자살 예방 지도
한 상 황
(한국자살방지협회 교수)
Ⅰ. 자살에 대한 이해
1. 자살의 개념 및 분류
가. 자살의 정의
1) 어원정의
'suicide‘(자살) =sui(자신) + 'cide' 또는 'cidium (죽인다)
2) 학자별 정의
가. Shneidman : 자살은 스스로 유발한 소멸의 의식적 행위이며 자살이 가장 나은 해결책이라고 인식한 개인의 다차원적 쇠락으로 가장 잘 이해
나. Baechler : 자신의 생명에 대해 어떤 시도를 함으로써 존재론적인 문제에 대한 해결책을 찾고자 하는 모든 행동이라 정의
다. Durkheim : 희생자 자신의 정적 또는 부적 행위로 인한 직접적 이거나 간접적인 결과로 인해 죽음에 이른 모든 경우를 자살이라 함
라. Mayo : 자살은 시도한 사람이 실제로 죽은 경우에만 해당, 자신의 행위로 인한 것이어야 하며 자살의 주체는 능동적일 수도, 수동적일 수도 있으며 의도적으로 목숨을 끊었다 로 정의함
마. Marusic : 죽음을 유발하는 고의적 자기파괴 행위, 죽으려는 의도를 지닌 의식적 이고 자발적인 행위, 의지를 가지고 스스로 행한 생명위협 행위로 정의
3) 자살의 공통적 요인
행동의 결과(죽음), 행위의 주체(스스로 초래한 행위), 죽으려는 의도, 의식(자각)
나. 자살 관련용어의 정의
1) 자살생각 : 죽음에 대한 단순한 생각을 넘어 죽을 의도를 가지고 스스로 목숨을 끊는 것에 대한 생각
2) 자살계획 : 자살을 실행에 옮기는 구체적인 방법이나 일시, 장소 등에 대한 계획
3) 자살시도: 죽을 의도가 있는 상태에서 잠재적으로 해가 되는 행동을 스스로에게 한 것
4) 자살의도 : 특정한 수단(자살)으로 어떤 결과(죽음)를 유발하려는 행위자의 목적
5) 고의적 자해 : 치명적이지 않은 결과를 수반한 행위 (예, 자해, 일반 적으로 사용되는 용량보다 과다하게 약물복용)
6) 자살위협 : 직접적인 자해행위를 하지는 않지만 자살이나 다른 자살관련행동을 할 것이란 언어적 비언어적으로 암시
7) 보호요인 : 자살위기에 처한 사람들이 자살 행동을 하지 않게 해주는 요인
8) 위험요인 : 자살위험성을 증가시키거나 자살행동과 관련 있는 것으로 밝혀진 요인
다. 자살 사고 위협, 시도, 자살로 인한 사망간의 관계
라. 자살의 과정
2. 자살의 역학
가. 성별과 자살
1) 자살위험성은 남녀 모두 나이가 많아질수록 증가한다.
2) 노년기에서는 일반적으로 남성이 여성보다 높다.
3) 미국에서는 남성의 자살률이 여성보다 약 4배 높다.
4) 자살률의 성차에 기여하는 요인
가) 우울한 남성들 중에는 술이나 약물 남용 문제를 동시에 가지고 있는 사람이 여성보다 많다.
나) 일반 여성에게 있어서 임신 기간은 자살위험성이 유의미하게 감소하는 때이다.
다) 여성들은 남성들보다 덜 치명적인 자살수단을 고르는 경향이 있다.
나. 연령과 자살
가) 자살률은 85세가 되기 전까지는 연령이 증가함에 따라 증가한다.
나) 자살률은 지난 50년 동안 각 연령대에서 안정적인 양상, 그러나 청소년과 젊은 성인의 자살률은 급격히 증가
다) 노년층의 자살률은 감소
다. 자살방법
1) 미국의 경우 남성의 64%, 여성의 40%가 총으로 자살
2) 한국사람 들의 자살방법
라. 결혼상태
1) 미혼인 사람이 결혼한 사람보다 자살 위험성이 2배 정도 높다.
