치매노인의 신체간호와 문제행동관리

치매노인의 신체간호와 문제행동관리 연세의대 광주세브란스병원 간호과장 박 혜 순 1. 신체간호 가. 개인위생 치매의 정도에 따라 다르나 개인위생의 불결로 인한 각종 감염을 예방하기 위해서 항상 깨 끗한 몸을 유지하도록 돕는다. 1) 세수 : 아침, 저녁에는 세수를 하게 한다. 세수방법을 알려주고 시범을 보일 수도 있다. 세수후에는 빗으로 머리를 빗도록 한다. 또한 식전에는 반드시 손을 씻도록 하는데 손 씻는 법을 잊고 있는 환자의 경우는 환자의 손과 간호자의 손을 되풀이 하여 비누와 물로 씻으며 따라하도록 유도한다. 면도는 매일 할 필요는 없겠으나 짧게 관리하는 것이 좋다. 전기식 면도기( 건전지 또는 충 전식)를 사용하는 것이 안전하다. 2) 이닦기 : 이닦기는 복잡하고 어려운 동작이다. 노인의 손으로 칫솔을 잡도록 부축하여 칫 솔을 입속에 넣은 후 움직여 드리면 칫솔질을 생각해 내기도 한다. 양치물을 뱉지 않는 사 람에게는 입안에 칫솔대나 간호자의 손가락을 넣고 말을 걸어 뱉게 한다. 이닦기를 스스로 못하게 되었을 때는 어느 단계에 문제가 있는지 발견하려고 노력한다. 할 수 없는 경우에는 간호자가 이를 닦아 드리며 협조가 안되어 구강내의 청결이 유지가 되지 않는 경우에는 물 치약이나 2% 중염수(물에 중조와 식염을 첨가한 것)를 거즈에 묻혀서 손에 감아 구강내를 닦는다. 의치의 손질 역시 중요하다. 의치는 매 식사후 빼내어 부드러운 솔로 문질러 닦아 음식물, 점액 등 이사이에 붙어있는 불순물을 제거한다. 의치를 일정기간 사용하지 않을 때는 물속 에 보관하도록 하고, 의치를 사용하는 환자는 반드시 정기적인 치과검진을 받아 이상유무를 확인한다. 구강위생을 소홀히 하면 이 또는 잇몸에 심각한 영향을 주어 염증을 유발하고 치 근이 노출되며 통증을 일으킬 뿐 아니라 음식물이 끼어 충치가 생기기도 한다. 3) 손발톱 : 주기적으로 짧게 깎아준다. 손발톱이 길면 상처를 입기 쉽고, 때가 끼기 때문이 다. 4) 귀 : 귓속도 면봉으로 가끔씩 닦아 내는 것이 좋다. 치매환자는 종종 잘 안들린다고 호소 하는 경우가 있는데, 이럴 경우 나이가 들면 귀가 어두어질수 있다고 무시하지 말고 바로 이비인후과 진료를 받게 하는 것이 좋다. 나. 옷입기 옷은 몸에 걸치는 순서대로 정리해 두는 것이 좋으며 속옷은 앞, 뒤라고 크게 써놓는다. 치 매환자는 좋아하는 옷만 입고 싶어하므로 다소 이상하게 느껴지더라도 마음대로 하게 놔두 는 것도 좋다. 그러나 계절이 지난 옷이나 낡아서 못 입을 정도의 옷, 환자에게 도저히 어울 리지 않는 옷 등은 환자의 눈에 보이지 않도록 치워버린다. 환자가 옷을 갈아입는 것에 심 한 거부감을 나타내면 당장에는 그대로 두고 넘어가고 조금 후 다시 한번 부드럽게 옷을 갈 아입어야 한다는 것을 암시하는 것이 좋다. 치매가 진행되면서 환자는 점점 더 옷을 제대로 입을 수 없어진다. 