간의 혈관성 질환
부산대학교 의학전문대학원 내과학교실 / 허 정
간질환은 실질성 질환, 간담도성 질환과 혈관성 질환으로 구분할 수 있다. 간경변증이나 간세포암종 환자의 간문맥 혈전증을 제외하고 대부분의 경우 간의 혈관성 질환은 흔하지 않기 때문에 임상에서 간과되기 쉽다(표 1). 간의 주요 혈관계는 간문맥(portal vein), 간동양혈관(hepatic sinusoid), 간정맥(hepatic vein), 간동맥(hepatic artery)로 구성된다. 장간동맥으로부터 유입된 대부분의 혈류는 간문맥을 통해 간으로 들어가 간동양 혈관을 거쳐 간정맥을 통해 유출되며 이러한 간혈류 순환장애가 생기면 심각한 간손상을 야기하거나 문맥압 항진증을 유발할 수 있다. 따라서 간의 혈관성 질환은 적절한 진단과 치료가 이루어지지 않거나 불필요한 조치로 유의한 이환율과 사망률을 초래할 수 있다.
본 강의는 2008년 미국 간학회에서 발표된 진료지침을 참고하여, 간문맥 혈전증(portal vein thrombosis, PVT), 정맥폐쇄병(veno-occlusive disease; sinusoidal obstruction syndrome, SOS), Budd-Chiari씨 증후군(Budd-Chiari syndrome, BCS)과 선천성 혈관 기형에 대해 기술하고, 각 권장사항의 효용성과 임상적 근거정도를 요약하였다(표 2).
간문맥혈전증(portal vein thrombosis, PVT)
간문맥이나 분지의 폐쇄는 악성종양이 침범이나 혈전이 주된 원인이다. 선진국에서 PVT가 1970년대 스웨덴 부검자의 1%에서 확인되어 일반적으로 알려진 것보다 흔하다.2 개발도상국에서 PVT가 성인, 소아 문맥압항진증 원인의 각각 30%, 75%까지 차지한다. 임상적으로 PVT는 급성 PVT과 만성 PVT으로 구분할 수 있다. 동일한 질환의 다른 병기이며 원인은 유사하나 치료법은 다르다.
간문맥혈전증의 원인
PVT는 국소 위험인자와 전신 위험인자가 복합적으로 작용하여 발생한다. 국소 위험인자는 환자의 약 30%에서 확인이 되고 전신 위험인자는 약 70%에서 확인된다.
국소위험인자
국소 위험인자는 표 3과 같다. 보통 간문맥 침습이나 협착없이 간문맥 분지 내 악성종양과 간경변증이 PVT의 주요한 국소위험인자다. 나머지 환자에서 PVT의 가장 흔한 국소위험인자는 복강 내 염증성 병소이다. PVT의 국소위험인자는 만성인 경우보다 급성일 때 잘 진단된다.
전신위험인자
급성과 만성 PVT에서 전신위험인자는 임상양상이나 유병률에 있어 비슷하다. 표 4와 같이 국소 인자의 유무에 관계없이 선천성 혹은 후천성 혈전 유발성 질환이 많은 PVT 환자에게 확인된다. 따라서 국소 위험인자가 확인되더라도 전신 위험인자의 존재할 가능성을 배제할 수 없다. 악성종양이 심부정맥혈전(DVT)의 위험인자로 알려져 있다. 이러한 악성종양과 관련된 혈전 유발상태가 압박이나 침습 없는 복부악성종양을 가진 환자에게 PVT 발생에 중요한 역할을 할 수 있다. 유사하게 전신적인 염증이 혈전의 주요한 전신위험인자이다.
암이나 간경변증이 없는 젊은 성인에게 있어, PVT는 종종 골수증식질환(myeloproliferative disease)의 징후가 된다. 전체적으로 PVT 환자의 30~40%가 진성 적혈구 증가증, 원발성 혈소판 증가증 같은 만성적인 필라델피아 염색체 음성 골수증식 질환과 관련이 있다. 골수조직검사에서 이형성 거핵세포(megakaryocytes)나 골수 또는 말초의 내인성 적혈구양 집락형성(erythroid colony formation)은 이전에 잠재된 골수 증식 질환의 진단에 사용되어져 왔다. 최근 골수성 세포에서 tyrosine kinase JAK2 gene의 1849G→T 점돌연변이(V617F)가 골수 증식성 질환의 진단에 특이적이고 쉽게 찾을 수 있는 표지자로 사용되고 있다. 암이나 간경변증이 아닌 PVT의 388예 중에서 이러한 점돌연변이는 PVT의 21~37%에서 확인된다. 하지만 골수조직검사나 내인성 적혈구성 집합체의 확인으로 진단된 PVT의 5~10%는 이러한 특이 돌연변이를 찾을 수 없었다.
선천성 혈액응고 억제인자 결핍을 증명하기 어려울 수 있다. 급성 PVT 환자에서 전신적 염증반응은 이러한 억제인자의 기저치를 변화시킬 수 있다. 만성 PVT 환자는 간기능부전이 꼭 명확치 않더라도 응고 인자 및 억제인자의 합성에 있어 비특이적인 감소를 보일 수 있다. PVT 환자에서 몇몇 혈전성 질환을 동반하는 경우가 일반 인구에서 예측되는 것보다 더 흔하다. 그래서 혈전의 위험인자를 확인하더라도 다른 인자를 배제할 수 없다. 경구 피임제 복용이나 임신이 다른 부위의 혈전보다 PVT에서 혈전 원인인지는 불명확하다. 간경변증 환자에서 PVT의 위험도는 간질환의 심한 정도와 연관되며 유전적 응고 질환의 존재 여부와도 관련된다. 간문맥 폐쇄를 동반한 간경변증 환자를 단순한 혈전으로 진단하기 전에 간세포암종에 의한 침습을 반드시 배제해야 한다.
PVT의 원인을 조사하기 위한 권장사항
1. 먼저 전산화단층촬영 및 초음파검사를 사용하여 간경변증, 복강장기의 암, 복강 내 염증성 병소를 확인한 다음 적절한 부가적 조치를 하라(Class I, Level B).
2. 진행성 간경변증나 암이 없는 경우 표 5에 나열된 혈전에 대한 다발성, 동시성 위험인자를 확인하라(Class I, Level B).
3. 말초혈액검사에서 혈구수가 정상 또는 낮다는데 근거하여 골수증식질환을 배제하지 마라(Class I, Level B).
4. 혈액응고인자가 감소되어 있다면, 간기능장애의 결과로 protein C, protein S나 antithrombin의 감소를 고려하라; 직계가족이 선별검사에서 양성이면 유전적 결함을 고려하라(Class I, Level C).
⊙ 급성 간문맥 혈전증
정의
급성 PVT는 간문맥 내 혈전이 갑자기 형성되는 것이다. 혈전은 장간막 정맥과/혹은 비장 정맥의 다양한 부위에 생길 수 있다. 우회혈관 없이 완전히 혹은 부분적으로 막힐 수 있다. 급성 패혈성 PVT는 종종 급성 문맥염과 관련된다. 이는 감염된 혈전의 존재로 진단된다.
임상양상과 검사실 소견
급성 PVT는 보통 갑작스럽게 생기거나 수일간 진행되는 복통 또는 요통으로 시작한다. 소장폐쇄 증상없이 복부는 마비성 장폐쇄로 중등도 복부팽만을 보일 수 있다. 감염성 병소가 PVT의 원인이 되는 경우나 PVT가 소장경색 합병증을 가진 경우를 제외하고 복부강직이 없는 경우가 많다. 통증의 정도와 복막자극증상이 없어 장간막 정맥 혈전을 복막염과 감별진단할 수 있다. 부분적으로 혈전이 생기면 증상이 거의 없다. 장간막 정맥궁의 침범이 없는 간문맥이나 장간막 정맥의 빠르고 완전한 폐쇄는 장의 울혈을 야기하여 계속되는 심한 복통과 때때로 비혈성 설사를 유발한다.
패혈증이 없는 급성 PVT 경우 심한 전신적인 염증반응이 흔하다. 지속적인 발열, 복통이 일반적이다. 급성염증 표지자의 혈장 농도는 자주 의미 있게 올라간다. 급성 PVT 환자에서 간기능은 보존되며 이는 증가된 간동맥 혈류가 감소된 간문맥 혈류를 보상해주기 때문이다. 그리고 간문부에서 이미 존재하는 혈관으로부터 측부혈관이 급속도로 발생하기 때문이다. 그러나 혈청 간효소치가 일부 환자에서 일시적으로 중등도로 증가한다. 급성 PVT의 모든 증상은 혈전이 장간막정맥궁으로 퍼지지 않으면 재관류 또는 해면 혈관종(cavernoma)의 발생으로 완전히 회복될 수 있다. 원위부 장간막정맥으로 광범위한 혈전이 생기면 장허혈이 일어나 경색이 생긴다. 경색 발생은 정맥 혈류의 장애(장간막궁은 더 이상 측부 순환경로가 되지 못한다), 반사적인 동맥의 협착이나 폐쇄와도 관련된다. 전층 장경색의 환자 임상적 특징은 5~7일 이상 심한 통증, 혈성 설사, 복수가 발생할 수 있다. 산증과 신기능이나 호흡기능 장애가 발생하면 장경색을 의심해야 한다. 치료받지 않으면 장천공, 복막염, 쇽, 다발상 장기 부전으로 사망할 수 있다. 문맥염(pylephlebitis)의 임상적 특징은 오한을 동반한 높은 극파열(spiking fever), 간부위 통증, 때때로 쇽을 보이기도 한다. 혈액배양검사에서 장내세균종을 동반되거나 Bacteroides종이 단독으로 배양된다. 여러 개의 작은 간농양이 흔히 잘 생긴다. 급성 패혈성 PVT는 항상 복부감염과 관련된다. 이러한 일차적 병소는 임상적으로 쉽게 간과될 수 있고, 따라서 복부 전산화단층촬영이나 자기공명영상을 주의 깊게 살펴봐야 한다. 패혈증과 관련된 담즙정체가 나타날 수 있다.
