상해수술입원일당(1-10일)(갱신형)보장 특별약관(보험금 지급에 관한 세부규정)

[김영미]

1-2 상해수술입원일당(1-10일)(갱신형)보장 특별약관




제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해로 인해 아래에 모두 해당되는 경우(이하 ‘수술입 원’이라 합니다)로 입원하여 치료받은 경우에는 입원일부터 입원 1일당 아래의 금액을 보 험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)
1. 상해의 직접결과로써 입원하여 치료를 받은 경우
2. 상해의 직접결과로써 제3조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우
3. 제1호 및 제2호는 동일한 상해의 치료를 목적으로 합니다.
다만, 상해수술입원급여금의 지급일수는 1회 수술입원당 10일을 한도로 합니다.

제2조 (입원의 정의와 장소)
이 특약에서 ‘입원’이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자 택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제3조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이 하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘 라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.


② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법 으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.


③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.


④ 제1항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다. 1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) 2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치 3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK) 4. 미용성형 목적의 수술 5. 피임(避妊) 목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등) 7. 제1항 내지 제3항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 등)


【 용어해설 】
[신의료기술평가위원회]
의료법 제55조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의 료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.












제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 피보험자가‘수술’ 이후 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회‘수술입원’으로 보아 각 입원일수를 더합니다.


② 피보험자가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 상해의 치료를 직접 목 적으로 입원한 경우에는 1회 ‘수술입원’으로 보아 각 입원일수를 더합니다.


③ 피보험자가 보장개시일 이후 ‘수술입원’하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 ‘수술입원’에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유) 의 상해수술입원급여금을 계속 지급합니다.


④ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 상 해수술입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.


⑤ ‘수술’이 입원기간 동안 시행되지 않은 경우라도 아래의 기간에 동일한 상해의 치료를 목적으로 ‘수술’을 받은 경우 제1조(보험금의 지급사유)의 상해수술입원급여금을 제1 항 내지 제4항에 따라 지급합니다.
1. ‘최초 입원일의 180일 이전일’로부터 ‘최초 입원일’
2. ‘최종 입원의 퇴원일’로부터 180일이내

⑥ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.












제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사 유)를 따릅니다.


② 제1항 이외에도 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 수술은 보상합니다), 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
3. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방 흡입술, 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
4. 위생관리, 미모를 위한 성형수술 다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다.
5. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상










제6조 (특약의 소멸)
피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.












제7조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)
① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.


② 제1항 및 제6조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.












제8조 (준용규정)
이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제9조(중도인출금), 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.