지 않는다. 동통이 있으면서 촉지되는 경우는 담낭염을 시사하지만 동통이 없으면서 촉지되는 경우는 총담관의 폐쇄를 암시한다. 담낭염이 의심되면 심부 촉진 동안에 환자에게 심부 호흡을 하게 한다. 염증이 있는 담낭은 검사자의 손가락에 닫게 되고 통증 때문에 급격히 흡기를 멈추게 된다.(Murphy 징후)
비장
환자 우측 부위에 서서 왼손을 좌측 늑척추각(costovertsbral angle)위, 환자의 아래에 위치시킨다. 복벽쪽 앞으로 비장을 들어올리기 위해 손을 위쪽으로 압력을 가한다. 우측 손가락을 펴고 손바닥을 좌측 늑골연 아래 복부에 위치시킨다. 검사의 지침으로서 타진의 양상을 이용한다. 손가락 끝으로 비장 내부쪾으로 압력을 가하면서 환자에게 깊게 호흡하도록 한다. 손가락을 아래쪽으로 움직이면서 비장 모서리가 느꺼지도록 시도해야 한다. 비장은 성인에서는 촉지되지 않는다. 만약 촉지된다면 비장이 비대해졌음을 의미한다.(표3) 비대해진 비장 하부 모서리를 놓치지 않기 위해 반드시 늑골연 밑에서 손가락으로 촉지하도록 해야한다. 촉진은 비대해진 비장이 파열되지 않도록 부드럽게 촉지하여야 한다.
환자를 엉덩이와 무릎을 구부리고 오른쪽으로 눕게 하여 반복해서 촉진한다.
표3. 비대해진 비장이나 비대해진 좌측신장
장기가 좌측 늑골연 아래 촉지될 때 비대해진 좌측 신장과 비대해진 비장과의 구별이 어렵다. 타진은 두 장기의 구별에 도움을 준다. 비장위쪽을 타진시 비장에 의해 장이 이동하여 탁음이 된다. 비장 탁음 부위는 아래 중앙 부위로 이동시 증가한다. 비대해진 신장 위쪽을 타진시 신장이 장 아래 깊은 부위에 위치해있으므로 공명음으로 나타난다. 더불어 비장 모서리는 신장에 비하여 날카롭게 느껴지고 내측 경계부위를 따라 촉지되는 것은 비대해진 신장보다는 비장을 더 암시한다.
환자를 엉덩이와 무릎을 구부리고 오른쪽으로 눕게 하여 반복해서 촉진한다. 오른쪽으로 누운 상태에서 중력에 의해 비장이 웅측 앞족이 들리도록 왼손에 압력을 가한다. 오른손가락 끝을 안쪽으로 눌러서 비장모서리를 느끼는데 정상적으로는 느끼지 못하지만, 모서리가 느껴진다면 비장이 비대해짐을 의미한다.
신장
각각의 신장에 대한 압통은 환자를 앉게 하여 평가한다. 우측 늑척추각 위에 손바닥을 대고 다른 손으로 손등 위를 두드린다. 좌측 늑척추각에 대해서도 동일하게 새항한다. 환자는 타격을 느끼지만 그 자체로 압통과 통증이 유발되어서는 안된다. 시간과 행동의 효율성을 위해 신장 동통의 평가는 복부보다는 등쪽에서 검사를 시행한다.
좌측신장 : 환자를 앙와위로 눕도록 하고 환자의 우측에 서서 비장을 촉진했던 것처럼 왼손을 가로질러 좌측 옆구리쪽에 놓는다.오른손은 환자의 왼쪽 늑골연에 놓는다. 환자에게 깊게 호흡하도록 하고 왼손으로 왼쪽 옆구리를 올리고 오른손으로 깊게 촉진(신장이 후복막에 위치해 있으므로)한다. 환자가 숨을 들어 마실 때 손가락 끝이 신장의 하극부위를 느끼도록 해야한다. 좌측 신장은 일반적으로 촉지되지 않는다.
