자궁외임신
자궁외 임신의 발생률은 과거 30년전에 비해 증가하고 있다.
35세에서 44세에 호발하며, 자궁외 임신후 다음에 자궁외 임신이 발생할 확률은 7-13배 더 높다.
원인및 위험인자
1. 나이
2. 골반염
나팔관손상 - 감염, 염증, 수술로 인한 것으로 생각된다.
나팔관 폐쇄로 이어지며, 반복적 골반염 이면 더 발생율 증가한다.
chlamydia감염- 나팔관손상과 나팔관임신의 가장 중요한 원인균
나팔관임신의 7-30%에서 chlamydia가 배양된다.
3.피임약 복용 - 응급피임약, 경구피임약, 미레나, 배란유도
미레나를 사용한 경우 자궁외 임신률은 피임하고 있지 않은 여성보다 높다.
오래 사용했다고 더 많이 생기지는 않는다.
현재 경구 피임약을 복용하는 경우 자궁외 임신률은 0.5-4 %이다.
과거 경구 피임약 사용했던 경우에는 자궁외 임신이 증가하지 않는다.
임플란트 삽입시 - 임신시 자궁외 임신이 될 확률이 30%에 이른다.
콘돔은 자궁외 임신을 증가시키지 않는다.
3. 나팔관 봉합술
나팔관 수술후 첫 2년동안 자궁외 임신율은 매우 높다. 5-16%
나팔관 복구술후에 자궁외 임신률이 높다. 15%
4. 이전의 복강내수술
제왕절개술, 난소수술, 파열되지 않은 맹장수술의 경우는 자궁외 임신이 증가하지 않는다.
5. 그 밖의 다른 원인들
반복유산 -위험도가 2-4배 증가
불임-불임 치료중인 초산부에서 증가
SIN( salpingitis isthmica nodosa)-나팔관상피세포가 근육층으로 확장된 나팔관 게실증
자궁내막증과는 무관하다.
흡연-나팔관임신이 2배이상 증가한다.
자궁외 임신의 진단
3대증상
복통- 가장 흔한 증상
무월경
질출혈
혈액내 B-hCG수치 - 진단에 cornerstone이다.
B-hCG는 무월경 첫 6주간 exponentially increase한다. 6주 이후 B-hCG>6000-10000이면 not constant, slower하게 증가한다.
B-hCG가 정상적인 자궁내 임신의 경우 48 시간동안 최소한 66%이상 증가한다.( 신뢰구간 85%)
약 15%의 정상자궁내임신에서는 66%이하로 증가할 수 있고 자궁외 임신도 15%에서는 66%이상 증가 할 수 있다.
자궁외 임신의 가장 잘 예측하는 hCG pattern
=> 7일 이상의 doubling time
7일 이상의 half life ( falling시)
초음파검사가 자궁외임신진단에 불명확한 경우에는 hCG를 serially check한다.
초음파상 불명확한 상태에서, B-hCG < 2000 에서 48 시간동안 < 50% 증가하는 경우는 nonviable gestation (유산)을 진단할 수 있다.
자궁내막소파술 - 시행하는 경우
임신상태가 태아가 자궁외임신이든 아니든간에 유산이 되었다고 판단이 되면
초음파로 임신된 부위의 위치가 확인이 않되는 경우
복강경검사
자궁외임신진단의 gold standard
아주 작은 자궁외임신의 약 3-4 %는 miss될 수 있다.
이상에서와 같이 자궁외 임신은, 임신초기에 아기집이 초음파상으로 확인되지 않는 경우에는 여러가지 상황을 종합적으로 판단하여 접근하게 된다.
Case
최근 한 케이스를 소개해보면, 29세 기혼여성으로,
복강경수술 30일전 처음 소변검사에서 두줄로 확인되었고, 임신수치검사 (B-hCG)상 96으로 나왔습니다.
경도의 질출혈소견보여 절박유산소견으로 판단하고 progesterone 100 mg 주사하였습니다.
수술 28일전 B-hCG수치 160으로 상승되었었으며, 26일전 231로 상승되었고, 이후 progesterone 주사 3회가량 추가로 맞았으며, 수술 20일전 B-hCG 142로 감소된 소견보이고 자궁내 태낭확인되지 않아 자궁내임신의 유산형 혹은 자궁외 임신으로 판단, 자궁내막소파술 시행하였고, 조직검사상 자궁내 임신은 아닌 것으로 나왔습니다.
수술 8일전 시행한 B-hCG수치가 다시 156으로 상승되어 자궁외임신으로 판단하고 MTX 약물치료법으로 2회차 주사후 입원중에 심한 좌하복통 발생하여 자궁외 임신 파열로 판단하여 복강경수술을 시행하였습니다.
복강경 소견상 좌측 나팔관임신 유산형, 파열형으로 좌측 나팔관절제술과 복강내 세척술을 시행한 케이스입니다.
수술중 나팔관 통기검사에서 반대측 나팔관도 막혀 있어 3개월 후 체외인공수정 권유하였습니다.
이와 같은 케이스는 자궁외 임신의 B-hCG가 얼마나 다양하게 나타날 수있는 가를 보여주는 드믄 경우로 생각되며, 임신 확인후 B-hCG수치가 상승하다가 다시 감소하여 유산으로 판단내려 자궁내막소파술을 시행한 상태에서 또다시 B-hCG가 상승하게 되는 양상을 보였습니다. MTX치료중에 검사한 수치는 270으로 더 가파르게 상승되는 소견 보였습니다. 죽었던 정승이 다시 살아나는 경우라 할까요. 정말 자궁외임신 어렵습니다. 환자들에게 이걸 다 이론적으로 설명하고 납득시켜야 하는 것은 나의 숙명이겠지요... 수술 동영상을 간단히 올리겠습니다.