스크랩 아동의 운동발달단계

[푸른하늘]

정상아동의 운동발달

생후 1년까지의 정상 운동발달은 운동학적 관점에서 매우 중요한 의미를 갖는다. 정상발달아동은 일정한 순서성과 규칙성을 가지고 잠재된 발달패턴을 외부로 표출하여 이동 동작과 자세유지를 형성하게 된다. 발달진행 동작의 패턴은 3가지의 특성을 갖는다. 첫째, 지체를 포함한 모든 신체의 각 부분이 이미 프로그램 된 상태로 신체 자세의 각 부분이 이미 프로그램 된 상태로 신체자세의 자동적 조정이 가능하고 둘째, 종족 특유의 정립기전을 갖으며 셋째, 근 수축을 통하여 목표물에 위상성 동작을 실행할 수 있다. 3가지 특성의 진행 동작패턴은 정상 운동발달 과정에서 아이의 호기심이나 주위의 자극에 의해 자발적으로 이동 동작이 활성화 된다. 이러한 진행 동작의 패턴을 임의적으로 밖으로부터 유발시키는 것이 반사적 진행 동작이다. 반사적 진행 동작은 내용적으로 항상 같은 운동학적 형태로 나타나며 언제든 유발시킬 수 있고 운동학적 내용이 전체 신체에 확산되고 이러한 패턴을 유발시키기 위해 여러 군데의 유발점을 자극하여 자발적 동작이 나타나게 한다.

1. 엎드려 누운 자세(prone)에서의 운동발달.

1) 신생아 ~ 생후 1기(0~3개월)

(1) 신생아(neonate, newborn baby 0~4주)

신생아는 엎드려 누운 자세에서 머리는 비대칭적 자세로 골반은 굴곡상태로 되어있다. 바닥에 닿는 면은 뺨에서부터 배꼽까지 닿아 있고 상지에 있어서 양 팔은 컵의 손잡이 모양으로 굽어져 있고 주관절은 굴곡 되어 있고 손목은 척골 측으로 외전, 굴곡 되어 있고 손은 주먹을 쥐고 있다. 아직 지탱 면은 없고 체중부하면 만 가지며 무게 점은 배꼽의 한 가운데에 있다. 골반과 하지를 살펴보면, 골반은 심하게 굴곡 되어 있고 대퇴는 횡단면(transverse plane)에서 볼 때, 외전 외회전 되어있으며, 고관절은 최소한 90도 이상 굴곡 되어 있고 흉요추 이행부(thora columbar)에서는 과전만(hyperlordosis)을 나타내고 있다. 신생아는 움직일 때 몸 전체로 그리고 원시적인 움직임으로 나타낸다.

(2) 생후 4주에서 6주(1개월 ~1개월 반)

4주에 이르면 아기의 몸은 전체적으로 느슨해 저서 대퇴는 약간 외회전하며 이완된 신전자세를 취하게 된다. 팔은 아직도 컵의 손잡이 모양(elbow flexion, wrist flexion and ulna deviation)으로 되어 있다. 아기는 시각적 조향으로 잠시 하박부로 지탱을 하여 머리를 약간 들어 올릴 수 가 있다. 그러나 머리는 지탱면의 밖에 유지되어 있다. 무게점은 다리 쪽으로 옮겨져서 골반 쪽으로 이동한다. 생후 1기 중반(6주)까지는 아직 지탱면은 없고 체중부하면만 가지게 되며 무게점은 배꼽부분인 가운데에 있다. Orientation이 작용하게 되면 신체자세 전체가 갑자기 변하게 된다. 컵 모양의 양 팔꿈치 지탱은 대칭적인 양 팔꿈치지탱으로 변화되기 시작한다. 여기까지 6주가 걸린다.

(3) 생후 6주~12주 (1개월 반 ~ 3개월)

양 팔꿈치 지탱과 머리 가누기 단계. 생후 6주부터 머리는 점점 수직으로 들어 올리게 되어 3개월이 되면 수직으로 머리를 들어 올리게 되고 시선은 전방을 보며 좌우로 머리를 돌려 주의를 살펴본다. 컵 모양이었던 양 팔꿈치는 6주부터 지탱하기 시작하여 머리와 어깨를 지면 에서부터들어 올려 전두면에서 보면 팔이 지면으로부터 수직선에 이르게 된다. 6주까지도 배꼽부분에 있던 지탱면은 점점 다리 쪽으로 옮겨져서 머리는 지탱면 밖에서 유지되며 머리와 목 그리고 다리는 대칭적으로 이완된 상태로 펴지게 된다. 목이 신장되면서 머리는 자유로와 지게 된다. 무게점은 골반대 까지 내려가 며 다리는 느슨한 자연스러운 상태(고관절 신전, 외전, 외회전)가 된다. 대칭적인 양 팔꿈치 지탱의 완성은 대체적으로 생후 3개월이 되면 완전한 모양을 갖추게 된다. 목가누기는 굴곡근이 약해서 인지 신전근이 약해서 가누지 못하는지를 구별할 필요가 있다.; 평형반응의 출발단계

