① 구분 |
□장기요양인정신청 |
□갱신신청 |
□등급변경신청 |
□이의신청 | ||||||||||
② 조사원 |
성명 |
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소속(지사) |
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조사장소 |
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조사일시 |
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③ 신청인 (본인) |
성명 |
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주민등록번호 |
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전화번호 |
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도서ㆍ벽지 대상자 |
☐도서지역 ☐벽지지역 | |||||||||||
주민등록지 |
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실제거주지 |
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장기요양등급 |
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유효기간 |
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④ 참석인 |
성명 |
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신청인과의 관계 |
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전화번호 |
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⑤ 주거상태 |
☐자택 ☐노인요양시설 ☐노인전문요양시설 ☐노인요양공동생활가정 ☐단기보호시설 ☐양로시설 ☐요양병원 ☐기타( ) | |||||||||||||
⑥ 동거인 |
현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수체크 가능 | |||||||||||||
☐독거 ☐손자녀 |
☐부부 ☐친척 |
☐부모 ☐친구ㆍ이웃 |
☐자녀(며느리, 사위 포함) ☐입소시설관계자 ☐기타( ) | |||||||||||
⑦ 현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수ㆍ일수 기재) |
재가급여 |
☐방문요양( 회/월) ☐방문간호( 회/월) ☐단기보호( 일/월) |
☐방문목욕( 회/월) ☐주ㆍ야간보호( 일/월) ☐복지용구(구입ㆍ대여) | |||||||||||
시설급여 |
☐노인요양시설 ☐노인전문요양시설 ☐노인요양공동생활가정 | |||||||||||||
특별현금급여 |
☐가족요양비 ☐특례요양비 ☐요양병원간병비 | |||||||||||||
그 밖의 서비스 |
☐노인돌보미 ☐가사간병도우미 ☐보건소사업( ) ☐개인 간병인 ☐독거노인생활관리사 ☐기타( ) | |||||||||||||
⑧ 희망급여종류 |
현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수체크 가능 | |||||||||||||
재가급여 |
☐방문요양 ☐단기보호 |
☐방문목욕 ☐방문간호 ☐주야간보호 ☐복지용구(구입ㆍ대여) | ||||||||||||
시설급여 |
☐노인요양시설 ☐노인전문요양시설 ☐노인요양공동생활가정 | |||||||||||||
특별현금급여 |
☐가족요양비 ☐특례요양비 ☐요양병원간병비 | |||||||||||||
1순위 희망급여종류 | ||||||||||||||
⑨ 등록장애 |
※장애의 종류 및 등급기재 | |||||||||||||
<참고사항> |
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
(제1쪽 뒷면)
2. 장기요양인정ㆍ욕구사항
○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표 체크 ○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기재 |
가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역
1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도와 도움이 필요한 이유(장애의 원인)에 √표로 표시함.
항목 |
기능자립정도 |
장애의 원인 | |||
완전 자립 |
부분 도움 |
완전 도움 |
신체 |
인지ㆍ행동변화 등 | |
① 옷 벗고 입기 |
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② 세수하기 |
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③ 양치질하기 |
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④ 목욕하기 |
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⑤ 식사하기 |
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⑥ 체위 변경하기 |
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⑦ 일어나 앉기 |
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| |||||
⑧ 옮겨 앉기 |
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⑨ 방 밖으로 나오기 |
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| |||||
⑩ 화장실 사용하기 |
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⑪ 대변 조절하기 |
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| |||||
⑫ 소변 조절하기 |
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⑬ 머리감기 |
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2) 일상생활 자립도
장애노인(와상도) |
□정상 |
□생활 자립 |
□준 와상 상태 |
□완전 와상 상태 |
치매노인(인지증) |
□자립 |
□불완전 자립 |
□부분 의존 |
□완전 의존 |
(제2쪽 앞면)
나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역
최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당 란에 √표로 표시함.
항목 |
기능 자립 정도 | |||||
완전 자립 |
부분 도움 |
완전 도움 |
수행하지 않음 | |||
① 집안일 하기 |
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② 식사 준비하기 |
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③ 빨래하기 |
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④ 금전 관리 |
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항목 |
완전 자립 |
적은 부분 도움 |
많은 부분 도움 |
완전 도움 | ||
⑤ 물건 사기 |
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⑥ 전화 사용하기 |
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| ||
| ||||||
⑦ 교통수단 이용하기 |
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| ||||||
| ||||||
항목 |
완전 자립 |
부분 도움 |
완전 도움 | |||
⑧ 근거리 외출하기 |
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| |||
| ||||||
⑨ 몸 단장하기 |
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| |||
| ||||||
⑩ 약 챙겨먹기 |
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| |||
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(제2쪽 뒷면)
다. 인지기능 영역
최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.
항목 |
증상여부 | |
예 |
아니오 | |
① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다. |
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| ||
② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다. |
|
|
| ||
③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다. |
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| ||
④ 자신의 나이와 생일을 모른다. |
|
|
| ||
⑤ 지시를 이해하지 못한다. |
|
|
| ||
⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다. |
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| ||
⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다. |
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|
| ||
⑧ 계산을 하지 못한다. |
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| ||
⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다. |
|
|
| ||
⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다. |
|
|
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(제3쪽 앞면)
라. 행동변화영역
최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.
