강직성 척추염의 물리치료

<STYLE>P{margin-top:2px;margin-bottom:2px;}</STYLE> 강직성척추염 Ankylosing Spondylitis (강직성 척추염) 강직성 척추염은 Marie-Strumpell 병이라고 널리 알려져 있으며, 기타 Bechterew병, 골화성 골반척추염 (pelvospondylitis ossificans)이라고 불리워지기도 한다. 척추 인대의 골화(ossifi cation)가 특징적인 질환 으로, 보통 천장관절(sacroiliac joint)로부터 시작되며, 고관절과 견관절도 흔히 침범된다. 환자의 약 1/3 에서 척추 이외의 관절에 병소를 나타내며, 그 중 고관절이 가장 흔히 강직된다. 발병 후에 시간이 갈수 록 천장골염의 방사, 흉추와 요추의 움직임 제한, 척추의 기형으로 진행되고 유연성도 더 많이 상실하게 된다. 또한 인대의 부착부위나 척추디스크, 눈이나 심장까지도 침범당할 수 있다. 처음에는 관절강직과 통증이 유발되고 진행됨에 따라서 척추 탄력성 구조에서 섬유화와 칼슘침착이 이루어져 결국에는 모든 움직임이 상실된다. 가장 효과적인 척추염의 치료에는 규칙적인 운동, NSAID(non-steroidal anti inflammatory drugs) 그리 고 물리치료가 있다. 현재는 여러 영역에서 확대해서 치료의 원리를 이해할 수 있게 되었고 체계적인 치료 계획프로그램도 만들 수 있다. 특히 생체역학적인 원리에 기본을 두어 치료하는 경우에 그 효과가 좋다. 1. 원인 아직 확실하게 밝혀지지 않았지만 HLA-B27항원의 유전적인 결함이나 미생물에 대한 항원의 부재에 의 한 것이라는 이론이 유력하다. 이로 인해 활액낭조직(특히 척추의)에 염증반응이 생기게 된다. 강적성 척추염으로 고생하는 백인의 약 95%에서 B27항원이 양성인 점을 고려하면 유전적 유발 인자가 존재할 가능성이 높다고 할 수 있다. 2. 발병률 · 남성에게서 여성보다 8-10배 호발 (성인 남자의 0.6%) · 어느 나이에나 가능하지만 15-40세 사이에 가장 흔하다. 10대 말에 시작되기도 한다 · 전형적인 경우가 아니거나, 증세가 덜 심한 경우를 포함한다면, 강직성 척추염은 류마토이드 관절염 만큼이나 흔하며, 젊은 여성에서도 젊은 남성과 거의 같은 빈도로 발생되는 것으로 기술되고 있다. · 유전성: 일반인보다 환자의 친척에서 30배 더 호발 3. 병세의 진행 - 천장 관절(sacroiliac joint)과 척추의 심부 압통, 척추 근육의 경련성 수축 - 정상적인 요추부 전만(lordosis)의 소실 - 고관절이 침범되면 그 회전 운동시 통증을 느끼게 되며, 같은 부위에 압통이 있게 된다. 질환은 대개 연속적으로 진행하여, 수 년 후에는 흉추나 경추에까지 진행하여 올라간다. 늑골척추관절(costovertebral joint)이 이완되며, 심호흡시 통증 - 같은 관절이 강직되면 호흡시 흉막 팽창의 저하가 뒤따라 오게 된다. 골성 강직이 완성되면, 통증은 소멸된다. - 매우 심한 경우에는, 모든 척추가 완전히 강직되고 굴곡되어, 환자는 앞을 보지 못하고 땅만을 쳐다보 게 된다. 더구나 양쪽 고관절까지 강직되면 보행에 극심한 지장을 초래하게 된다. 4. 방사선 소견 - 초기에는 전산단층조영술(CT computer Tomography scanning)으로만 천장관절의 방사선촬영상의 변 화를 관찰할 수 있지만, 나중에는 관절의 부식과 경화증이 통상의 방사선 촬영으로도 관찰된다. 