전신적이고 분절적인 자세패턴의 변화에 관여하는 중추가 소뇌이다. 아기의 머리의 지탱면이 양 팔꿈치 지탱면의 내측에 있게 된다. 생후 6주가 되면 아기의 75%가 조향이 가능하게 된다. 이때 소뇌에서 대뇌로 가는 원심로와 대뇌로부터 다시 소뇌로 돌아오는 통로가 완전히 차단되고 역시 자세패턴의 변화도 없게 된다. 따라서 생후 6주 이후 긴장성경반사가 양성이면 병적상태를 나타낸다.

2) 생후 2기[3개월(12주)~6개월(24주)]에서의 발달

(1) 3개월~ 4개월 반(12~18주)

생후 3개월이 되면 완전한 양 팔꿈치 지탱. 무게점은 양쪽 팔꿈치와 골 반대쪽으로 이동. 견관절은 90도까지 굴곡. 3개월이 이후에는 머리를 돌리는 쪽으로 비대칭적인 체중부하를 지탱하게 된다.

(2) 4개월 반~ 5개월(18~20주)

아기는 시선을 따라 고개를 한쪽으로 돌리게 되어 체중이 후두 쪽 팔로 옮겨진 다. 그리하여 얼굴 쪽 팔은 자유롭게 된다. 머리와 잡으려고 뻗친 팔은 지탱면 밖 에서 유지가 가능하고, 뻗친 팔 견관절 120도까지 굴곡 가능함. 이것은 자유로와 진 팔로 대상물을 잡기위해 뻗쳤기 때문이다. 하지는 얼굴쪽 다리를 끌어오려 잠시 동안 무릎지지가 가능함; 한 팔꿈치 지탱(one elbow support)

지탱 점은 3개월과는 달리 삼각형의 밑면이 한쪽으로 치우치게 된다.(지탱 점은 1. 후두측 팔꿈치, 2. 후두측 골반, 3. 얼굴 쪽으로 올라간 무릎); 척추의 회전

한 팔꿈치 지탱에서 뻗친 팔 쪽의 흉추가 회전. 그러나 영아 뇌성마비에서는 불가능. 흉곽의 모든 체중은 한 팔꿈치로 지탱, 앞으로 뻗은 팔은 바닥에서 위로 들어 올려짐. 이 때 등 쪽에서 일어나는 잘 분화된 근수축은 뇌성마비에서는 일어나지 않는다. 견갑골 내전근은 지탱하는 팔꿈치 쪽으로 수축한다. 처음으로 한 팔꿈치 지탱이 가능해지게 된 것이며, 이런 자세안정과 몸의 자동적 조절은 어느 정도 역학적이고 무의식적인 것이며, 아기가 의식하는 것은 도달 범위 내에 있는 잡고 싶은 물건뿐이다. 붙잡은 것은 입으로 가져가게 되며 입은 "바깥세상 을 맛보는" 상태이다.; 관념운동(idiomotoric)의 시작

어떤 동작이나 붙잡으려고 하는 관념. 즉 운동적 상상력과 창의력은 지능발달 에 있어 중요하다.

한 팔꿈치 지탱은 이상적인 패턴의 발달운동이 작용해야만 하는데 다음과 같은 기능결함이 있다면 비정상이다.

a. 정립 b. 척추의 회전기능 c. 평형반응의 개체발생 d. 운동의 상상력의 결함

; 부분패턴의 개념

반사적 기기에서 얼굴쪽 다리는 굴곡운동을 끝낸 후 정상아의 한 팔꿈치 지탱에 서 다리에 지탱하는 것과 같은 자세에 도달했다. 사람의 성숙된 중추신경계는 특유한 운동개체발생에 있어 부분패턴을 배열하여 전체적인 사람의 특유한 패턴을 배열하고 조립한다. 뇌성마비에서는 특유패턴 파괴 시 그것을 응용할게 없게 되지만 잠재적으로 가능성이 있기 때문에 손상된 중추신경계에 반사적 기기 의 패턴이 제공된다면 그것은 치료사의 조종하는 손에 의해 시간적 총화와 공간 적 총화로 새겨지게 된다. 이리하여 정상패턴의 요소가 저장되면 정상운동 개체발생에 시작이 탄생되는 것이다.