영상학적 특징과 진단
대부분의 환자에서 급성 PVT의 진단은 비침습적 영상검사로 빨리 진단될 수 있다. 초음파에서 간문맥 및 분지의 확장과 함께 혈관내 고에코성 물질을 관찰할 수 있다.도플러는 관강내 부분적 또는 모두에서 혈류가 없음을 보여준다. 조영 전 복부 전산화단층촬영은 문맥내 희게 보이는 물질을 보여준다. 조영제를 주사하고 나면 관강내 조영이 부족하고 초기 동맥기에 간 조영이 증가하며 문맥기에 간 조영이 감소함을 보여준다. 간문맥계내 혈전의 범위를 결정하기 위해서 도플러초음파보다는 복부 전산화단층촬영이나 자기공명혈관조영술이 보다 민감하다. 초음파로 장간막정맥을 보는 것이 보다 어렵기 때문이다. 장벽의 얇아짐, 혈관내 조영제 주사 후 비후된 장벽 점막의 조영 감소는 장경색의 증거가 될 수 있다.
간문부에 이미 존재하는 정맥의 확장은 급성 PVT 발생 후 수일 이내 생길 수 있다. 이것은 특히 담낭벽에서 뚜렷하며 조영제 주사 후 두꺼워지고 조영 증강되며, 급성 담낭염과 혼동해서는 안 된다.
급성 PVT을 진단하기 위한 권장사항
5. 열이나 장폐쇄가 있던 없든 24시간 이상의 복통을 가진 환자는 급성 PVT을 고려하라(Class I, Level B).
6. 만약 급성 PVT가 의심된다면, 혈관 조영제를 주기 전후에 복부 전산화단층촬영을 초기 진단을 위해 시행하라. 만약 복부 전산화단층촬영이 이용가능하지 않다면 도플러 초음파를 이용하라(Class I, Level B).
7. 급성 PVT와 고열, 한기를 가진 환자는 복강내 감염 병소가 확인되지 않더라도 패혈성 화농성 혈관염을 고려하고 혈액배양검사를 시행해야 한다(Class 1, Level B).
8. 급성 PVT에서 통증이 나타날 때부터 통증이 사라질 때까지 장 경색의 가능성을 고려해야만 한다. 복수의 존재, 장벽의 얇아짐, 두꺼워진 장벽의 점막조영 감소, 다발성 장기부전의 발생은 장 경색의 가능성을 암시하고 수술적 치료를 고려한다(Class 1, Level B).
치료
급성 PVT의 치료의 목적은 장허혈이나 문맥압항진증을 예방할 수 있는 막힌 정맥의 재관류에 있다. 원인 인자의 교정이 가능한 빨리 행해져야 한다. 열 또는 백혈구증가증이 있는 경우 세균감염의 증명과 무관하게 항생제가 사용되어 왔으며, 항생제 단독치료로 문맥염이 재관류된 보고가 있다. 급성 심부정맥혈전에 있어 항응고치료는 효과가 있다. 급성 PVT 환자에서 항응고치료가 효과적일 거라는 추정은 논리적이지만 여전히 확실하게 증명되어 있지 않다. 급성 PVT 환자에게 항응고요법의 대조연구는 없다. 모두 2000년 이전에 보고된 4개의 코호트 후향적 분석에 따르면, 진단 즉시 6개월간 항응고요법 후 환자의 50%에서 완전히 재관류가 되고, 환자의 40%에서 부분적으로 재관류가 되었으며, 10%에서는 재관류가 일어나지 않았다. 항응고요법을 시행받지 않았던 비선택된 사람에게도 저절로 재관류가 종종 일어났다. 또한 비장절제술을 시행한 PVT, 또는 상간간정맥와 관련된 급성 혈전에서 항응고요법을 하였을 때 높은 재관류율을 보인다. 항응고요법의 주요한 합병증은 치료받은 환자의 5% 이하에서 보고된다. 급성 PVT에서 항응고요법의 적절한 기간은 정해지지 않았다. 완전한 재관류가 항응고요법 6개월 이후에도 나타날 수 있다. 급성 PVT 환자에게 항응고요법을 적어도 3개월하고, 영구적인 혈전 유발성 질환을 가졌다면 평생 항응고요법을 고려할 것을 권장하고 있다. DVT 환자의 경우 완전히 재관류가 되지 않는다면 항응고요법을 중지 후 높은 재발 위험도를 시사한다. 급성 PVT 환자에서도 이것이 사실일지 좀더 연구가 필요하다. 급성 PVT 치료에 있어 다른 치료법[수술적 혈전 제거술, 전신 혹은 국소 혈전용해술 혹은 경경정맥 간내문맥 정맥단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)]의 결과는 제한적이며, 이러한 침습적인 시술이 더 효과적이지 않고 합병증이 빈발하였다.
환자가 임상적 혹은 영상학적으로 장경색으로 진단되면, 괴사된 장부분의 절제를 위해 응급수술이 시행되어야 한다. 수술 후 장관 흡수 장애의 위험도는 장 절제 범위와 관련있다. 게다가 회복 불가능의 범위는 육안으로 볼 때 과장될 수 있다. 따라서 술후 괴사의 위험도를 극복하면서 장 절제 범위를 제한하기 위해 다양한 방법이 제시되었다. 외과적 혈전 제거술은 절제/개복할 때 동시에 시행될 수 있다. 항응고치료는 수술을 시행하는 환자의 생존율을 향상시킨다.
경과와 예후
급성 PVT가 장경색이 일어나기 전에 인지되어 치료되면 예후는 좋다. 급성 복통과 전신 염증성 증후군이 항응고제 시작 이후 수 시간에서 수일 이내 감소된다. 장경색은 상간막정맥이 유지되거나 재관류된다면 예방될 수 있다. 문맥압항진증은 간문맥의 중심부나 2개의 주요가지 중 적어도 하나가 유지되거나 재관류될 때 예방된다. 급성 PVT 때 장기간 항응고요법을 시행받은 31명 환자 중 2명의 환자에게 출혈이 일어났다. 일부 환자에서 장내 허혈과 협착으로 지연된 장폐쇄가 발생하였다. 전체 사망률은 지난 10년 동안 30%에서 10%로 감소하였으며 현재 대부분의 사망은 술후 합병증 또는 기저질환과 관련있다.
급성 PVT을 치료하기 위한 권장사항(표 6)
9. 급성 PVT의 모든 환자에게 적어도 3개월 동안의 항응고요법을 시행하라. 빠른 항응고를 위해 저분자량 헤파린으로 시작하라. 침습적인 시술이 계획되어 있지 않다면 환자의 상태가 안정화되는 대로 경구 항응고요법으로 바꿔라(Class I, Level B).
10. 급성 PVT와 지속적인 혈전 위험 요소가 교정되지 않는 환자는 장기간의 항응고요법을 계속하라(Class I, Level B).
11. 금기가 없다면 급성 PVT와 원위부로 장간정맥까지 퍼진 혈전을 가진 환자는 장기간 항응고치료를 고려하라(Class IIa, Level C).
12. 급성 PVT와 감염의 증거가 있는 환자는 적절한 항생제를 시작하라(Class I, Level C).
⊙ 만성 간문맥 혈전증
정의
문맥해면혈관종(portal cavernoma)으로 알려진 만성 PVT 환자에서 폐쇄된 간문맥은 혈전 전후 열린 부분을 연결하는 간으로 향하는 측부정맥이 대치하게 된다. 측부혈관의 숫자, 크기, 위치는 환자마다 매우 다양하다. 간문맥 중심부의 폐쇄는 전정부, 십이지장, 담관정맥을 매우 크게 만든다. 이러한 확장은 소위 문맥담관병증(portal cholangiopathy, portal biliopathy)라 불리는 큰 담관의 압박이나 변형을 야기할 수 있다. 간문맥의 기시부 폐쇄는 췌장정맥을 확장시킨다. 간문맥의 완전한 폐쇄 또는 주요 2개가지의 완전 폐쇄는 실제로 언제나 문맥압항진증 및 문맥-전신 측부혈관 발달과 관련된다.
임상양상과 검사실 소견
선진국에서는 급성기 PVT를 조기 진단하는 경향이 있다. 게다가 고전적인 식도 또는 위 정맥류의 파열을 동반한 해면혈관종를 경험하는 것은 드물다. 진단은 주로 비장기능항진증 또는 문맥압항진증을 우연히 발견한 후 이루어진다. 문맥담관병증와 관련된 담도 증상(황달, 담도통, 담관염, 담낭염, 췌장염)은 드물게 해면혈관종과 관계가 있다. 위장관 출혈은 문맥압항진증의 다른 경우보다 훨씬 잘 견디는 것으로 여겨진다. 왜냐하면 환자는 일반적으로 젊고 간기능장애를 가지고 있지 않기 때문이다. 만성 PVT 환자에서는 복수나 뇌증 발생은 흔하지 않으며 일반적으로 일시적인 위장관 출혈 또는 무관한 신부전 또는 노인에서 패혈증 등과 동반된 형태로 볼 수 있다. 하지만 불현성 뇌증이 환자의 절반에서 보일 수 있다. 기저 간질환이 없는 해면 혈관종을 가진 환자에서 간기능은 전형적으로 정상이다. 응고인자 레벨이 중등도로 바뀔 수 있다. 문맥담관병증은 담즙정체가 있을 때 고려한다. 간폐증후군은 환자의 약 10%에서 있다.
