상해보험약관의 보험금 감액규정의 적용방법 및 기왕증관여도를 적용시 유의점에 대한 판결

[손해사정사]

대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결 【보험금】

【판시사항】

[1] 상해보험의 약관에 피보험자의 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 보험금을 감액한다는 규정이 있는 경우, 보험자가 그 약관에 따라 보험금을 감액하여 지급할 수 있는지 여부(적극)

[2] 상해보험의 약관에서 후유장해보험금 지급의무의 발생 요건을 후유장해지급률 합계 80% 이상의 후유장해를 입은 경우로 규정하고, 이와 별도로 보험금액 산정에 있어서 기왕증 기여도의 감액 요건과 방법에 관한 규정을 두고 있는 경우, 위 약관에 정한 바에 따라 산정된 후유장해지급률 합계가 80% 이상이면 보험금 지급의무가 발생하고, 기왕증은 보험금액 산정에 있어 그 기여분을 감액하면 된다고 한 사례

【판결요지】

[1] 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하고, 다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에는 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있다.

[2] 상해보험의 약관에서 후유장해보험금 지급의무의 발생 요건을 후유장해지급률 합계 80% 이상의 후유장해를 입은 경우로 규정하고, 이와 별도로 보험금액 산정에 있어서 기왕증 기여도의 감액 요건과 방법에 관한 규정을 두고 있는 경우, 위 약관에 정한 바에 따라 산정된 후유장해지급률 합계가 80% 이상이면 보험금 지급의무가 발생하고, 기왕증은 보험금액 산정에 있어 그 기여분을 감액하면 된다고 한 사례.

【참조조문】
[1]상법 제737조,민법 제105조/ [2]상법 제737조,민법 제105조

【참조판례】
[1]대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결(공2002상, 978),대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결(공2002하, 2695)

【전 문】

【원고,상고인】 원고(소송대리인 00법무법인 담당변호사 000 외 3인)
【피고,피상고인】 00화재해상보험 주식회사
【원심판결】 대전고법 2004. 8. 27. 선고 2003나6154 판결

【주문】
원심판결을 파기하고, 사건을 대전고등법원에 환송한다.

