“지정병원 자문만”… 현대해상, 발달지연 아동 실손거부 (kyeonggi.com)
“지정병원 자문만”… 현대해상, 발달지연 아동 실손거부
승인 2024-03-05 06:00
오민주 기자 democracy555@kyeonggi.com
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대학병원 진료·진단서 무시 ‘논란’...차일피일 보험금 지급 미루기 ‘분통’ 현대해상 “제3 의료기관 선정 후 한번더 판단 받을 수 있어” 해명
(이미지는 해당 기사와 직접적인 관련없음) 이미지투데이
현대해상이 2년 넘게 지급해 오던 발달지연 아동의 보험금을 갑자기 지급하지 않기로 해 논란이 일고 있다. 이미 2곳의 대학병원에서 대면진료를 받은 뒤 진단서까지 제출했지만, 보험사가 별도의 비대면 의료자문을 진행한 뒤 돌연 보험금 지급을 거부했다는 게 부모 측의 주장이다.
4일 경기일보 취재를 종합하면 A씨(43)는 지난 2021년 자녀(2019년 5월생)의 언어발달 문제로 서울대병원을 찾았다가 ‘R코드(발달지연 임시코드)’ 진단서를 발급받았다. A씨는 자녀가 태어나기 전 들어뒀던 현대해상의 어린이보험(실손보험)이 떠올랐고, 진단서를 제출한 뒤 매달 170만원가량의 치료비를 보험료로 충당했다.
그러던 지난해 7월 A씨는 현대해상 측으로부터 보험사가 지정한 병원에서 의료자문을 받아야 한다는 연락을 받았다. 서울대병원에서 받은 진단서만으로는 보험금 지급이 적합하지 않다는 이유에서다.
이에 A씨는 지난해 10월 서울대병원, 올해 1월 용인세브란스병원에서 재차 ‘R코드(발달지연 임시코드)’로 적시된 진단서를 발부받아 보험사에 제출했다. 의료자문을 수락하지 않으면 보험금을 줄 수 없다는 보험사 측의 말에 의료자문에도 동의했다.
그러자 현대해상 측은 강남 차병원에 의료자문을 의뢰했고, ‘F코드(언어발달장애)’에 해당한다며 보험금 지급을 거절했다. 현대해상 보험약관에는 발달지연에 부여되는 임시 질병코드인 ‘R코드’가 아닌 언어·지적장애나 자폐에 부여되는 ‘F코드’를 부여받으면 보험금을 주지 않아도 되는 면책조항이 있기 때문이다.
하지만 부모 측은 일방적으로 보험사 측이 정한 의료기관에서 의료자문을 진행해 보험금 지급을 미루고 있다고 호소했다.
A씨는 “아이를 직접 진료하지도 않고 진단서만을 가지고 의료자문을 진행해 2년 넘게 받아 왔던 보험금을 한순간에 못 받게 됐다”며 “보험사 측에 의료기관을 협의로 정할 수 있는지 질의했으나 ‘자사가 자체적으로 정한 의료기관에 대한 의료자문만 할 수 있다’는 답변만 받았다”고 토로했다.
이에 대해 현대해상 관계자는 “의료자문은 우리가 병원을 지정해 의뢰하는 것이 아니라 의료자문중개업체에서 자문병원을 선정해 진행하는 것”이라며 “의료자문 결과에 수용하지 못할 경우 보험사와 보험수익자가 협의해 제3 의료기관을 선정한 후 한 번 더 판단을 받아볼 수 있도록 하고 있다”고 해명했다. 이어 “(A씨 사안에 대한 것은) 진단서 등을 검토해야 정확한 답변을 할 수 있어 세부적인 내용을 답변하긴 어렵다”고 덧붙였다.
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