[논문번역] Thomas, et al. (2014). 환청(목소리)에 대한 심리학적 치료: 현황과 향후연구의 핵심방향.

[촛불--대구/양평]

환청치료법에 대한 연구, 환청연구협회, Psychological Therapies for Auditory Hallucinations(Voices) -- 배정규 번역 [촛불배정규 & 재은센터 카페 게시글, 최종본 2024. 6. 27].hwp

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번역 : 촛불 배정규 (심리학 박사)

2021년 초벌 번역. 2022년 2월 일부 교정.

2024. 6. 25. 다음카페 “촛불배정규 & 재은센터”에 게시글로 공개

Thomas, et al.(2014), Schizophrenia Bulletin, 40(4)

Psychological Therapies for Auditory Hallucinations(Voices): Current Status and Key Directions for Future Research

환청(목소리)에 대한 심리학적 치료: 현황과 향후연구의 핵심방향

[초록]

This report from the International Consortium on Hallucinations Research considers the current status and future directions in research on psychological therapies targeting auditory hallucinations (hearing voices). Therapy approaches have evolved from behavioral and coping-focused interventions, through formulation-driven interventions using methods from cognitive therapy, to a number of contemporary developments. Recent developments include the application of acceptance- and mindfulness-based approaches, and consolidation of methods for working with connections between voices and views of self, others, relationships and personal history. In this article, we discuss the development of therapies for voices and review the empirical findings. This review shows that psychological therapies are broadly effective for people with positive symptoms, but that more research is required to understand the specific application of therapies to voices. Six key research directions are identified: (1) moving beyond the focus on overall efficacy to understand specific therapeutic processes targeting voices, (2) better targeting psychological processes associated with voices such as trauma, cognitive mechanisms, and personal recovery, (3) more focused measurement of the intended outcomes of therapy, (4) understanding individual differences among voice hearers, (5) extending beyond a focus on voices and schizophrenia into other populations and sensory modalities, and (6) shaping interventions for service implementation.

Key words: auditory hallucinations / psychosocial intervention / psychological therapy / cognitive behavioral therapy / psychosis

국제환청연구컨소시엄(International Consortium on Hallucinations Research: ICHR)의 이 논문은 환청(목소리 듣기)에 초점을 둔 심리학적 치료법들에 대한 연구의 현재 상황과 향후 방향을 다룬다. 치료접근법들은 행동적 및 대처-초점적 개입법들로부터 시작하여, 인지치료에서 사용하는 방법인 공식화-기반 개입법들을 거쳐서, 현재의 다양한 개입법들에 이르렀다. 최근에 개발된 개입법들에는 수용 및 마음챙김 기반 접근법들을 적용한 개입법들이 있고, 목소리와 자신, 타인, 관계, 그리고 개인력을 연결시키는 방법들을 통합한 개입법들이 있다. 본 논문에서 우리는 목소리에 대한 치료법들의 발달을 논의하고, 경험적 발견들을 고찰한다. 문헌고찰 결과는 심리학적 치료법들은 양성증상을 지닌 사람들에게 광범위하게 효과적이지만, 그 치료법들을 목소리에 적합하게 적용하는 방법을 이해하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다는 것을 보여준다. 6가지의 주요 연구방향이 확인되었는데 그것은 다음과 같다. (1) 전반적인 효과성에 초점을 두는 것을 넘어서 목소리를 표적으로 하는 치료법의 구체적인 과정을 이해하는 방향으로 나아가야 하고, (2) 외상, 인지기제, 그리고 개인적 재기와 같은 목소리와 관련된 심리적 과정들에 보다 더 초점을 둬야하고, (3) 치료가 의도하는 결과를 보다 더 집중적으로 측정해야 하고, (4) 목소리 청취자들 간의 개인차를 이해해야 하고, (5) 목소리와 조현병을 넘어서 다른 집단과 다른 감각양식들로 초점을 확대해야 하고, (6) 서비스가 실천될 수 있도록 개입법들을 가다듬어야 한다.

검색어 : 환청 / 심리사회적 개입 / 심리치료 / 인지행동치료 / 정신병

The International Consortium for Hallucinations Research (ICHR) was set up to promote international collaborations on key areas of research related to auditory hallucinations(참고문헌 1, 2). This article reports on the findings of a working group reviewing psychological therapies for hallucinations to identify key directions in future research. Psychological therapies are widely recommended in clinical practice guidelines as part of the treatment for people who experience psychotic phenomena, particularly for those with medication refractory psychotic experiences(참고문헌 3, 4). While previous reviews have considered psychological therapies for psychosis broadly, including recent reviews of practice(참고문헌 5), outcomes(참고문헌 6, 7), new developments(참고문헌 8), and implementation issues(참고문헌 9), no recent reviews have focused on therapies for hallucinations. Yet, hallucinations, particularly in the form of hearing voices, are a frequent source of distress and interference with functioning, resulting in them being a major target of psychological therapies for psychosis. This article considers issues specific to psychological interventions for hallucinations, with a focus on the phenomenon of hearing voices: hallucinatory experiences involving hearing speech, often with the impression of this being generated by another identity(참고문헌 10). Although a broad spectrum of hallucinatory phenomena arise across a range of populations (including nonclinical), we have focused on hearing voices because, as well as this being the most frequent hallucinatory phenomenon encountered in psychotic disorders, voices have been the usual focus of therapies for hallucinations described in the literature to date. This review considers current approaches to research on therapies for voices, limitations in existing research in informing the outcomes of therapy and specific therapy processes, and sets out priorities for ongoing research in this area.

국제환청연구컨소시엄(ICHR)은 환청과 관련된 주요 연구영역들에서의 국제적인 협력을 증진시키기 위해 결성되었다(참고문헌 1,2). 본 논문은 향후 연구의 주요 방향을 확인하기 위해 환청에 대한 심리학적 치료법들에 대한 문헌고찰을 수행한 연구팀의 연구결과를 보고한다. 심리학적 치료법들은 임상실무지침에서 정신병적 현상을 경험하는 사람들, 특히 약물-난치성 정신병을 경험하는 사람들을 위한 치료법의 일부로 널리 추천되고 있다(참고문헌 3, 4). 이전의 문헌고찰 연구들은 정신병에 대한 심리치료들을 폭넓게 검토하였으며, 여기에는 실무(참고문헌 5), 성과(참고문헌 6, 7), 새로운 발전들(참고문헌 8), 그리고 실천에서의 쟁점들(참고문헌 9)이 포함되어 있으나, 환청 치료법들에 초점을 둔 최근 문헌고찰 연구는 없다. 그러나 환각 특히 목소리 듣기 형태의 환각은 빈번한 고통과 기능 방해를 초래하기 때문에 정신병에 대한 심리학적 치료법들의 주요 표적이 된다. 본 논문은 환각 특히 자신이 아닌 다른 존재가 하는 말처럼 들리는 환각경험인 목소리 듣기 현상에 초점을 둔 심리학적 개입법에 특화된 쟁점들을 검토한다(참고문헌 10). 비록 넓은 범위에서의 환각 현상은 (비임상집단을 포함한) 다양한 인구집단에 걸쳐서 일어날 수 있지만, 우리는 목소리 듣기에 초점을 두어왔는데, 그 이유는 이것이 정신병적 장애에서 접하는 가장 흔한 환각 현상이면서 동시에 오늘날까지 문헌에 기술되어 있는 환각치료의 가장 빈번한 초점이기 때문이다. 본 연구는 목소리 치료법 연구에서의 현재의 접근법들을 검토하고, 현재까지의 연구들이 치료성과와 특정 치료과정에 대한 정보를 수집하는데 있어서 지니고 있는 한계점들을 검토하고, 이 분야에서의 후속 연구들을 위한 우선순위를 선정한다.

<The Development of Psychological Therapies for Voices>

= 목소리에 대한 심리학적 치료법들의 발달

The development of psychological therapies for voices has primarily involved the application of behavioral and cognitive-behavioral methods with persons with psychotic disorders. Early studies adopted behavioral approaches, based upon addressing hypothesized antecedents and reinforcers of voices. These studies examined a range of specific interventions such as relaxation training, graded exposure to voice triggers, manipulation of environmental contingencies for behavioral responding to voices, and even aversion therapy(참고문헌 11). Other studies, spurred by research into coping in psychosis, examined training in specific coping methods, in particular manipulation of sensory input using ear plugs or music on headphones and use of distraction techniques, with some evidence of effectiveness (see review by Farhall et al. 참고문헌 12).

목소리에 대한 심리학적 치료법들의 발달은 정신병적 장애를 지닌 사람들에 대한 행동적 및 인지-행동적 방법들의 적용과 일차적으로 관련된다. 초기 연구들은 목소리에 대한 가설적인 선행요인들과 강화제를 다루는 것에 기반한 행동적 접근법을 채택했다. 이 연구들은 이완훈련, 목소리 촉발자극에 대한 점진적 노출, 목소리에 대한 행동적 반응과 관련된 환경적 수반관계의 조정, 그리고 심지어 혐오치료와 같은 다양한 특정 개입법들을 검증했다(참고문헌 11). 또 다른 연구들은 정신병에 대한 대처법 연구들로부터 자극을 받아서, 효과성에 대한 약간의 증거를 지닌 특정 대처방법들, 예로써 특히 이어폰을 사용하여 감각 입력을 조작하는 방법이나 또는 헤드폰을 통한 음악이나 주의분산기법을 사용한 훈련법을 검증하였다(Farhall 등의 문헌고찰 참조, 참고문헌 12).