그럴 경우에는 지퍼나 단추달린 옷보다 찍찍이로 된 옷, 앞 뒤 구분이 없이 입을 수 있는 옷, 튜브형 양말, 고무줄 로 된 바지 등을 구입하여 입히도록 한다. 다. 수면 노인은 일반적으로 잠들기 힘들고 깊이 잠을 잘 수 없으므로 불면이 되기 쉽다. 또 시간에 대한 감각이 없어 낮과 밤이 바뀔 수 있고 외부 환경이 불편하거나 안정감이 없을 때 잠을 못 이루고, 신체적 질병이 있거나 심리적으로 불안하고 걱정이 많을 때 불면이 되기 쉽다. 그러므로 수면양상을 잘 파악하여 하루 일과표를 만들어 규칙적인 생활을 하게 하고 낮에 적당한 운동을 하게 하며, 취침전에는 외부의 자극을 적게 해 주고 침구나 잠옷을 청결히 해주며, 소량의 술을 마시게 하거나 따뜻한 물로 목욕시키는 것도 도움이 된다. 라. 영양과 식사 1) 균형있는 식단이 중요하다. 2) 음식은 작은 크기로 다지거나 으깨거나 찢어서 준비하고, 수저를 잘 사용하지 못하므로 간단히 먹을 수 있는 음식이 좋으며 빨대를 이용하여 마실 수 있는 음식이 좋다. 또한 너무 뜨겁거나 차지 않도록 하는 것이 좋다. 3) 식사는 항상 일정한 시간에 규칙적으로 하고 안정된 분위기에서 하도록 한다. 4) 당뇨병이나 고혈압 등 특정한 질환을 갖고 있을 경우 금기음식을 먹지 않도록 유의한다. 5) 많이 흘리는 경우 식탁에는 비닐종류의 식탁보를 깔고 환자에게는 앞치마를 입힌다. 6) 그릇은 오목한 사발로 깨지지 않고 색깔이 있는 것이 좋고 컵도 뚜껑이 있고 빨대가 꼽 혀 있는 것이 좋다. 7) 음식을 떠먹일 경우 조금씩 먹이며, 다 먹었는지 확인후 다음 음식을 먹인다. 마. 배설 일반적으로 노인은 치아결손, 식사섭취량 저하, 운동량 감소로 변비가 잘 생기며 항문 괄약 근 이상이나, 방광괄약근, 신경계 이상으로 변실금, 요실금이 나타난다. 또 약간의 방뇨도 있 으므로 자기전 수분 섭취량을 조절하고 위생을 청결히 하고 야뇨가 있을 경우는 기저귀를 사용하게 한다. 변비시 섬유질이 많은 신선한 야채나 과일을 충분히 공급하고 충분한 수분 을 섭취하도록 하며 하제를 사용하기도 한다. 바. 목욕 아침에 시행하는 것이 좋다(식후 30분 정도). 규칙적이며 항상 같은 방식으로 시행하고 조용 하고 부드럽게 도와준다. 물의 온도에 유의하고 물의 양은 욕조에 환자가 있었을 때 다리가 잠길 정도로 만 받아주는 것이 좋다. 샤워시는 환자가 앉은 상태에서 하도록(샤워용 의자 준비). 피부상태를 점검하고, 완전히 닦은 후 목욕탕에서 나오도록 한다. 사. 이·미용 머리는 가능하면 짧고 간단한 형태로 유지하는 것이 위생에도 좋고 관리하기도 쉽다. 머리 는 감고 난 후 잘 말려야 하며 일일이 손을 넣어서 확인하여야 한다. 정규적으로 손·발톱 을 점검하여 깍도록 한다. 목욕이나 치장후에는 환자를 거울로 데리고 가서 자신의 모습을 비춰보도록 한다. 이는 환 자에게 자신감을 주고, 긍정적인 자기 이미지를 갖도록 해주어 다음에 옷을 갈아입거나 목 욕을 해야하는 경우에 환자의 자발성을 증가시켜 준다. 아. 