따라서 증상이 나타나고 수 개월간 소견이 보이지 않을 수 있다. - 조기소견- 천장관절 주위 골밀도의 증가 - 점차로 척추 후방 관절에 침식(erosion)과 관절 협소가 나타난다. - 골 주사는 질환의 초기부터 양성인 경우가 많다. - 척추골단관절(spine apophyseal jt)의 병변, 섬유륜(annulus fibrosis)의 골화, ant/lat spinal lig.의 석회 화 - periosteal newbone이 장골능선, 좌골융기, 종골, 치골결합, 천장관절 주변의 sterno-manubrial jt에 생 긴다. - 천장관절- 관절표면근처 뼈의 미란(erosion)과 경화, 나중에 강직이 일어난다. - 척추- 골단에 미란이 일어난다. 추간과 변연부와 종인대의 골화와 함께 추체는 사각형으로 보인다. 척 추인대는 골화되어 추체사이에 종으로 지나가는 것이 보인다. 종인대의 석회화와 척추인대의 골화에 의 해 대나무척추(bamboo spine)라고 한다. - 완전히 진행되면, 천장 관절과 척추 후관절은 폐쇄되어 유합되고, 섬유윤(annulus fibrosus)도 골화되 며, 추간판과 극 돌기(spinous process)들 사이에 골성 다리(osseous bridge)가 형성된다. 몇 개의 척추 체가 이렇게 하여 골로 연결되는데, 이를 대나무 척추(bamboo spine)라 부른다. 5. 혈액 검사 - 많은 경우에 혈침 속도가 증가되고, 저혈색소성 빈형이 발생하며 RF는 음성인 경우가 대부분 - HLA항원에 대한 조직형 검사시, B27 항원이 95%에서 양성을 보여, 정상인의 6-10% 양성에 비해 매 우 높은 출현 빈도를 보이므로, 이 질환의 진단에 상당한 도움이 된다. 6. 증세 (1) 경추 - AS가 진행됨에 따라 목이 앞쪽으로 밀려나오고, 자세가 나빠지며 모든 방향으로의 목의 움직임이 제 한되고 결국에는 완전히 움직임이 없어지게 된다. - 근육통이 생기고, 목과 어께의 긴장력이 커진다. (2) 척추 - 척추 움직임의 악화: 굴곡, 신전, 외측굴곡, 축을 중심으로 한 회전운동에 제약 - 척추의 모양이 변한 것을 보상하기 위해 요골의 척추전굴증(lordosis)은 줄어들고 curve가 평평해지며 pelvis posterior tilting - 척추에서는 후방 관절(posterior facet joint, apophyseal joint)의 관절낭과 추간 인대에 점진적인 골화 (3) 요골 - 초기에 모호한 요추부의 통증을 호소하나, 대체로 통증은 경미 - 전형적인 경우, 이완된 관절 주위의 연부조직은, 우선 만성 염증 세포가 침윤되고, 결국 관절이 골성 강직(bony ankylosis)을 일으키게 된다. 추간판은 연변부터 골화가 진행되고, 추체는 골조송증을 보이나 추체 모양의 변화는 적다. 질환의 진행에 따라, 고관절, 둔부 및 천장관절부에도 차츰 통증이 나타난다. 경우에 따라서는 아킬레스 건의 부착부나 족저 심부 건막(plantar fascia)이 붙는 종골 부위에 자발통과 압통이 나타나기도 한다. - 요추 곡선의 굴곡구축으로 long anterior ligament가 유연성을 상실 -수면 후 강직은 많은 경우에서 초기 증상이며, 기상 후 수 시간 계속되는 것이 보통이다. - 요통은 특히 아침 기상시 느껴지는 것이 큰 특징이며, 육체적 운동에 의해서 경감된다. (4) 천장관절 병리적 변화는 천장관절의 활막염으로부터 시작되고 인대나 근육연접부위의 골막에서도 또한 염증양세 포의 침윤이 있다. 이 연접부위를 enthesis라고 하고 enthesopathy란 이 부위에 새로운 골형성이 일어남 을 뜻한다. 이 질병이 지속되면 만성염증이 되면 섬유화가 일어나고 점차 석회화되며 골화된다. 