Integrating a number of these methods into a functional analysis based approach, the development of coping strategy enhancement(CSE)(참고문헌 13) in the early 1990s provided a precursor to formulation-based cognitive-behavioral interventions used today. In CSE, a detailed assessment of modulating factors and responses to voices is used to inform individually tailored modifications to the person’s chosen coping methods. In 2 trials of people with schizophrenia with hallucinations or delusions, CSE resulted in reduced ratings of symptom severity, compared with both treatment as usual(TAU) and supportive counseling(참고문헌 13, 14).

이러한 방법들 중 상당수가 함수분석에 기초한 접근법으로 통합되어 1990년대 초에 대처전략증진법(coping strategy enhancement: 이하 CSE)(참고문헌 13)이 개발되었는데, 이것은 오늘날 사용되고 있는 공식화-기반 인지행동 개입법들의 선구자이다. 대처전략증진법(CSE)에서는 조절요인들과 목소리에 대한 반응을 자세히 평가하여 개인이 선택한 대처방법을 개인에게 적합하게 수정하는 정보로 사용하고 있다. 환각 또는 망상이 있는 조현병을 지닌 사람들에 대한 2편의 연구에서, 대처전략증진법(CSE)은 통상적인 치료법((treatment as usual: 이하 TAU)과 지지적 상담 양쪽 모두에 비해 증상의 심도 평정점수가 낮아진 결과를 보였다(참고문헌 13, 14).

Through the 1990s and 2000s, these behavioral methods were expanded on by the application of cognitive models (참고문헌 15-17) to psychosis, giving rise to a number of therapy methods collectively referred to as cognitive behavioral therapy for psychosis (CBTp). Usually, presented for the range of difficulties associated with psychosis, rather than specifically for voices, CBTp broadly involves working at the meaning level: assisting the person to develop an adaptive understanding of their psychotic experiences, combined with targeted reframing of appraisals linked with distress or interference with functioning(참고문헌 18). The model of Chadwick and Birchwood(참고문헌 19) was particularly influential in the development of a cognitive understanding of voices. Rather than voices always being problematic, this model suggests that beliefs held about the identity, power and intent of voices, and degree of control over the experience, predict distress, depression, and problematic responses to voices such as compliance with command hallucinations. In turn, these beliefs, and the person’s relationship with their voices, may be related to broader schemas about self and others, and to one’s position in the social world(참고문헌 20). This model is supported by consistent findings of relationships between appraisals of voices and indices of distress and responses to voices(참고문헌 21).

1990년대와 2000년대를 경과하며 이러한 행동적 방법들은 인지적 모델을 정신병에 적용하는 것에 의해 확장되었는데(참고문헌 15-17), 이렇듯 새로 등장한 수많은 치료법들은 집합적으로 정신병에 대한 인지행동치료(cognitive behavioral therapy for psychosis: 이하 CBTp)라고 불린다. 일반적으로 목소리에 특화되기 보다는 정신병과 관련된 범주의 문제들에 적용되면서, CBTp는 의미 수준에서의 작업, 즉 사람들로 하여금 자신의 정신병적 경험들에 대한 적응적 이해를 개발하도록 돕고, 고통과 기능방해에 관한 평가를 재구성하는 것을 목표로 하는 작업에 폭넓게 관여한다(참고문헌 18). 채드윅과 버치우드 모델(The model of Chadwick and Birchwood)(참고문헌 19)은 목소리에 대한 인지적 이해의 발달에 특히 영향력이 컸다. 이 모델은 목소리 자체를 문제시하기보다는 목소리의 정체성과 힘 그리고 의도에 대한 신념과 자신의 경험에 대한 통제의 정도가 고통과 우울, 그리고 명령환청에 대한 복종과 같은 문제적 반응을 예측한다고 제안한다. 결국 이러한 신념들은, 그리고 자신의 목소리와 개인의 관계는, 자신과 타인에 대한 더 넓은 도식들과, 사회적 세상 속에서의 그 개인의 처지와 관련될 수 있다(참고문헌 20). 이 모델은 목소리에 대한 평가가 목소리에 따른 고통과 반응의 지표들과 관련이 있다는 잇따른 연구결과들에 의해 지지되고 있다(참고문헌 21).

In practice, CBT for voices is characterized by an emphasis on engagement and the therapeutic relationship; on an individualized formulation approach, with an emphasis on making sense of voices with a developmental and often interpersonal framework, and aiming for meaningful change within the context of valued goals; on the integration between emotional and psychosis processes; and on changing people’s relationships with their voices(참고문헌 18). In addition, beliefs about the power of voices, and compliance behaviors, can be targeted specifically, using methods such as Socratic questioning and behavioral experiments designed to test alternative explanations.

현장실무에서, 목소리에 대한 CBT의 특징은 참여와 치료적 관계를 강조하는 점, 발달적이고 흔히 개인적인 개념틀 내에서 목소리의 의미를 찾는 것과 가치 있는 목표의 맥락 속에서 유의미한 변화를 추구하는 것에 중점을 둔 개별화된 공식화 접근을 강조하는 점, 정서적 과정과 정신병적 과정의 통합을 강조하는 점, 그리고 개인과 목소리 간의 관계 변화를 강조하는 점으로 특징 지워진다(참고문헌 18). 이에 더하여, 목소리가 지닌 힘에 대한 신념과 복종행동을 구체적인 표적으로 삼아서, 소크라테스식 질문과 같은 방법이나 대안적인 설명을 검증하기 위한 행동적 실험과 같은 방법을 사용할 수 있다.

Beyond these specific methods used within individual therapy, it is of course important that interventions for psychosis also consider the context of the person’s family and broader social network. Family and social environment have an important role in relation to mental health, with the understanding that a well-functioning support network equipped with knowledge and coping skills has a significant impact on the recovery, stability, and well-being of people with psychosis(참고문헌 22), as well as being predictive of better outcome in therapy(참고문헌 23). A comprehensive intervention approach targeting this is hallucination-focused integrative therapy (HIT)(참고문헌 24), which integrates coping enhancement and CBTp with a variety of motivational strategies, behavioral reinforcement, family therapy, rehabilitation, and crisis management. In this way, HIT promotes key principles of managing voices across a range of contexts, promoting an environment which supports behavior change in the individual, maximizing client adherence and motivation, and promoting generalization within the person’s day-to-day life.

개인치료 내에서 사용되는 이러한 특정 방법들 이외에도, 또한 당연히 정신병에 대한 개입법들은 그 개인의 가족과 보다 넓은 사회적 네트워크의 맥락을 고려하는 것이 중요하다. 가족과 사회적 환경은 정신건강과 관련하여 중요한 역할을 하는데, 이와 관련하여 지식과 대처기술을 갖춘 잘 기능하는 사회적 지지망은 정신병을 지닌 사람들의 재기, 안정, 그리고 안녕에 커다란 영향을 미치며(참고문헌 22), 아울러 보다 나은 치료성과의 예측인자라는 점을 이해해야 한다(참고문헌 23). 이를 겨냥한 포괄적 개입법이 환각-초점 통합치료(hallucination-focused integrative therapy: 이하 HIT)(참고문헌 24)인데, 이것은 대처능력향상과 CBTp를 다양한 동기화 전략들, 행동적 강화, 가족치료, 재활, 그리고 위기관리와 통합한 것이다. 이런 식으로, 환각-초점 통합치료(HIT)는 다양한 맥락 속에서 목소리를 관리하고, 개인의 행동변화를 지원하는 환경을 조성하고, 상담유지와 동기부여를 최대화하고, 개인의 일상생활 속에서 일반화를 촉진하기 위한 주요원칙들을 권장한다.

<Empirical Findings for Psychological Interventions for Voices>

= 목소리에 대한 심리학적 개입법들과 관련된 경험적 발견들

The effects of psychological therapies for voices have most frequently been eval‎uated by examining the efficacy of CBTp, as adjunct to routine care (including antipsychotic medication), on the overall severity of positive symptoms (hallucinations and delusions combined). Despite symptom severity providing quite an indirect index of adaptation to psychosis, and differences in trials included, meta-analyses of randomized controlled trials (RCTs) are consistent in demonstrating evidence for beneficial but modest effects of CBTp on measures of positive symptoms (posttreatment between-group effect sizes ranging from 0.25 to 0.47)(참고문헌 6, 25, 26). Methodological differences in trials, such as blinding, may moderate positive symptom effect sizes(참고문헌 6, 26). There may also be smaller magnitude effects when compared with control therapies as opposed to TAU(참고문헌 26) (although these effect sizes did not significantly differ in a recent meta-analysis)(참고문헌 6), but it is likely that control therapies contain more therapeutic elements than a true placebo(참고문헌 27) and a recent large meta-analysis indicated advantages of CBTp over any active control condition(참고문헌 7).