2) 이혼했거나, 별거중이거나, 미망인들은 결혼한 사람들보다 자살
위험성이 4∼5배 정도 높다.
3) 결혼: 사회적 고립 막고, 책임감 갖게 하고 자살시도 후 누군가에게 발견될 가능성 높임으로써 자살의 보호요인으로 작용
4) 여성보다는 남성의 경우에 결혼이 보호요인으로 작용
5) 자살 위험성 : 사별> 이혼 > 독신 > 결혼
마. 자살방법의 선택에 영향을 미치는 요인들
1) 이용가능성과 접근가능성
2) 지식, 경험과 친숙성
3) 의미, 상징과 문화적인 차이
4) 피 암시성과 마음의 상태
바. 정신장애
1) 대부분의 자살은 진단 가능한 정신과적 장애와 연관이 있다.
2) 정신장애의 존재는 자살의 가장 중요한 위험요인일 것.
3) 심리부검 연구에 의하면 자살한 사람들의 90% 이상이 자살 당시에 우울증과 알코올 중독, 정신분열증 등을 앓고 있거나 혹은 이들 장애를 동시에 경험하고 있었음.
3. 자살의 위험요인과 보호요인
가. 위험요인: 자살위험성을 증가시키는 변인
1) 일반적 위험요인
가) 정신장애 : 기분장애, 알코올 사용관련 장애 또는 약물남용, 불안 장애, 성격장애
나) 자살시도의 과거력
다) 자살의 가족력과 현재 또는 과거 부모의 정신병리
라) 발달적 외상
2) 위험요인을 감소시키기 위해 할 수 있는 일
가) 정신 병리에 대한 인식 개선
나) 인간적인 관심과 애정
다) 육체적 질환에 대한 인식 개선
마) 합리적인 위계적 관계의 조성
바) 소속감 부여
사) 철저한 신상파악 및 관리
나. 보호요인: 자살위험성을 줄이는 요인
1) 일반적 보호요인
가) 가족과 친구들을 포함한 심리사회적 지지
나) 종교적인 믿음
다) 삶의 의미(가족, 특히 자녀들에 대한 책임감)
라) 개인의 심리적 강점(스트레스 대처기술, 인지적 유연성, 낙관성)
마) 안정된 고용상태
바) 그 밖의 보호요인 : 정신적, 신체적, 물질 남용 장애에 대한 치료
다양한 임상적 개입에 대한 접근성, 재정적인 관리 능력, 도움을 요청해도 괜찮다는 믿음, 건강, 신체적인 활동, 상황과 삶에 대한 개인의 통제감
4. 자살하려는 사람의 특징
가. 자살은 누구나 겪을 수 있는 일이다.
나. 자살하려는 사람은 자살을 암시하는 말이나 행동을 한다.
다. 자살하려는 사람은 죽기를 원하는 것이 아니라 현재의 고통에서 벗어나고자 하는 것이다.
라. 자살하려는 사람은 문제를 해결하려는 것이다.
마. 자살하려는 사람들은 대부분 우울하다.
바. 자살하려는 마음은 돌이킬 수 있다.
사. 자살하려는 사람의 제일 큰 적은 절망감이다.
아. 사람들은 자신의 자살생각 혹은 가족의 자살에 대해 말하고 싶어 하지 않는다.
Ⅱ. 자살위험성의 식별 및 대처
1. 식별의 중요성
가. 자살하려는 사람들은 대부분 자살에 대해 생각하고 있거나 자살하려는 의도가 있다는 것을 주변 사람들에게 어떤 식 으로든 전달한다.
나. 군의 사고사례분석에서도 자살한 사람의 80%가 자살의 경고 신호를 나타낸 것으로 확인됨.
다. 자살징후에 대해 알고 있다면, 자살징후가 조기에 식별될 수 있고, 자살징후를 보이는 사람에 대해 적절한 개입을 할 수 있음.