(3) 20 ~ 24주(5~6개월)

아기는 막다른 골목에 처한 입장이 된다. 이러한 상황은 헤엄치는 패턴(swimming pattern)이라는 궁지와 끌어당기는 상황으로 나타난다. 즉 두 손바닥은 펴고 두 발을 펴는 상태로 6개월경에 나타난다.(two hand support)아기는 우연히 높은 평면에 도달하게 되고 보는 범위와 시계가 넓어진다. 견관절에서 약간 외회전 머리를 처 들어 목 신전근 잘 발달 됨. 무게점 양 팔꿈치 지탱보다 더 발쪽으로 이동함.

아기는 우연히 엉덩이를 뒤로 일으켜 새로운 네발 상태를 취한다. 즉 무릎지탱을 처음 경험하게 되는 것이다. 아직 기어 다닐 수는 것은 아니고 몸을 앞뒤로 흔드는 것(rocking)이외는 할 수 없다. 대칭적 네발상태(crawling)를 의미하는 것은 아니다. 정신박약아는 자연히 안정된 두 손바닥 지탱에 늦게 도달한다.

3) 생후3기[24~36주(6~9개월)]운동발달

이제까지 6주씩 걸쳐 각 시기가 균등하게 발달했으나 7개월 이후 아주 다양한 변화 가 있다. 3기 중간(7개월 반~8개월)에는 비스듬히 앉는 자세에 도달하는데 안정된 네 발 상태를 이룬 후에 가능하다. 비스듬히 뒤로 넘어지듯이 앉는다. 처음으로 몸통을 수직방향으로 일으켜 세울 수 있다. 무게점은 배부에서 머리 쪽으로 이동하고 지지 자세를 촉진한다.

생후8개월(prone에서 supine)뒤집기 → 젖히기가 가능해지는 것이다. 운동적 관념 화 관점에서 보면 비스듬히 앉기도 자세의 운동적 실행이라 할 수 있다.

4) 생후 4기[36~38주(9~12개월)]에서의 운동발달

9개월에 아기는 물건을 잡고 일어설 수 있으며 견관절을 120도 굴곡운동을 할 수 있다. 10개월에 아기는 협동운동에 의한 네발기기가 가능하다. 사지를 교대로 동등 한 무게지탱을 할 수 있으며 균형을 유지할 수 있다. 손바닥으로 지탱 시 손가락들 은 느슨하게 펴지고 몸통은 흔들리지 않는다. 발은 족저 굴곡 된다. 11~12개월에 이르면 아기는 양손을 가구를 잡고 일어서서 측면이동을 시작한다. 다음에는 한손을 놓고 서 있을 수 있고 나머지 한손마저 놓고 설수 있게 된다. 다리는 약간 굽혀 균형을 잡으며 양발을 눌러 지지면을 넓히면서 자연스럽게 선다. 아기는 아직 양팔 을 구부린 채로 서있다. 걸음마를 시작한다.

2. 바로 누운 자세(supine)에서의 운동발달

1) 생후 1기(0~3개월)에서의 발달

(1) 신생아(0~4주)

신생아의 불안정하고 비대칭적 자세, 실제 참된 바로 누운 자세(supine)가 아니다. 내수용기 or 외수용기로 수반된 동요는 holokinesia-성급한 움직임(ex : 모로반사) 들이 나타난다. 구심성 자극에 의해 나타난다(vestibular afference). 아기의 전체적인 움직임은 버둥거리는 원시적인 움직임으로 나타난다. 하지전체 의 굴곡과 발가락굴곡은 항상 일정하게 나타나는 것은 아니다.

(2) 생후 4~6주(1~1개월 반)

아기들의 50~70%는 시선을 고정해 응시하기 시작한다. 눈으로 포착한 대상물을 추적하려고 노력한다. 분화가 덜되어 머리를 대상물 방향으로 돌릴 수 없다. 눈으로 응시하기 위해 전신에 운동파급(motoric irradiation)을 필요로 한다. 시각적 조 향은 펜싱자세로 이행된다. 집단동작의 첫 단계로 외수용성, 고유수용성, 내수용성 자극으로 일어난다. Orientation의 2번째 단계는 지각상태 운동파급운동(미분화된 운동)이다. 시선고정의 표현인 펜싱자세 패턴은 ATNR sabrone 으로 진정한 ATNR과 구별된다. 이것은 시선으로 본 것을 두 눈으로 붙잡으려는 노력이다. 조향의 기능은 성숙되면서 운동적 성숙과 분화가 병행된다.