목소리에 대한 심리학적 치료법들의 효과는 (항정신병 약물복용을 포함하는) 통상적인 치료의 일부로 시행된 CBTp가 (환각과 망상이 결합된) 양성증상의 전반적인 심도에 미치는 효과를 검증하는 방법으로 가장 빈번히 평가되어 왔다. 비록 증상의 심도는 정신병에 미치는 영향력에 대한 매우 간접적인 지표일 뿐이고, 분석대상으로 포함된 연구들 간의 편차도 있지만, 무선통제연구들(randomized controlled trials: 이하 RCTs)에 대한 메타분석 결과는 CBTp가 이득이 있다는 증거를 일관되게 보이고 있다. 하지만 양성증상의 측정치에 미치는 그 효과의 크기는 중등도 수준이다(처치후 집단간 효과의 크기가 0.25에서 0.47)(참고문헌 6, 25, 26). 연구들 간의 방법론적 차이, 예로써 맹목법의 사용여부가 양성증상에 대한 효과의 크기를 낮추었을 가능성이 있다(참고문헌 6, 26). 또한 통상적인 치료(TAU) 대신에 통제집단에게 다른 치료법을 시행하는 경우에 효과의 크기가 더 낮아질 수 있다(비록 최근의 메타분석에서 그로 인한 차이의 정도가 통계적으로 유의하지 않기는 했지만)(참고문헌6). 하지만 이것은 통제집단에게 적용된 치료법이 순수한 플라시보에 비해 더 많은 치료적 요소들을 포함하고 있을 가능성이 있기 때문일 수도 있는데(참고문헌 27) 최근의 대규모 메타분석 결과는 어떠한 적극적 통제집단 조건과 비교하더라도 CBTp의 이득이 더 크다는 점을 보여주었다(참고문헌 7).

However, compared with the large number of studies examining the effects of cognitive and behavioral therapies on the broad and indirect index of positive symptom severity, there is much less direct evidence regarding effects on hearing voices as a specific phenomenon, or the specific elements of therapy that contribute to outcome. There have been few trials focusing specifically on voices, with most studies combining participants with hallucinations and delusions, resulting in sample heterogeneity and a variable focus on voices during therapy. Even though some of these RCTs have added voices measures as a secondary outcome, because voices are only one of a number of possible issues addressed in therapy, smaller overall effects are likely to be observed than if voices were a focus. Indeed the proportion of time spent addressing voices in CBTp trials can be small(참고문헌 28). Furthermore, while some individual trials that have included voices measures have observed improvements(참고문헌 29, 30), including a recent trial with people not taking antipsychotic mediation(참고문헌 31), most have been insufficiently powered to be conclusive, due to their small sample sizes(참고문헌 32-34) or delivery of therapy during acute relapse when substantial reductions in symptoms arise from routine care alone(참고문헌 23, 35). Nonetheless, a recent meta-analysis(참고문헌 6) (although limited by combining trials delivered during chronic and acute psychosis, and including trials not directly targeting positive symptoms), observed a significant effect of CBTp on posttreatment voice severity vs any control(Hedge’s g = 0.34, 15 studies). Similar findings were observed in a further forthcoming meta-analysis of 15 studies using voice severity as an effect sizes were not reduced in comparisons with active treatments only, or when unblinded studies were removed(Van der Gaag, personal communication).

그러나 양성증상의 심도라는 확산적이고 간접적인 지표를 사용하여 인지적 행동적 치료법들의 효과를 검증한 연구들이 매우 많은 것과는 달리, 목소리 듣기라는 특정 현상에 효과가 있다는 직접적인 증거나 치료효과에 기여하는 구체적인 치료요소를 다룬 연구는 매우 드물다. 지금까지 목소리에 특별히 초점을 둔 연구는 매우 적고, 대다수 연구는 환각과 망상이 있는 참여자를 함께 묶어서 연구하였는데, 결과적으로 표집 이질성이 초래되었고 치료 도중에 목소리에 대한 초점이 일정하게 유지되지 않았다. 심지어 이러한 무선통제연구들(RCTs) 중 일부 연구에서 목소리 측정치를 이차적인 결과측정치로 추가한 경우라도, 목소리는 치료에서 다루어질 수 있는 많은 문제들 중 단지 한 가지 문제일 뿐이기 때문에, 목소리에 초점이 두어졌을 경우에 비해 훨씬 더 적은 정도의 전반적 효과만 관찰되었을 가능성이 있다. 사실상 CBTp에서 목소리를 다루는데 사용되었던 시간은 그 비중이 작았을 수 있다(참고문헌 28). 더욱이, 한편으로는 목소리 측정치를 포함하고 있는 개별적인 연구들 중 일부는 개선을 관찰하였고(참고문헌 29, 30), 이들 중에는 항정신병 약물을 복용하지 않은 사람들을 대상으로 한 최근연구도 있지만(참고문헌 31), 대다수 연구는 결론을 내리기에 충분치 않았는데, 그 이유는 그 연구들의 표집 크기가 작았기 때문이거나(참고문헌 32-34) 또는 통상적인 치료만으로 증상이 충분히 감소되는 급성기 재발시기에 치료가 제공되었기 때문이다(참고문헌 23, 35). 그럼에도 불구하고, 최근의 메타분석 연구는(참고문헌 6) (비록 만성과 급성 정신병 기간에 제공된 연구들을 함께 분석하였고, 양성증상을 직접적인 표적으로 삼지 않았던 연구들을 포함시켰지만) 처치 후 목소리 심도에 미친 CBTp의 효과가 다른 모든 통제집단에 비해 통계적으로 유의한 것을 확인하였다(Hedge's g=0.34, 15편의 연구). 비슷한 결과가 조만간 발표될 메타분석 연구에서 관찰되었는데, 목소리 심도로 치료효과를 측정한 15편의 논문을 분석한 결과, 적극적인 치료만을 비교집단으로 사용하여 분석한 경우에도 치료효과가 저하되지 않았고, 맹목법을 사용하지 않은 연구들을 제외하고 분석한 경우에도 치료효과가 저하되지 않았다(Van der Gaag와의 개인적인 대화).

In treatment studies specifically focused on voices, thereby reducing sample heterogeneity, there appears to be evidence of improvements on a number of indices of voices (overall severity, voice-related distress, disability, compliance, and voice frequency) in pre- to post-therapy comparisons of CBT-based interventions(참고문헌 36, 37), including in group(참고문헌 38-42) and self-paced web-based(참고문헌 43) formats. Among the small number of RCTs conducted, advantages vs TAU on compliance with harmful command hallucinations have been observed(참고문헌 44) using a specific command hallucinations protocol based upon the Chadwick and Birchwood(참고문헌 19) model. Importantly, this trial observed some of the largest effect sizes of all CBT trials with psychosis, suggesting that the use of focused protocols with clearly defined populations and outcomes can produce substantial effects. By contrast, a small RCT comparing a combination of this protocol and acceptance and commitment therapy methods with a befriending-based control therapy had inconclusive findings in a sample with a low base rate of compliance(참고문헌 45). However, a large multicenter trial of the cognitive therapy for command hallucinations protocol(참고문헌 46) is about to report findings of reduced compliance and perceived voice power compared with TAU(Birchwood, personal communication).

목소리에 특별히 초점을 둔 치료연구들에서 표집 이질성을 감소시켰을 때, 목소리와 관련된 많은 지표들(전반적인 심도, 목소리-관련 고통, 능력저하, 복종, 그리고 목소리 빈도)에서 CBT 기반 개입법들은 치료 전·후의 비교에서 효과성이 개선되는 증거를 보였는데(참고문헌 36, 37), 집단치료 방식과(참고문헌 38-42) 자기-수행 웹-기반 방식(참고문헌 43)에서도 그러하였다. 채드윅과 버치우드 모형(참고문헌 19)에 기반한 특정 환청명령을 사용한 소규모 무선통제연구들(RCTs)이 수행되었는데, 통상적인 치료(TAU)에 비해 해로운 명령환청에 대한 복종에서 이득이 있다는 것이 관찰되었다(참고문헌 44). 중요하게도 이 연구는 정신병에 대한 모든 CBT 연구들 중에서 가장 큰 크기의 효과들 중 일부를 관찰한 연구인데, 이는 모집단과 결과측정치를 명확히 정의하고 목표와 절차가 분명한 프로토콜을 사용하면 충분한 효과를 거둘 수 있다는 점을 시사해준다. 대조적으로, 이 프로토콜과 수용전념치료(ACT) 방법을 결합한 처치를 친구되어주기-기반 통제치료와 비교한 소규모 무선통제연구(RCT)는 표집집단에서의 복종의 기저율이 너무 낮았기 때문에 연구결과에 대한 결론을 내지 못했다(참고문헌 45). 하지만, 명령환청 프로토콜(참고문헌46)을 사용한 대규모 다초점 인지치료 시행이 통상적인 치료(TAU)에 비해 복종과 지각된 목소리의 힘을 감소시킨다는 연구결과가 곧 보고될 예정이다(Birchwood와의 개인적 대화).