이러한 변화는 이 병이 지속됨에 따라 추에 진행되고 척추활막과 섬유연골관절구조에 일어난다. 골융선은 섬유 륜과 그 주위조직의 골화에 의해 추간관절 주변에 형성된다. 이 병은 진행되어 천골장골관절 흉골병 연 접부위의 골강직이 일어난다. 때때로 견관절과 무릎도 영향을 받는다. 이러한 변화는 악화되고 호전되면 서 진행된다. 발병 후 수년이 경과하면 말총증후군(cauda equina syndrome)에 의해 radicular symptome이 생긴다. (5) 늑골척추관절 : 골화, 늑골과 가슴의 움직임 제한 (6) 흉부 (Thoracopulmonary function) 늑골척추 운동과 흉골벽의 운동감소로 인해 호흡시 흉부팽창의 저하가 일어난다. 그러므로 환자는 호흡 을 하기 위해 횡격막에 의존하게 되고 폐활량은 감소한다. - 몸을 앞으로 구부리면 상부의 척추에 강직(stiffness)가 생김 → 흉근이 짧아지고 상완와관절(glenohumeral jt)의 굴곡에 제약 → 폐활량과 흉부팽장에 제한 - 늑골척추관절(costovertobral jt) & 흉골늑골관절(sternocostal jt)의 염증, 늑골신경(costal n.)의 압박 → 숨을 쉴때나 기침을 할때 통증 호소 - 심장병 증세와 유사하게 가슴을 조이는 듯한 기분을 느끼며 이는 진짜 심혈관계 합병증으로 진행하는 수도 있다. - 상부엽의 섬유화: 점진적인 공동화, 기관지확장증 (7) 하지 - 관절 자체의 변화에 더해서 변형된 자세의 보상을 위해 비정상적인 부하가 고관절과 무릎의 굴곡시에 걸린다. - 쉽게 균형을 유지하려고 하는 동안 정상적인 하지의 생화학적인 작용과 척추가 방해를 받는다. - 고관절 굽힘근, 슬건의 긴장(tightness) → 무릎과 고관절이 굴곡상태에 있게 됨 → 보행과 신전에 제약 - 슬관절 굽힘근의 약화 (8) 체형의 변화 의사가 환자에게 적당한 지시를 하지 않거나 적절한 운동을 하지 않으면 환자는 척추가 굽어진 상태로 고정되어 상당한 신체적 불구가 된다. 이것은 머리의 무게로 인해 척추가 압박을 받기 때문이며 척추는 앞으로 구부러지게 되고 상부경추는 시선을 정상으로 회복시키기 위해 과신전 된다. (9) 기타 ① 홍채염 - 10-30%의 환자에서 홍채 주위에 동통성 염증이 생긴다. - nongranulomatous anterior uveitis (포도막염, 20-25%) ② 심장 - 허약, 전체적으로 수척해보이고 권태로와 보임 - spondylitic heart disease(3-5%): - atrioventricular conduction defect, 대동맥판폐쇄부전증(aortic insufficiency) ③ 피부 건선과 관련 ④ 대장 궤양성 대장염 ⑤ 신경질환 척추의 골절로 인해 척수가 손상 될 위험이 있다. ⑥ 더 진행된 강직성 척추염은 2차적으로 유전분증amyloidosis나 유산을 야기하기도 한다. ⑦ 활성화된 염증세포(특히 대식세포)는 염증을 조절하는 중간물질을 생성하고 이는 빈혈(anaemic)과 단백질 분해작용을 일으킨다. 이화작용이 생기면 강직성척추염환자는 일차적으로 근육과 피부에 위축,골 다공증이 생기고 피로감을 느끼게 된다. Csohn병, Reiter증후군과 관련되어 발생한다. 7. 예후 이 병은 생명을 단축시키지는 않는다. 이 질병의 경과는 다양하여 몇몇 환자는 관절 경직이 매우 심하 지만 대부분 환자는 어느 정도의 척추운동 범위의 감소를 나타낼 뿐이라서 접촉성 운동을 제외한 거의 모든 활동적인 삶을 누릴 수 있다. 오랜기간 증상이 없기도 하고 갑자기 동통과 근연축의 악화가 있기 도 한다. 