Estimated Dry Weight

[veni]

Estimated Dry Weight

Aiming For Accuracy

NEPHROLOGY NURSING JOURNAL

Vol.29, No.5 October 2002

By Sheilia Mitchell

혈액투석 처방의 구성요소이고, 아직까지 가장 해결하기 어려운 기초적인 문제의 하나는 환자의 건체중에 대한 추측이다. 사실 건체중의 추측이란 자체 의미에 문제가 나타난다.

실제의 변화지 않는 체중(건체중)을 어떻게 정확히 추측할 것인가? 새로운 추정이 얼마나 자주 필요한가? Gutch, Stoner와 Coren에 의하면 건체중의 정의를 체중이 가장 과도할 때 제거후의 투석후 이상적인 몸무게라고 설명하였다. Daugirdas, Blake, Ing(2001)는 덧붙여 서술했다,. 각 환자의 건체중은 시행착오의 기초위에 이루어져야 하며 매 2주마다 이상적으로 평가되어져야 한다.

이 아티클의 목적은 신장간호사에게 정확성을 가진 EDW(건체중 추측)대한 정보를 제공함에 있다.

Body Fluid Compartment

천제 체수분의 기본적인 이해와 체액의 구성은 EDW를 결정하기 위한 없어서는 안될 기본이 된다. 일반적인 법칙에 따르면 전체 체 수분은 남자 몸무게의 60%이고 여성의 50%를 이룬다. lean body w.와 total body w. 사이의 구별은 체액이 과 부화된 환자 또는 지나친 비만자에 관해서는 매우 중요하다. 이런 경우 투석하면서 자주 마주치는 경우이다. 극심한 비만환자의 상황은 수분제거로부터 탈수의 고위험 상황이다. 마찬가지로 노인환자에게도 중요하다. 나트륨 균형능력이 감소하여 수분 균형이 감소하고 근육 덩어리가 감소하고 체 지방이 증가하는 것에 연관되어 체액이 감소한다.

전체 수분은 두 구성요소 안에 포함되어 있다.

세포내액은 세포안의 액이며, 세포외액은 세포 바깥쪽의 액체이다. 세포외액은 간질조직, transcelluar, 맥관내의 공간에 있다. 장간막강의 과다한 체액의 축적으로 부종이 흔히 나타난다. transcelluar액은 뇌척수액,늑막액, 활액낭액,심낭액,복막액, 안구내의 액을 포함하고땀과 소화기 분비물질도 포함한다. 맥관내의 액은 혈액의 혈장구성 성분이다.

전체체액의 약 60%는 세포내액 구성성분으로 위치하며 그리고 약 40%는 세포외액의 구성성분이다. 전체 체액의 40%는 extracelluar 구성성분으로 위치하고 대략 20%는 혈장양이다. 구성성분 사이에 체액이 이동하는 동안은 삼투압의 압력과 액체 정력학적인 법칙에 연관되어 있고, 맥관강 안에 포함되어진 액체만이 제거 될 수 있다. 맥관의 액체의 양은 투석동안에 제거되어질 수 있고 EDW를 결정하는 단계가 중요하다. 맥관내의 빠른 처치는 정당화된 이유로서 채워질 수 있다. 맥관강의 액체는 초여과에 의해 제거되고 혈장액량은 간질조직의 구성성분으로부터 다시 채워진다. 혈장량이 다시 채워지는 것은 몇몇 요소에 의해 영향을 받는다. 첫째로 혈장 보충률은 스타링 법칙에 의해 영향 받는다. 그 법칙의 의미는 맥관 안으로 액체의 이동이 유리한 압력을 의미한다. 간질 강안으로 이동할 수 있는 유리한 압력의 한도를 넘어야 한다. 힘은 혈장이 간질 강안으로 들어가고 혈장은 혈청 알부민이 감소된 것을 포함한다. 간질 강으로부터 물의 이동율 감소이다.