보행과 균형의 문제 환자의 걸음걸이, 자세, 뻣뻣함, 반복적 행동, 균형에 있어서 변화가 나타나면 즉각 의사와 상의하여야 한다. 혼자 잘 걸을수 없게 되면 혼자서 계단이나 침대위에 올라가지 않도록 하 고 걸을 때도 누군가가 옆에서 도와주어야 하는데 이때 환자를 부축하는 것보다는 환자가 보호자의 팔을 잡고 걷도록 하는 것이 안전하다. 보호자는 자신의 팔을 최대한 몸에 붙이는 것이 환자와 함께 균형을 잡는 데 유리하다. 환자가 걸어 다니는 주위에는 깨지는 물건을 치우고 벽을 따라서 잡고 걸을 수 있는 버팀대 를 달아두는 것이 좋다. 자. 피부관리(욕창) 욕창은 환자가 한가지 자세로 오래 누워 있거나 앉아 있을 때, 혹은 꼭끼는 옷을 오랫동안 입고 있을 때, 영양상태가 좋지 못할 때 혈액순환이 안되어 근육조직의 괴사가 일어나는 것 이다. 증상은 해당부위가 빨갛게 되는 것에서부터 시작되는데 점점 검은색으로 변하다가 나 중에는 진물이 흐르고 썩는 냄새가 난다. 욕창은 발꿈치, 엉덩이, 어깨, 척추부위, 팔꿈치, 무 릎, 발목부위에 특히 잘 생긴다. 움직일 수 있는 환자일 경우에도 간호자는 욕창이 생기지 않았는지 주의깊게 관찰해야 한다. 차. 기타 관찰 사항 고열, 빈맥, 구토, 설사, 피부변화, 입안이 마르거나 잇몸이 창백할 때,목을 많이 말라하거나 음식을 거부할 때, 갑작스런 행동의 변화, 신음이나 비명, 갑작스런 경련이나 실신, 환각증세, 부종 ( 특히 팔, 다리), 기침, 재채기, 호흡곤란, 숨소리가 나쁠 때, 체중감소 등 2. 문제행동 관리 가. 배회 배회는 치매환자의 대부분에서 심각하게 나타나는 것으로 주의를 필요로 하는 증상으로 아 무 계획도 목적지도 없이 돌아다니는 것을 말한다. 배회의 원인은 다양하여 기억력 상실이 나 시간과 방향감각의 저하로 인해 혼돈하거나 정서적으로 불안하여 집밖으로 나가려고 하 며 또한 배가 고프거나 화장실을 찾지 못하고 안절부절하여 계속 집밖으로 돌아다니려고 한 다. 배회로 인하여 낙상이나 신체적 손상이 있을 수 있으므로 주의깊은 관찰과 관리가 필요 하다. **관리방법** 1) 낙상을 방지하기 위해 마루바닥이나 어느 곳이든 엎질러진 물이 있는지, 미끄러질 수 있 는 물건이 있는지, 또는 문지방이나 전기코트에 주의하여 항상 관찰한다. 2) 신체적 손상을 방지하기 위해 집안에 있는 가구 모서리나 위험한 물건이 있는지 관찰한 다. 3) 낮시간이나 저녁시간 전을 이용해 정기적으로 함께 산책을 한다. 4) 주소, 전화번호 적힌 이름표를 노인의 옷에 꿰매어 드린다. 글을 읽을 능력이 있으면 환 자의 주머니에 집주소, 약도, 전화번호를 적은 종이를, 기억장애가 심한 환자는 환자의 이름, 문제점, 환자와 보호자의 주소, 전화번호가 적힌 팔찌나 목걸이를 걸어준다. 5) 배회를 사전예방하기 위해 현관이나 출입문에 벨을 달아 놓아 노인이 출입하는 것을 관 찰한다. 