진행 과정이 스스로 정지하는 경우도 있으나, 수 년 내지 수 십년에 걸쳐 서서히 진행되는 것이 보다 흔해, 결국 약 1/3의 환자에게서는 척추가 완전히 굳어버리게 된다. 일시적인 저하(완화)나 재발이 어느 단계에서나 일어날 수 있다. 강직이 척추전체에 모두 오는 경우도 있으며, 보통은 hip이 심각하게 침범되지 않는 한 예후가 좋다. 8. 평가 (1) 흉추요추가 앞쪽 혹은 옆쪽으로 굴곡: 척추각도측정기 (2) finger-floor distance 척추전만의 측정은 가운데 손가락과 바닥사이에 수직으로 줄자나 자를 사용하여 얻을 수 있다. (3) occiput/tragus to wall distance 줄자 또는 자를 사용하여 귀의 이주와 뒷쪽 벽의 간격을 측정할 수 있다. 이것은 척추의 굴곡 변형 발 달과 머리가 똑바른 자세를 취하기 위한 지표가 될 것이다. (4) chin-chest distance or cervical flexion (5) chest expansion (6) vital capacity (7) cervical rotation (8) spondylometer(척추계) 여러개의 못을 지지하고 있는 틀로써 환자가 단에 올라가면 그 못들을 밀어 환자의 각각의 척추에 닿도 록 하여 척추의 윤곽을 잡는다. (9) Schober test (increase of 10 Cm distance above sacrolumbar junction in maximal lumbar forward flexion) 9. 진단 (1) 류마토이드 척추염과 유사하다. 그러나 청년층에서 호발하고 통증이 요통으로 시작되어 상부로 전 달. 척추나 천장 관절에 방사선적 변화는 있으나, 사지의 작은 관절의 침범이나 피하 결절은 없으면, 의 심할 수 있다. 골 주사가 호발 부위에서 양성이고 동시에, HLA-B27이 양성으로 판단되면 진단은 거의 결정적일 수 있다. (2) differential Dx. - 병리학적인 소견은 류마토이드 관절염과 차이가 없다. 그러나, 류마토이드 관절염은 활액막을 주로 침 범하고, 강적성 척추염은 건의 부착부, 인대, 건막 및 섬유성 관절낭을 주로 침범하는 것이 다르다. 류마 티스관절염과 같이 활동성 관절염이지만 그와는 달리 석회화 및 관절강직이 지속적으로 발생하여 침범 된 관절은 전혀 움직이지 못함 - RA는 최종적으로 척추를 침범하기는 하지만 AS처럼 경추와 SI부위를 침윤하지는 않는다. - 손이나 발처럼 작은 관절에 침범하는 율이 다르고 AS는 subcutaneous nodul이 없다. - AS는 혈청검사에서 rheumatoid 인자 음성반응을 보인다. - 디스크의 병변, 골다공증, 연조직외상, 종양 등에 의한 low back pain - 천장관절의 방사선상 징후를 보임-Reiter's syn. 건선(psoriasis), 내장기관의 염증성 병변에 의한 관절 염과 증세가 비슷하다. 10. 치료 치료의 목적은 일차로 질환의 진행 과정을 지연시키려는 것이며, 척추가 강직되더라도 보다 편리하게 일상생활을 영위할 수 있는 위치에서 굳어지게 하려는 것이다. 이를 위해서는, 환자가 강적성 척추염이 라는 질환과 그 진행 과정을 충분히 이해하여, 적절한 치료에 능동적으로 임하게 하는 것이 필요하다. 