우심부전은 체 정맥 순환의 압력이 높아지고, 모세혈관의 투과성의 증가 그리고 임파관의 방해와 함께 일어나는 단백질의 축적에 기인하는 간질의 교질 삼투압의 증가로 부종이 일어난다. 두 번째로 혈장량이 채워지는 것에 대한 삼투압의 영향이다. 만약 간질안이나 세포내의 수분이라면 혈장보다 높은 삼투성을 가진다. 수분은 세포 또는 간질 안에서 혈장으로 움직인다. 반대로 간질안의 수분 또는 세포내의 수분이라면 혈장보다 낮은 삼투압을 가진다. 수분은 혈장 안으로 들어올 것이다. 이 원칙은 흔히 고장성 용액(23% 생리식염수, 만니톨 또는 Dextrose와 같은)이 혈장을 채우는 것을 높이고 혈장 삼투를 높이기 위해 정맥으로 주어질 때 투석중에 흔히 사용된다.

Methods of Determining EDW

시행착오적 접근은 EDW를 결정할 때 자주 사용되곤 한다. 이 접근은 민첩한 간호사에 의해 피할 수 없는 오류를 극소화 될 수 있고 계속적인 사정이 요구된다.

사정 정보는 환자의 history, 신체 사정 그리고 검사 소견으로 얻을 수 있고 사정은 EDW의 안정된 결정을 위한 가이드를 사용할 수 있다. 몇 해동안의 기술적 진보는 과학적으로 오류가 적은 방법의 사용으로 EDW의 결정을 가능하게 만들었다. 그러한 발전의 한가지는 동맥혈관 라인의 혈액량을 모니터 할 수 있는 것을 포함한다. 이 과정을 지지하는 이론은 혈관안에 수분이 제거될 때 일어나는 Hct 의 증가에 기초한다. Hct이 상승함에 따라 투석하는 개인은 환자가 저혈압을 경험하기 전에 혈장을 채우기 위해 초여과를 중단하거나 초여과를 천천히 조절할 수 있다. 이런 기술적인 사용은 많은 투석실에서 비용 면에서 금할 수 있다.

비슷하게 이런 방법은 신체장애물 분광기 사용법으로 전체 체 수분과 세포외액량을 결정할수 있는 잠재적인 이익이다. 이 측정은 환자의 발위나 손위에 전극사이의 전기적인 흐름의 통과로 보여진다. 이러한 방법 또한 비용 면에서 투석실에서는 routine으로 사용되고 있지 못하다. 방법을 개의치 않고 EDW는 결정되곤 한다. 그 과정은 계속되어져야 하고 자주 사정되어져야 한다. 전체 체중은 정적이지 않고 수분 섭취에 의해 자주 변화한다. 그러므로 history하거나 신체적 사정자는 정확한 EDW의 결정에 도움을 준다.

History and physical assessment

혈액투석환자를 위해 3가지 부분으로 사정될 수 있다.

predialysis assessment

활력증후는 투석치료 시작 전에 얻어져야 한다. 상승되어진 온도는 단독으로 열이 나거나 구토 설사와 같은 연관되어진 요소와 함께 일어나며 수분 손실을 일으키고 의료인은 이것을 짐작할 수 있다. 그리고 저혈압과 동반된 맥박의 상승은 체액감소의 신호이다. 이와는 반대로 혈압상승은 체액과다의 징후이다. 활력증후를 사정하는 것 이외에도 환자의 투석사이의 몸무게 획득(IDWG)은 치료 전에 측정되어야 한다. 일반적으로 혈액투석 환자를 위해 받아들여져야 한다. 하루에 1.0-1.5L로 수분 섭취를 제한한다. 평균적 하루 수분 손실은 피부 호흡기, 위장관의 분비물을 고려해서 500-600L이다. 이것은 하루에 약 0.4-0.9L를 섭취하는 것과 같다. 이상적으로 환자들은 2일 간격으로 1-2L를 얻고 3일 간격으로는 2-3L를 얻는 것을 기대할 수 있다. 아직까지 환자는 그 이상 몸무게를 얻는다. 그럼에도 불구하고 얻어진 수분의 양이 보고되는 것은 도움이 된다. 낮은 IDWG와는 상대적으로 많은 수분을 획득은 극심한 입 마름이 있는지 조사되어질 필요가 있다. 간호사는 이유에 대해 조사하지 않고 환자가 불 복종해서 몸무게를 얻어오는 것처럼 특징지우는 버릇에 자주 빠진다. 극심한 목 마름은 혈액투석 환자에게서 많이 유발되며 혈장 삼투가 증가함에 일어나고 심하게 조절되지 않는 당뇨에서 혈당수준의 상승에서 보여지며, 고장성제의 처방 후에 나타난다. 혈장량의 부족은 지나친 초여과로 나타나며 저혈압의 반응으로 angiotensin ll의 분비; 혈장량의 부족으로 인해 입 마름과 또는 흔히 많이 쓰는 항고혈압제제, diphenhydramine, 기침약과 감기약의 과량사용 그리고 투석과 연관된 paracalcitol 같은 약물로 인해 이차적으로 온다. 그것은 입 마름을 야기할 수 있는 400개가 넘는 다른 약들이 추정되고 있다.