【이유】

1. 원심판결의 요지

원심은 그 채택한 증거들을 종합하여, 원고는 2001. 1. 29. 피고와 사이에 보험가입기간을 2001. 1. 31.부터 2002. 1. 31.까지로 정하여 피보험자인 원고가 급격하고 우연한 외래의 사고 등으로 상해를 입었을 경우 보험가입금액을 1억 원으로 하는 ''365 가족안심 상해보험계약''(이하 ''이 사건 보험계약''이라고 한다)을 체결한 사실, 그 보험약관에는, 제17조에 ''후유장해보험금''이라는 제목으로, "피보험자가 사고로 상해를 입고 그 직접 결과로 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃거나 그 기능이 영구히 상실되어 약관 [별표(후유장해지급률표)](이하 ''별표''라고만 한다)에 의거 80% 이상의 후유장해에 해당하는 경우에는 각 호에 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 후유장해보험금으로 지급하되, 같은 사고로 2가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 그 합계액이 80% 이상이면 지급한다."는 취지를 규정하고, 제19조에 ''다른 신체상해 또는 질병의 영향''이라는 제목으로, "피보험자가 약관 소정의 사고로 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향으로 사고로 인한 상해가 중하게 된 경우 피고는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다."(이하 ''이 사건 약관 조항''이라고 한다)고 규정되어 있는 사실, 원고는 2001. 3. 15. 22:30경 지하 1층 주차타워에서 화물차를 주차한 후 차량 짐칸의 천막을 점검하기 위해 차량 후미 측에 서 있던 중 주차브레이크가 갑자기 풀리면서 차가 앞으로 진행하자 적재함의 지퍼를 잡았다가 놓치면서 약 2m 깊이의 낭떠러지로 떨어져(이하 ''이 사건 사고''라 한다) 시신경손상, 두개골골절, 제2, 3경추체 압박골절 등의 상해를 입은 사실, 그로 인하여 원고에게 좌안 시력이 상실되는 후유장해와 지능지수가 69로 저하되어 지적 기능의 효율성에 심각한 손상이 발생하는 등 기억력 감퇴 및 인지기능저하의 후유장해 및 척추에 경도의 기형 또는 운동장해를 영구히 남기는 후유장해가 발생한 사실, 위 별표에 의하면 ''한 눈이 멀었을 때'' 지급률은 60%, ''정신·신경계통의 기능에 경도-중등도의 장해가 남아 일상생활의 기본적인 동작 혹은 기능은 할 수 있으나 고등 정신기능 혹은 정교한 작업을 하는 데는 상당한 지장이 있게 된 때'' 지급률은 25%, ''등뼈에 경도의 기형이나 운동장해를 남긴 때'' 지급률은 10%로 정해져 있는 사실, 한편 원고는 이 사건 사고 이전인 1996. 5. 22. 양안 모두 노인성백내장과 고도근시, 망막변성 증상이 나타나 백내장 적출술을 시행받았는데, 그 과정에서 좌안은 인공수정체를 삽입하였고 위 수술 직후 양안의 교정시력은 0.2에서 0.6 사이를 유지하였던 사실, 맥브라이드 방식에 의하면 원고의 좌안 시력 상실에 따른 전신활동능력장애율은 24%이지만 이 사건 사고 당시 이미 좌안에 전신활동능력장애율 8%의 기왕증을 가지고 있었던 사실, 또한 원고는 이 사건 사고가 발생하기 이전인 2000. 6. 4. 교통사고로 제6, 7경추체 추간판탈출증과 횡돌기 골절의 상해를 입었던 사실을 인정한 후, 좌안 실명의 경우 원래 별표에 따른 후유장해지급률은 60%이지만 위 전신활동능력장해율에 따른 기왕증의 기여도가 1/3(= 8%/24%)인 점을 감안하면 결국 이 사건 사고로 인한 좌안 실명에 대한 후유장해지급률은 40%(= 60% × 2/3)이고, 기억력 감퇴 및 인지기능저하로 인한 후유장해지급률은 25%이며, 등뼈에 경도의 기형이나 운동장해를 남긴 때는 후유장해지급률이 10%에 해당하지만 이전 교통사고로 인한 기왕증의 기여도를 70%로 보아 이 사건 사고로 인한 제2, 3경추체 압박골절에 따른 후유장해지급률은 3%(= 10% × 3/10)이므로, 결국 이 사건 사고로 인한 후유장해지급률의 합계가 68%(= 40% + 25% + 3%)인데, 이 사건 보험계약에 의하면 보험사고로 인한 후유장해지급률의 합계가 80% 이상인 경우에만 후유장해보험금을 지급하도록 되어 있으므로, 피고는 원고에게 후유장해보험금을 지급할 의무가 없다고 판단하였다.

2. 대법원의 판단

상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하고, 다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에는 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있다고 할 것이다(대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결, 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결 참조).

원심이 인정한 사실에 의하면, 이 사건 보험약관도 제17조에 후유장해보험금 지급의무의 발생 요건에 관하여 "사고로 상해를 입고 그 직접 결과로 별표에 따른 후유장해지급률 합계 80% 이상의 후유장해를 입은 경우'로 규정하는 한편, 이와는 별도로 제19조에 보험금액 산정에 있어서 기왕증 기여도의 감액 요건과 방법에 관하여 '보험사고 이전에 존재한 신체장해, 질병의 영향으로 사고로 인한 상해가 중하게 된 경우 피고는 그 영향이 없었을 때에 상당한 금액을 결정하여 지급한다."는 취지의 이 사건 약관 조항을 두고 있다.