치료의 종류는 휴식과 충분한 영양을 섭취하게 하는 것을 포함한 일반적 처치, 환자가 강직성 척추염이 진행되는 동안 자발통을 감소시키는 동시에 염증을 줄여 최후의 변형을 감소시키기 위하여 사용되는 소 염진통제의 투여, 변형의 진행을 국소적 그리고 물리적으로 막아보기 위한 보조기의 사용과 재활치료, 그리고 수술적 치료의 네 가지로 대별할 수 있다. (1) 약물치료(NSAIDs) ① indomethacin이 가장 효과적 : 25-50mg, 하루에 3번 그외 naproxen, fenoprofen, tolmetin, sulindac, piroxicam ② 증세를 호전시키는 최소한의 약물만을 복용해야 한다. ③ 두통, 현기증, 구역질, 구토, 소화기궤양, 우울증, 신경증, 신장이상 등의 부작용 ④ 비스테로이드성 항 염증약(indomethasine, phenylbutazone) ⑤ 진통제는 동통이 급성일 때 사용하나 일반적으로 장기간 사용할 필요는 없다. ⑥ 소염 진통제로 아스피린 계열의 약물이 가장 안전하나, 강직성 척추염에서는 그리 유용하지 않다는 주장이 있다. 기타의 NSAID도 사용될 수 있다. Phenylbutazone은 부작용이 없는 경우 효과가 양호하고, 몇몇 학자들은 indomethacin이 매우 유효하다고 주장하기도 한다. (2) 국소처치 척추의 후만 변형(kyphosis)을 방지하기 위해서, 수면시에는 딱딱한 침상 사용을 권장하고 베개 사용을 금지하는 것이 매우 효과적인 것으로 알려져 있다. 규칙적인 척추의 신전운동과 마사지를 시행하는 것 도 도움이 된다고 한다. 보행시에 척추의 굴곡을 막는 보조기를 사용하면, 후만 변형의 방지에 어느 정 도 효과가 있다는 견해도 있으나, 장기적 착용을 권하기에는 문제가 있다. 척추후만이 갑자기 증가하는 것은 대부분 척추의 골절때문인데, 이를 발견하여 조기에 효과적인 치료를 시행하여야 한다. 또한 심호 흡 운동을 하여 폐활량을 유지시키고, 흉곽 변형을 예방하는 것도 필요하다. (3) 수술 일상 생활에서의 사용이 어려운 위치에서, 척추나 고관절이 골성 강직을 일으킨 경우에 시행될 수 있다. 심한 후만 변형일 때 척추를 신전시키는 절골술을 시행하면, 변형의 교정은 가능하나, 척수에 심한 상해 를 줄 가능성이 있어, 고도의 수술적인 기술이 요구된다. 그리하여 골반 절골술(pelvic osteotomy)을 더 추천하는 학자도 많다. 고관절에 골성 강직이 발생한 경우에는, 인공 관절을 삽입하여 환자의 생활에 도 움을 줄 수도 있다. 11. 물리치료 * 물리치료와 재활의 주요 목적: 기능적인 장애(functional impairment: 관절강직, 척추와 관절움직임 제 한, 근력약화, 통증 등)를 방지하는 것이다. 1.동통을 줄이기 위해 2.손상된 관절을 움직일 때 3.변형을 최소화 4.건강을 되찾는 것 이런 중요성에도 불구하고 아직까지 물리치료 방법이 제대로 정립되지 못했기 때문에 많은 보고서에서 이에 대한 이해가 부족하다. 또한 입원 환자나 퇴원 환자에 대한 집중적인 관리 프로그램은 그 치료 결 과가 다양한 반면에 그 질병을 조절하고 분석할 수 있는 연구는 미흡한 실정이다. (1) 휴식 ① systemic resting 염증의 정도에 따라 달라진다. - complete bed 휴식: systemic & articular inflammation이 심하게 있는 사람 - 매일 두 시간은 휴식: mild inflammation rest는 적어도 2주일 이상, 현저한 호전을 보일 때까지 계속해야 한다. physical activity는 점진적으로 시작해야 하고, 체중부하를 받는 손상된 관절에는 적절한 지지를 해 주 어야 한다. ② articular rest - 이완(relaxation), 신장(stretch): 고관절과 무릎의 굴곡성 구축을 방지하기 위한 것으로, 15분동안 환자 를 옆으로 누워있게 하고 이것을 하루에 몇 회 시행한다. 