자궁내막증(Endometriosis) / 자궁내막이위증(子宮內膜異位症)

[정보통신24(허부)]

[정의]
*난소주기에 따라 성장, 증식 및 출혈 등의 기능이 있는 자궁내막조직이 자궁강 외의 부위에 존재하는 것
*한방 : 月經痛, 癥瘕, 月經不調, 不孕의 범주


[감별]
*자궁내막증식증
*자궁선근증 - 자궁내막조직이 자궁근층내로 파급되어 발달

[호발부위]
*난소
*자궁의 인대(원인대,광인대,자궁천골인대)
*직장 및 질중격
*자궁,난관,직장,S상 결장 및 방광을 덮고 있는 복막
*제부
*개복술 반흔
*탈장낭
*충수돌기
*자궁경부
*회음절개술 반흔
*드물게 대퇴내부, 흉막강, 심막강


[조직형성 및 병인]
*불명
*착상설 : 가장 유력. 월경시 월경혈 및 자궁내막조직이 난관을 통하여 역류(70~90%의 여성)하여 이에 포함된 자궁내막세포가 골반내에 직접 착상되어 성장한다. 대개는 대식세포나 NK cell이 탐식하나 면역기능이 저하된 상태에서 일어나는 것으로 추정
*체강화생설 : 태생학적으로 체강상피에서 기원하는 골반복막의 일부가 이상분화한다
*혈행성 파종설 : 자궁의 혈관계 및 임파계를 통하여 원격장기 밀 장소로 전이된다. (폐,뇌에 발생하는 경우를 설명)
*면역학적 인자 및 내분비학적 호르몬 인자가 직접적인 병인으로 중요한 의미가 있다. 따라서 한방에서는 이러한 면역학적 이상에대하여 補虛하는 약물을 써야 효과가 있다.
*내분비학적 호르몬 인자의 증거
  초경전과 폐경이후에는 거의 발생하지 않는다. 호르몬 요법을 쓸 때는 발생할수 있다.
  난소절제후 자궁외의 자궁내막선 및 기질이 완전히, 빠르게 퇴행한다.
  무월경인 여성에서는 거의 관찰되지 않으며, 5년이상 정상적인 월경이 있던 경우에 발생
  임신 등 생리학적으로 또는 호르몬(Progesterone) 투약 등에 의해 인위적으로 야기된 무월경 상태에는 증상이 호전된다.
  잦은 임신(특히 젊은 연령에 임신)은 자궁내막증의 발생을 예방하는 경향이 있다.


[병리]
*육안적 소견 : 개복하여 골반장기를 노출시키면 골반의 한쪽 또는 양쪽에 작은 유착성 종괴
*현미경적 소견 : 필수적인 진단기준
*자궁내막선조직 뿐 아니라 간질조직을 확인하면 더욱 좋다.
*악성 변화는 일어날 수 있으나 매우 희귀하다.

[역학]
*확진은 진단복강경검사나 개복수술과 같은 수술적 조작에 의해서만 가능하므로, 연구가 어렵다. 그러나 현재는 ①복경경 시술의 보편화 ②CT,MRI,초음파 등으로 옛날에도 많았으나 찾아내지 못하던 것을 요즘은 많이 찾아내고 있다.
*전 여성의 1%이상, 불임여성의 25~50%
  미국에서는 전 여성의 7%, 불임,골반통 여성의 20~70%
*한국은 부인과 외래환자의 0.13~1.1%, 부인과 개복술 환자의 1.03~2.7%, 불임환자의 2.5%, 진단복강경환자의 2.23%를 차지한다는 보고가 있으나, 실제는 이보다 높을 것으로 추정한다.
*역류월경량이 많을수록 자궁내막증 발생 위험률이 증가한다.
  역류월경량은 초음파를 통해서 cul-de-sac(맹낭,douglas pouch;자궁과 직장 사이)를 확인


[임상적 특성]
*임상적 증상은 다양하다.
*조직변형과 증상은 무관하다.


[증상]
*진행성의 월경곤란증 (72시간 이상)
*성교통
*불임증
*배란이상 (월경전 점상출혈)
*배변통

 
[진단]
*철저한 문진과 내진
  월경통, 골반통, 성교통 및 월경이상을 호소하는 젊은 여성에서 압통성이며 고착된 자궁후굴 및 자궁천골인대부위의 소결절이 촉지되거나 일측성 혹은 양측성 자궁부속기 비후 및 소결절이 있는 경우. 대개는 양측성
  원인이 밝혀지지 않은 불임증 환자
*확진 : 진단복강경 및 개복수술
*비침습적 진단방법
  초음파
  MRI
  혈중 CA-125측정 : 임신초기의 임산부, 급성 골반내 염증 환자, 부인과 수술을 받은 환자에서 수술 직후, 자궁내막증 환자 등에서 상승. 자궁내막증은 특히 3기,4기 환자에서 유의하게 증가. 진단과 치료 전후의 예후판정, 추적검사시 유용. 50세 미만 여성의 평균치는 37U/ml


[분류]
*1기, 2기, 3기, 4기로 분류
*3기,4기는 유착이 심해서 난소,난관의 형태도 알아볼수 없는 정도가 많다.