따라서 원심 판시와 같이 이 사건 사고와 원고의 두개골골절, 시신경손상, 제2, 3경추체 압박골절의 상해 및 그 결과로서의 좌안 실명, 인지기능저하, 경도의 척추 기형 또는 운동장해라는 후유장해 사이에 인과관계가 인정된다면, 그 후유장해에 관하여 별표에 따라 산정한 후유장해지급률 합계가 95%(= 60% + 25% + 10%)에 달하여 보험금지급의무의 요건인 80%를 초과하므로 보험계약 체결시 약정한 대로 후유장해보험금 지급의무는 발생하였다고 할 것이고, 다만 기왕의 신체장해나 질병으로 인하여 상해가 중하게 된 부분이 있다면 보험금액을 산정함에 있어서 이 사건 약관 조항의 취지에 따라 그 기여분을 감액하면 족하다고 할 것이다.

그럼에도 불구하고, 원심은 이 사건 보험사고로 인한 원고의 후유장해에 관하여 별표에 따라 산정된 후유장해지급률에서 기왕의 신체장해나 질병이 기여한 부분을 감액하고 난 이후의 지급률이 80%를 초과하여야 비로소 보험금지급의무가 발생한다고 보아 원고의 청구를 배척하였는바, 이러한 원심의 판단에는 이 사건 보험계약에 있어서 보험금지급의무의 발생 요건에 관한 법리를 오해하여 이 사건 보험약관의 해석을 그르침으로써 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있다.

나아가 보험금액 산정시 이 사건 약관 조항에 의하여 보험사고 이전에 존재한 신체장해나 질병으로 인한 기여분을 감액하기 위해서는 그 신체장해나 질병의 영향으로 사고로 인한 상해가 중하게 된 점이 인정되어야 할 것인바, 원심이 인정한 사실대로 원고의 좌안에 망막변성 증상이 있었고 인공수정체도 삽입하는 등 보험사고 이전에 이미 신체장해나 질병이 존재하였다고 하더라도, 그로 인한 기여분을 감액하기 위해서는 그러한 신체장해나 질병이 이 사건 사고로 인한 상해를 중하게 하여 원고로 하여금 시신경 손상 및 그로 인한 좌안 실명에 이르게 하였음이 인정되어야 할 것이다.

그럼에도 불구하고, 원심은 원고에게 이미 존재한 신체장해나 질병이 이 사건 보험사고로 인한 상해를 중하게 하였는지 여부에 관하여 심리하지 아니한 채 손해배상의 범위를 산정할 때 사용하는 장해평가 방식을 채택하여 이 사건 보험사고 전후의 좌안에 관한 전신활동능력장해율을 비교한 후 보험사고 이전의 전신활동능력장해율에 해당하는 비율만큼은 무조건 기왕증의 기여도에 해당한다고 보아 이를 공제하였는바, 이러한 원심의 조치에는 기왕증 기여도 감액의 요건에 관한 이 사건 약관 조항의 해석을 그르친 나머지 필요한 심리를 다하지 아니한 잘못도 있다.

3. 결 론

그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 관여 대법관의 의견이 일치되어 주문과 같이 판결한다.

대법관   고현철(재판장)  강신욱(주심)  김영란 

대전고등법원 2004. 8. 27. 선고 2003나6154 판결 【보험금】

【전 문】
【원고, 항소인】 000(소송대리인 00법무법인 담당변호사 000외 1인)
【피고, 피항소인】 00화재해상보험 주식회사(소송대리인 변호사 000외 1인)
【변론종결】 2004. 8. 13.
【제1심판결】 대전지방법원 2003. 8. 14. 선고 2002가합6993 판결
【주 문】
1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고의 부담으로 한다.
【청구취지 및 항소취지】 제1심 판결을 취소한다. 피고는 원고에게 100,000,000원 및 이에 대한 이 사건 소장 송달 다음날부터 완제일까지 연 20%의 비율에 의한 금원을 지급하라.

【이 유】

1. 기초사실

다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 4호증, 갑 제5호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.