2. 자살의 경고신호
가. 자살 행동을 하기 전 행동적 특성
1) 수면문제: 평소보다 너무 많이 자거나 너무 적게 잠. 잠들기 어려워 하거나 잠이 들고 난 후에도 자주 뒤척이고 너무 일찍 잠에서 깸
2) 식욕문제: 평소보다 덜 먹거나 더 많이 먹음. 다이어트를 하거나 신체적 질환이 있는 것도 아닌데 체중이 감소하거나 증가함
3) 흥미 감소: 평소에 기쁨을 느끼던 활동을 더 이상 즐기지 않음
4) 집중하기 어려워하고, 사소한 일도 결정 내리기를 어려워함. 이로 인해 업무 수행 저하가 발생하기도 함
5) 자살하는 방법에 대한 질문을 함
6) 자살한 사람들에 관한 이야기를 꺼냄
7) 자살이나 살인, 죽음에 대해 이야기 함
8) 평소보다 음주나 흡연량이 증가함
9) 가족, 친구, 동료를 포함한 주변 사람들과 어울리지 않거나, 조직 내에서 다른 사람들과 자주 다투거나 강한 적대감을 가짐
10) 평소와는 다른 기괴하거나 일상적이지 않은 행동을 보임
(예를 들면, 위험하고 무모한 방식으로 운전)
11) 감정상태 : 죄책감과 수치심을 느낌, 절망감 또는 무력감을 느낌, 외로워함, 스스로를 무가치하게 여김, 평소보다 화를 잘 내거나 짜증을 냄, 슬퍼하거나 우울해 함, 멍한 모습을 보임
12) 흐트러진 외모: 옷차림이나 청결에 신경을 쓰지 않음
13) 성에 대한 흥미 상실
나. 심각한 자살 위기를 평가하는 행동적 특성
1) 자살할 것이라는 이야기를 하거나 암시를 하는 행동을 함
2) 자살에 사용할 수단을 확보하는 등 자살 계획을 세움
3) 죽음과 관련된 음악, 시, 영화 등에 과도하게 몰입함
4) 편지나 수양록에 죽음과 관련된 내용을 적음
5) 평소 소중히 여기던 물건을 다른 사람에게 줌
6) 어긋났던 관계를 갑자기 개선하려고 노력하거나(예를 들면, 예전에 잘못한 일에 대해 시인하거나 용서를 구함) 신변정리를 함
※ 명심해야 할 사항
자살하려고 했던 사람들이 위와 같은 행동을 하지 않는다고 해서 그 사람이 더 이상 자살에 대해 생각하고 있지 않다고 섣불리 판단하는 것은 매우 위험함
3. 촉발사건
가. 촉발사건의 정의
그 자체로 자살을 유발하는 것은 아니지만 자살관련행동을 하는데 결정 적으로 기여할 수 있는 사건들을 의미
나. 촉발사건의 유형
1) 배우자나 가족과의 갈등
2) 동료나 선, 후임과의 다툼
3) 배우자나 애인의 부정을 알게 됨
4) 가족이나 친구의 죽음
5) 이혼이나 별거
6) 이성친구와의 결별
7) 친한 친구와 사이가 틀어짐
8) 과도한 업무 부담
9) 좌절이나 실패(예를 들면, 간부의 경우 진급 실패)
10) 처벌로 인한 원하지 않는 전역을 하거나 사회적 지위 상실
11) 공개적으로 망신을 당하거나 비난을 받음
12) 도박이나 주식 투자 등으로 감당하기 어려운 경제적 손실을 겪음
13) 가족의 심각한 경제적 어려움(예를 들면, 가족의 파산, 정리해고 등)
14) 구타, 가혹행위, 성적 학대
15) 음주운전으로 인한 처벌
16) 자유의 상실(예를 들면, 구속 등)
17) 신체적 질병이나 손상
18) 삶에 있어서의 중요한 변화(예를 들면, 쌍둥이 자녀가 태어남)
4. 자살관련 행동에 대한 대처
가. 자살관련 행동의 확인
1). 기본자세
가) 공감하기
나) 수용하기
다) 진실하기
나. 자살하려는 사람들과 면담할 때 하지 말아야 할 것들
1) 자살의 옳고 그름에 대해 논쟁하지 말아야 한다. 자살하려는 사람 들은 대부분 많은 실패 경험들을 가지고 있으며, 이들에게는 자살이 유일한 선택으로 보일 수 있다.