영상학적 특징과 진단
문맥해면혈관종은 복부 초음파검사, 복부 전산화단층영상이나 자기공명영상에서 주 간문맥이나 주요 가지가 보이지 않고 사행혈관이 보이면 쉽게 진단할 수 있다. 간동맥이 일반적으로 커져 있다. 간경변증이 없는 경우 커진 미상엽(caudate lobe)과 좌외엽, 우엽의 위축이 동반될 수 있다. 전형적으로 제대정맥은 확장되지 않는데 폐쇄부위 아래에서 좌문맥까지 연결되기 때문이다. 일부 환자에서 간문부에 크고 눈에 뛰는 측부 정맥이 정상적인 간문맥으로 오인될 수 있다. 췌장부위에서 생긴 문맥해면혈관종은 커진 췌장으로 혼돈될 수도 있다.
문맥담관병증은 원발경화성담관염에서 염주 같은 형태로 담도계 질환의 임상적 양상으로보다는 담도계 영상으로 진단된다.59 종양 같은 해면혈관종은 주담관의 암으로 오인될 수도 있다. 이것은 작은 측부혈관들이 주담관을 둘러싸며 덩어리를 형성하고 문맥기에 조영을 증가시킴으로써 만성 PVT의 특별하고 드문 형태로 확인된다. 내시경초음파검사와 자기공명혈관조영 및 담도조영검사가 감별진단에 도움이 된다.
만성 PVT을 진단하기 위한 권장사항
13. 새로이 진단된 문맥압항진증 환자는 만성 PVT의 진단을 고려하라(Class I, Level B).
14. 도플러 초음파를 시행하고, 혈관조영 전후 복부 전산화단층촬영이나 자기공명영상으로 만성 PVT의 진단을 하라.
15. 정상적인 간문맥이 보이지 않고 사행정맥이 대치된 것은 진단을 확고히 한다(Class I, Level B).
치료
만성 PVT의 치료는 3가지 영역으로 구분할 수 있다: 위장관 출혈의 예방과 치료, 반복적인 혈전의 예방 그리고 간문맥담도병증의 치료.
1) 위장관 출혈의 예방과 치료
만성 PVT 입원 환자에서 베타차단제나 내시경적 치료에 대한 대조연구는 없다. 그럼에도 불구하고 위식도 정맥류의 선별검사와 베타차단제 또는 큰 정맥류를 위한 내시경적 치료가 간경변증을 가진 사람에게 행해지듯이 문맥해면혈관종를 가진 환자에게 시행될 수 있다. 후향적인 다변량분석에서 베타차단제나 내시경치료의 적용이 첫 출혈이나 반복적인 출혈의 위험을 감소시키고 생존율을 증가시킨다. 비대조군연구에서 정맥류의 치료 및 출혈 빈도의 감소를 위해 내시경적 경화요법이 사용되어 왔다. 만성 PVT 성인 환자에서 내시경적 결찰술에 대한 자료는 부족하다. 정맥류 출혈의 일차적인 예방을 위해 베타차단제나 내시경치료를 선호해야 할지에 대한 충분한 근거는 없다. 외과적 문맥-전신혈관 단락술 실행 가능성과 결과에 대해 입원환자와 이송된 환자의 차이를 보여주는 비교연구가 보고되었다. 비장절제술 및 혈관제거술에 대한 데이터는 제한적이다. TIPS가 간경변증이 없는 간문맥해면혈관종을 가진 일부 환자에서 성공적이었다. 하지만 이 시술은 대부분의 환자에서 기술적으로 가능하지 않다.
2) 반복적인 혈전의 예방
반복적인 혈전의 예방을 위한 항응고치료의 무작위대조연구의 결과는 충분하지 않다. 영구적인 혈전유발질환과 장경색과의 흔한 관련이 항응고요법의 사용을 지지하나, 문맥압항진증의 존재로 인해 출혈위험의 증가가 우려된다. 만성 또는 급성 PVT를 포함한 대규모 코호트 후향적인 다변량분석에서 항응고요법은 위장관 출혈의 위험성 증가없이 의미 있게 반복적인 혈전 발생의 위험을 감소시킨다. 출혈의 심한 정도는 항응고요법을 받던 받지 않던 유사하고 항응고요법을 받던 입원환자 중에 출혈과 관련된 사망은 없었다. 하지만 증거의 부족 때문에 항응고요법은 영구적인 혈전유발질환이 증명된 환자에게서만 고려할 것을 권유하고 있다. 최근 한 후향성 연구는 warfarin을 주는 것이 독립적으로 대부분의 특히 혈전의 위험 요소를 지닌 만성적인 문맥-장간막정맥 혈전증을 가진 환자의 생존율을 증가시킨다. 다른 후향적 비대조 연구는 항응고치료를 시작한 후 낮은 위장관 출혈 발생률을 보여준다.
3) 간문맥담도병증의 치료
담도병증으로 인한 황달 또는 반복적인 담관증상을 가진 환자에서, 이차적인 담석제거 후 담도내시경을 이용해 스텐트를 삽입하고 일정기간 후 내시경으로 스텐트을 제거하면 환자의 절반에서 재발이 없었다. 증상이 일어났을 때 이 시술은 반복이 필요하다.
경과
문맥압항진증으로 인해 반복적인 출혈이 가장 흔한 합병증이고, 그 다음이 내장 또는 내장외의 반복적인 혈전이다. 만성 PVT로 치료 받았던 환자의 결과는 좋다. 5년 동안 추적 관찰하였을 때 5% 이하에서 PVT의 전형적인 합병증(장경색 또는 위장관 출혈)으로 사망하였다. 사망률은 주로 나이, PVT 원인 또는 무관한 질병과 관련이 있다. 간문맥만 폐쇄된 경우보다 간문맥-장간막정맥 폐쇄가 있는 환자에서 장기 예후는 더 나빴다. 출혈과 혈전 위험을 보다 잘 조절함으로써 생존기간이 연장되었으며, 장기간의 합병증은 담관병과 주로 관련되어 있었고, 골수증식질환이 골수섬유증이나 급성 백혈병으로 진행하였다.
만성 PVT을 치료하기 위한 권장사항(표 6)
16. 만성 PVT 가진 모든 환자에서 위식도 정맥류를 선별검사하고 간경변증 환자 치료지침에 따라 활동성 정맥류 출혈을 치료하고 일차, 이차예방을 시행하라(Class I, Level B).
17. 만성 PVT 가진 환자에서 간경변증이 없고 교정될 수 없는 정맥혈전의 영구적 위험요소가 있고 주요 금기가 없다면 장기간 항응고요법을 고려하라. 위식도정맥류 있는 환자에서 정맥류 출혈의 적절한 예방이 시작될 때까지 항응고요법을 시작하지 않는다(Class IIa, Level C).
○ 소아 간외 문맥 폐쇄증
소아 간외 간문맥 폐쇄는 선천성이 아니라 대부분 혈전으로부터 온다는 이론이 완전히 정립된 것은 아니고 아직 논란 중이다. 기저 혈전유발성 질병 유병률이 대부분 높지만 모든 연구에서 그런 것은 아니다. 원발성 protein C, protein S 혹은 antithrombin 결핍으로 잘못 진단되어 질 수 있는데, 이러한 혈액응고 억제인자들은 가족력이 없는 많은 소아에서 비특이적으로 감소한다. 이런 낮은 혈장 농도는 나아가 문맥-전신 단락증에서 더 감소하나, 간문맥 혈류의 외과적 복구로 교정된다. 잠재성 골수증식질환은 이 연령대에서는 고려되지 않는다. 제대 삽관술, 제대염, 복강내 감염이 가장 흔한 원인이다. 하지만, 적절한 비감염성 제대 삽관, 기저 혈전성향증(thrombophilia)이 없는 경우는 위험성이 거의 없다. 이러한 상황에서 PVT는 종종 일어나지만 대부분의 소아에서 간문맥이 완전히 복구된다. 완전한 재관류 가능성은 혈전 크기와 반비례한다. 소아에 특징적인 간외 간문맥 폐쇄의 증상은 거의 없다. 반복적 출혈이 없는 경우에도 성장 장애가 일어나는 지에 대해서는 확실하지 않다. 식도 정맥류 밴드결찰술은 첫 출혈 또는 반복적인 출혈의 적절한 치료다. 중심정맥(장간정맥 또는 비장정맥)이 이용가능하다면 외과적 단락술로 좋은 예후를 기대할 수 있다. 반면에 비전형적 단락은 대부분 혈전이 생긴다. 장간막정맥-좌간문맥 우회술은 시술하기 쉽고 재출혈 예방하고 간문맥혈류 회복과 간기능 교정과 인지장애 개선하여 좋을 결과를 보여준다. 항응고요법은 간외 간문맥 폐쇄를 가진 소아에게서 거의 고려되지 않는데, 내시경적 치료로 잘 조절되는 반복 출혈 환자에서 항응고요법 결과로 담관병증 발생 위험성이 있기 때문이다.
소아 만성 PVT을 관리하기 위한 권장사항
18. 가능하면 간외간문맥 폐쇄 소아는 장간막정맥-좌간문맥의 우회술을 고려하여 전문외과센터로 보내라(Class I, Level B).