Using the comprehensive approach of HIT, improvements have been observed on voice-related distress, overall psychotic symptoms, depression, social functioning, and quality of life(참고문헌 24, 47), including gains which are maintained at follow-up(참고문헌 48). This suggests that integrated intervention can produce broad and persisting benefits. On the other hand, randomized trials of group-based CBT for voices have had disappointing posttherpy advantages over control on voice measures, but have found broader benefits such as improvements in social functioning(참고문헌 49, 50).

환각-초점 통합치료(HIT)의 포괄적 접근법을 사용한 결과, 목소리-관련 고통, 전반적인 정신병 증상들, 우울, 사회적 기능, 그리고 삶의 질에서 개선이 관찰되었으며(참고문헌 24, 47), 추수측정에서 그 효과가 유지되었다(참고문헌 48). 이것은 통합적 개입법이 광범위하고 지속적인 이득을 가져다 줄 수 있다는 점을 시사해준다. 반면에, 목소리에 대한 집단-기반 CBT의 무선화된 시행들은 통제집단과 비교할 때 목소리 측정치에서 실망스러운 치료-후 효과를 보였지만, 예로써 사회적 기능에서의 개선과 같이 보다 더 넓은 범주에서는 이득이 발견되었다(참고문헌 49, 50).

<Recent Developments in Psychological Therapies for Voices>

= 목소리에 대한 심리학적 치료법들의 최근 발달

Since the early focus of psychological therapies on enhancing coping and reframing beliefs about voices, a number of ongoing developments in therapeutic approaches for voices have emerged. Many of these developments can also be placed under a broad CBT umbrella, but also reflect additional influences.

초기의 심리학적 치료법들이 대처능력 향상과 목소리에 대한 신념의 재구성에 초점을 둔 이후, 목소리에 대한 치료적 접근법에서 현재도 진행 중인 많은 발전들이 이루어졌다. 이 발전들 중 다수가 넓은 범위의 CBT 범주에 속할 수 있지만, 또한 그 이외의 다른 영향력에 의한 것들도 있다.

In line with a general trend in psychological therapies, one major area of development has been the application of acceptance and mindfulness-based approaches to voice. These include mindfulness training and acceptance and commitment therapy(ACT)(참고문헌 51-53). These interventions focus less on belief change and more on changing the relationship with internal experiences such as hearing voices. A decentered relationship with such experiences, involves an awareness of experiences while maintaining some distance and disidentification from them(참고문헌 54). While CBTp helps people to do this as an implicit goal (by observing voices, thoughts, feelings, and behaviors and developing alternative appraisals of the voices), mindfulness and ACT promote this directly, through practising skills in noticing voices, thoughts and feelings as passing events(참고문헌 55). This may lead to changes such as reduced believability of voices(참고문헌 56). While there is still insufficient data from RCTs on posttherapy between group differences, a recent meta-analysis of acceptance and mindfulness-based therapies for psychosis has found improvements from pre- to post-therapy on measures of positive and negative symptoms, affective symptoms and on measures of quality of life and functioning(참고문헌 57).

심리학적 치료법들의 일반적인 추세와 동일하게 한 가지 큰 발전영역은 수용 접근법과 마음챙김-기반 접근법을 목소리에 적용하는 영역이다. 이 영역에는 마음챙김훈련과 수용전념치료(ACT)가 있다(참고문헌 51-53). 이 개입법들은 신념변화에 초점을 덜 두며 목소리 듣기와 같은 내적 경험과의 관계를 변화시키는데 더 큰 초점을 둔다. 내적 경험과의 탈중심화된 관계는 내적 경험을 비동일시하며 어느 정도 거리를 유지하면서 경험을 자각하는 것을 필요로 한다(참고문헌 54). CBTp는 (목소리, 사고, 감정, 그리고 행동을 관찰하고 목소리에 대한 대안적인 평가를 개발함으로써) 사람들이 이렇게 할 수 있도록 돕는 것을 암묵적인 목표로 삼는데 비해, 마음챙김과 수용전념치료(ACT)는 목소리와 생각, 그리고 감정을 지나가는 사건을 대하듯 내버려두면서 주의를 기울이는 기술을 훈련하는 것을 통해 이것을 직접적으로 촉진한다(참고문헌 55). 이것은 목소리에 대한 신뢰가능성 저하와 같은 변화를 가져올 수 있다(참고문헌 56). 아직까지 무선통제연구들(RCTs)을 통해서 확보된 치료 후 집단 간 차이에 대한 정보가 불충분하기는 하지만, 정신병에 대한 수용 치료법과 마음챙김-기반 치료법에 대한 최근의 메타분석 연구는 양성증상과 음성증상, 정서증상, 그리고 삶의 질과 기능에 대한 측정치들에서 치료 전에 비해 치료 후에 개선이 있음을 확인하였다(참고문헌 57).

Another trend has been further consolidation of methods for working with voices within the broader context of one’s view of self, relationship with others, and self-narratives that include one’s life experiences. Many voice hearers, especially those who have suffered traumatic events, can experience negative views of self and may additionally see others as potentially dangerous and critical(참고문헌 58). These views can parallel voice content, making the voice hearer particularly vulnerable to derogatory and threatening content of voices. In addition to the use of traditional cognitive therapy methods, contemporary approaches including competitive memory training(COMET)(참고문헌 59) and compassionate mind training(CMT)(참고문헌 60) have been used to promote greater resilience to critical commenting voices. COMET involves strengthening positive memories that are inconsistent with critical voice content by rehearsing them using imagery. An initial RCT of COMET with voice hearers found reductions in depression which were mediated by changes in perceived voice power and voice acceptance(참고문헌 59). CMT involves practising exercises which promote self-compassion and compassion toward others, aiming to activate brain systems involved in social and self-soothing believed to modulate threat systems active when experiencing hostile voices. Other approaches have focused on incorporating aspects of interpersonal relating, past relationships, and attachment into therapy(참고문헌 61). A recent innovative approach has been the development of computer-generated avatars that enable the therapist to role-play the voice to aid the person in practising different responses to the experience(참고문헌 62). A pilot RCT of this therapy showed reduced overall voice severity and the perceived power and malevolence of voices relative to routine care. Meanwhile, therapy developments stemming from the hearing voices movement, which has long emphasized the value of seeing voices as meaningful in the context of past life experiences (Corstens et al, this issue), include systematic enquiry about the relationship between voices and past experience(참고문헌 63), and the therapist directly addressing and questioning voices via the hearer in therapy(참고문헌 64).

또 다른 추세는 자신에 대한 관점, 타인과의 관계, 그리고 자신의 인생경험을 담아낸 자기진술이라는 확장된 맥락 속에서 목소리와의 작업을 더욱 공고히 하는 방법이다. 많은 목소리 청취자들 특히 외상적 사건을 겪은 사람들은 자신에 대한 부정적인 관점을 경험할 수 있으며 추가로 타인들을 잠재적으로 위험하거나 비판적인 존재로 볼 가능성이 있다(참고문헌 58). 이러한 관점은 목소리의 내용과 비슷할 수 있으며, 목소리 청취자로 하여금 경멸적이고 위협적인 목소리의 내용에 특히 취약하게 만든다. 전통적인 인지치료 방법들을 사용하는 것에 더하여, 경쟁기억훈련(competitive memory training: 이하 COMET)(참고문헌 59)과 자비심 훈련(compassionate mind training: 이하 CMT)(참고문헌 60)을 사용하는 현대적 접근들이 비난적인 비평 목소리들에 대한 회복탄력성을 더욱 증진시키기 위해 사용되고 있다. 경쟁기억훈련(COMET)은 심상을 활용하여 비판적인 목소리 내용과 불일치하는 긍정적인 기억을 반복연습함으로써 긍정적인 기억을 강화한다. 목소리 청취자들의 경쟁기억훈련(COMET)에 대한 초기의 무선통제연구(RCT)는 지각된 목소리의 힘과 목소리 수용에서의 변화를 매개변인으로 하여 우울이 감소하는 것을 발견하였다(참고문헌 59). 자비심 훈련(CMT)은 사회적 다독임과 자기-다독임을 담당하는 뇌의 시스템을 활성화하게 되면 적대적인 목소리를 들을 때 활성화되는 위협 시스템이 조절될 것이라는 믿음 하에, 그 시스템을 활성화하기 위해 자기-자비와 타인에 대한 자비를 증진시키는 훈련을 실천하도록 한다. 또 다른 접근법은 대인관계, 과거의 관계, 그리고 애착의 양상을 치료에 통합하는데 중점을 둔다(참고문헌 61). 최근의 혁신적인 접근법은 컴퓨터-생성 아바타의 발전인데, 이것은 개인이 자신의 환청경험에 대해 서로 다른 반응들을 연습할 수 있도록 돕기 위해 치료자가 목소리 역할연기를 할 수 있도록 해준다(참고문헌 62). 이 치료법에 대한 예비적인 무선통제연구(RCT)는 전반적인 목소리 심도와 목소리의 지각된 힘과 악의가 통상적인 치료(TAU)에 비해 감소되는 것을 보여주었다. 한편, 목소리듣기 운동으로부터 유래된 치료법이 발달하였는데, 이것은 지나간 인생경험의 맥락 속에서 목소리의 의미를 찾는 것이 중요하다는 점을 꾸준히 강조해왔으며(이 주제에 대한 Corstens 등의 연구 참조), 목소리와 과거경험 간의 관계를 탐색하는 체계적인 질문을 갖추고 있고(참고문헌 63), 치료자는 치료시간에 목소리 청취자를 통해 목소리에게 직접적으로 말을 건네고 질문을 한다(참고문헌 64).