창문이나 기타 출입이 가능한 곳도 주의하며 문을 잠궈놓을 수도 있다 (새로운 형 태의 것을 잠금장치를 설치하거나, 잠금장치를 아랫쪽에 설치하면 노인이 마음대로 열지 못 한다) 6) TV나 라디오를 크게 틀어놓지 않으며 집안을 어둡게 하지 않도록 한다. 7) 낮시간에 단순한 일거리를 주어 에너지소모를 하도록 하며 야간배회증상을 줄이도록 한 다. 몇주간의 활동계획을 짜서 보호자가 함께 실천한다. 8) 가까운 파출소나 이웃주민에게 주소나 전화번호를 알려준다. 9) 고향이나 가족에 대해 대화를 나누어 정서적인 불안에 의한 배회의 관심을 다른 곳으로 돌린다. 상실감이나 욕구와 관련된 배회일 때는 환자의 주변을 친숙한 것(예 : 가족사진)으 로 채워주고 가족들이 차와 다과를 함께 하는 시간을 갖는다. 10) 규칙적으로 시간과 장소를 알려주어 현실감을 유지하도록 한다. 11) 필요할 경우 약물을 사용한다. 나. 수면장애 노인은 일반적으로 잠들기 힘들고 깊이 잠을 잘 수가 없으므로 불면이 되기 쉽다. 또 시간 에 대한 감각이 없어 낮과 밤이 바뀔 수 있고 외부환경이 불편하거나 안정감이 없을 때 잠 을 못이루고, 신체적 질환이나 걱정이 많을 때 불면이 되기 쉽다. 수면장애가 오면 환자는 밤에 집안 여기저기를 돌아다니거나 집밖으로 나가는 배회증상이 나타나고 이런 행동은 가 족의 수면을 방해하여 가족 모두를 고통스럽게 한다. **관리방법** 1) 낮동안에는 가능한한 잠을 자지 않게 하고, 간단한 일거리(빨래접기, 화분에 물주기 등) 를 주어 충분한 활동을 함으로써 밤에 숙면을 취할 수 있도록 도와준다. 2) 저녁식사후에 수분섭취를 제한하여 치매노인이 밤에 잦은 배뇨로 인해 깨지 않도록 한 다. 3) 화장실은 전등을 켜놓고, 마루나 복도에도 작은 전등을 켜놓는 것이 좋다. 4) 벽을 따라서 야광Tape를 붙여놓아 길잡이로 사용하도록 한다. 5) 치매노인의 방에 간단하게 가구를 배치하는 것이 좋다. (예：옷걸이를 두지 말며 벽에 옷 도 걸지 않도록 한다.) 6) 취침전에는 시간과 장소를 알려주어 현실감을 유지하도록 하고 외부의 자극을 적게 해주 고 침구나 잠옷을 청결히 해준다. 7) 침대를 사용하는 경우에는 침대의 높이를 낮게 하여 떨어지거나 부딪혀서 다치는 것을 예방한다. 8) 잠에서 갑자기 깨어나면 잠시동안 판단이 안되므로 친근한 사람이 옆에서 함께 있는 것 도 좋다. 9) 환자가 밤에 일어나 돌아다니면 가족들도 조용하고 부드럽게 자신을 환자에게 먼저 인식 시키고 불편한 것이 무엇인지 알아본 후 다시 수면을 권유하여야 한다. 때에 따라서는 미지 근한 우유나 조용한 음악을 틀어준다. 다. 망상·환각 망상은 치매노인에게 자주 일어나는 증상으로 사실에 근거를 두지 않는 어떤 것에 대한 잘 못된 고정된 믿음을 말하며 주로 발생되는 망상의 종류는 피해망상으로 그 중에서도 다른 사람이 자신의 물건을 훔쳐갔다는 도둑망상이 가장 흔히 발생한다. 환각 또한 치매노인에게 많이 나타나는 증상으로 환시나 환청이 많이 나타난다. **관리방법** 1) 치매노인이 보고 들은 것에 대해 아니라고 부정하거나 다투지 않는다. 2) 잃어버린 물건에 대한 의심을 부정하거나 설득하려 하지 말고 함께 찾아보도록 한다. 3) 치매노인의 감정은 인정해준다. 