또 다른 방법은 신장을 잡아보는 방법이다. 환자의 좌측으로 이동하여 환자의 왼쪽 옆구리 위에 왼손은 놓고 왼쪽 늑골연 위에 오른손을 놓는다. 환자에게 깊게 호흡하도록 하고 흡기 정점에 손가락 사이로 신장을 잡기 위해 양 손의 손가락을 함께 누른다. 환자에게 숨을 내쉬도록 하고 누르고 있는 손가락을 서서히 이완시키는 동안 호기를 멈추도록 한다. 만일 신장을 잡게 되면 그것이 돌아오는 것에 따라 손가락아래 미끄러지는 것을 느낄 수 있다. 환자가 신장을 잡고 높는 것을 느끼더라도 통증은 없다. 좌측 신장은 좀처럼 촉지되지 않는다.
우측신장 : 환자의 우측에 위치하여 우측 옆구리 아래 한 손을 넣고 다른 손은 우측 늑골연에 놓는다. 왼쪽 신장을 촉지하는 방법과 같이 촉진한다. 우측신장의 해부학적 위치때문에 좌측보다는 더 자주 축지되고 촉지된다면 신장은 부드럽고 단단하며 동통이 있지는 않다. 간 모서리와 구분이 어려울 수도 있지만 간 모서리는 예리한데 반하여 신장은 원형이며 간은 훨씬 내외측으로 뻗어있고 손가락에 잡히지는 않는다.
대동맥
환자를 앙와위로 했을 때 중심선 좌측에서 깊게 촉진되면 대동맥 맥박을 느낄 수 있다. 맥박이 두드러지면 맥박의 방향을 확인해야한다. 즉 맥박이 외측으로 두드러지면 대동맥류를 암시한다. 마른 성인에서 대동맥 맥박이 느껴지더라도 그것의 방향은 앞쪽이 된다.
만일 심부 촉진 때도 맥박을 느낄 수 없다면 방법을 바꾸는 것이 도움이 된다. 중신선에 손가락을 편 상태로 손바닥을 위치시키고 대동맥 약측 안쪽으로 손가락을 깊게 눌러 촉진하여 맥박을 느낀다. 마른 사람에게는 대동먁 양축중 한쪽은 엄지, 다른쪽은 위치시켜서 한 손을 사용하여 촉진할 수 있다.
방광(Urinary bladder)
방광은 오줌으로 확장되지 않는 한 건강한 사람에게서는 촉지되지 않는다. 방광이 확장되면 부드럽고 둥근 팽팽한 덩어리로 느껴지며 확장된 방광의 범위를 타진으로 확인할 수 있다. 그 주위의 공기로 찬 장보다는 더 저음으로 타진된다.
복부반사(Abdominal reflexes)
환자를 앙와위로 하고 해머(reflex hammer) 끝이나 설압자를 가지고 복부의 네 부분을 훑으면서 자극한다. 상보구 반사는 제대로부터 상방으로 훑었을 때 나타나고 하복부반사는 제대로부터 하방으로 훑었을 때 나타난다. 각각의 훑음은 복직근의 수축을 볼 수 있고 훑는 방향으로 제대가 끌리는 것을 볼 수 있다. 이루 환자에서는 복부 반사가 감소할 수 있는데 환자가 비만하거나 임신에 의하여 복부 근육이 늘어났을 떄 감소한다. 반사가 없다면 추체계(pyramidal tract) 병변을 시사할 수 있다.
추가수기들 Additional Procedure
복수평가(Ascites Assessment)
복부가 돌출되거나 앙와 위에서 옆구리가 돌출된 환자에게서 의심할 수 있다. 앙와위에서 탁음과 공명부분을 타진한다. 복수액은 중력에 따라 위치하므로 복부의 아래쪽 부위에서 탁음을 들을 수 있고 상대적으로 가벼운 장이 위치한 상부에서는 공명음으로 들린다. 공명음과 탁음의 경계를 표시한다.
