건강검진비용의 실손의료보험 청구
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1. 상담신청 내용
국가건강검진으로 위내시경검사를 받으면서 비수면으로 할 경우 너무 힘들어서 수면내시경
으로 하였습니다. 검사 결과, 위염 소견 나와 처방받고 며칠 투약을 하였는데 이런 경우 수면
내시경비용에 대해 실손의료보험 청구가 가능한가요?
2. 검토 의견
1) 실손의료보험에서는 건강관리 또는 예방 목적의 건강검진 비용은 보상하지 않습니다. 다만,
검진 결과 이상이 있어 추가 검사나 시술, 투약, 처방 등이 있는 경우에 그 추가 검사 등의
비용은 질병의 치료 목적에 해당되어 보상이 가능합니다.
2) 국가건강검진은 일반 내시경 비용까지 지원하고 수면내시경은 피검자가 선택하는 것으로서,
이 비용은 치료목적이 아니라 예방을 위한 검진목적의 검사에 해당되어 보상이 불가합니다.
단, 귀하와 같이 건강검진 이후 위염 진단을 받고 처방 받은 약제비는 자기부담금을 제외
하고 보상이 가능합니다.
3) 이에 반해 위장에 이상 증상이 있어 의사가 정확한 진단을 위하여 수면내시경을 한 경우에
는 치료목적의 검사로 보상 가능합니다.
3. 참고자료
<실손의료보험 표준약관>
제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과
같습니다.
(4) 공통
회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비
급여대상)에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. - 2. (생 략)
3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는
경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진
센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
4. (생 략)
출처 ; 손해보험 소비자상담 사례집