Current trials for people with distressing voices that the authors are aware of include RCTs of mindfulness-based CBT groups (ISRCTN74054823); avatar therapy (ISRCTN65314790); an intervention focusing on relational aspects of voices (ISRCTN44114663); and a peer-delivered intervention focusing on developing shared understanding of voice experience (ACTRN12612000974808). Additionally, large RCTs of CBTp (ISRCTN29242879), ACT for persisting psychosis (ACTRNI12608000210370), and trauma-focused intervention in psychosis (ISRCTN79584912) are about to report results including impact on voices.

고통스러운 목소리를 듣는 사람들을 대상으로 현재 수행 중인 무선통제연구들(RCTs) 중에서 본 연구의 저자들이 주목하고 있는 연구들로는 마음챙김-기반 CBT 집단(ISRCTN74054823), 아바타치료(ISRCTN65314790), 목소리의 관계적 측면에 초점을 둔 개입(ISRCTN44114663), 그리고 목소리 경험에 대한 이해를 증진시키고 함께 공유하는데 초점을 둔 동료-시행 개입(ACTRN12612000974808)이 있다. 이 외에도, CBTp를 적용한 대규모 무선통제연구들(RCTs)(ISRCTN29242879), 난치성 정신병에 대한 수용전념치료(ACTRN12608000210370), 그리고 정신병에 대한 외상-초점적 개입(ISRCTN79584912) 연구는 목소리에 미치는 효과를 포함시킨 연구결과가 곧 발표될 예정이다. [번역자 주: 각 연구과제명 뒤의 괄호 속 숫자는 연구비 지원이 확정된 연구에 대해 연구비 지원기관이 부여한 일련번호]

<Key Research Issues for the Ongoing Development of Psychological Therapies>

=심리학적 치료법들의 지속적인 발달과 관련된 주요 연구쟁점들

The above review, and discussion between members of this ICHR working group identified 6 issues that are critical for the ongoing research into psychological interventions for voices.

이상의 고찰과 본 연구의 저자들인 ICHR(국제환청연구컨소시엄) 연구팀원들 간의 논의를 통해, 목소리와 관련된 심리학적 개입법들에 대한 지속적인 연구에 결정적인 6가지 쟁점을 도출했다.

<Beyond Overall Efficacy to Understanding Therapeutic Processes>

= 전반적인 효과성을 넘어서 치료과정에 대한 이해로 나아가기

The first issue is that the efficacy trials conducted to date and reviewed in recent meta-analyses, appear to have been quite limited in informing the specifics of how therapy should be applied to voices. The typical RCT design has involved recruiting a group of participants experiencing a broad range of psychotic experiences, delivering an individualized and usually variable therapy based on a broad range of behavioral and/or cognitive principles, and examining outcomes using broad indices or mental state, such as overall positive symptoms. There has also been a focus on establishing efficacy rather than on measuring the purported mechanisms of change (eg, beliefs about voice omnipotence and malevolence). While such trials were necessary to develop an evidence base for inclusion in national service delivery guidelines, relatively little information about the processes of therapy has been revealed.

첫 번째 쟁점은 현재까지 수행되고 최근 메타분석으로 검토된 효과성 연구들이 목소리에 대해 치료를 어떻게 적용해야만 하는지에 대한 구체적인 정보를 매우 빈약하게 담고 있는 것으로 보인다는 점이다. 전형적인 무선통제연구(RCT) 설계는 넓은 범위의 서로 다른 정신병 경험을 겪고 있는 참여자 집단을 대상으로, 광의의 행동적 그리고/또는 인지적 원리들에 기초하여 개별화된 그리고 대체로 가변적인 치료를 제공하고, 모든 양성증상과 같은 전반적인 정신상태 또는 전반적인 지표를 사용하여 결과를 측정해왔다. 또한 연구들은 (예로써 목소리가 전지전능하다는 믿음이나 악의적이라는 믿음과 같은) 변화시키고자 목표로 삼은 기제를 측정하기보다는 단지 효과가 있다는 것만을 입증하는데 초점을 두어왔다. 비록 이러한 연구들이 국가서비스전달지침에 부합하는 증거기반을 확보하기 위해 필요하기는 하지만, 치료과정에 대한 정보가 상대적으로 빈약하다는 점이 드러났다. 비슷한 결론이 망상(에 대한 심리학적 개입법들) 문헌에서도 도출되었다. (참고문헌 65, 66)

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[참고: 촛불 배정규는 2021년도에 이 논문을 초벌번역하였고, 2022년도에 번역을 다듬는 작업을 하다가 이 지점에서 중단하였다. 2024. 6. 24. 촛불 배정규는 다음카페 “촛불배정규 & 재은센터”를 개설하였고, 이에 이 번역본을 계속 이대로 묵히기보다는 비록 부족하지만 카페 게시글로 올리는 게 좋겠다고 판단하였다. 이에 2024. 6. 25. 카페 게시글로 공개하였다.]

[참고: 이후의 글은 초벌 번역본이다. 따라서 초벌 번역을 이후에 교정할 때 참고하고자 괄호 속에 원래의 영어단어를 적어두기도 하고, 이후의 교정을 위해 번역과 관련된 촛불 배정규의 생각을 밝혀둔 글들도 기록되어 있다. 이 글들을 삭제하지 않고 그대로 두는 것이 읽는 분들이 논문의 내용을 파악하는데 보다 더 도움이 되리라고 생각하여 이 글들을 삭제하지 않고 그냥 두었다.]

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지금까지 수행된 연구들중에서 (so far conducted) 아마도 가장 정보가 많은 연구는, 명령환청에 대한 인지치료연구인데, 이 연구는 구체적인 모델발달(specific model development)의 이점을 보여주었고, 과정에 대한 측정과 목표결과에 대한 측정을 성공적으로 결합하였다. (참고문헌 44,46)

이와 비슷하게, 최근 연구들 중 일부는 예로써 COMET(경쟁기억훈련)에 대한 연구는 (참고문헌 59), 구체적인 치료방법에 대한 데이터 제공에서 이점을 지니고 있다.

이 목표초점적(targeted)접근은, 후보가 될 만한 구체적인 과정(specific processes)에 집중적으로 초점을 두는 개입법을 갖고 있는데, 최근에 정보가 풍부한 망상에 대한 개입법으로 드러났다. 예로써, 초점화된 연구설계(focused research designs)는 걱정(worry)과 불면증(insomnia)은 둘 다 편집증과 관련된 변인이라는 것을 확인 하는데 유용한데, 편집증에서 감소를 가져오기 위해 짧은 독립적인 개입법들을 효과적으로 초점적으로 사용할 수 있다. (참고문헌 65)

목소리에 대한 치료법들의 발달에서 지금의 단계는 (st this stage) 광범위한 효과성 연구들을 계속해서 수행하기 보다는 치료적 변화의 핵심기제를 확인해야 할 필요성이 점차 증가하고 있는 시점이다.

이 점과 관련하여, 목소리에게 말을 거는 방법에 대한 (for addressing voices) 기술적인 레퍼토리(목록)가 증가하는 발달을 보는 것이 유익하기는 하지만, 목소리에 대한 최근의 새로운 치료적 접근법들의 물결(wave)은 이 접근법들을 서로 어떻게 맞추어야 할지 개념화 하는데 있어서 도전을 제공한다. 최근의 발달에 포함되어 있는 방법들 중에는 (developments include methods) 그것이 폭넓은 CBT 모델에 속하는 것으로 간주되는 요소들을 명백히 골격으로 삼고 있는 방법들도 있고 (예로써 COMET, 심상고쳐쓰기), 독특한 치료양식을 종종 선보이는 접근법들도 있다 (예로써, ACT, CMT).

이러한 다양성은 태생적으로 위험을 내포하고 있는데, 실무자들이 모든 방법들 속의 기술들을 개발하는 것은 실행가능하지 않으며, 또한 이것은 특정 치료접근법들의 기술수준 또는 충실도의 수준을 내담자가 필요로 하는 수준보다 훨씬 더 큰 정도로 제공해 준다는 과장된 정보를 줄 수 있다. (informing delivery)+(give rise to) -> 이 부분 해석을 어떻게 해야 할지..

더욱이 치료패러다임의 브랜드를 결합하여 작명하는 것은 무선통제연구를 추적하는 연구활동을 한층 더 보다 광범위한 집단을 대상으로 한 보다 광범위한 치료적 접근법들까지 추적하게 만드는데, 이는 과정에 대한 이해에 초점을 둔 연구와는 반대되는 것이다.