19. 만성 PVT 가진 소아에서 장간막정맥-좌간문맥 우회술이 가능하지 않다면 위장관출혈의 예방을 위해 큰 식도 정맥류는 밴드결찰술을 하라. 만약 밴드결찰술이 가능하지 않다면 상장간정맥이나 비장정맥이 괜찮다면 중심부 문맥-전신 단락술을 고려하라(Class I, Level B).
○ 간경변증에서 간문맥혈전증
PVT는 간경변증 환자에게 가장 흔하게 발생한다. PVT 유병률은 간경변증의 심한 정도에 따라 증가하여, 대상성 간경변증 환자에서는 1% 이하이지만89 간이식 대상자에서 8~25%이다. 간경변증 환자에서 간문맥의 폐쇄는 간세포암의 침습과 흔히 관련된다. 혈청 알파태아단백(AFP)이 올라가거나, 간문맥이 23 mm 이상 커지거나, 조영제 사용 시 동맥기에 관내 물질이 조영 증강될 때, 도플러초음파에서 동맥 같은 박동성 흐름을 보일 때 암성 폐쇄를 반드시 고려해야 한다. 폐쇄된 간내 문맥 바늘생검은 진단 특이적이지만 상대적으로 민감도가 낮다. 간경변증 환자의 PVT는 종종 위장관 출혈, 복수, 간성 혼수를 동반한다. 많은 환자에서 혈전은 부분적이고 추적 관찰영상에서 양상과 위치가 변한다. 혈전이 상위장간막정맥까지 파급된다면 장경색 위험은 높다. 대상성 간경변증 환자라도 항응고 인자의 혈장치가 비특이적으로 낮기 때문에 기저 혈전유발상황이 감지되기 어렵지만, PVT가 있는 간경변증 환자는 PVT가 없는 간경변증 환자와 비교하여 분자진단검사에서 제5혈액응고인자 Leiden (factor V Leiden), MTHFR과 프로트롬빈 유전자 돌연변이의 높은 유병률을 보인다. TIPS와는 달리 비장절제술과 외과적 문맥-전신단락술은 간경변증 환자에게 PVT 위험을 아주 증가시킨다. 식도정맥류에 대한 내시경적 치료는 PVT 발달을 촉진시킨다고 제시되어 왔지만 아직 논란의 여지가 있다. 내시경적 치료가 PVT의 위험인자가 되는 심한 문맥압항진증이 있다는 표시이다.
급성 또는 만성 PVT가 있는 대상성 간경변증 환자에게 기저 혈전유발성 상태를 선별하는 검사법 및 항응고요법의 효과에 대한 연구결과가 제한적이기 때문에 일상적인 항응고요법보다는 증례에 따라 항응고요법 여부를 결정해야한다. 알려진 혈전유발질환이 있는 경우나 상장간막정맥 혈전이 있는 경우 항응고요법을 시행하는 것이 합리적이나, 위장관 출혈에 대한 적절한 예방이 이루어진 다음 시행해야 한다. 간이식을 기다리는 동안 PVT가 발생한 환자에서 항응고요법에 대한 연구는 거의 없다. 항응고요법을 받았던 19명 환자 중 10명에서 재관류가 되었고, 반면에 병력상 10명의 대조군 중에는 아무도 재관류가 없었다.90 간이식 전 완전한 PVT는 이식 후 좋지 못한 결과를 초래할 수 있다.
○ 간이식 후 간문맥혈전증
PVT는 간이식 후 발생하는 드물지만 심각한 합병증이다. 발생률은 1.16~2.7%로 보고되고 있다. 잘 알려진 위험인자는 혈관벽의 병리학적 변화(주로 이미 존재하는 PVT와 관련되어 있음)로 간문맥의 표준 단면-단면 정맥 문합술(end-to-end veno-venous anastomosis), 이식동안 비장절제술, 공여자/수여자간 간문맥 직경차이 등이다. PVT로 인하여 이식간의 기능이상/손실, 문맥압항진증, 사망을 초래할 수 있다. 이식간 손실은 이식 초기의 완전한 PVT와 관련 있다. 이식 후 PVT 치료는 동맥폐쇄나 담관손상 같은 부가적인 합병증이 일어났을 때 필수적이다. 간이식 후 발생하는 PVT는 외과적으로는 혈전제거술, 재이식, 비장-신단락술(splenorenal shunt)나 스텐트 유치이며, 비외과적으로는 혈관성형술, 국소 고용량 혈전용해제 주입이나 전신 혈전용해술로 치료될 수 있다. 간이식 후 PVT를 포함한 혈관 합병증 치료를 위한 도플러초음파 및 다양한 전신적인 술후 선별검사는 이식간 손실과 환자 사망률을 유의하게 낮춘다.
정맥폐쇄병(veno-occlusive disease; sinusoidal obstruction syndrome, SOS)
아시아, 북미, 서유럽에서 SOS는 간의 정맥폐쇄성 질환으로 알려져 있으며, 줄기세포 이식을 위한 골수제거성 전처치요법(myeloablative regimens)의 주요한 합병증으로 나타난다. 이러한 전처치(conditioning regimens)는 고용량의 화학요법 단독 혹은 화학요법과 전신 방사선조사로 구성된다. SOS의 다른 원인은 일반적인 용량의 화학요법, 지속적인 면역억제요법(azathioprine, 6-thioguanine), pyrrolizidine 알카로이드를 함유한 허브차나 음식을 섭취하는 경우다.
SOS의 발생빈도는 조혈모세포 이식 시 전처치요법의 약제 선택에 따라 0~50%로 달라진다(표 7). 좀더 간독성이 많은 약제의 SOS 빈도는 20~40%에 달한다. 간독성이 더 심한 전처치 약제는 시클로포스파미드(cyclophosphamide)에 busulfan 또는 전신 방사선조사를 병용하는 요법, N,N-bis(2-chloroethyl)-N-nitrosourea(BCNU)를 포함하는 요법 혹은 복합 알킬화약제 병합요법이다. 현재 경감된 강도의 전처치요법 사용으로 SOS 위험도 및 빈도는 감소하였다.
병리
주 병리는 간소엽 중심의 광범위 손상으로 인한 간동양혈관의 심한 섬유증과 중심 정맥 주위의 간세포 손상이다. 섬유증은 점차 간정맥에도 발생한다. 임상적으로 간비대, 부종, 복수, 황달이 발생한다. 이 질환은 초기에 작은 세정맥의 폐쇄성 섬유화가 주 병변으로 생각되어 veno-occlusive disease (VOD)로 명명되었으나 최근 간동양혈관 병변이 주 병변으로 밝혀져 sinusoidal obstruction syndrome (SOS)으로 명명되었다.
SOS 환자에 있어서 혈류순환 폐쇄가 간기능장애보다 선행하여, SOS가 원발성 순환장애임을 나타낸다. 여러 연구에서 SOS가 상당수의 예에서 중심정맥의 막힘 없이도 발생하였다. 경중도의 SOS에서 중심정맥의 막힘은 단지 55%에서 발생하며 심한 SOS에서도 75%에서만 발생한다. 따라서, SOS는 간동양혈관에서의 순환폐쇄이며 심할수록 중심정맥이 침범돤다는 것을 시사한다.
임상양상과 진단
SOS는 골수제거성 전처치요법 후 다른 원인 없이 통증이 있는 간비대, 수액저류, 복수를 동반하거나 동반하지 않는 체중증가, 혈청 빌리루빈치의 상승을 특징으로 하는 임상 증후군이다. SOS는 다양한 임상경과를 보이며 심한 정도에 따라 경도, 중등도, 심한 질환으로 구분된다. 경한 SOS는 진단기준에는 부합되나 체액저류나 간 통증에 대한 치료는 요하지 않으며 저절로 회복된다. 중등도 SOS는 간손상이 있으며 체액저류나 간 통증에 대한 치료가 필요하나 완전히 회복된다. 심한 SOS는 사망하는 경우이며 100일이 지나도 회복되지 않는다. 이러한 분류는 임상경과에 의해 결정되는 것이라 연구에서는 도움이 되나 실시간 임상처치의 결정에서는 유용하지 못하다. SOS는 시클로포스파미드에 기초한 골수제거성 전처치요법의 경우는 치료 시작 약 10~20일 후에 발생하여, 점차 황달이 나타나나 다른 요법제에서는 치료 후 30일 이후 나타난다.
SOS는 임상양상으로 내리는 진단으로 다른 원인에 의한 간손상을 배제한 후 진단한다. SOS와 비슷한 임상양상을 보이는 경우는 신부전을 동반하거나 황달을 동반한 패혈증, 담즙정체성 간질환이나 용혈과 울혈심부전이 합병된 경우, 과급성이식편대숙주반응(hyperacute graft versus host disease)과 패혈증이 중복되어 있는 경우 등이다.
시애틀과 발티모어의 연구자들이 임상 진단기준을 제안하였다(표 8). 시애틀 진단기준은 이식 후 20일 이내에 다른 원인 없이 아래 3가지 중 2가지 이상의 소견을 보일 때이다: 다른 원인이 배제되며 총 빌리루빈>2 mg/dL, 압통을 동반하는 간비대, 수분 축적으로 인한 체중 증가 2% 이상. 발티모어 진단기준은 다른 원인이 배제되고 고빌리루빈혈증 >2 mg/dL가 반드시 있어야 하며 다음 3가지 중 2가지 이상이다: 종종 통증을 동반하는 간비대, 체중 5% 이상 증가, 복수. 이런 임상진단기준이 얼마나 신뢰할 만한지에 대한 연구에서 이식 100일 내 사망한 환자를 대상으로 간손상이 있었던 환자의 50%는 시애틀 진단기준에 부합하지 않았지만 부검에서 SOS에 합당한 소견을 보였으며,102 이는 간독성 전처치를 시행받은 환자의 대부분은 SOS의 특징적인 증상이 없을지라도 어느 정도의 간동양혈관손상이 있음을 시사한다.