[양방치료]
*내과적 치료
  호르몬 요법 : 다나졸, Progesterone, GnRH agonist 등의 장기투여. 기본은 월경을 Stop하는 것. 어쨋든 치료하는 동안은 임신이 안된다. 치료의 목적은 통증완화, 수태력보존인데 배치되는 면이 있다. 따라서 한방 치료가 낫다.
*수술적 치료
  보존적 수술
  복강경 수술
  근치적 수술 : 더 이상의 출산계획이 없으며, 내과적 치료에 반응하지 않는 경우
  개복하면 유착이 생기므로 통증이나 불임, 새로운 자궁내막증 등의 발생이 가능. 따라서 젊은 여성에게는 잘 하지 않는다.
*복합 치료


[처방]
*氣滯血瘀 : 疏肝活血方
*氣虛血瘀 : 益氣活血方
*寒凝瘀阻 : 少腹逐瘀湯(疼痛이 심하고 四肢不溫하면 세신, 부자 가미. 惡心嘔吐하면 오수유 가미)
*熱鬱瘀阻 : 小柴胡湯 + 桂枝湯 / 血府逐瘀湯 + 紅藤,敗醬草,薏苡仁
*주기요법 
  자궁내막의 주기적 변화에 따라 치법과 치방을 다르게 적용함으로써 치료효과 높임
  ①3단계 주기요법 : 월경전기, 월경기, 월경후기 
    월경전기 : 자궁내막증1호방 - 疏氣
    월경기 : 자궁내막증2호방 - 活血, 止血
    월경후기 : 자궁내막증3호방 - 補腎
    자궁내막증으로 인한 불임증에 더욱 효과적
  ②2단계 주기요법
    비월경기 : 瘀血을 치료
                 삼릉,봉출,천련자,적작약,계지,복령,도인,목단피 10g 현호색,단삼,조각자 12g 하고초 15g
    월경기 : 活血化瘀 + 止血
               천초,오령지,포황탄,천련자,백지,몰약 10g 유기노,현호색 12g 세신,삼칠분 6g
*전방치료
  ①補腎祛瘀方 : 음양곽,선모 12g, 숙지황,산약 15g, 계혈등,단삼,향부자,아출,삼릉 9g
  ②通經散 : 당귀,백작약,목단피,홍화,향부자,울금,천련자,아출,홍화,현호색 10g, 천궁 5g
  ③失笑歸曷湯 : 포황초 8g, 오령지 12g, 혈갈 3g, 삼칠근말 1.5g, 당귀 10g
  ④補腎祛瘀方 : 파극천,음양곽,토사자,속단,당삼,황기,목단피,도인,홍화,생포황,천초,적작약,향부자,유향,몰약
  ⑤克痛散 : 인삼 1.5g, 적작약,천궁 12g, 삼칠분 2g
  ⑥월경전 : 內異1호환 - 대황,별감,호박 2:2:1로 醋調
     월경기 : 內異2호환 - 생대황,도인상,별갑,호박 2:2:2:1
*반총산 + 별갑,하고초, 도인,봉출,삼릉,봉선자(급선자)
  월경기에는 - 삼릉,봉출,급성자를 + 향부자,현호색,포황
  한양방 동시치료 : 위의 한방치료 + 황체호르몬 투여
                        월경이 없으므로 통증은 없다.
                        단 변비,부종,이상자궁출혈 등의 부작용.
                        따라서 위의 처방에 大黃을 넣어서 쓴다. 그러나 변비가 쉽게 개선되지는 않음.
*좌하복-도인승기, 우하복-대황목단, 상시복용-계지복령, 기체로 인한 문제는 동의보감 기문 참조.
*귀출파징탕
*장기투여 : 연령고본단

[기타치료]
*관장법 : 약물성분이 장벽을 통하여 흡수되어 병소에 직접 도달
*주사요법과 광선요법


[침구요법]
*이침 : 내분비, 자궁, 난소 등
  체침 : 관원, 삼음교 기본으로
*痛症甚 - 灸法(附子片)

[주의]
*월경기에 산부인과 골반상 검사를 피하고 산부인과 수술은 월경기 전에 금지.
*자궁경 냉동 등의 수술은 월경 종료시 바로 시행.
*경궁협착, 질강 폐쇄, 무공처녀막(無孔處女膜) 등을 제때 교정.