투석치료의 과정에서의 다음 단계는 일반적으로 지난 혈액투석 치료 이후로 어떠한 문제점을 자주 경험했었는지 관해 환자에게 물어보는 것을 포함시킨다. 질문하는 것에 대한 특별한 영역은 저혈압의 경험을 나타낼 수 있는 어지럼증이나 또는 피로, 극심한 허약이 포함된다. 식욕의 양상, 몸무게의 증가 또는 손실을 일으킬 수 있는 위장관 증후(구토, 설사와 같은)수분량의 결핍을 나타내 줄 수 있는 것; 그리고 수분양의 과 부화를 나타낼 수 있는 것(호흡기 증후; 호흡곤란, 기좌호흡과 같은)것이 EDW 정하는데 이익이 되어질 수 있는 것과 연관되어 포함되어 진다. 환자의 신체 사정을 비록 빨리 했지만 철저하게 이행하는 것은 기술적 능력이 풍부한 투석간호사에 의해 이루어진다. 점막과 피부의 사정은 EDW에 관한 정보에 도움이 될 수 있다. 점막은 깊은 주름이 패인 혀와 바짝 마른 입술과 같은 진득진득한 점막은 수분 부족을 암시한다. 이와는 반대로 부종의 현상은 수분양의 과다를 암시한다.

안구주위와 pretibial edema를 사정하는 것 그것은 비독립적인 영역에 수분이 축적되어지는 것을 나타내고 이것을 기록하는 것은 중요하다. 움직이지 못하는 환자를 위해 presacral 또는 허벅지 영역 안에서 부종을 사정하는 것은 더 도움이 될 수 있다. 부종의 현존은 서두르는 exam에 기인하여 자주 놓친다. 부종의 정확한 사정은 엄지로 피부를 5-10초 동안 누르는 것을 포함한다. 그리고 흔히 4가지 등급으로 매겨진다. 비 요흔성 부종은 탄탄한 부종같이 언급 될 수 있고 심해질 수 있으며 말초성 맥관질환의 환자에게서 설명되어진다.

심혈관계의 사정은 EDW의 사정을 위한 논리적인 다음 단계이다.