진단이 명료하지 않는 경우에는 정맥을 통한 간생검이 도움이 되며 간생검과 동시에 간정맥압(wedged hepatic venous pressure, WHVP)의 측정은 가장 정확한 진단법이다. 단 간조직검사는 SOS 자체가 간 전체를 침범하지 않으므로 위양성의 단점이 있다. 시애틀 진단기준는 더 많은 환자에 해당되고 발티모어 진단기준은 더 중한 환자를 구별할 수 있다.
SOS의 진단은 간비대, 복수 유무 및 악성 질환을 포함한 담도폐쇄의 원인을 배제할 수 있다는 점에서 초음파, 전산화단층촬영, 자기공명영상같은 영상진단법이 도움이 될 수 있지만 영상소견만으로 진단을 해서는 안 된다. 가장 잘 연구된 영상검사법은 도플러초음파검사법이지만 어떠한 초음파 변수도 SOS 진단에 특징적이지 않다. SOS를 의심하게 하는 초음파 소견은 간문맥 혈류방향의 역행, 간정맥 혈류 감소, 담낭벽 부종, 간동맥 혈류 저항지수 증가이다. 중등도와 심한 SOS에서 부제대정맥(para-umbilical vein)에 혈류가 보인다.
임상경과가 중등도거나 심한 환자에서 진단이 불확실한 경우 정맥을 통한 간생검과 동시에 간정맥압을 측정하여 진단할 수 있다. 줄기세포 이식 후 간정맥압력차 10 mmHg 이상을 양성으로 하면 특이도 90% 이상 양성 예측도 85% 이상이다.
예방
확인된 SOS의 주요 위험인자는 최근의 gemtuzumab-ozogamicin 투여,115 이전 SOS병력, 이미 존재하는 간질환, C형간염, 간섬유화이다. 이러한 SOS의 고위험군은 경감된 강도의 화학요법이 위험도를 낮추지만 간경변 환자에 있어서는 이러한 약제 역시 비대상성 간기능장애로 인한 사망을 높인다.
SOS의 risk를 줄이는 다른 방법은 총 방사선 조사량을 12 Gy 이하로 줄이는 것이다. 고용량 시클로포스파미드와 같은 간독성이 심한 약제를 사용 시 다른 간독성이 있는 약제를 피하는 것이 도움이 된다.
헤파린, ursodeoxycholic acid (UDCA), prostaglandin E1, pentoxifylline 등이 SOS의 예방에 도움이 되는지에 대해서는 여러 대조연구에서 유의한 효과가 없었다.
치료와 예후
SOS의 지지요법은 체액 및 전해질균형을 유지하는 것이다. 혈관외 과잉수분을 제거하면서 혈관내 혈류량 및 신 관류를 유지하는 것을 필요로 한다. 이뇨제 치료, 복수천자, 혈액여과(hemofiltration), 혈액투석 등을 사용할 수 있다.
조직 플라스미노젠 활성제(tissue plasminogen activator, tPA) 단독 또는 헤파린과 병용 요법이 보고되고 있지만 무작위 대조연구는 아직 없다. 치료효과는 다양한데 가장 큰 두 연구에서 29%의 생존율을 보였다.
산소 치료, 혈액 투석, 기계 환기가 필요했던 다장기부전 환자들은 반응이 없었다.
Defibrotide, TIPS 등 치료 방법이 있으나 만족스럽지 않다.
심한 SOS에서 성공적인 간이식에 관한 보고가 있다. 그러나 기존 악성종양 자체가 간이식의 금기사항이므로 양성질환으로 인해 줄기세포를 이식한 후 발생한 SOS 또는 악성종양이지만 줄기세포 이식 이후 양호한 예후가 예상되는 환자에서 발생한 SOS에서 간이식을 고려한다.
줄기세포 이식 후 SOS로 사망하는 경우는 0~67%로 SOS의 기준에 따라 차이가 많다. 대부분 회복되며 심한 황달에도 불구하고 간부전으로 사망하는 경우는 드물며 신부전이나 호흡부전으로 사망하는 경우가 더 많다. 예후가 나쁜 요소로는 높은 혈청 AST/ALT치, 높은 쐐기간정맥압, 문맥혈전증, 높은 혈청 크레아티닌치, 낮은 산소포화도 등이다.
권장사항
1. 이전에 적절한 임상병력이 있는 환자에서 압통을 동반한 간비대, 수분저류와 체중 증가, 혈청 빌리루빈 증가시 SOS를 고려하라(Class I, level B).
2. 이러한 환자에서 담도폐쇄, 약물유인성 간손상과 간을 침범하는 바이러스성 및 진균감염으로 인한 황달, 수액과다투여, 신기능장애, 울혈성 심부전에 의한 체중 증가를 배제하라(Class I, Level C).
3. 도플러 초음파검사나 다른 영상검사법으로 다른 원인을 배제하고 SOS에 부합하는 소견을 확인하라(Class I, Level C).
4. 진단이 어려운 환자에서 정맥을 통한 간생검과 동시에 간정맥압력차를 측정하여 확진하라. 줄기세포 이식후 간정맥압력차가 10 mmHg 이상일 때 SOS 진단에 아주 특이적이다(Class I, Level C).
5. 광범위한 간섬유화, 바이러스성 간염, 골수외 혈구생성이 있는 골수섬유화증, 최근 gemtuzumab-ozogamicin 치료를 했거나 이전에 SOS가 있는 환자에서 간독성이 적은 약제를 선택하라. 간독성이 적은 전처치법은 경감된 강도의 화학요법, 시클로포스파미드가 없는 전처치와 전신 방사선투여량의 감소이다(ClassI, Level B).
6. 여러 약제가 SOS 예방을 위해 사용되지만, 대조연구나 위험도 분석에서 SOS를 예방할 수 있는 약제는 없다(Class IIB, Level A).
7. SOS에서 과다 수분저류는 이뇨제, 복수천자, 혈액여과나 투석으로 조절되어야 한다(Class I, Level C).
8. 무작위대조연구가 없기 때문에 SOS의 치료에 defibrotide가 권장될 수 없다(Class IIb, Level B).
9. 예후가 양호한 줄기세포 이식 환자는 간이식이 고려될 수 있다(Class I, Level C).
10. SOS의 치료에 TIPS나 tPA가 권장되지 않는다(Class III, Level B).
Budd-Chiari씨 증후군(Budd-Chiari syndrome, BCS)
정의
폐쇄의 위치와 원인에 관계없이 간정맥 유출로의 폐쇄가 있는 것으로 심장질환, 심막질환과 SOS가 있는 경우는 제외한다. 간정맥 유출로의 폐쇄는 간세정맥, 간주정맥, 하대정맥 또는 이들의 조합으로 분류된다. 대체로 하대정맥 단독 또는 하대정맥/간정맥 복합폐쇄는 동양에서, 간정맥 단독폐쇄는 서양에서 주로 발생한다.
원인
BCS는 원인에 따라 원발성과 속발성으로 분류할 수 있는데. 원발성 BCS은 정맥자체의 질환(혈전 혹은 정맥염)과 연관된 것을 속발성 BCS는 정맥 바깥에서 기원한 병변에 의해 정맥이 압박되거나 침습된 것(양성 혹은 악성종양, 농양, 낭종 등)과 관련이 있다.
원발성 BCS 원인을 조사하기 위한 권장사항
1. 초음파, 복부 전산화단층촬영이나 자기공명단층촬영를 통해 간정맥 유출로를 압박하거나 침습하는 공간점유병소 또는 악성종양이 있는지 확인한다(Class I, Level B).
2. 궤양성 대장염, 셀리악병(celiac disease), 그 밖의 전신질환의 임상적 증거를 조사한다(Class I, LevelB).
3. 표 5에 제시된 것과 같은 혈전을 일으킬만한 위험요소가 있는지 확인해 보아야한다(Class I, Level B).
(a) 혈구수치가 정상이거나 낮더라도 골수증식질환을 배제해서는 안 된다(Class I, Level B).
(b) 응고인자가 정상보다 낮을 경우, 가족력을 확인하거나나 선별검사도 하지 않고 protein C, protein S, antithrombin이 낮은 것이 선천적이고 주된 문제라고 생각하면 안된다( Class I, Level C).
(c) 다른 원인이 배제되기 전까지는 상대적으로 혈전 발생을 잘 일으키지 않는 제5혈액응고인자 Leiden 돌연변이, 프로트롬빈 유전자 돌연변이, 고호모시스테인혈증(hyperhomocysteinemia) 또는 경구용 피임약 등을 유일한 위험요소로 고려해서는 안된다(Class I, Level B).
임상양상과 검사실 소견
진단 시 간정맥 유출로에 혈전을 유발하는 기저질환이 발견되지 않는 경우가 대부분이다. 첫 발현 시 무증상인 BCS도 20%에 달하는데, 이 경우에는 간정맥 측부혈관(hepatic vein collateral)의 발달과 관련이 있다. 전형적인 증상과 증후로 발열, 복통, 복수, 하지부종, 위장관 출혈 및 간성뇌증 등이 있는데, BCS이 현저하여도 이런 증상 중 일부는 나타나지 않을 수 있다. 황달은 흔하지 않다. 체부 피하정맥의 확장 소견은 하대정맥 폐쇄에 대해 높은 특이도를 가지고 있으나 민감도는 낮다.