가. 원고는 2001. 1. 29. 피고와 사이에 피보험자를 원고, 보험가입기간을 2001. 1. 31.부터 2002. 1. 31.까지, 보험료는 월 8,421원으로 정하여 피보험자가 대중교통 승용구 탑승 중 상해가 발생하거나 자동차의 운행과 관련하여 상해를 입었을 경우와 그 외의 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입었을 경우 보험가입금액을 1억 원으로 하는 ‘365 가족안심 상해보험계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약의 내용으로 편입된 보통보험약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)의 주요 내용은 아래와 같다.

(1) 회사(피고)는 피보험자가 사고로 상해를 입고 그 직접결과로 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃거나 그 기능이 영구히 상실(이하 후유장해라고 한다)된 경우에는 이 사건 약관 [별표(후유장해지급률표)]에 의거 80% 이상의 후유장해에 해당하는 경우, 각호에 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 후유장해보험금으로 피보험자에게 지급한다.

(2) 위 (1)의 규정에도 불구하고 피보험자가 사고일로부터 180일이 지나도록 이 사건 약관 [별표]의 각 호에 정한 후유장해등급이 확정되지 아니한 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 등급으로 결정한다.

(3) 이 사건 약관 별표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 별표의 구분에 준하여 지급액을 결정한다. 다만, 이 사건 약관 [별표]의 각 장해정도별 지급률의 합계가 80% 미만인 경우의 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 아니한다.

(4) 같은 사고로 2가지 이상의 후유장해가 생긴 때에는 그 각각에 대하여 위 (1), (3)을 적용하고 그 합계액이 80% 이상인 경우에 지급한다.

(5) 피보험자가 보험사고로 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향으로 사고로 인한 상해가 중하게 된 경우 회사(피고)는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다.

다. 원고는 2001. 3. 15. 22:30경 울산 소재 하진장 여관 지하 1층 주차타워에서 화물차를 주차한 후 차량 짐칸의 천막을 점검하기 위해 차량 후미측에 서 있던 중, 주차브레이크가 갑자기 풀리면서 차가 앞으로 진행하게 되자 원고는 적재함의 지퍼를 잡았다가 놓치면서 약 2미터 깊이의 낭떠러지로 떨어져 두개골골절, 시신경손상 등의 상해(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 입었다.

2. 당사자의 주장

가. 원고의 주장

원고는 이 사건 사고로 좌안이 실명되어 이 사건 약관 [별표(후유장해지급률표)]상 지급률이 60%이고, 우안의 교정시력이 0.3으로 감소되어 위 별표상 지급률이 5%이며, 인지기능 및 기억력이 저하되어 위 별표상 지급률이 25%이고, 경추부의 추간판 및 횡돌기 골절상으로 위 별표상 지급률이 10%이며 위 지급률을 합산하면 100%(= 60% + 5% + 25% + 10%)가 되므로 이는 이 사건 약관 [별표(후유장해지급률표)]상 지급률의 합계가 80% 이상인 경우에 해당하여 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금 1억 원을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

나. 피고의 주장

이에 대하여 피고는, 이 사건 사고 이전 원고는 좌안의 백내장수술 후 인공수정체를 삽입한 상태로 이미 기왕증이 있었고, 우안의 경우 이 사건 사고 후 시력에 변화가 없으므로 후유장해가 없으며, 정신과적 장해는 이 사건 약관 [별표(후유장해지급률표)] 11항 6호에 해당되어 그 지급률이 10%에 불과하고, 경추장해는 이 사건 사고 전 다른 교통사고로 인하여 이미 29%의 기왕증이 있었으므로 위 기왕증을 반영한 이 사건 사고로 인한 후유장해지급률의 합계가 80%에 이르지 못하여 원고의 청구는 이유 없다고 주장한다.