잘때도 시행한다. - 안기: 굴곡된 자세로 오랫동안 앉아 있는 것은 관절의 휴식에 도움이 되지 않는다. - 적절한 지지 -+- 체중부하를 통해 염증이 있는 관절이 휴식을 취할 때 +- 경련완화 +- 기형방지 +- 연조직구축방지 +- 인대의 불안정성을 줄여줌 - 관절구축의 조짐이 없어질때까지 crutch나 brace를 착용함과 동시에 관절가동범위운동과 다른 운동을 시행해야 한다. (2) 열치료, 현수고정법치료 ① 온수속에서의 운동, pool gymnastics ② 열치료: 표면/심부열(치료적 목적이외에 다른 운동치료나 늘이기치료를 시작하기 전에 시행해주기도 한다) ③ 현수고정술치료: 이 치료가 효과가 있는 것은 지속적인 늘이기에 의해 결합조직이 영구히 늘어났기 때문이라는 추측(보통의 신장운동 기간만으로는 오히려 근육의 길이 감소가 생길 수 있다) - 2일에 한 번 치료, 매번 25-30분 치료 (3) 온· 냉 ① 근육이완, 진정효과 ② radiant or moist heat: 편안함을 느낌 ③ paraffin bath: 저렴, morning stiffness를 줄여줌 ④ 열을 쏘인 후 운동을 하면 수행이 더 좋아짐 ⑤ 냉을 국소부위에 적용: 관절의 통증을 없앰 (4) 보조기구(Assistive device) ① 고관절, 슬관절염 환자: 화장실 변기를 높이거나 grab bar, cane을 이용한다. - 아픈 반대손으로 cane을 짚고 일어서야 환측으로 무리가 가해지지 않는다. ② 병이 더 중한 경우에는 walker나 crutch를 짚는다. (5) 부목(Splint) ① 관절휴식, 통증↓, 구축방지 ② 상지 - 손이나 팔목 또는 양쪽 모두의 night splint로 이상적인 기능수행자세를 유지 - 어깨나 팔꿈치는 다른 부위보다 더 쉽게 움직임을 잃어버린다. 이런 부위는 부목을 하기전에 cortiosteroid를 주사한다. ③ 하지 - 고관절 부목: 하루에 몇 시간씩 딱딱한 침대위에서 엎드려 누워있어야 한다. - 슬관절: 엎드려 누운 자세, 신전자세를 취하기 위한 인내력이 필요 - 발목관절: simple right-angle type ④ 부목은 가능한한 최소로 필요한 시간 동안만 해주어야 하며 가벼운 것이 편안함을 느낀다. motion을 잃지 않기위해 ROM운동하는 동안 벗을 수 있는 것(removable)을 이용한다. ⑤ 무릎의 굴곡구축을 방지하기 위한 경우등에서 사용되는 교정용부목(correction splint)는 적절한 사용 법을 아는 치료사의 지도하에 사용해야 한다. ⑥ 지속적으로 앉아 있는 자세를 피하고 무릎에 베개를 대어서 부목의 필요를 줄일 수 있다. (6) 운동요법 - 관절움직임의 유지, 근력유지, 지구력유지 - 염증성 질병의 초기에는 (SLR같은)수동관절범위나 등척성운동을 해 준다. - 운동의 인내력이 증가하고 병세가 완화되면 점진적/저항 운동을 실시 - 운동을 끝낸 한 시간 후에도 통증이 가중되면 그 운동을 그만두어야 한다. ▶ 하지치료  : 고관절 신장운동 ▶ 흉부치료 ·폐활량을 유지·증가시키고 흉추 관절의 움직임을 촉진시키기 위해 호흡운동과 흉부물리치료를 수행 한다. · 호흡운동 ▶ low back pain · 강직과 통증은 움직이지 않고 있는 상태에서 더해지고, 운동을 하면 다소 경감되거나 사라진다. 밤동 안 통증이 더 심해질 수 있다. ▶ 치료+-신장, 집단치료에서의 활동, 동적인 신장훈련운동, 전기치료(laser), | superficial cold, 마사지 +-근육의 soreness가 생기지 않게 운동해야 함 ① 기능적/자세측면 - 움직임에 제한이 오면 다른 조직에도 비정상적인 부하를 가하게 된다. 