정상혈액량에 있어서의 환자는 경 정맥은 보이지 않는다. 그러나 혈액량 과다인 환자에 있어서는 경 정맥의 팽창이 흔히 보여진다. 확장의 정도를 사정하는 것은 환자의 상체가 30-40도 상승된 위치에서 행해진다. 쉽게 발견되는 정맥은 체액과다의 징후이다. 유사하게 말초성 맥박은 체액과량의 상태에서 강해지거나 튀어오를 수 있다. 청진으로 수화상태에 관해서 단서를 제공 할 수 있다. 정상 혈액 상태에서 심음은 2가지 분명한 음처럼 청진되어진다. 첫 음은 심음의 구성은 S₁또는 “lub”이고 수축기 시작에서의 심음이다. 2번째 음은 S₂또는 “dub"으로 구성되며 이완기에서의 심음이다. 덧붙여 심음은 S ₃와 S₄를 포함한다. 3번째 심음은 S₃으로 혈액량 과다로 인해 야기되고 심실의 전부하가 증가한다. S₄는 4번째 심음으로 좌심실의 뻣뻣함으로 야기되고 고혈압으로 생기는 것이다. 몇몇의 환자는 혈액량 과부하와 고혈압 양쪽 모두 가지고 있고 이런 환자는 빠른 심박율, 3,4번째 심음은 하나의 심음으로 들릴 수 있고 gallop의 가중으로 언급되어진다. 모든 심음 동안에 청진기의 다이아프람을 통해 들을 수 있고 gallop의 가중과 S ₃와 S₄는 벨을 사용하여 들을 수 있고 가장 잘 들린다. 마지막으로 모세혈관이 채워지는 시간이 2초보다 더 길면 호흡곤란의 존재하는 것에 순응되어지는 것을 나타낼 수 있고 그것을 인식 못할 수 있다. 각 치료에 호흡음을 사정하는 것은 만약 EDW 한다면 질문에 있어서 간호사는 crackles, rhonchi, wheeze 와 같은 체액과다의 징후를 명확히 해야한다. 호흡의 깊이와 호흡률 EH한 체액량 과부하의 중요한 징조이다. 폐에 있어 체액 축적은 호흡율, 깊이는 산소를 공급하는 능력을 증가시키기 위해 증가된다. 목의 부속 근의 퇴축은 체액 과부하에 기인한 호흡기 피로를 가진 환자에게서 관찰 될 수 있다. 투석전 4번째 사정 영역은 위장관계와 관련이 있다. 환자들의 오심, 구토 설사와 같은 것은 잠재적 체액부족을 미리 경계하는 요소들이다. 그리고 복부팽만은 복수의 존재를 나타낼 수 있고 IDWG의 혈관내 대 혈관 외의 분배의 문제를 의료인에게 야기시킬 수 있다. 환자는 복부 팽만이 되어 투석실에 자주 온다. 간 질환 접근을 위해 간 기능 검사가 재확인 되어야 한다. 환자에 있어 복수를 야기하는 확인할 수 있는 다른 것이 없다. 혈액투석과 연관된 복수는 명확하지 않는 원인의 경우이다. 그것의 관리는 적절한 혈액 투석과 체액량의 조절이다.

Intradialytic assessment

투석전 활력증후 이외에도 활력증후는 투석하는 동안에도 측정되어진다. 그것은 체액상태를 나타내 주는데 가치가 있다. 심박동률 증가와 함께 혈액향의 결핍을 예고 할 수 있다. 환자가 이런 상황이라면 EDW를 하지 못할 것이고 이것들은 민첩한 간호사에 의해 EDW에 있어 정당화된 이유에 대한 변화가 가능하다. 만약 EDW가 정확하게 되길 믿는다면 혈액량 결핍의 증후를 자주 살피고 plasma refill rate 보다 초 여과률을 느리게 한다.

치료 동안에 고통이 심한 근육 경련은 치료 후 까지 계속 지속될 수 있고 혈관내의 결핍에 의해 야기된다고 이론화 되었다. 마지막으로 acetate 투석액을 사용할 때 과거에는 비록 자주는 아니지만 몇 몇 환자에게서 나타났다. bicarbonate의 광범위한 사용과 함께 혈액 투석동안에 맥관 내 혈액량의 부족으로 저혈압과 관련되어 자주 거의 나타난다. 위 증상의 어느 경우라도 EDW를 즉시 다시 올려야 한다.

일반적으로 안정된 투석환자는 20ml/kg/시간 보다 적게 초 여과율을 유지시켜야 한다. 이것은 환자가 안정한 지 그렇지 못한 지에 대한 정의에 있어 중요하다. 더욱 더 안정적인 접근은 시간당 EDW의 1%로 초 여과를 제한하는 것이다.

Poststdialysis Asessment

혈액투석은 완전해야 하고 환자의 몸무게는 투석이전의 몸무게와 치료동안에 제거되는 총 수분량을 결정하는 것과 비교해야 한다. 1kg의 체중소실은 1000ml 체액손실과 같고; pound는 500ml와 같다. 과도한 초 여과로 인해 기립성 저혈압의 증상이 관찰된다. 그리고 기립성 저혈압은 혈관운동 신경을 조절하지 못해 일어나고 당뇨를 가진 환자에게서 많이 나타난다. 그리고 적절한 혈압을 유지하기 위해 EDW를 올려야 할 것이 요구된다.