혈청 간효소치와 알칼리성 인산분해효소(alkaline phosphatase, ALP)치는 정상일 수도, 하락할 수 있으며, 혈청 알부민과 빌리루빈, 프로트롬빈 수치 또한 정상이거나 비정상적인 수준을 보인다. 복수 단백농도가 3.0g/dL를 넘거나 혈청-복수 알부민 농도기울기(serum-ascites albumin concentration gradient, SAAG)가 1.1g/dL보다 크면 BCS, 심장질환, 심낭질환을 시사하는 소견이다. 혈청 크레아티닌 농도는 상승할 수 있는데, 이것은 대체로 신기능이상 때문이다. 경과는 서서히 진행하거나 혹은 급격한 악화와 호전을 반복할 수 있으며, 간문맥 폐쇄는 중증 환자에서 흔하다.
영상학적 소견
정맥조영술이 간정맥의 질환의 주된 평가 도구였으며, 세 가지 형태가 BCS에 특이적인 것으로 간주된다.
1) a fine “spider-web” network pattern without filling of venous radicals
2) a coarse network of collateral veins which arch outward from the catheter tip and then come together again near the site of entry of the hepatic vein into the IVC
3) a patent vein upstream from a stricture.
하대정맥 조영술은 협착 혹은 폐쇄를 증명할 수 있는 검사방법이다. 초음파도 조직학적 소견과 정맥조영술과 높은 상관관계를 보인다. 자기공명영상은 ‘spider web network’ 형태뿐만 아니라 폐쇄된 간정맥과 하대정맥, 간내정맥, 측부순환을 볼 수 있고, 전산화단층촬영에서 간정맥이 조영되지 않으면 간정맥이 폐쇄되어 있음을 시사한다. 미상엽 비대는 환자의 약 75%에서 관찰된다. 이는 미상엽이 하대정맥으로 직접 배출되기 때문이다.
병리학적 소견
간생검시 소엽 중심부에 울혈, 간세포소실, 섬유화가 나타나는 것이 특징적인 소견이다. 드물게 간내 세정맥에 혈전이 관찰될 수 있으며, 장기간 BCS에 이환된 환자에서는 결절성 재생증식(nodular regenerative hyperplasia), 거대재생결절(macroregenerative nodule)이 흔하다. 한편 거대재생결절은 국소결절과형성(focal nodular hyperplasia)과 조직학적, 영상적으로 유사하다.
진단
도플러초음파, 자기공명영상, 전산화단층촬영을 이용하면 비침습적으로 간정맥 유출로의 폐쇄 여부를 증명할 수 있는 장점이 있다. 도플러초음파는 검사자의 경험이 중요한 역할을 하는데, 급만성 간질환으로 내원한 환자에서 임상적으로 의심되는 경우 숙련된 술자가 시행하면 대부분 BCS을 진단하거나 감별할 수 있다. 자기공명영상은 간내 곁맥관을 증명하는데 초음파만큼 효과적이지 않지만, 정맥내 고형물질에 대해서는 하대정맥 조영술보다 정확하다. 전산화단층촬영의 경우 약 50%에서 위양성을 보이거나 진단이 애매한 소견이 나타나며, 최근에 도입된 새로운 촬영방법에 대한 임상연구는 없다. 따라서 자기공명영상, 전산화단층촬영의 역할은 협진토론에 보다 적합한 영상을 제공하는데 국한된다. 설명되지 않는 간질환을 가진 환자에서 자기공명영상이나 전산화단층촬영으로 BCS가 의심되는 경우 숙련된 술자에 의한 도플러초음파가 정맥 이상을 세부적으로 파악할 수 있는 확정적인 검사법이다. 정맥조영술은 진단이 어려운 경우나 치료방법을 계획하기 전 폐쇄부위를 정확히 확인하고자 할 때 필요하다.
간생검에서는 정맥 혈전이 거의 관찰되지 않기 때문에, 간생검의 주된 목적은 소엽 중심부에서 울혈, 간세포 소실, 섬유화의 형태로 간정맥 유출로의 폐쇄를 간접적으로 보여주는데 있다. 이러한 소견이 보일 때에는 심부전, 협착성 심막염, 순환부전, SOS를 감별해야 한다. 소엽 중심부의 간 동양혈관 확장(sinusoidal dilatation)은 간정맥 폐쇄가 없는 전신질환, 간질환에서도 발견될 수 있다. 간생검은 주간정맥 폐쇄를 동반하지 않은 간세정맥 폐쇄로 발생하는 드문 형태의 BCS을 진단하기 위한 유일한 방법이다. 하지만 이러한 형태도 항상 SOS와 감별할 수 있는 것은 아니다. 조직 표본편차가 상당히 있고, 임상적, 검사실 지표와 함께 검사하였을 때에는 독립적인 예후인자로서 가치가 부족하기 때문에 간생검으로 예후를 예측하고 치료 적응증을 선정하기에는 부적합하다. 간생검부위의 출혈위험도 있어, 때때로 항응고치료와 항혈전치료를 시작하는 시기가 늦어지는 경우도 있다. 도플러초음파, 자기공명영상, 전산화단층촬영으로 BCS을 진단하지 못하였고, 주간정맥과 하대정맥의 폐쇄가 없는 경우는 간생검이 우선적으로 이용된다. 정맥조영술은 간정맥의 이상이 있지만, 그 소견이 진단적이지 않을 때 선호된다. 이러한 환자는 목정맥경유 정맥조영술로 간정맥의 개존여부를 평가하고 경정맥 간생검을 동시에 시행할 수 있다.
BCS 진단을 위한 권장사항
4. 다음이 경우 BCS를 생각해볼 수 있다(Class I, Level C).
(a) 상복부 복통, 복수 또는 간비대가 동반된 급성 혹은 만성 질환일 경우;
(b) 간질환이 혈전 위험인자가 있는 환자에서 발생한 경우;
(c) 하대정맥폐쇄를 시사하는 몸통의 피하정맥들이 광범위하게 보이는 경우;
(d) 다른 흔하거나 그렇지 않은 원인들을 배제한 후에도 진단이 되지 않는 간질환일 경우.
5. 측부정맥(collateral vein), 간정맥 또는 하대정맥 폐쇄를 직접 확인하라( Class I, Level C).
6. 숙련된 검사지가 도플러초음파 검사를 시행하여 감별진단을 할 수 있다. 초음파검사로 충분하지 않은 경우 자기공명영상, 전산화단층촬영도 확진을 하는데 도움이 된다(Class I, Level C).
7. 비침습적 영상검사법으로 간유출로 폐쇄가 명확치 않을 경우 간생검을 고려한다(Class I, Level C).
8. 진단이 명확치 않은 환자에서 정맥 조영술을 고려한다(Class I, Level B).
9. 침습적인 진단법을 결정할 때는, 요오드화 조영제의 잠재적인 신독성과 침습적인 시술 후 재빠른 항응고요법과 혹은 내과적 혈전용해술을 고려해야한다(Class I, Level C).
10. 동맥기에 조영되는 결절이 있다고 다른 추가검사 없이 간세포암종으로 진단해서는 안 된다(Class I, Level C).
치료
2002, 2005년에 열린 국제협의에 따르면 순차적으로 다음 제시한 방법을 적용하도록 하였다. 첫째, 항응고요법을 시작하고, 기저질환을 교정하며, 문맥압항진증의 합병증에 대한 대증요법을 시행한다. 둘째, 혈관성형술이나 스텐트에 적합한 짧은 길이의 협착이 있는지 적극적으로 찾는다. 셋째, 혈관성형술이나 스텐트에 적합하지 않거나 반응이 불량한 경우에는 TIPS를 고려한다. 넷째, TIPS에도 반응이 불량한 경우에는 간이식을 고려한다.
치료 반응에 대한 정의는 명확하지 않으며, 최근에 정의가 제시되었지만 아직 검증이 필요하다. 위에 언급한 치료전략은 최근에 발표된 두 연구가 뒷받침한다. 1984년에서 2004년까지 버밍햄 연구에 따르면 111명의 원발성 BCS 환자 중 61명에게 항응고제 투여와 혈관성형술/스텐트 혹은 TIPS를 시행하였고, 위에 언급한 치료전략과 유사한 알고리듬이 도입된 1999년 이후 33명의 환자가 코호트에 포함되었다. 1997년에서 2004년까지 Clichy 연구에서 51명 환자가 이런 치료전략에 따라 치료를 받았다. 제한점이 있지만 이 두 코호트군(5년 생존율이 85% 이상)을 예후에 따른 환자의 분포가 보고된 다른 코호트와 비교해 볼 수 있었다. 주로 내과적 치료 혹은 수술적 우회술을 시행한 군보다 이 두 코호트에서 월등하게 나은 결과를 보였다. 특히 불량한 예후군에 속한 환자에서 개선효과가 분명하였다. 상대적으로 제한되지만 일관된 자료로 보아 치료의 첫 단계, 즉 내과적 치료만으로 부가적인 치료 없이 환자의 약 20%에서 예후 향상을 보인다. 간정맥 단독폐쇄가 호발하는 서구에서는 경피적 재소통(percutaneous recanalization)을 통해 추가로 20% 환자가 완전관해에 이르는 것으로 보인다. TIPS를 통해 추가적으로 65% 환자에게, 간이식을 통해 나머지 환자가 성공적으로 치료가능하다. 하대정맥 폐쇄가 호발하는 아시아에서는 경피적 재소통을 통해 약 60% 환자에게 완전관해를 기대할 수 있는 반면 TIPS, 간이식은 역할이 불분명하다.
전격성 간부전에 빠지는 BCS 환자에 대한 자료는 부족한데 이는 이러한 상황이 매우 드물기 때문이다. 응급 간이식보다 TIPS를 우선해야 하는지는 불분명하며, TIPS가 간이식을 기다리는 가교역할을 하는 것인지, 확정적인 치료가 될 것인지에 대해서도 밝혀져야 한다.