4) 규칙적으로 시간과 장소를 알려 현실감을 유지하도록 한다. 5) 치매노인이 다른 곳에 신경을 쓰도록 유도한다. 6) 치매노인이 좋아하는 노래를 함께 부르거나 치매노인의 기분에 따라 좋아하는 음악을 적 당하게 틀어놓는다. 라. 파국적인 행동 뇌에 이상이 있는 사람들은 예민하고 쉽게 화를 내며 감정변화가 빠르다. 낯설은 환경, 다수 의 사람들과 자리를 함께 하는 것, 몇가지 질문을 동시에 하는 것, 혹은 환자에게 어려운 일 을 시키는 것 등은 환자의 이런 반응을 자극한다. 이전에는 일상적으로 해왔던 일이지만 그 것을 기억하지 못하고 당장의 감정상태에만 반응하고 특히 한꺼번에 여러 가지를 생각하여 수행해 나가지 못하는 것에 대해 스스로 분노를 느끼게 되어 지나친 행동을 유발시킨다. 이 런 지나친 행동을 파국행동이라고 하는데 이러한 파국행동은 환자와 가족 모두를 지치게 한 다. **관리방법** 1) 부드러운 음성으로 천천히 간단한 단어를 사용한다. 파국행동이 고집스러움이나 심술을 부리려는 의도에서 나온 것이 아니고 치매에 의한 일종의 반응양식임을 이해하여야 한다. 2) 치매노인에게 복잡한 동작을 요구하지 않도록 한다. 한단계씩 천천히 요구한다. 3) 일상적인 생활에 대하여 자상한 설명을 반복하고 신체적인 간호를 할 때마다 도와주는 행동을 말로 표현한다. 4) TV나 라디오를 크게 틀어놓지 않으며 또한 TV나 라디오를 동시에 틀어놓지 않도록 한 다. 5) 집안을 너무 어둡게 하거나 너무 밝게 하지 않는다. 6) 과격한 행동이 나타날 경우 치매노인과 말다툼하거나 화를 내는 등 대립하지 말고 안정 될 때까지 기다린다. 7) 간호자는 빠른 몸 움직임을 삼가하고 천천히 안정된 태도로 움직인다. 마. 반복질문·반복행동 치매노인은 거의 습관적으로 같은 질문을 반복해서 하는 경우가 많다. 이것은 하나의 증상 으로서 첫째, 자기 주변에 대해 잘 인식할 수 없기 때문에 환자 자신의 안전을 확인하고 싶 어서 나타나는 행동일 수 있고, 둘째, 논리적으로 생각하는데 문제가 있으므로 자신의 의문 에 답을 구하지 못했다고 생각하여 나타나는 행동일 수 있고, 세째, 관심을 끌기 위해서 나 타나는 행동일 수 있다. 또한 같은 행동을 반복해서 끊임없이 하는 것도 치매환자들에게 흔 히 나타나는 증상이다. **관리방법** 1) 똑같은 질문에 대답을 하는 것보다 환자를 다독거리며 안심할 수 있도록 도와준다. 2) 반복적인 행동이 위험하지 않고 부적절하지 않는 경우 반복행동을 제한하지 않는다. 3) 치매노인이 좋아하는 음식을 제공하거나 좋아하는 노래를 함께 하거나 과거에 있었던 얘 기, 고향 등에 대해 대화를 나누어 반복질문이나 반복행동에 따르는 관심을 다른 것으로 돌 린다. 그러나 절대로 강요하거나 자극시키는 것이 되어서는 안된다. 4) 단순하게 할수 있는 일거리(콩고르기, 나물다듬기, 수건접기, 빨래접기 등)를 주어 반복질 문이나 반복행동을 다른 것으로 돌린다. 5) 자신이 무엇을 할 수 있다는 것에 대한 심리적 안정과 자신감을 갖도록 도와준다. 