Laboratory Data Assessment

검사실 데이터는 나트륨, 혈당, 알부민, 헤마토크릿을 포함한다. EDW를 위해 사정하는 데 매우 중요하다.

sodium-세포 외액의 주된 양이온이고 세포외의 삼투압의 첫 번째 결정물이고 ECF의 공간으로 물을 끌어 들인다. 정상 sodium 농도는 135-145mEq/L이고 그 정상치는 검사실 사이에서 약간 상의하다. 혈액투석 환자는 나트륨이 희석되는 것을 야기시킬 수 있는 과잉수분을 배출하는 것에 대한 능력이 떨어지는 것과 연관하여 저 나트륨혈증이 발전된다.

과도한 목마름은 많은 약 성분의 사용을 동반되어 질 수 있고 저 나트륨혈증과 물 섭취 증가로 일어날 수 있다. 고 나트륨 혈증은 물의 섭취를 증가시킬 수 있고 희석되어 저 나트륨혈증을 야기할 수 있다. 고 나트륨 혈증은 오히려 과도한 나트륨 섭취보다는 탈수의 지표로 사용된다.

Glucose-세포 외액의 고 삼투로 인해 세포 외액이 intercelluar 공간으로 물이 이동될 때 그리고 혈당수준은 상승되어진다. 이 때 몸 마름을 자극한다. 그러므로 큰 IDWG와 당뇨를 가지고 있는 환자는 정확한 EDW전에 혈중 혈당농도를 엄격히 조절하는 것이 요구된다.

Albumin-혈액투석 환자에게 있어서 영양부족은 거의 모든 환자에게 위협으로 지속된다.

알부민을 유지하기 위한 적절한 단백섭취의 중요성은 혈액투석 환자 사이에 이환율과 사망률이 증가하는 것은 낮은 알부민 수준과 연관되어 있는 연구에 의해 강조된다. 혈장 알부민의 주된 기능 중 하나는 삼투의 역할이고 그것에 의하여 맥관 내의 강안에 수분을 유지할 수 있다. 낮은 알부민 수준은 그 결과로서 눈에 보여지는 부종을 야기하며 매관 내의 수분의 결핍을 야기한다. 낮은 알부민 수치를 가지고 있는 환자에게서 과도한 수분을 제거하려고 시도할 때 맥관 내 구성요소 안의 수분만 단지 초 여과에 의해 제거됨을 기억하는 것은 중요하다. 저 알부민 혈증의 환자를 위한 EDW를 위해 영양적 상태변화를 자주 조정할 필요가 있다.

Hematocrit-빈혈, 영양부족은 혈액투석 환자의 없어지지 않는 주된 문제이다. 유전자 조합 erythropoietin은 비경구적 철분제와 함께 사용한다. 이것은 상태의 관리가 뚜렷하게 증진된다. 만성신부전을 위한 최적의 헤마토크릿은 정의하지 않는다. Hct level을 위한 현재의 권고는 NKF, K/DOQI에서 33-36%이다.

이경우에 있어서 최적의 erythropoietin과 철분 복용량 조차도 많은 이유에서 목표달성하기가 어렵다. 그 이유로는 투석 과정 중에 연관된 혈액손실, 잠혈로 인한 손실 그리고 적혈구의 수명 단축으로 인한다. 이와는 반대로 Hct은 적혈구에 의해 차지된 총 혈액량에 의해 측정된다. 탈수 때 보여지는 것처럼 혈장의 감소는 Hct를 올릴 수 있다. 이 경우에 있어서 다낭성 신장질환을 제외한 환자에 있어서 현저하게 상승 되어진다. 이런 질환에 있어서 정상이라면 더 넓게 조사해서 이유를 찾아내야 한다.

Additional Area of Investigation

사정의 위의 영역 이외에도 몇 몇 다른 요소는 정확한 건체중 예측에 있어 중요하다.

Treatment history

컴퓨터화 되어진 데이터베이스를 이용할 수 있고 많은 외래 투석환자에게 쉽게 이용되어 질 수 있고 현재 투석에 관한 누적된 자료는 review를 위해 사용한다.