(3) 생후 8주(2개월)

감각(시각적)적 접촉 수용의 경과로 운동접촉 수용을 하고자 하는 노력이 생기는 것은 아기의 마음에 드는 느낌을 전제로 한다. 기쁠 때 더 증가한다. 집단 동작으로 나타내어지는 하나의 의식적인 긍정 또는 부정 운동표현이 중요하다. 이러한 집단운동은 긴장성운동(physilogic dystonic movement)이라 한다. 손과 손의 협응 운동, 신체도식(body scheme)의 첫 단계임. 손가락들은 눈에 조절 하에 가지고 놀며 아기는 자기의 조그만 손을 의식한다. 양팔은 컵 손잡이 모양을 벗어나 견관 절 45도 굴곡 60도 내전할 수 있다. 무게점은 바로 누운 자세에서 처음으로 머리 쪽으로 이동한다. 중추신경계가 반사적 뒤집기의 타고난 패턴을 가지고 있다면 운동 분화단계가 잘못 형성된 경우로 치료사의 조종하는 손의 의해 그 패턴이 실행되도록 유도해야 한다.

2) 생후 2기 3 ~ 6개월

(1) 12~16주(3~4개월)

생후 1기와 2기의 이행기에 처음으로 지탱하는 자세가 이루어진다. 무게점은 머리 쪽으로 이동하고 다리는 몸통 쪽으로 끌어당겨 굴곡상태를 이룬다. 몸통하부가 굴곡하고 골반은 배측으로 굴곡(posterior tilt)된다. 목과 몸통의 상부가 신장된다.

(2) 16~18주(4~4개월 반)

초보적 잡는 기능은 집단동작방식으로 표현된다. 팔은 견관절에서 약간 굴곡 내전되며 손은 펴진다. 손은 목표물을 향해 잡을 수 있으며 처음으로 얼굴 쪽 팔이 분리된 움직임이 가능하다. 쥐기 반사는 점점 사라진다. 잡는 동작이 분화되고 무게중심이 다리에서 머리 쪽으로 이동한다.

※ 잡는 동작이 생기기 위한 자세 ※

⇒ 상부몸통과 경부신전 하부, 몸통 굴곡, 골반 배측굴곡, 족관절 배굴, 상박은 견 관절에서 약간 전방으로 내전되면서 굴곡, 손은 펴짐, 손과 손의 협응 운동은 아기가 손을 쳐다보면서 양손가락을 가지고 장난을 시작한다. 이때부터 신체 도식(body image)이 발달하기 시작하는 것을 간주한다. 양 대뇌엽이 공동작업 을 하기 시작한다. 아기에게 유혹적인 물체를 주면 시각적 지각을 통해 대뇌 엽으로 체험감각이 제공되어 시야가 대뇌피질로 투사된다.

(3) 18~24주(4개월 반~6개월)

한쪽에 제공된 물체를 보고 해당하는 손을 뻗친다. 정상아는 벌써 무게점을 편측으로 이동시키는 능력이 있어야 하며 아래쪽 어깨를 스스로 뻗치는 능력이 있어야 한다. 한쪽 어깨를 받치는 것은 운동 분화가 더 진행된 단계이며 정립개체발생은 더 진보된 것이다. 손으로 중심선 위에 목표물을 잡을 때 아기의 양발은 연합적 파악현상이 일어난다. 5~6개월경 바로누운자세에서 자신의 무릎을 만지고 놀 수 있으며 손과 성기협동이 발달된다. 한손의 쥐었던 물건을 반대 측 손으로 옮겨질 수 있다. 쥐기 반사가 사라진다.

(4) 24주(6개월 말기) supine→prone으로 돌아눕기

손의 도달범위 밖에 놓인 대상물을 잡고자 하는 욕망이 생겨서 발전된다.

< 편측에서의 정립시작 > 반사적 뒤집기

● 무게점을 어깨로 이동.

● 지탱면 밖에서 머리 자세유지를 조종한다.

● 팔꿈치 쪽으로 무게점을 더 이동함.

● 복근의 회전기능이 작용함.