잠재적으로, 이것은 전반적인 모든 접근법들이 서로가 지닌 차이점보다 공통점을 더 많이 공유하고 있음에도 불구하고, 한 가지 치료법의 효과가 다른 치료법에 비해 차이가 난다는 대비적 증거의 문화(a culture of contrasting evidence)를 가져올 가능성이 있다.

이것은 치료법 발달의 다양성과 관련된 혁신과 그것을 공통의 주제로 통합할 수 있는 가능성 간의 균형의 필요성 또는 잠재적으로 치료양식들을 관통하는 목소리 듣기에 적합한 모델의 필요성을 부각시킨다.

이러한 목적으로, 표1은 문헌에 기술되어 있는 핵심치료목표와 그것과 관련된 현재의 연구 증거를 개관하고 있다.

이들은 정신병의 맥락에 초점을 둔 초진단적 과정들(예로써 대처, 자부심, 그리고 자비증진)로부터 정신병과 특별히 관련된 과정들(예로써, 정신병 경험을 정신적 현상으로 이해하는 것)을 거쳐서, 목소리 듣기에 보다 구체화된 과정(예로ㅆ, 개인과 목소리 간의 대인관계)에 이르기까지의 범위를 포괄한다.

이들 간에는 치료적 실무의 통상적인 부분을 구성하는 특별한 영역들이 있는데(예로써, 정신병적 경험에 대한 이해의 개발), 그 근거를 이제부터(yet) 경험적으로 검증해야 한다.

[표1]

치료목표	표적화된 주요 치료방법	핵심적 연구 발견들
대처전략의 범위와 효과성	대처전략증진(참고문헌 13) 및 목소리 대처에 대한 집단 논의 (참고문헌 38, 40, 50)	-다양한 대처방법들이 목소리에 미치는 영향에 대한 증거, 그리고 대처전략들이 훨씬 더 넓은 범위에서 도움이 된다는 증거(참고문헌9) -대처증진(coping enhancement)을 핵심 초점으로 두고 수행한 무선통제연구(RCT)는 지지적 상담과 통상적인 치료(TAu)에 비해 커다란 이득을 보였다.
목소리를 정신적 현상으로 이해하는 것	-목소리에 대한 정상화 설명 - 목소리 현상과 인지와의 연속성을 관찰하고 설명하기 - 취약성 스트레스 모델과 생물심리사회 모델 내에서의 공식화가 CBTp에서 사용하는 방법이다(참고문헌18)	목소리에 대한 이해의 증진이 (또는 목소리가 정신적으로 생성된 것이라는 믿음이) 보다 나은 적응을 예측해주는지 여부가 아직까지 확립되어 있지 않다. 또한 CBT 기반 접근법들의 핵심요소가 구체적인 설명이 부족한 상태이고, 또한 이것에 특히 강조를 두는 초점화 된 개입법이 소규모 무선통제연구(RCT)에서 분산-기반 개입법에 비해 이득이 있다는 걸 발견하지 못했다.
목소리의 지각된 힘과 목소리 경험에 대한 주관적 통제	목소리(참고문헌19) 특히 명령환청이 인지치료의 일차적 목표 (참고문헌 44)	- 이 차원들과 목소리의 정서적 영향 간에 잘 확립된 관계성 (참고문헌 21) - 이것을 목표로 하는 치료법이 해로운 명령에 복종하는 것에 대해 유익한 영향을 미친다는 무선통제연구(RCT)증거
목소리 경험에 대한 비관여와 비중심화 능력	-대부분 수용과 마음챙김-기반 접근법에 직접적으로 초점을 둔다.(참고문헌 67, 68) - 또한 CBT에서 내용을 인지적 재구성하는 것으로부터(참고문헌69), 그리고 목소리에 대한 관여를 증진시키는데 역점을 두는 것으로부터(참고문헌 70) 출현한다.	-마음챙김과 수용은 목소리에 대한 적응 개선의 지표와 상관이 있다(참고문헌 71,72) -정신병에 대한 수용과 마음챙김-기반 접근법들에 대한 무선통제연구들 (RCTs)에 대한 메타분석은 치료 전, 치료 후 비교에서는 일반적으로 이득을 확인하였지만, 집단 간 차이에 대해 그리고 목소리-특정적 발견들에 대해서는 결론을 내리지 못하고 있으며(참고문헌 57), ACT와 마음챙김 집단의 대규모 연구들도 결론이 보류되어 있다. - 목소리 내용에 초점을 둔 인지치료의 효과에 대해서는 초점화된 검증이 시도되지 않았다.
보다 광범위한 삶의 경험과 자신과 타인에 대한 표상의 맥락속에서 목소리의 내용을 이해하기	광의의 CBTp모델(참고문헌 18) 과 목소리 듣기 네트워크 (63,64)로부터 출현한 접근법들에 초점	-의미있는 패턴의 증거를 확인하였지만 (73,74), 이것에 대한 이해의 증진이 적응향상을 예측하는지 여부가 불분명하다. - 흔히 CBTp연구가 포함되지만 아직까지는 치료의 구체적인 요소로 검증되지는 않았다. - 이것에 특별히 초점을 둔 동료시행 개입법에 대한 예비적인 무선통제연구(RCT)가 2014년에 완료될 예정이다.
자부심과 자기-자비	- 비판적인 목소리 내용과 경쟁적인 긍정적 자기 -이미지를 지지하는 기억을 COMET(59)에서 기술한 심상법과 반복연습을 통해 강화한다. -CMT(60)에서 기술한 자기-자비를 개발하기 위해 심상법과 마음챙김을 사용한다.	- 무선통제연구(RCT) 증거는 COMET가 비판적인 목소리를 듣는 사람들의 우울을 감소시켜 주는데, 이때 이것은 목소리 수용과 힘에서의 변화에 매개되어 나타난다. 그러나 목소리와 관계된 고통에는 아무런 변화가 없었다. (59) -CMT(자비심훈련)는 현재까지는 사례연구들로만 목소리와의 관계를 검증하였다(60)
목소리와 연합된 특정 외상기억과 심상	심상 고쳐쓰기 (75), 지속적인 노출 (76) 그리고 안구 운동 둔감화 및 재처리(EMDR)가 사례연구들에서 기술되었다.	- 비록 외상과 목소리 간의 연합이 입증되어 있지만,(78-80) 그 기제가 명료화 되어야 할 필요가 있으며, 개입 연구들은 아직까지 초기단계에 있다. - 지속적인 노출과 EMDR 방법은 현재 정신병과 외상을 동시에 지닌 목소리 청취자들을 대상으로 추적연구 중이다.
치료자와 목소리 간의 대인관계적 관계	- Hayward 등이 (63,64) 방법을 명백히 기술하였다. -또한 컴퓨터로 만들어진 아바타 표상을 목소리와(62) 목소리 대화에(64) 적용하는 것이 중요한 요소이다.	- 목소리는 대인관계적 틀 속에서 이해될 수 있으며, 이것은 고통을 예측해 준다는 증거가 있다.(82) - 목소리와의 관계를 표적으로 삼는 것의 치료적 가치는 아바타 치료연구에 의해 지지되었다 (62). - 관계적인 것에 기초한 CBT에 대한 예비적인 무선통제연구 (RCT)가 현재 수행중이다.

[참고] ACT 수용전념치료 / CBTp 정신병을 위한 인지행동 치료/ CMT 자비심 훈련

COMET 경쟁기억훈련/ RCT 무선통제연구 / TAu 통상적인 치료

<Targeting Psychological Processes Associated with Voices>

= 목소리와 관련된 심리적 과정에 초점을 두기

치료적 과정에 어떻게 초점을 둘 것인지를 검토할 때, 목소리를 위해 개발된 치료적 접근법들은 목소리 그 자체와 관련된 과정에 대한 연구들로부터 나오기 보다는 주로 불안장애와 우울장애를 위해 개발된 치료방법들(예로써, 인지치료, 마음챙김, 자비심치료)을 목소리로 확장한 것으로부터 주로 나왔다는 점에 주목할 필요가 있으며, 이것은 치료에 좀 더 좋은 지침이 될 수 있다.

이 점을 고려할 때, 발달이 필요한 한 가지 핵심 영역은 외상과 목소리 간의 관찰된 관계를 설명하는 방법을 확립하는 것이다. (73, 74, 78, 80)

최근의 메타분석은 아동기 학대가 추정된 모집단에서 성인의 정신병적 장애와 약 33% 정도의 추정치로 관련이 있는 것으로 나타났으며,(83) 서로 다른 아동기 역경은 서로 다른 증상과 관련이 있는데, 성적 학대는 특히 환청과 관계가 있는 것으로 나타났다. (80)

이와 병행하여 목소리는 외상 후 스트레스 장애(PTSD)를 지닌 사람들에게서 흔하다. (84)

예로써 외상적 경험에 기인하는 부정적인 자기/타인 평가와 같은 인지적 요인이, 예로써 해리와 같은 외상에 대한 반응에 미치는 잠재적 역할에 대한 연구가 결실을 보이고 있다. (85, 86)

그러나, 그것이 외상과 관련이 있을 때 목소리와 어떻게 작업해야 하는지를 조작적으로 정의하기에는 연구문헌은 아직까지 초기단계이다.