2) 내담자의 행동을 이유로 내담자를 가르치거나, 비판하거나, 설교하거나, 비난하지 말아야 한다.
3) 소극적으로 물러나기 보다는 적극적으로 관심과 도움을 제공하려고 노력해야 한다.
4) 자살하려는 사람을 혼자 두어서는 안 된다.
5) 지나치게 당황하거나 흥분하는 등의 과잉반응을 하지 말아야 한다.
6) 자살생각에 대해 부인하더라도 내담자가 자살에 대해 생각하고 있는 것처럼 보인다면, 좀 더 관심을 가지고 지켜보아야 한다.
7) 자살하려는 사람과 진단적이거나 분석적인 논의를 하지 말라. 급성의 자살상태에서 할 수 있는 가장 최고의 방법은 듣고, 공감하고, 내담 자에게 초점을 맞추는 일이다.
8) 내담자가 관련 없는 주제에 대해 말하거나 다른 이야기로 전환할 경우 본론에서 벗어나지 않도록 유의하라.
9) 한 번의 면담으로 할 일을 다 했다고 생각해서는 안되며 자살위기에 처한 내담자의 상태에 지속적으로 관심을 가져야 한다.
다. 심층면담
1) 자살생각 : 자살생각이 지속적이고 빈도가 잦을수록 위험
2) 자살계획 : 자살계획이 구체적이고, 도구나 방법이 치명적일수록 위험
3) 자살의도 : 자살의도가 강할수록 위험
4) 보호요인 : 보호요인이 적을수록 위험
5) 위험요인 : 위험요인이 많을수록 위험
라. 자살 위험 수준의 분류
마. 자살 위험 수준에 따른 행동계획
1) 자살의 수단으로 이용될 수 있는 장소나 도구에 대한 관리를 확실 하게 하여 치명적인 자살수단에 대한 접근을 차단한다.
2) 관심을 가지고 지속적으로 살펴보아야 한다.
3) 가능하다면 스트레스를 주거나 해로운 환경에서 벗어날 수 있도록 조치하는 것이 좋다.
4) 상담자와 언제든 연락을 취할 수 있도록 조치한다.
Ⅲ. 위기상담의 이론과 실제
1. 위기상담
가. 위기상담의 정의
1) 예기치 않았던 환경적인 자극이나 그 밖의 이유로 위기감을 느끼는 내담자에게 적용되는 상담의 한 종류
2) 위기상담을 통해 내담자는 첫째 자살위기를 촉발시킨 원인이 무엇 인지알고, 자신이 그러한 생각을 하게 된 이유에 대해 이해할 수 있 도록 도움을 받게 된다. 둘째 내담자들은 자살하려는 상태를 진정 시키고, 정서적인 회복을 촉진시켜주는 도움을 받는다. 셋째 만약 자살하려는 상태가 효과적으로 진정되지 않을 경우, 내담자들은 응급 센터의 도움이나 외부 전문기관의 협조를 받아 위기를 넘기게 된다.
나. 상담 전 준비사항
1) 상담실 환경 : 내담자가 느끼기에 편안하고 안락한 상담실 환경을 조성해야 함
2) 심리적 준비 : 내담자를 만날 때 가장 중요한 것은 신뢰감을 형성 하는 일
다. 기본적인 상담기술
1) 반영 : 내담자의 태도나 말로 표현한 감정의 내용을 상담자가 다른 참신한 말로 바꾸어 말해주는 것. 반영을 통해 내담자가 자기 자신을 이해하는데 도움을 줄뿐만 아니라, 상담자로부터 자신이 이해 받고 있다는 인식을 줄 수 있음.