이동성 탁음계(Shifting dullness)
이동성 탁음계는 액체의 존재를 확인하는데 도움을 준다. 환자를 한쪽으로 돌아 눕히고 공명음과 탁음을 다시 타진하고 경계부위를 확인한다. 환자가 복수가 없으면 경계부위가 체위변화에도 그대로 일정하고 복수가 있으면 중력방향으로 액체가 이동하므로 아래쪽 부위(중심선방향)으로 탁음이 이동한다.
액체파동(Fluid wave)
또다른 방법으로 액체파동을 위한 검사가 있다. 이 방법은 환자나 다른 검사자의 보조가 필요하다. 환자를 앙와위 상태에서 환자나 다른 검사자에게 복부 수직 중심선을 따라 손 모서리와 상완부위를 가지고 누르도록 한다. 이 자세는 지방조직을 통한 파동전달을 막는데 도움을 준다. 검사자의 손을 양쪽 복부 가장자리에 위치시키고 손가락 끝으로 한쪽 부위를 예리하게 치고 다른 손의 손가락 끝으로 파동의 충격을 느낀다. 액체 파동을 쉽게 느끼면 복수를 암시한다. 그러나 이 방법에 의한 검사소견으로 결론 내리는 것은 주의해야 한다. 액체 파동은 간혹 복수가 없는 사람에게도 느껴지고 역으로 초기 복수가 있는 사람에게서 나타나지 않을 수도 있다.
통증평가(Pain Assessment)
복부 통증은 주요한 주 증상이다. 그렇지만 이것은 평가하기가 매우 어렵다. 얼마나 나쁜 것이 통증인가. 신체적 원인이 있는가? 최근에 다친 적이 있는가? 환자가 구역과 구토를 동반하고 움직이지 못할 만큼 심하며 국소 동통이 있는 부위가 있으면 일반적으로 근본적인 신체적 원인을 가지고 있다 복부를 검사동안 검사자의 눈은 환자의 얼굴을 주시해야 한다. 환자 얼굴에 나타나는 반응이 통증의 정도와 질에 대한 질문에 환자의 응답반응만큼 중요하다. 환자에게 기침이나 심부호흡을 하게 한다. 환자이 뛰거나 걷고 싶어하는 마음을 평가한다. 통증이 악화되는가? 과거부터 전통적인 검사는 환자에게 묻는 것이다 "당신은 무엇인가 먹기를 원하는가?" 배고픔이 급성 복부내 감염 환자에서는 지속되지는 않는 것 같다.
표4. 복부진단의 열쇠
어떤 종류의 복부 통증이 진단적 중요성을 갖고 있는지 판단하는데는 많은 방법들이 있다. 이들 중 일부를 소개하면
- 환자가 "제발 만지지 마세요'라고 호소할 수도 있다. 이떄 어떤 특정 부위를 만지지말라고 할 수도 있다. 그러나 이들 환자들 중 일부에서는 전혀 얼굴에 긴장하고 있지않거나 심지어는 미소까지 띠면서 그렇게 말을 한다면 실제로는 통증을 갖고 있지 않을 수도 있다. 환자의 통증 부위를 촉진할 때 환자는 움찔하게 된다. 그러나 실제로 통증이 없는 환자에서는 계속 태연함을 유지할 것이다.
- 복통의 원인이 기질적인 것이라면 대체로 배고프다고 하지 않는다. "뭐라도 좀 드시고 싶으세요."라고 환자에게 물었을 때 부정적인 반응을 보일 것이다. 특히 충수돌기염이나 복강내 감염이 있는 환자에서 그런 반응을 보일 것이다.
- 환자에게 통증이 잇는 부분을 손가락으로 가리켜 보라고 했을 때, 배꼽을 가리키지 않고 바로 고정된 어느 한 부분을 가리킨다면 이것은 신체진찰상 아주 중요한 사실일 것이다. 통증이 배꼽에서부터 멀면 멀수록 통증의 원인이 기질적인 것일 가능성이 높다(Apley법칙) 그러나 배꼽을 가리킨다면 환자의 감별진단을 해야 될 원인들 속에 정신적 원인을 포함시켜야 한다.