현재까지의 접근법들은 목소리 경험에서 목소리의 표현속에 포함되어 있는 외상과 관련된 기억들 또는 과정들에 직접적으로 초점을 두기 보다는 과거의 경험들을 공유된 공식화 속으로 통합시키는데 주로 초점을 두어왔다. (18, 63)

외상적 기억의 의미를 인지적 재구성하기, 심상 고쳐쓰기, 지속적 노출, 그리고 EMDR(안구운동 둔감화 및 재구성)과 같은 방법들은 PTSD와 정신병을 동시에 지닌 사람들에 대한 연구를 하기 시작했다. (75, 77, 87)

이 작업은 외상과 목소리 사이를 연결시키는 작업을 하는 방법에 대한 정보제공에서 특히 중요하다.

외상-관련 해리 경향성은 목소리에 대한 취약성을 제공할 것이라고 제안되었기 때문에 잠재적인 발달 가능성이 있는 또 다른 영역에는 해리에 대한 인지적 모델에 의해서 정보가 제공되는 치료적 기법들의 적용이 포함된다. (89)

두 번째, 목소리를 포함하는 인지적 기제에 대한 검토의 필요성이 부각되고 있다. 망상의 경우, 표준적인 인지적 재구성의 적용을 넘어서 망상, 예로써 추론오류와 같은 망상과 특별히 관련된 인지적 과정을 더욱 명백히 표적으로 하는 치료적 접근법을 개발하는 움직임 속에 최근의 진보가 이루어지고 있다. (90, 91)

그러나 치료방법들은 이제는(yet) 목소리와 특별히 관련된 기저의 신경인지 기제들, 예로써 원천-관찰(source-monitoring) 곤란과 인지통제곤란(cognitive control difficulties)과 같은 기저의 신경인지기제들에 초점을 두고 개발되기 시작해야만 한다. (92)

사실, 치료는 목소리 청취자들로 하여금 자신의 목소리의 발생을 감소시키도록 도우려고 하기보다는 일차적으로 목소리 경험에 대한 적응을 촉진시킬 목적으로 개발되어 왔다.

원천- 관찰 곤란 (source- monitoring difficulties)을 극복하기 위해 사람들로 하여금 목소리에 초점을 두도록 돕는 개입법을 사용한 초기의 시도들(참고문헌 36)은 진전되지 않고 있다.

목소리에 대한 신경인지적 모델이 핵심적인 원천-관찰 문제에 대한 단순한 모델을 넘어서 확장됨에 따라, 보다 더 광범위한 인지적 표적들을 다룰 수 있게 되었다. 예로써 일부 목소리를 이전의 혐오적 사건들과 관련지어 검토하고, 또한 환청 동안의 parahippocampal gyrus(측 해마회?)의 관여에 대한 신경심상(neuroimaging) 연구들로부터의 증거들과 관련지어 검토할 때(참고문헌 93), 목소리들 중 상당수가 그것과 관련된 기억과정을 갖고 있는 것으로 드러난다.

더욱이, 사회적 인지가 목소리 경험에서 중요할 수 있다는 증거가 매우 많으며 (참고문헌 94), 결과적으로 대인관계적 측면을 강조하는 치료법들이 좋은 성과를 가져올 가능성이 있어 보인다. 이러한 기제들이 보다 더 개념화 됨에 따라, 개입법들은 더욱 선명해질 것이다.

세 번째, 심리학적 개입법들의 뿌리가 정서적 장애들에 대한 인지치료접근법들 속에 있다는 것은 목소리에 대한 치료적 결과들에 대한 연구들이 개인적 적응과 개인적 재기의 과정에 대한 광범위한 과정들 보다, 목소리 듣기의 정서적 결과들 (즉, 목소리-관련 고통과 우울)과의 관계에 대한 연구들로부터 거의 대다수가 나왔다는 것을 의미한다.

서비스 이용자들에 의해서 정신병에서의 개인적 재기에 핵심적인 것으로 조명된 과정들은 다음과 같다. (참고문헌 95)

- 희망의 개발

- 문제에 대한 자기관리에서의 역량강화와 책임감

- 자신에 대한 관점을 정신과 환자로 낙인화 되고 복종적인 역할을 극복하여 개발하는 것

- 새로운 삶의 방향을 발견하는 것

- 사회적 연계

이러한 목표들을 종종 실무자들에 의해 작업 공식화(working formulations)에 통합되기 때문에, 작업 방법의 조작화는 제대로 잘 개발되지 않고 잘 평가되지 않았다.

<초점화 된 결과 측정> Focused Measurement of Outcome

목소리에 대한 치료에서 실행되는 구체적인 방법들과 심리학적 과정들을 명세화 하는 것에 더하여, 결과에 대한 엄격한 개념화와 측정이 필요하다.

정신병에 대한 심리학적 치료연구는 항정신병 약물복용을 하는 가운데 측정된 증상 강도에 대한 결과 측정치를 사용하는 것에 대한 비판을 받아왔는데, 그것은 증상의 발생여부보다는 증상이 정서적 안녕과 기능에 미치는 영향을 감소시키려는 심리학적 개입법의 목표에 그다지 적합하지 않기 때문이다. (참고문헌96)

현재 주로 사용되고 있는 목소리-초점적 결과 측정도구는 정신병 증상척도 (PSYRATS)이다. (참고문헌 97) (이 주제에 대한 Woodward et al. 의 자료참조)

비록 여러 차원들을 측정하지만, 이 척도는 전체 점수를 제공하는데 있어서 제한점을 지니고 있는데, 전체점수는 단지 중간 정도로 서로 상관이 있는 척도들의 점수를 합산한 점수이며, 이 점수는 치료에서 표적화되지 않은 변인들로부터의 소음을 받아들인다. (introduce noise ?) 예로써 목소리 빈도, 위치, 그리고 부정적인 목소리 내용의 정도.

한편 개별적인 문항들은 단일한 5점 평정척도로 구성되어 있는데, 대신에 사용될 때 (when used instead)-? 민감도가 부족해질 가능성이 있다.

치료 후와 추수결과에서 표적으로 삼은 목소리에 대한 보다 더 정확한 측정치를 확보하려면 이러한 측정도구들의 적용과 목소리-특정적 측정도구의 개발이 필요하다.

이것은 결과를 매개한 것으로 가정되는 심리적 과정들을 측정하는 것에 대해 더 큰 관심을 기울이는 것과의 결합하에 수행되어야 할 필요가 있다.

이것은 예로써 목소리의 힘과 의도에 대한 신념, 목소리의 수용, 그리고 목소리를 비중심화 하는 능력을 측정하는 것을 포함한다.

참신한 도구적 변인 방법들이 특별히 심리치료 연구들로부터의 자료를 분석할 목적으로 개발되었는데, 이것은 치료적 결과를 가져오는데 있어서 흥미(interest)라는 매개변인이 필수적인지의 여부를 보여주기 위해 사용될 수 있다. (참고문헌 100)

<Understanding Individual Differences>

= 개인차를 이해하기

지금까지 출현한 치료적 목표의 잠재적 범위를 검토하는데 있어서, 한 가지 중요한 쟁점(issue)은 목소리 듣기에서의 개인차를 개념화하는 방식을 개선하는 것이다. CBT-기반 접근법들은 치료적 방향을 결정하는 핵심적인 방법으로 개별화된 사례개념화에 강하게 초점을 두는 쪽으로 발전하였는데, 이것은 함수분석(참고문헌13) 또는 인지적 공식화(18)의 기본적인 초진단적 원리를 사용하여 수행한다.

이 과정은 목소리 경험과 연관된 개인차를 개념화하고 치료목표의 우선순위를 정하는 것에 도움이 되는 연구-기반 원리들로부터 크게 도움을 받을 수 있다.

참여자들이 다양할 수 있는 한 가지 핵심 쟁점은 우세한 목소리의 정체와 힘에 대한 비적응적 신념의 범위인데, 이것은 단지 일정 비율의 사람들에게만 적용될 수 있다. (참고문헌 81)

잠재적으로 이것은 명령환청이나 위협적인 목소리 내용을 지닌 사람들에게 가장 적용가능한데, 특히 자신의 목소리를 지각력 있는 타인으로 쉽게 간주해 버리는 사람들에게 적용가능하다.

다른 사람들의 경우에는, 모욕적인 목소리 내용에 초점을 둘 수 있는데, 이것은 부정적인 자기-도식들을 반영할 수 있으며, 또한 경험의 침습성(intrusiveness)에 초점을 둘 수도 있는데, 이것은 대안적인 방법들, 예로써 COMET(참고문헌84)을 필요로 할 수도 있다.