2) 수용 : “으음”이나 “예, 계속하십시오.”와 같이 짧은 문구로 표현되는 상담 자의 반응. 상담자가 내담자에게 주의를 기울이고 있으며 내담자의 말을 받아들이고 있다는 태도를 전달할 수 있고, 생각이나 대화의 중간을 연결해 줌으로써 대화가 부드럽게 되어 간다는 느낌을 갖게 해줌.
3) 바꾸어 말하기 : 내담자의 입장을 이해하려는 상담자의 노력이 전달된다. 내담자가 한 말을 간략하게 반복함으로써 내담자가 생각하고 있는 것을 구체화할 수 있다. 내담자가 하고 있는 말을 상담자가 잘 이해.
4) 경청 : 상대방의 말에 진심으로 귀를 기울인다는 것은 쉽지 않다.
5) 요약 : 요약은 여러 생각과 감정을 상담이 끝날 무렵 하나로 묶어 정리하는 것이다. 요약의 기본은 대화의 내용과 감정들의 핵심내용, 그리고 일반적인 줄거리를 잡아내는 것이다.
6) 명료화 : 내담자가 한 말 중에서 모호한 점을 내담자가 확실히 알도록 해 주는 것이다. 명료화를 할 때에는 비판한다는 인상을 주지 않도록 내담자의 말을 잘 이해하지 못했음을 밝히면서 의미를 명확히 해 주도록 요청하는 것이 바람직하다.
라. 상담을 촉진하는 상담자의 태도
1) 공감적 이해 : 자신이 직접 경험하지 않고도 다른 사람의 감정을 그 사람이 느끼는 것과 거의 같은 내용과 수준으로 이해하는 것
2) 수용적 존중 : 내담자에게 따뜻하고 수용적이어야 한다. 상담자는 내담자의 의견에는 동의하지 않을 수 있지만, 내담자를 하나의 인격체로서 존중해야 한다. 상담자가 진지한 마음으로 책임감을 가지고 내담자에게 꾸준히 성실하고 정직하게 대하는 것을 말한다.
1) 즉각적으로 개입한다.
2) 관심을 갖고 자신 있게 대한다.
3) 자세한 상황적 정보를 얻는다.
4) 위기 상황이 발생했다는 것을 내담자가 받아들이도록 돕는다.
5) 잘못된 안심을 제공하지 않는다.
6) 행동으로 옮기는 것이 중요하다는 것을 인식한다.
8) 사회적 지지의 네트워크를 재수립 하도록 한다.
9) 집중적인 문제해결을 위해 노력한다.
10) 자기개념에 초점을 맞춘다. 또한 자립을 격려한다.
2부. 위기상담의 과정
가. 위기상담의 시작
1). 공감과 신속한 라포 형성
위기개입은 대부분 유동적이며 빠르게 진행되므로, 신속한 라포의 형성과 깊은 공감이 필요하다.
2) 불일치를 평가하기
어떤 사람은 자살에 대해 직접적/간접적으로 묻는 질문에, 자살할 의도가 없다고 대답하지만 실제로는 몇 시간 이내에 자살을 시행에 옮길 준비를 완벽하게 해놓고 있을 수도 있다. 이런 사람들을 잘 구별하기 위해서는 내담자가 나타내는 언어적인 의사소통과 그 외의(비언어적인) 의사소통 간의 불일치를 살펴보아야 한다.
나. 위기상담의 필수작업
1) 위기상담의 주요한 과제
가) 접근 가능한 자살 수단 및 도구, 방법들을 제거해야 한다.
나) 스스로의 상태를 돌아보게 해야 한다.
다) 증상의 완화와 안정을 목표로 하고 달성할 수 있도록 해야 한다.
라) 내담자가 경험하고 있는 절망감의 원인을 해소하는 것을 직접적인 목표로 삼아야 한다.
마) 내담자가 혼자라고 느끼지 않도록, 중요한 사람들에게 지지를 받을 수 있도록 해야 한다.
바) 내담자가 현재 자살하려는 상태인지에 대해 분명하게 확인해야 한다.