바. 부적절한 성적행동 치매노인은 가끔 장소를 가리지 않고 아무 곳에서나 옷을 벗는 행동 특히 하의를 벗는 행동 을 하거나, 자신의 성기를 만지거나 노출시키는 행동, 다른 사람을 만지는 행동을 한다. 이 러한 행동은 뇌의 병변과 인지기능의 장애로 인한 증상으로 성적욕구의 증가보다는 옷자체 가 불편하여 벗으려고 하거나 화장실에 가고 싶은 욕구의 표현이라고 할 수 있다. **관리방법** 1) 화내지 말고 부드러운 음성과 행동으로 옷을 입도록 도와주고 환자를 조용히 이끌고 방 이나 화장실에 가서 대소변을 할 수 있도록 도와주거나 편안한 옷으로 바꿔입도록 도와준 다. 옷감이 피부에 자극을 주는 것으로 생각되는 경우는 다른 옷으로 바꾸어 입도록 도와준 다 2) 인형이나 애완동물(강아지, 고양이)에 관심을 돌리도록 유도한다. 3) 화장실 문을 열어놓아 대소변욕구를 충족시킬 수 있도록 도와준다. 4) 노인의 어깨를 주무르거나 등을 가볍게 쓰다듬는 등 다정하게 대해준다. 5) 목욕할 때 수건으로 기계적으로 등을 밀지 말고 손으로 정성스럽게 마사지하고 노인의 양팔을 꼭꼭 주물러준다. 사. 과식·이식·거식 치매노인은 음식을 과하게 먹거나 배고픔을 계속 호소하거나 음식이 아닌 다른 것을 먹는 이식증상, 또는 음식을 거부하는 거식증상을 보일 수 있다. 과식하거나 배고픔을 호소하는 것은 시간개념의 상실로 인해 식사하는 것을 잊거나 심리적인 불안감으로 인해 나타나는 증 상이며 손에 만져지는 것은 무엇이든 먹으려고 하는 이식증상은 뇌의 기질적 병변과 감각능 력 특히 시력의 저하로 인한 증상으로 대처하기 힘든 문제행동이다. **관리방법** 1) 화를 내거나 대립을 하지 않는다. 2) 간단한 음식을 함께 만드는 기회를 제공하거나 필요에 따라 칼로리가 높지 않은 긴식을 제공한다. 3) 위험한 물건이나 약품 등은 보이지 않는 곳에 넣고 자물쇠를 잠궈 항상 세심한 관찰을 한다. 4) 식사를 거부할때는 몸의 상태가 나빠지지 않았나를 충분히 살펴보고, 거식의 원인을 규 명한다. 아. 수집행위, 불결행위 등 부적절한 행동 쓸모없는 물건을 모아서 장롱이나 서랍장, 이불속에 넣거나 대변을 서랍장, 요밑, 장롱밑에 놓아두거나 만지작거리고 벽에 바르는 등의 부적절한 행동을 할 수 있다. 이는 기억력 장애 로 인한 심리적인 불안 또는 뇌의 기질적인 병변으로 자신이 하는 행동의 목적을 알지 못하 거나 물건이나 사람을 식별할 수 있는 능력의 상실로 인해 나타나는 증상으로 볼 수 있다. **관리방법** 1) 화를 내거나 대립하지 않으며 치매노인의 감정을 이해하고 따뜻한 마음으로 포용한다. 2) 주변 환경을 청결하게 유지하고 쓰레기통은 뚜껑을 덮거나 눈에 잘 뜨이지 않는 곳에 옮 겨 놓는다. 3) 단순한 일거리를 함께 하면서 격려와 칭찬을 하여 심리적 안정과 자신감을 갖도록 하여 부적절한 행동의 빈도수를 줄일 수 있다.