임상경과와 예후
치료를 하지 않은 환자에 대한 코호트 연구가 없기 때문에 자연경과는 잘 알려져 있지 않다. 지난 40년 동안 생존율의 개선이 있었다. 가장 최근 코호트 연구에 따르면 전체 5년 생존율은 80%에 달한다. 일반적으로 혈청 알부민, 빌리루빈, 프로트롬빈, 복수와 간성뇌증 그리고 이들의 조합인 Child-Pugh점수가 독립적인 예후인자로 생각되고 있고, 이러한 인자를 기초로 예후 평가 점수가 개발되어 왔다. 이런 지표는 임상연구에는 유용하나 개별 치료에는 적합하지 않다. 조직학적 변수들은 독립적인 예후인자로서의 가치가 떨어진다. 또한 간정맥 유출로 폐쇄부위와 간문맥혈전의 연관성은 Child-Pugh점수와 관계없이 예후 예측인자로서 여겨지지 않는다.
간세포암종은 장기간 이 병을 앓은 환자에서 드물게 보고되며, 특히 간상부 하대정맥 폐쇄와 관련이 있다. 그러나 양성 거대재생결절과의 감별은 어려우며 알파태아단백은 특이도는 높으나 민감도가 불충분하다.
내장정맥혈전, 골수증식질환 환자는 추후에 백혈병이나 골수섬유증으로 진행될 가능성이 있다. 6년간의 추적기간 동안 골수증식질환이 없는 환자는 63명 중 한명도 혈액학적 진행을 보이지 않았지만, 골수증식질환 있는 환자에서는 31명 중 7명에서 혈액학적 진행을 보였다. 따라서 BCS에 대해 적절한 치료를 받고 있는 환자에서 간부전으로 인한 것보다 혈액암 때문에 장기예후에 영향을 받을 수 있다. 이러한 혈액학적 악화 위험이 있음에도 불구하고 BCS 환자에서 간이식 후 생존율은 다른 간질환으로 간이식을 받은 환자와 차이를 보이지 않았다.
BCS의 치료를 위한 권장사항(표 6)
11. 가능한 빨리 정맥 혈전증 위험인자가 있다면 빨리 교정하라(Class I, Level C).
12. 항응고치료를 즉시 시작해라. 저분자량 헤파린을 사용하고 항Xa 활성도(anti-Xa activity)를 0.5~0.8 IU/mL로 유지하라. 임상적으로 안정되면 경구 항혈전제를 사용하고, INR을 2~3 정도로 유지하라(Class I, Level B).
13. 주요한 금기가 없거나, 항응고제의 부작용이 없다면 평생 사용을 고려한다(Class I, Level C).
14. 다른 간질환과 마찬가지로 문맥압 항진증에 의한 합병증을 치료하라(Class I, Level C).
15. 모든 증상이 있는 환자에서 정맥폐쇄에 대해 경피적 혈관성형술이나 스텐트 삽입이 가능한지 고려하고, 가능하면 치료를 고려하라(Class I, Level C).
16. 혈관성형술여부와 관계없이 항응고제 치료를 하여도 증상 호전이 없다면, TIPS를 고려하라(Class I, Level C).
17. 다음 경우는 간이식을 고려하라(Class I, Level C).
(a) TIPS 시술이 실패하거나 환자의 증상 호전이 없을 경우.
(b) 전격성 간부전이 있는 환자일 경우.
18. 최근 BCS를 진단받고 초기치료를 하는 환자라면 이식센터에 등록을 하도록 하라(Class III, Level C).
19. BCS 환자는 장기적으로 관찰하는 것이 중요하다. 간세포암종이 발생하는지 확인해야하며, 기존에 골수증식질환이 있는 경우 진행하는지 관찰이 필요하다(Class I, Level C).
선천성 혈관 기형
혈관기형은 간내 혹은 간주변 혈관의 비정상적인 단락으로 발생한다. 복부초음파나 다른 이유 때문에 시행하는 여러 영상촬영 빈도가 증가하면서 간혈관기형 발견이 증가하고 있다. 간동맥에서 간정맥(arteriovenous or arteriohepatic shunt), 간동맥에서 간문맥(arterioportal shunt), 간문맥에서 전신순환계(portosystemic or ortohepatic shunt)로 단락이 발생할 수 있다.
간경변 혹은 간세포암종과 연관되어 발생하거나 혹은 간생검, 경간 담도조영술, 담도수술을 포함하여 둔기외상이나 관통상으로 인한 간손상 후에 발생하는 단락은 후천적이지만, 그 외 대부분의 단락은 선천성이다. 선천성 출혈성 혈관확장증(hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT)의 간침범에는 3가지 형태의 단락이 혼재하며 선천성 질환임에도 불구하고 증상은 성인에서 나타난다. 이 질환은 드물지만 최근에 병태생리, 유전학, 임상양상, 치료에 대한 관심이 증가되었고, 이에 따라 전문가들을 중심으로 국제협의가 이루어지고 있다. 고립성 선천성 혈관기형은 HHT와 관련이 없으며 대체로 유아기나 아동기에 진단된다. 이러한 고립성 기형은 매우 드물어서 대부분 증례감이다. 흥미롭게도 간혈관 기형은 고립성 선천성 문맥-전신 단락증(isolated congenital portosystemic shunts)과 HHT의 간침범 환자에서 결절성 재생증식증, 국소결절과 증식과 같은 결절성 병변과 관련이 있고, 이것은 균일하지 않은 간혈액관류에 기인하는 것으로 여겨진다.
선천성 출혈성 혈관확장증(hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT)의 간침범
HHT 또는 Rendu-Osler-Weber병이라고 불리며, 만 명당 1~2명 정도 발병하는 아주 드문 질환이다. 상염색체 우성으로 유전되며 피부, 점막 그리고 폐, 대뇌, 간 등의 내장 동정맥 기형을 일으킨다. 대부분의 HHT 가족에서 endoglin (ENG) 이나 activin receptor-like kinase type 1 (ALK-1, ACVRL1)의 두 가지 유전자 중 한 가지에서 돌연변이가 있다. 이 유전자들은 transforming growth factor β signaling pathway에 관여하는 막단백을 부호화하며 혈관 내피세포에 주로 발현한다.
간혈관 기형은 현미경적 기형에서 육안적 기형까지, 작은 모세혈관 확장부터 확연한 동정맥 기형에 이르는 다양한 크기를 가지며, 전체 간에 퍼지는 양상을 보인다. 기능적으로는 arterio-venous, porto-venous, arterioportal의 세 가지 형태의 단락으로 나타난다. 민감한 영상기법을 이용하면, HHT 환자의 약 75%에서 혈관 기형을 확인할 수 있다. 그러나 대부분 무증상이며 간 영상에 이상이 있는 HHT 환자의 약 8%에서 증상이 있는 간혈관 기형이 나타난다. 최근 29년간 영어로 발간된 논문에서 증상이 있는 HHT 환자는 모두 89명이었다. ALK-1 돌연변이가 있을 때 간혈관 기형이 더 흔하고 증상도 더 자주 나타나는 양상을 보인다. HHT에서 간혈관 기형의 증상은 30세 무렵에 나타나기 시작하고 여성에서 흔하다. 가장 흔한 3가지 증상은 고박출 심부전, 문맥압항진증, 담관허혈이다. 가장 흔한 상황은 고박출 심부전으로 숨참, 운동 시 호흡곤란, 복수, 부종이 특징적이다. 문맥압항진증은 두 번째로 흔하며 복수, 정맥류, 정맥류 출혈로 대체로 발현한다. 가장 치명률이 높은 것은 담도질환으로 담도폐쇄와 확장, 복통으로 발현하는 담관낭종, 담관염을 합병할 수 있는 담관정체가 특징적이다.
고박출 심부전은 arteriohepatic 또는 ortohepatic 단락으로 발생하는데 이로 인해 혈액학적으로 과역동상태가 되고 궁극적으로 심부전에 이른다. 문맥압항진증은 arterioportal 단락이나 결절성 재생증식증으로부터 발생하는데 이는 불규칙한 혈액흐름 때문이다. 담도증상은 단락으로 인해 담도주변 얼기(peribiliary plexus)쪽으로 혈액흐름이 원활하지 못하여 담도 허혈이 발생하기 때문이다. 심한 경우 담도 괴사, 간 괴사로 이어지는데 이런 경우 “hepatic disintegration”라 하고 갑작스런 우상복부 통증과 담관염, 패혈증, 간출혈이 발생할 수 있다. 덜 흔한 임상양상으로는 간성뇌증이 있고, portovenous 단락과 허혈성 복통 때문에 발생한다. 예상했던 대로 임상양상 발현이 담도계 형태일 때는 ALP, 감마글루타밀전이효소(Gamma glutamyl transpeptidase, GGT) 상승이 가장 흔한 검사실 이상 소견이다. 문맥압항진증 형태일 때도 환자에게 간경변증이 없어 간부전은 발생하지 않기 때문에 간 합성능력이나 혈소판 수치는 대개 정상이다.