- 비특이적 복통을 호소하는 환자는 복부 촉진시에 눈을 감고 있는 경우도 있으나 기질적인 원인에 의한 복통을 호소하는 환자는 거의 눈을 뜨고 있다.
표5. 복통의 정도와 발생시기
양상 | 연관질환 |
작열감(burnung) | 소화성 궤양(peptic ulcer) |
경련통(cramping) | 담도산통(biliary colic), 장염(gastroenteritis) |
산통(colic) | 대변감입을 동반한 충수돌기염, 신장결석 |
쑤시는 통증(aching) | 충수돌기자극 |
칼로 베는 듯한 통증(knifelike) | 췌장염(pancreatitis) |
점진적인 발병(gradual onset) | 감염 |
갑작스런 발병(sudden onset) | 십이지장궤양, 급성 췌장염, 폐색, 천공 |
표6. 복부검사와 관련하여 다른 기관에 나타날 수 있는 증상 및 징후
증상 및 징후 | 연관된 병적 상황 | 증상 및 징후 | 연관된 병적 상황 |
숔(shock) | 급성 췌장염, 난관임신의 파열 | 측복부 압통 | 신장감염 |
(frank tenderness) | 신우신염 | ||
의식저하 | 출혈-십이지장궤양 | 신결석 | |
(mental status decifit) | 복부간질 | 신경색 | |
신정맥혈전증 | |||
고혈압 | 대동맥 박리 | ||
(hypertension) | 복부대동맥류 | 족부부종 | 회장폐색, 골반내 종괴 |
신장경색 | (leg edema) | 신질환 | |
사구체신염 | |||
혈관염 | 림프절 병증 | 신정맥 혈전증 | |
(lymphadenopathy) | 간염 | ||
기립성 저혈압 | 혈액량감소 - 실혈, 수액소실 | 림프종 | |
(orthostatic hypotension) | |||
황달 | 단핵구증 | ||
맥압저하 | 대동맥박리 | (jaundice) | 간담도질환 |
(pulse deficit) | 대동맥류 또는 대동맥 혈전증 | ||
진황색-갈색뇨 | 대량용혈 | ||
잡음 | 대동맥박리 | 간담도질환 | |
(bruits) | 대동맥류 | 신결석, 신경색, 사구체신염 | |
동맥박리 또는 동맥류-비동맥, 신동맥 | 또는 신우신염에 의한 혈액 | ||
또는 회장동맥 | |||
발열(39.4도) | 복막염 | ||
심관류저하증상 | 장간막 허혈 | 골반강내 감염 | |
-동성빈맥 | 담도염 | ||
흉막삼출 | 식도파열 | 백혈구수>10,000 | 복막염 |
(pleural effusion) | 췌장염 | 또는 좌측편위 | 충수돌기염 |
난소종양 | (다핵구가 80%이상) | 급성담낭염 | |
국소적 복막염 | |||
장관감돈 | |||
장관경색 |
표 7. 복막자극소견
복벽근육의 불수의적인 경직 |
- 압통, 근성방위(guarding) |
- 장음소실 |
- 폐쇄근(onturator)검사 양성 |
- 장요근(iliopsoas)검사 양성 |
- 반발통(Blumberg 징후, Mcburney 징후) |
- 보행중 복통 |
- Heel jar 검사 양성(Markle 징후) |
- Rovsing 징후 양성 |
반발압통(Rebound Tenderness)
많은 검사자들은 다음의 방법들이 별 도움도 안되고 불필요한 것으로 간주한다. 이는 복막 염증이 있을 때 가벼운 타진이 경미하고 국소적인 반응만을 유발하기 때문이다. 복통을 호소하는 환자라면 이 방법이 복막자극유무를 판단하는데 유용하게 이용될 수 있다.(표7) 환자를 누운 자세로 하고 검사자의 손을 손가락을 곧게 편 채로 복부에 직각으로 위치하게 한 다음 불쾌감이 있는 부분에서 떨어진 부분으로 부드럽고 깊게 누른다. 그리고 검사자의 손과 손가락을 복벽에서 재빨리 뗀다. 검사자의 손가락이 누르고 있던 부분들이 원래의 위치로 되돌아갈 때 복막의 염증이 있는 부위에서 칼로 찌르는 듯한 통증을 일으키게 된다.(Blumberg 징후 양성) 우하복부 Mcburney 부위에서 나타나는 반발압통은 충수돌기염을 시사한다.(Mcburney 징후 양성) 반발압통검사는 신체진찰 마지막 단계에서 시행해야 한다. 이는 양성반응이 통증을 유발하고 근육의 경직을 일으켜 다른 검사들을 못하게 할 수도 있다.
