척추관 협착증 4

[생체역학]

척추관 협착증에서의 보존적 치료에 관하여 새로운 것은 없다.코르셋지지,체중 감량,지팡이의 사용 등에 의해 휴식을

취하도록 권유해 볼 수 있다. 소염제가 분명 유용하나 이러한 노령 군에서 일어나기 쉬운 부작용에 유념해야 한다.

만성 질환이기 때문에 마약성 진통제와 근육 이완제는 피해야한다.요추 전만을 줄이는 윌이엄 운동 프로그램이 매우

효과적이다. 과신전 운동을 피해야 한다.온열 또는 얼음, 그리고 초음파와 같은 방법은 효과가 제한적이다.

도수교정이 요통에는 효과가 매울 좋을 수 있지만, 하지 증상에는 거의 영향을 미치지 못한다.

협착증의 치료로 경막외 코르타손이 자주 처방되나 그 효과에 대해서는 논란이 있다.더구나 협착과 연관된 퇴행성 변화가 있는 고령의 환자에서 경막외 공간에 약물을 성공적으로 주입하는 것이 그리 쉽지만 않다.

일부 척추관 협착증 환자들은 보존적 치료에 의해 일시적인 증상 완화를 경험하지만 척추관이 상당히 좁아져 있고 심한 증상을 가진 환자들은 척추관 협착증의 진생성이고 멈추지 않는 특성 때문에 결국에는 수술적 치료를 필요로 한다.

mri상 경도 내지 중등도의 병변을 보이고 중등도의 증상을 호소하는 환자들은 대개 보존적인 치료가 도움이 된다.

약 50%는 진행하지 않고 보존적으로 치료될 수 있지만,50%는 보존적 치료에도 불구하고 증상이 심해져서 결국에는 수술을 요하게된다.다음은 수술적 치료의 적응증이다.

1.척추관 협착증 환자가 표준적인 보존적 치료 방법에 반응하지 않음.

2.신경학적 소견 및 증상 기간에 상관없이 심각한 통증 및 보생의 장애.

3,증상 기간 및 보존적 치료에 상관없이 임상적으로 측정 가능한 근력4 약화가 뚜렷할 때,

환자가 보조기,물리 치료,약물 복용에도 불구하고 증상이 진행하는 것을 느낄 수 있으며 더 이상 보존적 치료로는 가망이 없음을 알고 낙담한다. 그들이 나이를 계산하고 있으며 대부분 계속 활동하기를 원한다. 모든 퇴행성 척추 질환에서 보존적 치료를 시도할 가치가 있지만 ,특히 척추관 협착증의 치료 방침을 결정하는 데에는 어느 정도 상식이 필요하다.

수술은 물론 선택 사항이며 의학적으로 적합하다면 시행할 수 있다. 근력 약화의 징후가 발전할 수 있기 때문에 몇 달,

몇 년씩 수술을 지체해서는 안 된다.

협착증은 흔히 고령에서 발생하기 때문에,내과적인 문제를 가지고 있는 경우가 많다. 종종 그러한 이유로 수술이 거부되기도 한다.현대의 감시 장치 및 마취제의 미세 조정 능력이 매우 우수하기 때문에,불안정성 협심증,심한 고형압,또는 심한 호흡부전 증 심각한 전신적인 내과적 문제가 있는 환자인 경우에만 수술을 피해야 한다. 환자가 위험, 이득, 대안에 대해 알고 있는 한,적응이 도는 수술은 진행되어야 한다.

많은 고령의 환자들이 동기부여가 잘 되어 있고 활동적이기를 원하기 때문에 수술을 포기하는 것은 부당하다.

아마도 양호한 수술 결과의 가장 중요한 척도가 이러한 동기부여의 정도라고 할 수 있을 것이다.

한 가지 중요한 점 ,노령의 척추관이 협착증 환자는 혈관 질환 및 고관절의 골관절염이 동반되어 있는 경우가 많다.

필요하다면 수술을 포함하여 이러한 질환을 우선적으로 해결하는 것이 바람직하다. 이러한 환자의 상당수에서 척추 협착증이 원인이라고 생각되었던 증상이 혈관 또는 고관절 질환의 치료후 사라진다.반대의 경우도 가능하다.혈관 또는 고관절 질환이 치유된 후 환자가 활동을 증가시키려고 할 때,척추관 협착증으로 인한 신경학적 파행에서 기인하는 제한을 발견하게 될 수도 있다.

일차적 목표가 환자의 다리 증상을 완화시키는 것이지만,존해하고 있는 요통에 간과해서는 안된다.

수술 전 환자에게 다리 통증이 완화된다고 하더라도 완전하지 않을 수 있으며 거의 대부분 어느 정도 요통이 남는다는 것을 설명해 주는 것이 중요하다 그러나 잔여 증상이 수술전 증상의 정도와 유사하여 활동을 제한해서는 안된다.

