보험금 지급에 관한 세부규정(요양병원 실손의료비(갱신형)보장 특별약관)

[INSU]

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

요양병원 실손의료비(갱신형)보장 특별약관

상품명:무배당노후실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2201)

판매개시일:2022-01-01

현대해상 노후실손의료비 약관자료

① 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유 독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독 증상은 포함되지 않습니다.

② 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」제4조, 제15조, 제17 조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규 칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 제2조 (보험금의 지급사유) 제2호의 공제금액을 차감한 후 40% 에 해당하는 금액을 계약일 또는 매년 계약해당일부터 연간 보험가입금액 한도로 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부 터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 에 대해서만 제2조(보험금의 지급사유)의 보상금액에 따 라 계산한 금액을 계약일 또는 매년 계약해당일부터 연 간 보험가입금액 한도로 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립 유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제2조(보험금의 지급 사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 계약일 또는 매 년 계약해당일부터 연간 보험가입금액 한도로 보상합니다.

③ 회사는 피보험자가 보험기간 내에 발생한 상해 또는 질병 으로 인하여 입원일부터 365일 넘어 계속 입원하여 의료 비가 발생하는 경우 제2조(보험금의 지급사유) 제2호의 공제금액을 365일 단위로 계속 차감하며, 상해와 질병을 복합적으로 치료하고 하나의 영수증으로 청구할 경우 공 제금액은 1회만 적용합니다. 또한 응급상황 중 피보험자가 입원 후 불가피하게 전원한 경우 이를 하나의 입원으로 보아 공제금액을 1회만 적용 합니다.

④ 피보험자가 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계 속 중인 치료에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까 지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품 에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하 는 것으로 보아 제2조(보험금의 지급사유) 및 제3항을 적 용합니다.

⑤ 하나의 질병 또는 상해로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받거나 하나의 질병 또는 상해로 약국에서 2회 이상 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제2조(보험금 의 지급사유)를 적용합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 질병 또는 상해로 인하여 요양병원에 입원 또는 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적 합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제2조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제5항에 따라 보상합니다.