장요근검사(Iliopsoas Muscle Test)
장요근 검사에서 양성반응을 보이는 환자는 하복부 통증을 호소할 것이다. 충수돌기염이 의심될 때 이 검사를 하게 되는데 충수돌기의 염증이 측부 장요근의 자극을 유발하게 되므로 나타나게 된다. 환자를 누운 자세로 하고 환자의 아래쪽 대퇴부 앞쪽에 검사자의 손을 놓는다. 환자에게 다리를 들어보라고 고관절을 굴곡시킨다. 이때 검사자는 다리를 아래쪽으로 누른다. 이 검사의 변형된 방법으로 환자를 왼쪽에 위치하게 한 후 아래쪽으로 힘을 주어 누른다. 세 번째 방법으로 환자를 오른쪽으로 눕게 하여 다리를 뒤쪽으로 당김으로써 과신전 시키는 방법이 있다.
폐쇄근검사(Obturator Muscle Test)
이 검사는 폐쇄근의 자극을 유발하는 천공성 충수돌기염 또는 골반강내 농양이 의심될 떄 시행한다. 이 징후에 양성을 보이는 하복부 통증은 폐쇄근 자극을 의미한다. 환자를 누운 상태로 한 후 우측 다리를 들게 하여 고관절과 슬관절이 직각이 되도록 굴곡시킨 후 무릎 바로 위를 잡고 다른 손으로 발목을 움켜잡는 자세로 발을 외측과 내측으로 회전시킨다.
표 8. 일반적인 이상을 의미하는 복부 징후
징후 | 해설 | 가능성 있는 질환들 |
Aron | Mcburney 부위 촉진시 환자의 심장이나 위장 부위에 | 충수돌기염 |
통증 또는 불쾌감이 나타난다. | ||
Balance | 좌측복부 타진시 고정된 탁음, 우측 복부에 자세변화 | 복막자극 |
에 따라 사라지는 탁음 | ||
Blumberg | 반발압통 | 복막자극, 충수돌기염 |
Cullen | 제부 주위에 반상출혈 | 복강내 출혈, 췌장염, 자궁외임신 |
Dance | 우하복부에서 장음소실 | 장중첩증 |
Grey Turner | 측복부에 반상출혈 | 복강내 출혈, 췌장염 |
Kehr | 좌측 어깨로 방사되는 복통 | 비장파열, 신장결석, 자궁외임신 |
Markle | 환자가 무릎을 곧게 세운 채 일어서서 발가락을 들어 | 복막자극, 충수돌기염 |
올리고 뒤꿈치로 바닥을 차면서 일어나 몸이 흔들거리 | ||
게 된다. | ||
Murphy | 담낭촉진시 호흡(흡기)멈춤 | 담낭염 |
Romberg-How | 무릎을 대퇴부의 내측으로 내릴 때 통증 | 감돈 폐쇄근 탈장 |
ship | ||
Rovsing | 좌하복부 촉진시 우하복부 통증이 증강됨 | 복막자극, 충수돌기염 |