사) 내담자가 갖고 있는 최대 약점 즉, 자살 위기와 관련된 취약성을 찾아 봐야 한다. 또한 위기에 대처할 수 있는 계획들을 제공해야 한다.
자) 내담자가 자살하는 대신에 치료를 받겠다고 하는 것을 긍정적으로 강화해 주어야 한다.
2) 내담자의 안전 확보
자살위기 상담의 최우선 목적은 그 사람을 살아있게 하는 것이다.
3) 위기반응 계획의 수립
내담자가 스스로 위기라고 느낄 때 대처할 수 있는 방안을 포함하는 위기반응 계획을 수립한다.
3. 위기상담의 실제
가. 희망의 증진을 위한 기법들
1) 기적질문
기적질문은 자살을 생각하는 사람과 상담할 때, 자살생각이나 자살 감정이 기적적으로 사라지는 것을 가정하는 질문을 말한다. 기적 질문을 통해, 상담자는 앞으로 어떻게 상담을 이끌지에 대한 정보와 단서, 핵심사항 들을 얻을 수 있고, 내담자는 자살생각이나 감정이 없는 상황에 대해 살펴볼 수 있게 된다.
2) ‘나이가 들고 현명한 당신’ 질문
무기력한 내담자를 조금 더 나이가 많고 현명해진 사람으로 가정 하는 것으로 내담자로 하여금 현재의 난관을 극복하는 방법에 대해 충고를 해줄 수 있는 사람의 입장에서 생각해볼 수 있게 해준다.
3)) 문제해결에 초점을 둔 감정의 저장고
자살을 생각하는 사람이 가장 흔히 표현하는 부정적인 감정은 분노, 절망, 좌절이다. 강한 부정적 감정을 시각적으로 잘 드러내주며, 분노와 같은 부정적 감정이 내담자 자신의 통제 하에 있다는 느낌을 가지게 해준다.
나. 자살하려는 사람들과 상담할 때 흔히 하는 실수
토의 문제
▪ 전국에서 대전/충남 지역의 자살률이 가장 높은데 왜 그런지 토의해 봅시다.
▪ 학생 자살사고 예방을 위하여 학교에서 할 수 있는 노력에 대하여 토의해 봅시다.
▪ 자살충동을 느끼는 학생이 상담의뢰 시 어떤 방법으로 상담할지 토의해 봅시다.
초등 생활지도 전문가 과정 직무연수 일정(안)
2012. 01. 09.(월) ~ 01. 13.(금)
시간 월일 1 교 시 09:00~09:50 2 교 시 10:00~10:50 3 교 시 11:00~11:50 점 심 12:00~13:00 4 교 시 13:00~13:50 5 교 시 14:00~14:50 6 교 시 15:00~15:50 7 교 시 16:00~16:50 1/9 (월) 개강 및 과정안내 학급 생활지도 실천 사례 윤정순 (대전버드내초등학교 교사) 점심 스마트 교육 천세영 (충남대학교 교수) ♬♬ 강의실 창조관 203 203 1/10 (화) 특강(Ⅰ) 김신호 (교육감) 초등 생활지도 정책과 방향 박 주 삼 (대전광역시교육청 장학관) 점심 학교생활 적응지도 서은희 (대전광역시청소년상담지원센터 상담지원 팀장) 강의실 창조관 203 203 1/11 (수) 가정 연계지도 한영진 (서울수송초 교사) 점심 개인문제 파악 및 창의․ 인성 지도 김용옥 (대전대신초 교사) ♬♬ 강의실 203 203 1/12 (목) 생활지도 코칭 김미경 ((주)모그에듀케이션 대표) 점심 비상대비교육 최찬영 (대전광역시교육청 장학관) 자살 예방교육 한상황 (한국 자살방지 협회 교수) 강의실 203 306 203 1/13 (금) 기본생활 습관 지도 허성욱 (성산효대학원대학교교수) 설문조사 및 수료식 ♬♬ 강의실 203 203