항목 |
증상여부 | |
예 |
아니오 | |
① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다. |
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| ||
② 헛것을 보거나 환청을 듣는다. |
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| ||
③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다. |
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|
| ||
④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다. |
|
|
| ||
⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다. |
|
|
| ||
⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다. |
|
|
| ||
⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다. |
|
|
| ||
⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다. |
|
|
| ||
⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다. |
|
|
| ||
⑩ 물건을 망가트리거나 부순다. |
|
|
| ||
⑪ 의미없거나 부적절한 행동을 자주 보인다. |
|
|
| ||
⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다. |
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|
| ||
⑬ 옷을 부적절하게 입는다. |
|
|
| ||
⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다. |
|
|
| ||
⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다. |
|
|
| ||
⑯ 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다. |
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(제3쪽 뒷면)
마. 간호처치 영역
최근 2주간의 상황을 종합하여 해당 란에 √표로 표시함.
항목 |
증상 유무 |
항목 |
증상 유무 | ||
있다 |
없다 |
있다 |
없다 | ||
① 기관지 절개관 간호 |
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⑥ 암성통증 간호 |
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| ||||
② 흡인 |
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⑦ 도뇨(導尿) 관리 |
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| ||||
③ 산소요법 |
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⑧ 장루 간호 |
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| ||||
④ 욕창 간호 |
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⑨ 투석 간호 |
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| ||||
⑤ 경관 영양 |
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⑩ 당뇨발 간호 |
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※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함.
※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함.
바. 재활 영역
반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당 란에 √표로 표시함.
항목 |
운동장애 정도 | ||
운동장애 없음 |
불완전 운동장애 |
완전 운동장애 | |
① 우측상지 |
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| |||
② 좌측상지 |
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| |||
③ 우측하지 |
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| |||
④ 좌측하지 |
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| |||
| |||
항목 |
관절제한 정도 | ||
제한 없음 |
한쪽관절 제한 |
양관절 제한 | |
⑤ 어깨관절 |
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| |||
⑥ 팔꿈치관절 |
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| |||
⑦ 손목 및 수지관절 |
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| |||
⑧ 고관절 |
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| |||
⑨ 무릎관절 |
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| |||
⑩ 발목관절 |
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(제4쪽 앞면)
사. 복지용구
현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구에 √표로 표시함.
용구 |
보유 |
희망 |
용구 |
보유 |
희망 | ||
구입 |
대여 |
구입 |
대여 | ||||
① 이동변기 |
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⑪ 수동휠체어 |
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② 목욕의자 |
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| |||||
③ 보행차 |
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⑫ 전동침대 |
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④ 보행보조차 |
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| |||||
⑤ 안전손잡이 |
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|
⑬ 수동침대 |
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|
⑥ 미끄럼 방지용품* |
|
| |||||
⑦ 간이변기(간이대변기ㆍ소변기) |
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|
⑭ 욕창예방 매트리스 |
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|
|
|
⑧ 지팡이 |
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| |||||
⑨ 욕창예방 방석 |
|
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⑮ 이동 욕조 |
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(16) 목욕리프트 |
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| |||
⑩ 자세변환 용구 |
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| |||||
*미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말
|
※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함.
아. 지원형태
① 주 수발자 |
☐없음 ☐배우자 ☐부모 ☐자녀(며느리, 사위 포함) ☐손자녀 ☐친척 ☐친구ㆍ이웃 ☐간병인 ☐자원봉사자 ☐기타( ) | |
| ||
② 주 수발자의 도움영역 |
☐신체기능 ☐사회생활기능 ☐정서적 지지 | |
| ||
③ 하루 종일 혼자 있음 |
☐예 |
☐아니오 |
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자. 환경 평가
주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등) |
□양호 □불량 |
|
(제4쪽 뒷면)
차. 시력ㆍ청력상태
① 시력상태 |
□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. □ ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. □ ㄹ. 거의 보이지 않는다. □ ㅁ. 보이는지 판단 불능 |
| |
② 청력상태 |
□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. □ ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. □ ㄹ. 거의 들리지 않는다. □ ㅁ. 들리는지 판단 불능 |
|
카. 질병 및 증상
신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당 란에 √표로 표시함.
① 질병 및 증상 |
□ ㄱ. 없음 □ ㄴ. 치매 □ ㄷ. 중풍 (뇌졸중) □ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) □ ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) □ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 (진단명: ) □ ㅍ. 기타 (진단명: ) |
| |
② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함
| |
□ ㄱ. 치매 □ ㄴ. 중풍 □ ㄷ. 치매 + 중풍 □ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염 □ ㅅ. 요통, 좌골통 □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 □ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 □ ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 기재하십시오. |
[출처] [별지 제5호서식]장기요양인정조사표 (사단법인 사랑하는사람들) |작성자 사랑은