이때는 움직임 훈련, 근육적응 을 위한 운동을 해 주어야 한다. - 요추만곡을 바로 교정하려는 노력이 요추 자체나 하지에 비정상적인 부하를 거는 경우가 있다. - 천골각↓, 요추전만증↓ ⇒ 자세유지에 필요한 평형감각 기전에 변확 생겨서 중력선에서의 자세유지가 어려움 ② mobilization technique - 하부등부분: 팽팽해진 근육을 신장, 약해진 근육의 근력을 강화, 자세교정훈련, 신전훈련, mobility exercise. (요추 근육은 만성 low back pain의 원인이 된다) - 바른 자세를 유지하기 위해 상부 등의 신전근 강화훈련, 흉부근육의 유연성 유지, 요추curve의 유연성 유지, pelvic tilting exer.등이 필요하다. - 환자에게 활동중에 어떻게 그들 자신의 등을 움직이고, 요추curve를 유지해야 하는지 가르쳐야 한다. - 급성 염증에 사라진 후 지속되는 근연축은 이완기법에 의해 가장 잘 치료된다. # 주의사항 환자는 접촉성 운동을 피해야만 하고 매일 운동해야한다. 만일 환자가 아프다면 운동시 주의를 기울이 는 것이 한층 더 중요하다. 독서나 텔레비젼보기, 운전 등의 앉아서 하는 여가활동 시에는 척추신전은 15-30분 간격을 두고 수행해야 한다. (7) 수치료 ▶ 부력을 이용한 운동은 AROM운동보다 관절에 스트레스를 덜어주면서 최대 등장성·등척성운동을 시킬 수 있다. ▶ 관절운동의 회복과 함께 동통과 근연축도 감소시킬 수 있다. ① 수치료의 시행순서 - 물에 떠서 눕기- 이완요법 - 물에 떠서 눕기- 팔과 다리를 물속에 담그고 휴식 - 들것 위에 눕기-심호흡운동 - 들것위에 눕기- 다리를 밑으로 늘어뜨린다. - 들것위에 눕기 - 다리를 밑으로 늘어뜨리고, 옆으로 벌린다. - 물에 떠서 눕기- 팔을 옆쪽으로 해서 위쪽으로 쭉편다. - 앉기 - 몸을 좌우로 회전. 팔은 방망이를 쥐고 앞으로 든 자세로 진행 - 가로대 쥐고 엎드려 눕기- 발차기 - 수영- 잠수로의 진행 (8) 체조훈련 ① 눕기 - 생리적 긴장의 완화 - 척추가 똑바로 펴진 것을 느끼는 훈련 - 팔과 다리를 바닥쪽으로 민다.(사각근, 둔근, 등쪽펴짐근의 정적인 수축) ② 무릎을 구부리고 눕기(갈고리모양으로 눕기) - 무릎을 좌우로 흔들기 - 오른팔을 외상방으로 올리고 머리를 돌려 손을 쳐다본다. 왼쪽도 반복 - 손을 상복부에 대고 심호흡 운동- 손 밑으로공기가 차 올라오는 것을 느끼고 나서 횡격막을 이용 해 한숨을 쉬어 손이 가라앉는 것을 느끼게 함 - 골반을 앞뒤로 기울인다.(골반에 장애가 적게 가해지면 움직임의 범위는 더 커질 것이다.) ③ 엎드려눕기 - 다리를 번갈아 올렸다 내렸다 한다. - 두 다리를 함께 올렸다 내렸다 한다. - 손을 등뒤로 잡고 머리와 어깨를 올려 편한 상태에서 손을 발쪽으로 강하게 민다. - 손바닥을 바닥에 대고 머리와 어깨를 들어라-손가락으로 오른쪽을 향해 걷고나서 왼쪽을 향해 걷는 다.(신전된 상태에서 측면굴절) 팔을 머리위로 해서 펴기(공을 잡은 상태에서). 팔과 공, 머리 어깨 다리 를 위로 올리고 나서 내린다. ④ 앉기 - 머리와 목을 위로 쭈욱 편다.-자세를 교정 - 어깨위에 손을 올려놓고 몸을 한 쪽에서 다른 쪽으로 회전시킨다. - 손을 깍지 낀다.- 구부리고 비튼 상태에서 오른쪽 바닥을 짚는다. 왼쪽 후상방으로 쭉 편다. 반대편도 반복하라. - 머리와 목을 좌우로 돌린다. ⑤ 서기 - 어깨 위에 손을 얹고 몸을 좌우로 돌린다. - 심호흡 - 몸을 좌우로 구부린다. * 악화된 후 다시 회복되었을 때의 목적 1. 