진단
진단은 비출혈, 피부나 점막의 모세혈관 확장증, HHT의 가족력, 뇌경색이나 뇌출혈의 개인력, 가족력 등 HHT를 의심할 만한 임상적인 특징이 있는 유증상 환자의 상태를 근거로 내려야 한다. 광범위한 간혈관 기형이 있지만 HHT 진단기준에 맞지 않는 환자는 가장 흔한 유전자 변이인 ENG와 ALK-1에 대한 유전학적 검사를 시행한다. 우상복부에 떨림이나 잡음이 있다면 간혈관 기형를 의심할 수 있다. 혈관조영술이 간혈관 기형 진단의 확정적인 검사이긴 하지만 도플러초음파와 다중시기 전산화단층촬영 같은 비교적 덜 침습적인 검사를 통해서도 진단이 가능하다. 도플러초음파에서 가장 진단적 가치가 높은 소견은 확장된 간동맥과 간내 과혈관분포(hypervascularization)이다.203 반면 전산화단층촬영에서는 증상이 있는 환자의 경우 현저히 확장된 간동맥과 광범위한 간 모세혈관 확장으로 인해 간조영 형태가 불균일함을 관찰할 수 있다.
이러한 영상검사에서 결절성 재생증식증이 있는 경우 간이 결절성으로 보일 수 있으므로 간경변증으로 오인될 수 있으며, 국소결절과증식이 HHT 환자에서 흔하기 때문에 자칫하면 간세포암종으로 오인할 수도 있다. 간생검은 HHT에서 간혈관 기형을 진단하는데 불필요하다. 종종 잘못 판독되고 영상만큼 많은 정보를 주지도 않으며 위험할 수 있기 때문이다.
간침범의 임상적인 증거가 없는 HHT 환자에서 간혈관 기형에 대한 선별검사는 추천되지 않는다. 왜냐하면 간침범의 빈도가 높은 편이고 무증상인 혈관기형에 대해 효과적인 치료법이 없기 때문이다. 확실하게 HHT를 진단하기에 1~2개의 진단기준만 만족하거나 유전자검사가 시행되지 않았거나 결과가 애매할 때 간혈관 기형을 확인하며, HHT의 진단에 도움이 된다면 간혈관 기형에 대한 선별검사를 시행할 수 있다.
권장사항
1. HHT의 확실한 진단에 간혈관 기형 존재가 중요한 단서가 아니라면 간 침범에 대한 선별검사는 요하지 않는다(Class III, Level C).
2. 도플러초음파, 전산화단층촬영, 혈관조영술 같은 영상학적 검사법으로 HHT에서 간침범 여부를 진단한다(Class I, Level C). 진단은 간내 이질적인 조영증강(heterogeneous enhancement)이나 과혈관분포와 주간동맥의 확장을 근거로 한다(class I, Level B). 간생검은 피해 야 하며, HHT의 간침범 진단에 도움이 되지 않으며 출혈을 합병할 수 있다(Class III, Level B).
치료
무증상인 환자는 치료가 필요 없다. 증상이 있는 경우에 치료는 임상 발현양상에 따라 다르다. 고박출성 심부전 환자의 대부분은 염분제한, 이뇨제, 베타차단제, 디곡신, 안지오텐신 전환효소 억제제에 대해 반응을 보이며, 심부전을 악화시킬 수 있는 빈혈, 부정맥을 교정해야 한다. 문맥압항진증의 합병증은 간경변증 환자에서 치료방법과 동일하다. 담도 허혈로 인한 복통은 진통제로 조절하고 담도염이 합병되었을 경우 항생제를 추가로 투약한다. 담도염을 예방하기 위해서 역행성 췌담도 조영술과 같은 침습적인 담도검사는 피하는 것이 좋다. 비록 객관적인 증거는 부족하지만 기타 담즙정체 질환에서처럼 UDCA를 사용해 볼 수 있다. 진통제에 반응하지 않는 담도낭종을 가진 담도허혈이나 담관감염이 발생하면 항생제를 사용하면서 담도배액을 해야 한다.
고박출 심부전, 문맥압항진증과 내장혈류저하증후군에 경간동맥색전술 또는 수술을 통해 간동맥을 결찰한다. 담도 혹은 간괴사의 형태로 발현하면 치료를 하더라도 증상 경감이 일시적이고 높은 사망률을 보인다. 이러한 시술을 받은 환자의 3분의 1 이상에서 간이식을 하거나 사망에 이를 정도의 합병증을 경험한다. 경간동맥색전술은 다양한 내과적 치료에 실패하고 간이식의 대상이 되지 않는 환자에게 주로 시행된다. Portovenous 단락이 있거나 담도 증상/징후가 있는 경우 시술은 금기이다.
간이식이 유일한 근치법으로 여겨져 왔으며 최근까지 대부분의 발표된 논문은 단일증례에 기초를 두고 있다. 대부분 간동맥색전술 후 발생한 간담관 괴사 때문에 간이식이 시행되었다. 이들 증례에서 평균 24개월간 추적 관찰하였을 때 생존율은 90%에 이른다. 유럽 간이식에 등록된 40명의 환자를 대상으로 한 연구결과가 최근에 발표되었다. 비록 수술 자체가 수고스럽고 대량출혈을 수반하기도 하지만, 58개월간 추적관찰기간 동안 전체 생존율은 80%였다. 간이식을 받은 대부분의 환자(58%)는 단독 혹은 다른 임상양상과 함께 심부전이 있었던 환자들이었다. 이 소집단에서 생존율이 가장 우수한 것으로 보이는데, 47개월간 관찰기간 중 중앙 생존율은 87%였다. 하지만 최대한 내과적 치료를 했었는지는 불분명하다. 반대로 이식 후 가장 생존율이 낮았던 소집단은 문맥압항진증을 보였던 환자들로 47개월의 관찰기간 중 63%의 중앙생존율을 보였다.
Bevacizumab은 혈과 내피성 성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)에 대한 항체로 3개월간 사용하면 심박출량이 개선되거나 정상화되고, 간용적과 간혈관 기형이 감소하며, 간수치와 활동도가 개선되었다. 이 치료를 적용하기 위해서는 임상연구가 필요하지만, 혈관신생이 HHT에서 간혈관 기형 증식과 퇴행에 중요한 역할을 한다는 것을 시사한다.
권장사항
4. 무증상 간침범 HHT 환자는 치료가 필요 없다(Class III, Level C).
5. 간침범 증상이 있는 HHT 환자는 증상에 따라 치료한다.
(a) 표준 치료법에 따라 심부전과 문맥압항진증을 치료한다(Class I, Level A).
(b) 담관질환은 UDCA로 치료하고 우상복부 통증에는 진통제를 투여하라(Class I, Level C).
6. 간동맥색전술은 시술관련 사망률로 HHT에 의한 감침범시 피해야하며 문맥-전신 단락이 있거나 담도계 증상이 있는 경우 금기이다(Class III, Level B). 간이식이 적합하지 않는 난치성 심부전이나 간동맥 ‘steal’ 증후군에서 간동맥색전술이 고려될 수 있다(Class IIa, Level C).
7. 간이식은 근치 가능한 유일한 치료법이며 급성 담도괴사 증후군과 난치성 심부전 혹은 문맥압항진증에서 고려한다(Class I, Level C).
고립된 선천성 간 단락증(congenital liver shunts)
Congenital arterio-venous (hepatic artery to hepatic vein) malformations
매우 드물고, 혈관내피종(hemangioendothelioma)과 연관된 동정맥 기형과는 달리 증식하거나 퇴행하지 않는다. 주된 임상증상은 신생아기에 나타나는 고박출 심부전이다. 자기공명영상이 가장 유용한 진단 도구이며, 치료는 초기에 심부전에 대한 보존적 관리이다. 내과적 치료에 실패 시 색전술과 수술적인 절제를 고려한다.
Isolated congenital arterio-portal malformations
역시 매우 드물고, 문맥압항진을 야기하며 첫 1년간 비장비대, 정맥류 출혈 등의 증상을 일으킨다. 도플러초음파가 가장 유용한 진단 도구이다. 진단 즉시 치료하여야 하며 영양동맥(feeding artery)의 색전술이나 절제가 치료이다. 색전술 실패 시 간이식을 고려해야 한다.
Congenital portosystemic shunts (PSS)
매우 드문 이상으로 간문맥 발달이상을 보인다. 간외성 단락과 정맥관잔존(patent ductus venosus)을 포함하는 간내 단락의 2가지 유형이 있다. 대부분의 PSS는 우연히 발견되며, 문맥-전신단락으로 인해 암모니아가 대사되는 간을 우회하므로 혈중 암모니아치가 상승하여 결국 인지기능장애를 초래한다. 영유아 때부터 발달장애를 보이는 경우도 있으나 50~60대까지도 무증상일 수도 있다. 피로, 지능저하, 문맥-전신단락에 의한 간성뇌증 등의 증상에 의한 발작을 보일 수 있다. 단락 직경이 임상경과를 결정하는 것으로 보이며, 큰 단락을 가진 환자는 소아기부터 시작되는 지속적인 증상을 보이고, 작은 간내 단락을 가진 환자는 성인이 되어 시작되는 반복적인 간성뇌증을 보인다. 지능저하는 고암모니아혈증의 결과이며 또한 신석증(nephrolithiasis)도 발생가능하다. 자기공명영상이 진단 및 분류에 도움이 되는 검사방법이다. 증상이 있는 환자는 개복술이나 복강경을 통한 단락결찰 또는 중재적 시술로 치료한다. 수술 전후 간문맥 개존, 문맥압을 확인하여야 하며 술전 혈관조영술를 시행하여 어떤 유형인지 아는 것이 중요하다. 간문맥이 없거나 난치성 간성뇌증에서는 간이식이 유일한 치료법이다.
권장사항
설명이 되지 않는 고암모니아혈증, 정신지체 및/혹은 간경변증 없이 간성뇌증의 임상양상을 보이는 환자는 선천성 문맥-전신 단락증에 대한 조사를 해야 한다(Class I, Level C).