치아보험청구-고지의무위반해지/보험금감액건

[월천 Jung]

청구내역	치아보험-임플란트/치아단순발치/골절진단비(치아파절포함)
사고내용 (육하원칙)	2021년 7월초경 고객님께서 전날 갈비를 먹으시다가 치관/치근파절되었으며 치과에 가셔서 바로 발치를하고 다른치아도 발치와 임플란트 해야한다하여 치과치료받고 20년2월에 가입한 ***치아보험에 청구했습니다.
필요서류	초진챠트/진단서/진료비영수증/세부내역서/파노라마 촬영 전/후
보 상 청구금액	252만원 (임플란트2개:200만원/골절진단비치아포함:10만원/치아상실비4개:40만원 /파노라마촬영:1만원/스케일링:1만원)
고객 상담내용	21.8.5(1차)통화내용: 내일 현장심사자가 집으로 방문하겠다고하니 고객님께서 서명해야하는서류(개인정보활용동의서,위임장은 필수라 서명해주고, 진료기록열람및사본발급동의서도 서명하는데 발급범위란은 비워놓지말고 직접 의료기간명칭,진료기간,발급사유가있는데 이번에 치료받은치과꺼만 쓰고) 서명안해도되는서류(건보요양급여내역-건강보험5년기록,의료자문동의서,국게청연말정산자료-의료비내역은 하지 말고,조사자께 친절하게대하라고 안내/카톡으로 재안내보냄 21.8.6(2차)통화내용:조사자가 아저씨이신데 사람이 좋으신것같다며 서류서명은 조사자가 안해도되는건 자기는 안받는다며 해야하는것만 서명받는다고 하라하는것만 서명하고, 2주정도걸릴꺼라며 빨리 처리해드릴테니 걱정마라하며 가셨다고 전화가 왔음. 21.8.30.오전(3차)통화내용:조사자가 고객님 고지위반이라며 계약해지 및 보험금150만원만 지급된다고 연락왔다며 설계사랑통화해보겠다고했다고하고 왜 고지의무냐며 전화와서 알아보고 전화드리겠다했음 21.8.30오후(4차)통화내용:조사자가 손해사정확인서,안내문을 사진찍어서 핸드폰으로 보냈다고 연락이 와서 손해사정확인서 내용확인하고 이번에 서명한거냐고 여쭈어보니 처음에만 오고 그뒤로 안왔다고, 안그래도 조사자가 본인이 광주라 거리가 멀어서 못오는점 이해해달라했다. 잘기억해보라고 저거 처음에 서명할 때 빈칸이지 않았냐고 물으니 모든서류가 빈칸이였다고 고객은 조사자가 이름,주민번호,주소,핸드폰번호 적어야는곳 가르키며 하라했다고 함. 가입전에 **,**치과에서 무슨치료했나?/**은 별거없었다.스켈링,떼우는거 **는 가입전에 말한 이빨뺀거/그럼 그 치과에들에서 치주질환,앞으로 치료가 필요하다는 얘기들었나?/그런얘기없었다.치주질환은머냐? 21.9.1오전(5차)통화내용:왜141만원만 지급이 된거냐?이게 맞는거냐? 진짜 해지도 된거냐? 연락오셔서 이의제기및민원신청 할꺼다, 미안하다, 곧 해결할테니 기다려달라고 말씀드림. 21.9.3(6차)통화내용:보험 계속 유지되는거 맞느냐? 다음에 청구하면 또이러는거냐? 조사자가 계속전화왔는데못받았다, 포기안하고 끝까지 싸워줘서 고맙다고 전화옴
보상 담당자 상담내용	21.8.30(조사자)나:계약해지 및 보험금150만원만 지급된다는게 무슨말이냐? 어떤근거로 이런 결과가 나온거냐?/조사자:보험가입전 발치하나를 고지를 안해서 고지의무위반으로 계약해지다.가입전 치과치료챠트와 1,2차 자문결과 인과관계로 보험금을 다 지급은 할수 없고 임플란트1개값과 1년6개월 납부한 보험료90만원인데 총 150만원 으로 지급하는게 맞다는 결론이 났다. 정확한건 전산에 올려봐야한다/ 나:인과관계? 무슨근거로 어떤 인과관계를 말하느냐? 알릴사항에 인과관계도 고지하는게 없지않느냐?/조사자:내가 의사는 아니다,이고객은 향후 치료도 많이 필요하다한다, 난 조사자일뿐이다. 결론은 회사에서 하는거다/나:그럼 내가 회사담당자랑 통화하겠으니 연락처 알려주라- 회사담당자 계속통화중..연결안됨- (가입당시***설계매니저통화내용)고객도나도 고지했는데 왜 고지가 안되있느냐?/난모른다,기억안난다,이거간편설계다,치주질환.잇몸병.풍치로발치한거 아니면 고지안해도된다. 치아파절에의한발치라면 알릴의무에 해당사항이 없다) 21.9.1회사통화내용:조사자가 고객한테 안내문 사진으로 저녁에 띡보내고 오늘오전에 바로 지급되는건 무슨 절차방식이냐?/ 난 지급만했을뿐, 전담당자랑 통화해라 -회사전담당자휴뮤다/메모전달부탁한다- 21.9.1(조사자통화내용)이사님:보험업법189조!!! 21.9.2(회사전담당자):메모받고 연락드린다/ ***고객님 고지위반이 아니다, 고지위반 근거자료 보내달라, 현장조사도 처음부터 마지막까지 절차가 잘못됐다, 공문도 안보내주고 고객동의도 없이 지급절차도 잘못됐다,/무슨소리냐? 조사자가 고객동의 다 받고 마무리 한거다/회사는 조사와심사 과정과결정에 타당하게 한건지 재검토해봐라, 보험업법189조를 어겼다/ 조사자한테 확인해보겠다 21.9.3(회사전담당자):죄송하다,현장심사관련하여 현장심사자 과실을 확인했고,조사자도 인정했다, 계약해지된건 원복하고2주정도걸린다, 청구금액 전부 지급하겠다. 현장심사자한테 사과전화 드리라고 했다
결과 내용	21.9.1 141만원지급 및 계약강제해지통보 21.9.3 101만원 지급 및 계약복원 골절치아포함:10만원 미지급되서 통화하여 다음날 10만원 및 이자214원 지급받음.

[행복한오드리]

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