뒤집기가 되면 아기는 두 다리를 뻗치고 양 팔꿈치 지탱을 한다. 획득한 것을 손 에 쥐거나 뒤집은 후에 바로 Orientation을 하는 자세를 취할 때 손바닥으로 지탱 함. 머리는 3개월 전보다 더 높이 위로 솟는다. 양쪽패턴 - prone에서 supine이 지금은 손바닥 지탱으로 서로 만나고 더 높이 Orientation을 하기위해 끝난다. 7개월에 아기는 양손으로 양발을 가지고 놀 수 있으며 발을 입안에 넣을 수도 있다. 즉 손, 발, 눈, 입의 협동이 이루어진 것으로 완전한 신체도식을 의미한다.

3) 생후 3기 [24~36주(6~9개월)] 발달

잡는 기능과 지탱기능이 더욱 발달하기 위한 조건이 이루어지고 여기에 자세발달 의 정상적으로 이루어진다면 측면에서의 정립은 더 진보할 것이다. 6개월에는 협응동작에 의해 supine에서 prone자세로 이행된다. 7~8개월에는 안정되게 옆으로 누운 자세를 취할 수 있고 배측과 복측으로 바꾸어 이동이 가능하다. prone→안정된 옆으로 누운 자세→supine이 가능하다.(무게점이 미부→외측→머리). 7개월에 비스 듬히 앉기가 이루어지고 균형을 유지할 수 있다.

4) 생후 4기[36~48주(9~12개월)] 발달

36주(9개월);다리 펴고 앉기

아기는 위쪽을 향해 노력하다가 다리 펴고 앉기로 발전하는데 까지는 그리 오래 걸리지 않는다. 이것은 도달 거리의 경계선 위쪽에 있는 대상물을 잡으려고 노력하다가 실패하는 것이다. 이렇게 위로 향하여 노력을 할 때 아기는 그의 운동 적인 의식을 위로 뻗친 상지의 손가락 쪽에 집중한다. 뻗친 팔에 새로운 현상이 나타나는 것을 볼 수 있다. 검지와 엄지가 손가락 전체로부터 이탈되는 처음으로 손가락의 마주잡는 동작(opposition)이 가능해 지는 것이다. 즉 손끝 잡기(pincer grasp)상태가 되는 것이다. 이것은 정상발달에서 잡는 동작의 더 분화된 진행된 형태로서 생후 3기 중반(8개월)에 나타난다. 이러한 손가락의 집게 모양의 잡기는 9개월에 이르면 좀 더 섬세하게 잡을 수 있는 쪽 집게 잡기가 가능해 진다.

; 직립(verticalization)

비스듬히 앉기에서 위를 향한 경험을 한 후에 더 나아가서 순간적인 무릎서기를 한다. 아기가 자신을 위로 잡아끌게 되고 동시에 팔을 횡단면에서 약 45도 위 로 올리게 된다. 두 손은 잡고 있는 장소에 다라 붙어 있고 한쪽 다리는 무릎으로 지탱한 채로 다른 발은 앞으로 내딛고 서면서 몸을 위로 끌어 올린다. 따라서 아직 서있는 상태이기 보다 손에 의해 선 자세를 유지하는 것이다. 직립 상태는 아기가 접촉을 위한 노력으로 조향자세를 더 높인 것으로 간주된다. 발을 내딛어 무릎에 지탱하고 골반대는 비스듬하게 되고 내딛는 발쪽의 골반이 더 높게 노여진다. 반대쪽 고관절이 반 정도 신전되고 무릎은 굴곡 된다. 등은 펴지고 두발 은 위에 그대로 있고 내딛는 발쪽에 팔은 몸을 끌어올리는 작용을 더 많이 한다.

; 직립단계에서 무게점은 머리 쪽을 향해 이동한다.

; 네발기기는 팔꿈치 지탱에서 잡고자 하는 욕구가 추진력이 되어 더 빠르게 기는 법을 터득하게 된다. 정상발달에서 네발기기, 위로 잡고 일어서기, 다리 펴고 앉기가 2~3주내에 한꺼번에 이루어진다. 4기초까지는 앞으로 진행한 후 다리의 상 부족관절에서 배굴이 연합적으로 일어난다. 10개월에는 성숙하여 연합적 배굴이 일어나지 않는다.

; 수직상태에서 네발 진행은 한 팔을 옆으로 잡고 몸무게는 동측의 다리로 옮기게 되고 다른 쪽 다리가 내전되면서 체중부하를 넘겨받는다. 반대쪽 팔이 뒤를 따르고 처음에 체중부하를 준 다리가 처음으로 측면으로의 발디딤을 한다.

Written by Cho jae man

- 참고 -