IDWG의 평균 같은 특성은 평균 투석전과 평균 투석 전 후 혈압과 평균 수분량의 관리 되어짐은 가치있는 가이드다. 많은 양의 수분을 얻는 것은 나트륨 섭취를 올리는 다이어트 조사와 극심하게 목 마름을 일으키는 약물을 확인하는 것이 요구된다. 투석 전에 혈압이 상승된 환자는 EDW 감소시키는 것이 필요하다. 이와는 반대로 투석후 낮은 혈압의 환자는 EDW를 증가시킬 필요가 있고 혈압을 유지하기 위해 식염수 주입이 요구된다. 치료동안 마주치는 문제에 관한 간단한 표기또는 다른 스태프 멤버에게 보고는 부정확하게 EDW를 세우는 것에 의해 야기되는 반복된 문제를 피하는데 도움을 준다.

Weight During Hospitalization

최근 투석실에 입원되어진 환자의 평가는 처음 EDW이 보고 되는 것은 중요하며 자주 추측된다. 일반적으로 환자는 요독증이나 저 알부민 혈증으로 야기되는 영양실조의 연장되어진 경험등을 갖는다. 투석 후에 환자들은 조직 덩어리를 얻는 경향이 있고 요독증이 해결되어 식욕이 증진되는 경향을 보인다. 이럴 때 EDW의 조정을 요구한다.

병원에서의 몸무게는 환의를 포함한다. EDW는 신발과 옷의 부가와 연관되어 변화 사정후 에 정해져야 한다.

Holiday

개인적으로 12월 공유일 시즌에 몸무게를 증가시키지 않는 사람은 극히 적다. 투석환자는 이런 양상에서 우리와 다를 것이 없다. 그리고 EDW의 변화는 계절 변화에 관해 연관성이 필요하다. 예를 들어 공휴일 관련 몸무게 획득이 일어날 수 있다. 체중감소를 야기하는 식욕 감소 또한 중요하고 여름철에 일어날 수 있다. EDW

Stressor

스트레스 원은 만성질병, life-event , 그리고 사별과 같은 경우이다. 좋지 못한 식습관 같은 행동의 불리한 변화와 연관된다. 이 변화는 몸무게 증가나 손실에 영향이 있고 개인적 대처 양상에서 의존적이다. 재정상의 스트레스는 부적절한 섭취를 일으킬 수 있다. EDW의 평가는 정당한 이유로서 받아들여져야 한다.

Summary

EDW의 정확성은 연구에 의해 그 기술이 연마되어 진다. 건체중을 조정할 때 의료인은 모든 자극요소들을 고려해야 한다. 신체사정은 활력증후와 검사실 자료, 치료적 개인자료 그리고 환자의 정보와 연관되어야 한다. 모든 요인은 다른 것과 연관하여 명확하게 보여져 고려되어야 한다. 사정하는 것과 EDW의 정확한 결정에 있어서 혈액투석 요법의 구성요소를 빠뜨린다. 많은 경우에 있어서 이것은 필요한 정보의 부족과 연관되어 진다.

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CTR( Cardio thoracic Ratio )

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투석전후 몸무게 측정법

1. 반드시 투석전과 후 두 번 몸무게를 잰다.

2. 휠체어나 스트레처 카를 이용하는 환자 경우 이불, 베개, 시트, 핸드폰, 지갑, 슬리퍼 등 무게에 영향을 줄 수 있는 모든 것을 제거한다.

3. 주사가 투여되는 경우 폴대채로 들어 올려 환자와 닿지 않도록 한다.

4. 체중계와 환자이외의 어느 것도 닿지 않았는지 확인 한다.

5. 0.00Kg인지를 확인 한 후 <프린트> 버튼을 누른다.

6. 몸무게가 기록되어 나온 메모지에 환자이름을 적고 통 안에 넣는다.

7. 환자를 해당되는 침대에 눕히고 사이드레일을 올린 다.

8. 산소나 모니터등을 확인한다.

9. 빈 휠체어나 스트레처 무게를 재서 환자이름을 적고 통 안에 넣는다.