감압에 대한 몇 가지 논점이 있다,검사상 관찰되는 모든 협착 분절을 감압할 필요가 있는가? 어떤 외과의는 증상을

유발하는 분절만 감압하는 것을 선호하고,또 다른 저자들은 감사상 관찰되는 모든 협착 관절을 감압한다.

요즘의 경향은 보다 많은 분적을 감압하지만 각 분절에서의 감압 범위를 제한하는 것이며,이에 대해서는 추후 설명한다.

다행히 척추관 협착증 증례의 50%에서 감압이 단일 분절,주로 제 4-5 요추간에 국한된는 경우가 많으며,이는 보통 제4

요추의 첫째 층이다.제 5 요추의 첫째 및 둘째 층에는 대부분 감압이 필요하지 않으며,따라서 요천추 이행부의

안정성이 유지될 수 있다.

박동하는 경막 또는 경막외 지방이 나올 때까지 감압하여야 한다고들 한다.이는 타당한 목표이기는 하나 불가능한

겨우도 많다,임상 양상 및 검사상 관찰된느 구조적 결함을 지침으로 하여 근위 및 원위부로 얼마나 감압을 확장할

것인지를 결정한다.

감압의 길이 및 넓이에 대한 권고 지침

1,척추관 협착의 모든 연속적인 분절을 감압한다.

2,협착이 심각하거나 특정한 증상을 유발하지 않는다면 도약 병변은 무시한다.

3,감압하는 각각의 해부학적 분절 내에서 양측 관절하 영역을 감압한다.

4,MRI에서 추간공을 관찰하여 좁아진 부위만 감압한다.

5,골극에 의해 안정화되고 좁아진 추간판을 가진 환자에서 하나의 후관절을 희생할 수 있다.

6,추간판 간격이 넓은 젊은 환제에서 하나의 후관절을 희생하게 되면 추후 문제가 발생할 가능성이 있다.

   추간판 간격이 넓은 비전위 분절에서 추간공 협착이 발생하는 경우는 드물기 때무에 다행히 이러한 수술적 문제는 흔하지

   않다.

간혹 경막과 그 주의 조직 사이에 유착이 있어 박리가 쉽지 않은 경우가 있다. 사실 신생 유착은 드물며,활액낭이 있거나

황색 인대의 석회화 시 동반될 수 있다.또한 오래된 퇴행성 측만증의 오목면에서 관찰될 수 있다.

척추체의 전위가 없다면 각각의 후관절을 남겨둠으로써 안정성을 보존하는 것이 추천된다.

추간판이 척추 협착증의 중요한 병소인 경우는 드물기 때문에,척추 협착증 감압 시 추간판 수술은 거의 필요하지 않다.

추간판을 손상시키면 수술후 불안정성이 증가하므로 온전하게 보존하는 것이 현명하다.특히 갑작스럽게 시작된 다리 통증이 주 증상인 협착증 환제에서 주의해야 한다. mri에서는 관찰되지 않으나 수술 도중 찾으려고 할 때에만 쉽게 발견되는

추간판 탈출이 협착된 척추관 내에 숨겨져 있는 일이 흔하다.

대부분의 환자에서 내과적인 문제를 제외하고는 감압 및 유합술의 수술후 관리는 매우 제한적이다. 가능한 빨리 가벼운 천 코르셋을 입고 움직인다. 보통 수술 2내지 4일째에 보행 및 활동 정도에 대해 새로 교육하여 퇴원시킨다.

퇴생성 척추척추전방전위증과 함께 척추관이 완전히 폐쇄된 경우 심각한 추간공 잠식이 동반되어 있을 가능성이 상당히

크다. 이 때문에 기기술과 함께 추체간 유합술이 추천된다.

추간공 협착에 대해 다음과 같은 세 가지 해결책이 있다.

1,직접 추간공을 감압하는 것으로서 하 관절 돌기를 제거하는 것을 의미한다.

2,추체간 유합으로 추간판의 높이를 회복한다.

3,해당 분절을 고정한다.

세 가지 중 마지막 방법은 자주 사용되지는 않지만 신경근 관이 아무리 좁더라도 움직임이 없으면 신경으로부터 통증이

유발되지 않는다는 사실에 근거할 때 가능한 선택이다. 전위 분절에서 추간공 감압의 필요성은 관절낭의 비후가 흔히

존해하여 추간공 내에서 신경근에 충돌한다는 사실에 기인한다.이 때 하 관절 돌기 및 후관절 관절낭을 제거ㅗ하여 추간공을 감압하지 않으면 다리 증상이 잔존하게 될 것이다. 특히 제4-5 요추간 전위 시에는 제 4 요추 신경근에 대해 잠식을

남겨 놓음으로써 수술후 전방 대퇴부 불편감의 지속을 초래하게 된다.

[예당호]

좋은 정보 감사합니다

[로이경영]

고맙습니다