척추와 말단관절의 운동성을 유지 2. 환자에게 자세에 대한 인식(postural awareness)을 훈련시킨다. 3. 건강 향상시키고 유지시킨다. 4. 자극, 용기를 준다. 5. 늑골척추관절의 유동성과 폐활량을 유지 위의 목적을 이루기 위해 일일운동제도(daily exercise regimen)가 필요하다. 운동은 환자들이 가정에서 수행하기에 현실적이도록 간단해야 하고 이미 했던 것들로부터 선택해야 한다. 이때 중요한 원칙은 운 동에 의해 매우 만족스러운 기능수행능력을 유지하기가 가능해야 한다는 점이다. 매일매일 척추는 모든 방향으로 충분한 범위의 운동을 해야하고 척추의 신전근은 운동범위내에서 움직여야 한다. 수영이나 건 강활동은 매주 3회 실시 해야한다. (9) 집단치료 집단치료는 앞에서 언급한 운동들을 포함하며 환자는 일주일에 한번 집단치료에 참석해야 한다. 그 외 의 집단치료에는 다음과 같은 것들이 있다. ① 엎드려 누운 자세에서 상대방에게 공을 던진다. ② 엎드려 누운 자세에서 다리를 후상방으로 쭈욱 펴서 올린다. ③ 성큼성큼 걸으며 몸을 돌리면서 공을 상대방에게 전해준다. * 이와 같은 집단치료의 잇점은 다음과 같은 것이 있다. 1. 환자들 서로간의 지지를 얻는다. 2. 경쟁에 의해 신체적 건강을 향상시키고, 즐거움을 환자에게 제공한다. 3. 공개토론을 통해 식이요법과 심혈관 건강과 같은 연구에 대해 교육한다. (10) 스포츠활동 ① soft type game > hard contact game ② 병의 변화 정도가 심하고 활동의 수행능력이 다양하게 변화되는 환자에게는 어떤 특정한 규칙을 정 해주기도 한다. (11) 다른 프로그램 ① 작업치료: 통증에 의한 기능의 제약이 있을때, 일상생활동작, Steinbrocker's score ② dancing groups, open air activity, health education, leisure, ergotherapy ③ 체중감소: 체중이 많이 나가는 사람은 체중을 줄여서 관절염이 있는 관절의 닳거나 찧어지는 것을 줄일 수 있다. (12) 교육/감성적인 요소 만성적인 질병을 가진 사람들은 자신의 삶을 자신이 조절하는 것이라는 믿음을 잃어버린다. 이런 무력 한 생각이나 기분은 때로 두려움을 더하거나 질병 그 자체보다도 더 큰 장애가 될 수 있다. 그러므로 치료사는 그 질병자체와 병의 변동과정, 치료가 어떤 식으로 이루어질 것인지에 대해 환자에게 잘 설명 해야 한다. 모든 환자들이 "치료"는 항생(antibiotic)제나 다른 약물치료에 의해 빠른 효과를 거둘 것이라 는 믿음을 가지고 있다. 이때 치료사는 환자가 만성질병의 치료와 (오랜 경험에 입각해서) 각기 다른 종 류의 치료기구나 방법을 사용한다는 사실에 대해 숙응하고 치료사에게도 신뢰를 가질 수 있도록 잘 설 명해야 한다. 환자들은 자신의 예후에 대해 지나치게 비관적인 생각을 가지는 경우가 많지만 어떤 때는 예후에 대한 정보가 두려움을 오히려 경감시키는 수도 있음을 알아야 한다. family education: 환자에게 감정적인 지지자 역할을 할 수 있다.] (13) 단계별 치료 ① 급성기 - 침대에서 휴식 - 좋은 자세 - 호흡운동 - 부드럽고 능동적인 등의 신전운동 - 하루에 적어도 한 번은 ROM운동하기 ② 만성기 - 호흡운동 - 초음파치료- 일주일에 두 번 내지 세 번(총 8-12번 치료) - 모든 신체의 능동적인 운동(특히 등과 고관절 신전운동에 중점을 둔다) - 능동보조운동(pulley와 sling 포함) - 자세 재교육