또한 환자들은 각각 서로 다른 원인을 갖고 있고 서로 다른 형태의 치료를 필요로 하는 서로 구분되는 목소리들의 하위 유형들을 보일 수 있다. 이 주제에 대한 (McCarthy-Jones et al. 참조). 예로써 과잉경계(hypervigilance) 환청이라고 불리는 하위유형은 정상적이고 적응적인 지각적 편향(bias)의 과장과 관련되는데, 이것은 인간이 환경으로부터 청각적인 “오류-긍정”(false-positives)에 기인하는 위협을 탐지하도록 진화한 것과 관련되며, “오류-긍정”이란 부끄러운 정보의 대중적 노출에 대한 두려움 때문에 신념을 확증하는 것이다. (참고문헌 101, 102)

이때의 기제는 자기-비난 또는 외상-관련 인지가 의식으로 침습하는 것과는 서로 다른 것으로 보인다. 목소리 경험과 기제에 대한 이러한 군집화(clusterings)의 추가적인 발달이 개인차를 개념화하는 식별방식의 가능성 있는 방향이다.

서로 다른 방법을 서로 다른 개인에게 적용할 수 있는지를 검증하는데 있어서, 또한 특정한 방법에 대한 헌신적인 연구를 수행하는데 있어서, 자료분석의 대안적인 방법들을 검토하는 것은 가치가 있을 수 있다. 심리사회적 개입법들에 대한 임상적 연구들은 전형적으로 서로 다른 치료조건에 무선적으로 할당한 개인들의 평균적인 결과를 비교한다.

그러나 모든 치료가 모든 대상자에게 똑같은 효과를 갖지는 않기 때문에, 평균적인 반응은, 예로써 임상평정척도들에 의해 측정된 평균적인 반응은 어떤 참여자가 반응을 보이는지를 결정하는 것에 비해서는 덜 중요하다. 항정신병 약물의 경우에, 예로써 플라시보와의 비교에서 평균반응은 종종 통계적으로 유의하지만, 반응에서의 개인 변산성(individual variability)은 가리워져 있다.(참고문헌 103) 새로운 통계기법이 연구자들로 하여금 양성증상에서 극적이고 빠른 개선을 보인 일정 비율의 환자들(약 20%)을 구분해 낼 수 있도록 했다. (참고문헌 104)

이러한 성장혼합모델링(growth mixture modeling) 또는 잠재적 궤도 분석(?) (latent trajectory analysis)은 심리사회적 연구에 명백히 적용해야 하며, 서로 다른 심리학적 치료법들에 반응적인 (그리고 비반응적인) 목소리 청취자 하위집단들을 구별해 내는 것을 촉진시킨다.

< Extending Beyond Schizophrenia and Beyond Voices>

= 조현병을 넘어서, 목소리를 넘어서 확장하기

목소리가 여러 진단적 범주들에 걸쳐져 잉ㅆ지만, 치료법들은 일차적으로 조현병 진단을 받은 사람들을 대상으로 개발되어 왔다는 점에 주목하는 것 또한 중요하다. 환청은 PTSD 에서는 40%-50% 의 출현율이 입증되었고, 양극성 장애 I형에서는 37%, 경계선 성격장애에서는 30%, 주요우울 장애에서는 10%-23%, 강박장애에서는 14%, 치매에서는 14%, 그리고 파킨슨병에서는 10%의 출현율이 입증되었다. (참고문헌 84)

현재까지의 조현병 스펙트럼 장애에 대한 초점은 그것들이 진단에서 이차적이거나 다른 진단과도 함께 공유하는 증상 양상(comorbid) 이기 보다는, 일차적인 증상으로 간주되고, 따라서 우선순위를 갖는 치료목표로 간주되는 방식으로 진단되는 것을 반영하는 듯하다.

그러나, 목소리를 다른 표상들(presentations)의 맥락 속에 어떻게 연결시킬 것인지를 고려해야 할 필요가 남아있다. 목소리의 특성이 서로 다른 진단적 집단들 사이에서 광범위하게 유사할 수 있다는 점은 주목할 만하다.(참고문헌 105)

그러나, 치료법들(methods)을, 예로써 경계선 성격장애나 해리장애 진단을 받은, 비-조현병 집단에게까지 일반화 할 것이라는 가정은 이제 막 검증하려 하고 있다.

유사하게, 목소리 경험은 다른 감각 양식들에서의 환각경험과의 동시-발생(co-occurrence)을 결합하여 검토해야 할 필요가 있는데, 이것은 치료문헌에서 매우 최근까지도 무시되어 오고 있다.

<Shaping Interventions for Service Implementation>

= 서비스 실행을 위한 개입법들을 형성하기

끝으로, 목소리에 대한 심리학적 치료법들의 전달을 위한 서비스 맥락의 출현에 대해서 검토해야 할 필요가 있다.

영국에서 정신병에 대한 심리학적 치료법들의 보급은 정신병에 대한 치료법의 선구자들의 지도력에 의해서, 그리고 국립임상탁월성연구소(NICE) 지침(참고문헌4) 에서의 우선순위화에 의해서 지지되어 왔다.

그러나 의미있는 도전들이 있었지만(참고문헌 106) 다른 국가들에서의 실행은 제한적이었다. (참고문헌9)

이것은 부분적으로 서비스 우선순위에 대한 갈등을 반영할 수 있지만, 현재까지 기술된 목소리 청취자들에 대한 치료적 접근법들은 일반적으로 진일보 된 치료 기술 수준을 요구하는데, 이것이 보급을 확산시키는데 장애물이 된다는 점을 인식해야만 한다. 이에 더하여 공식적인 심리학적 치료법들에 대한 임상적 요구의 수준이 다양할 수 있다. 이러한 장애물들의 맥락 속에서, 서비스 맥락 속에서 통상적인 전달에 적합한 개입법을 형성하는 것이 중요할 수 있는데, 이것은 전문적인 치료자에 의해서 상담실에서 전달되는 전통적인 모델을 넘어서 나아갈 것을 요구할 수 있다.

이것에 영향을 미칠 수 있는 주요한 발달에는 개입법을 전달하는 매체로서 온라인과 모바일 기술의 사용이 증가하는 것과 학부 졸업수준의 정신건강인력의 고용이 증가하는 것, 그리고 서비스 영역에서의 생생한 체험을 지닌 동료들의 역할이 증가하는 것이 포함된다.

이러한 발달은 각각 보다 더 단순한, 또는 보다 더 낮은 강도의 개입법 모델의 사용가능성을 요구하는데, 이것은 세부적인(particular) 치료적 표적과 과정에 맞추어진 단순표적(simple focused) 개입 방법들의 발달로부터 성과를 이룰 가능성이 있다.

(자조개입법에 대한 예로써 Hayward et al. 참조) (참고문헌 107)

개별화된 인지 재구성법을 집단 장면에서 수행하는 도전이 현저하기는 하지만, 초기의 CBTp 연구들이 그 자체로서(perse) 목소리와 양성증상 결과에서 상대적으로 실망스러운 결과를 보였기 때문에 (참고문헌 49, 50, 108) 예로써, 마음챙김-기반 치료법들과 같은 보다 최근의 치료 발달은 잠재적으로 집단양식에 좀 더 적합할 가능성이 있다.

따라서 체험의 공유를 구조화된 치료방법과 나란히 결합한 집단의 사용은 표적화된 생생한 치료방법을 동료지원과 통합하는 방법이 될 수 있는데, 이것은 목소리 청취자들이 개인의 재기과정 촉진방법으로 오래전부터 제안해 온 방법이다. (이 주제에 대한 Corstens et al. 참조)

한편, 새로운 전달 방법들이 기회를 제공하는데, 이것에는 생생한 체험을 지닌 타인들로부터의 모델링을 촉진하기 위해 동료전달과 온라인 매체를 사용하는 것과 목소리에 대한 아바타 표상과 같은 기술의 치료적 사용, 그리고 비밀이 있고 경험을 이해하는데 어려움이 있는 사람들 간의 소속을 증진시키기 위한 사회적 네트워킹의 가능성이 포함된다.

<Conclusion> = 결론

조현병에 대한 CBTp의 사용에 관한 무선 통제연구(RCT) 자료는 통상적인 치료에 추가하여 심리학적 치료를 포함시키는 것이 정신병 증상의 심각도에 대한 참여자들의 보고상에서 통상적인 치료만 제공할 때보다 더 이득이 있다는 생각을 지지하며, 매우 최근의 자료는 이 결과가 전반적인 목소리 심각도 측정치까지 확장된다는 것을 시사해 준다. 그러나, 목소리와 특별히 연관된 자료에 대한 보다 정밀한 검증결과는 어떤 구체적인 방법들이 구체적인 치료 표적으로서의 목소리에 대한 예상되는 결과를 증진시키는데 유용할 것인지에 대한 우리의 이해가 여전히 부족한 상태라는 것을 시사해 준다. 이 점을 설명하기 위하여, 우리는 CBTp와 같은 광범위한 치료접근법들이 일반적인 증상결과에 미친 영향을 입증하는지 여부에 초점을 두는 것을 졸업하고, 구체적인 과정, 치료적 방법, 그리고 서로 다른 목소리 청취자들과 서비스 전달 맥락에 대한 적용가능성을 더 잘 이해할 수 있는 표적화된 연구로 나아가야 할 필요가 있다. [끝]