3. 판단

가. 안과적 장해

갑 제2호증의 기재 및 제1심 법원의 충남대학교병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 약관 [별표(후유장해지급률표)] 제1항 제2호에는 ‘한눈이 멀었을 때’는 지급률이 60%이고, ‘한눈의 교정시력이 0.6 이하로 된 때’에는 지급률이 5%로 규정되어 있는 사실, 원고는 이 사건 사고 이전인 1996. 5. 22. 충남대학교병원에서 양안 모두 노인성백내장과 고도근시, 망막변성 증상이 나타나 백내장적출술을 시행받았는데, 우안은 인공수정체가 필요하지 아니한 상태였기 때문에 인공수정체를 삽입하지 아니하였으나 좌안은 인공수정체가 필요하여 이를 삽입하였던 사실, 이로 인하여 원고는 위 수술 이후부터 위 병원에서 마지막으로 진찰을 받은 1997. 5. 27.까지 양안의 교정시력이 0.2에서 0.6 사이를 유지하고 있었던 사실, 이 사건 사고 이후 원고의 우안의 교정시력은 0.5인 사실, 한편 원고는 이 사건 사고로 인하여 좌안의 시력을 상실하였는데 좌안 시력 상실에 따른 전신활동능력감손율은 24%이지만 이 사건 사고 당시 이미 좌안에 전신활동능력장애율 8%의 기왕증을 가지고 있었기 때문에 순수하게 이 사건 사고만으로 인한 전신활동능력감손의 기여도는 16%(=24%-8%)인 사실을 인정할 수 있다.

따라서 이 사건 사고로 인하여 우안의 시력은 변화가 없으므로 이로 인한 후유장해가 발생하지 아니하였다고 봄이 상당하고, 좌안의 경우 실명을 하였으므로 후유장해 지급률이 60%에 해당하나 기왕증의 기여도가 1/3(=8%/24%)인 점을 감안하면, 결국 이 사건 사고로 인한 좌안 시력상실에 대한 후유장해지급률은 40%(=60%×2/3)이다.

나. 정신과적 장해

갑 제2호증, 갑 제5호증의 1의 각 기재, 제1심 법원의 건양대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과에 의하면, 이 사건 약관 [별표(후유장해지급률표)] 제11항 제5호에는 ‘정신·신경계통의 기능에 경도-중등도의 장해가 남아 일상생활의 기본적인 동작 혹은 기능은 할 수 있으나 고등 정신기능 혹은 정교한 작업을 하는 데는 상당한 지장이 있게 된 때’에는 지급률이 25%로 규정되어 있는 사실, 원고가 이 사건 사고로 인하여 좌측 전두부 및 측두부의 두개골 골절상을 입게 됨으로 인하여 전체지능지수가 69로 저하되어 지적 기능의 효율성에 심각한 손상이 발생하여 기억력 감퇴 및 인지기능저하의 후유장해가 발생한 사실, 원고의 이러한 후유장해는 이 사건 약관 [별표(후유장해지급률표)] 제11항 제5호에 규정된 ‘정신·신경계통의 기능에 경도-중등도의 장해가 남아 일상생활의 기본적인 동작 혹은 기능은 할 수 있으나 고등 정신기능 혹은 정교한 작업을 하는 데는 상당한 지장이 있게 된 때’에 해당하는 사실을 인정할 수 있다. 따라서 이 사건 사고로 인하여 원고는 좌측 전두부 및 측두부의 두개골 골절상을 입게 되어 기억력 감퇴 및 인지기능저하의 후유장해가 발생하였고 이로 인한 후유장해지급률은 25%이다.

다. 경추부 장해

갑 제2호증의 기재 및 제1심 법원의 나상연정형외과의원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 이 사건 약관 [별표(후유장해지급률표)] 제6항 제4호에는 ‘등뼈에 경도의 기형이나 경도의 운동장해를 남긴 때’에는 지급률이 10%로 규정되어 있는 사실 및 원고가 이 사건 사고로 인하여 경추부 제2, 3경추체 압박골절의 상해를 입게 됨으로 인하여 척추에 경도의 기형 또는 경도의 운동장해를 영구히 남기는 후유장해가 발생한 사실을 인정할 수 있다.

한편, 제1심 법원의 건양대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면, 원고는 이 사건 사고가 발생하기 이전인 2000. 6. 4. 교통사고로 경추부 제6, 7경추체 추간판탈출증과 횡돌기 골절의 상해를 입은 사실, 위 기왕증이 척추에 경도의 기형 또는 경도의 운동장해를 영구히 남기는 후유장해 발생에 70% 기여한 사실을 인정할 수 있다.

따라서 이 사건 사고로 인하여 원고의 경추부 제2, 3경추체 압박골절의 상해가 발생하여 그 후유장해지급률이 10%에 해당하나, 기왕증의 기여도가 70%인 점이 인정되므로 결국 이 사건 사고로 인한 경추부 제2, 3경추체 압박골절로 인한 후유장해지급률은 3%(=10%×3/10)이다.

라. 소결

이 사건 보험계약에 의하면 이 사건 사고로 인하여 후유장해가 발생하여 후유장해지급률의 합계가 80% 이상인 경우에만 피고는 후유장해보험금을 지급할 의무가 있다 할 것인바, 위에서 본 바와 같이 이 사건 사고로 인한 후유장해지급률의 합계가 68%(=40%+25%+3%)에 불과하므로 피고는 원고에게 후유장해보험금을 지급할 의무가 없다.

마. 원고의 주장에 관한 판단

(1) 원고는 먼저, 이 사건 약관상 기왕증의 후유장해를 고려하여 별표상의 후유장해지급률을 산정하여야 한다는 규정은 없고, 다만 이 사건 약관 제19조 제1항에 피보험자가 보험사고로 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향으로 보험사고로 인한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다고 규정되어 있으나, 이는 보험금청구권의 존부에 관한 규정이 아니고, 단지 기왕증이 있을 경우 보험금청구권은 존재하되 기왕증을 고려하여 감액한 보험금을 지급한다는 것인데, 원고의 기왕증을 고려하지 아니한 상태에서 후유장해지급률의 합계가 80% 이상이므로 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

그러므로 살피건대, 이 사건 보험계약에서의 보험금지급의 대상인 보험사고는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 피보험자가 신체에 입은 상해라 할 것인데, 원고가 이 사건 사고 이전 백내장적출술을 받고 좌안에 인공수정체를 삽입한 후 시력이 저하되어 전신활동능력이 감손되거나, 이 사건 사고 이전의 교통사고로 경추부 제6, 7경추체 추간판탈출증과 횡돌기골절로 인한 기형 또는 운동장해가 남아 있는 기왕증은 이 사건 사고로 인하여 발생한 상해라 볼 수 없다 할 것이어서 이 사건 약관 별표상의 후유장해지급률의 산정은 기왕증을 제외한 이 사건 사고로 인한 후유장해만을 기준으로 하여 판단하여야 할 것이므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.

(2) 원고는 다시, 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 보험계약의 중요한 내용인 이 사건 약관 제19조 제1항의 내용을 설명하지 않았으므로 피고는 위 약관 조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장한다.

그러므로 살피건대, 을 제2호증의 기재 및 이 법원의 녹음테이프 검증결과에 의하면, 이 사건 보험계약 체결 당시 피고 회사 보험설계사는 전화로 원고에게 사고로 인하여 80% 이상의 후유장해가 발생한 때에만 해당 보험금을 지급한다는 내용을 설명하고 보험증권과 약관을 집주소로 보내주겠다고 말한 사실을 인정할 수 있고, 또한 보험자는 보험계약 체결시 보험계약자에게 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시·설명하여야 하나 다만, 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 관하여는 명시·설명할 의무가 없다 할 것인바, 보험계약은 일반적이고도 우연한 외래의 사고로 인한 손해를 전보하기 위하여 체결하는 것이고 보험계약자가 이미 가지고 있는 기왕증은 보험사고로 인하여 비로소 발생한 손해라고 할 수는 없어 보험사고로 인한 후유장애 산정시 기왕증을 공제하는 것은 당연한 법리라 할 것이고 이는 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있는 사항이라 할 것이므로, 피고는 이에 대한 설명의무가 없다 할 것이어서, 원고의 위 주장 역시 이유 없다.

4. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사   김용헌(재판장) 방승만 석동규