✔ 영유아 발달장애(지연된 이정표 R62)와 어린이 보험의 보상관계는 어떻게 될까요?

<img src="https://t1.daumcdn.net/cfile/cafe/2710EA4F595087A515" class="txc-image" width="579" style="clear: none; float: none;" border="0" vspace="1" hspace="1" data-filename="KakaoTalk_20170310_021334715.jpg" exif="{}" actualwidth="579" id="A_2710EA4F595087A51586DB"/>안녕하세요. 손해사정사 이윤석입니다.카페 가입하고 첫인사 드려요. 손해사정사는 사고가 발생하면 피해자의 손해액을 산정하거나 재산상 손실을 산정하는것 또는 개인보험에서 후유장해 및 각종 진단비 지급여부에 대한 판단을 하는 것을 주 업무로 하는데요. 저는 앞으로 회원님들의 주변에서 흔히 발생하는 각종 사고나 질병에 대한 보상TIP을 드리는역할을 맡게 됐습니다. 잘부탁드려요.혹시 저에 대해 궁금하신 분들은 네이버나 다음에서 "손해사정사 이윤석"검색하시면관련 정보 확인하실 수 있습니다~ 그래도 처음 왔는데 밋밋하게 인사만 하고 가기는 좀 그래서 오늘은 아이들의 발달장애(지연된 이정표 R62)와 어린이 보험의 보상관계 및 쟁점사항에 대해실제 처리사례를 통해 말씀드리고자 합니다. <img src="https://t1.daumcdn.net/cfile/cafe/250F4B4E5950898048" class="txc-image" width="1024" style="clear: none; float: none;" border="0" vspace="1" hspace="1" data-filename="발달장애 스토리_02.jpg" exif="{}" actualwidth="1024" id="A_250F4B4E5950898048FC1E"/>일반적으로 자녀보험으로 어린이보험을 가입하시는데요.어린이보험의 경우 각 보험사 관계없이 담보 중 "질병중증장애 담보" 또는 "질병고도장애담보"는 공통적으로 담보하고 있습니다.사례자분의 소중한 아이도 어린이보험에 가입한 상태였는데요. 출산과정에서는 문제가 없었고 출생 이후에도 별 문제가 없는 듯 보였으나시간이 지나면서 조대근육 등 근육발달이 미진하고 남들보다 좀 성장이 지연되는 모습을 보여서경기도 광주에 유명한 모 재활병원에서 검사 및 진단을 받았습니다. <img src="https://t1.daumcdn.net/cfile/cafe/225D094F59508AA521" class="txc-image" width="1024" style="clear: none; float: none;" border="0" vspace="1" hspace="1" data-filename="발달장애 스토리_01.jpg" exif="{}" actualwidth="1024" id="A_225D094F59508AA521B0BB"/>병원에서는 지연된 이정표, R62로 진단을 내렸구요.이로 인한 지속적인 치료를 받았음에도 불구하고 발달장애가 잔존하여 장애등급을 받았습니다. <img src="https://t1.daumcdn.net/cfile/cafe/2164EE4859508B770C" class="txc-image" width="1016" style="clear: none; float: none;" border="0" vspace="1" hspace="1" data-filename="발달장애 스토리_03.jpg" exif="{}" actualwidth="1016" id="A_2164EE4859508B770C556E"/> 상기 내용을 보시면 뇌병변 3급 장애로 재판정 주기 5년이라고 기재된 부분을 볼 수 있으실 거예요.만 12세 미만의 경우 법률에 따라 의무적으로 5년마다 재판정하도록 규정하고 있구요. 그리고 이렇게 장애등급을 받은 경우 보험회사에 청구할 수 있는 보험금은장애등급을 받은 유형에 따라 3대장애진단비, 4대장애진단비, 질병중증장애보상, 질병고도장애보상금 등이 있습니다. 사례자분의 경우에는 뇌병변 3급으로 장애등급을 받았기 때문에질병중증장애보상금을 청구할 수 있구요. 아래 세부규정을 함께 보시죠. <img src="https://t1.daumcdn.net/cfile/cafe/244ED53459509C921F" class="txc-image" width="683" style="clear: none; float: none;" border="0" vspace="1" hspace="1" data-filename="발달장애 스토리_04.png" exif="{}" actualwidth="683" id="A_244ED53459509C921F00EB"/> 약관 내용을 발췌한 것인데요.질병중증장애는 장애인 복지법상 1.2.3급에 해당하는 장애를 받은 경우로 장애유형이 지체, 뇌병변, 시각, 청각, 언어, 지적, 신장, 심장, 간, 안면, 장루.요루, 호흡기 장애에 해당할 경우 중증장애보험금을 지급하고질병고도장애는 장애등급 1,2급에 해당할 경우 고도장애보험금을 지급합니다. 그리고 상단에 보험증권을 보시면 중증장애의 경우 500만원을 가입금액으로 10년간 지급하구요고도장애는 1000만원을 10년간 총 1억을 담보하는 것을 확인할 수 있습니다. <img class="txc-emo" src="//i1.daumcdn.net/deco/contents/emoticon/things_11.gif?v=2" border="0"> 어린이보험 장애보험금 청구, 쟁점은 어떤게 있을까요? 그렇다면 이글을 보시는 분들은 "장애등급 나오면 장애인증만 보내면 진단비 받는 거아니가? 왜 맡겼지?"라고 생각하시는 분들도 계실겁니다. 간략하게 말씀드리면 두가지 쟁점 때문인데요. 첫째, 보험회사에서 지급하는 장해보상금은 "영구장해"를 전제로 합니다. 즉 장해판정시점에서 향후 호전가능성이 없는 영구적 장해를 전제로 하는데요.하지만 상기 장애인등록확인서에서 볼수 있는 것처럼사례자의 장애는 뇌병변 3급, 5년 이후 재판정이라고 기재되어 있어영구장해로 보기에는 무리가 있습니다.이 때문에 보험회사에서는 5년후 재판정이라고 하니 5년이 경과한 후 다시 판정해서 그때 영구장해 나오면 검토해보겠다고 합니다.하지만 보험금 청구권소멸시효가 3년(상법 제662조)인 점을 감안하면어불성설이죠. 둘째, 사례자 분의 경우와 같이 생후 얼마 안되서 뇌병변장애 등 기타장애가 발생한 경우 선천적 질병인지 생후 발생한 후천적 질병인지 여부가 불분명한 경우가 많습니다. <img src="https://t1.daumcdn.net/cfile/cafe/274B953659509E4C19" class="txc-image" width="974" style="clear: none; float: none;" border="0" vspace="1" hspace="1" data-filename="발달장애 스토리_05.png" exif="{}" actualwidth="974" id="A_274B953659509E4C1929D6"/>  위 면책사유에서 볼수 있듯이 피보험자의 선천적 기형, 선천적 질환 및 이에 근거한 상병의 경우보험회사는 보험금 지급책임이 없기 때문입니다.그렇기 때문에 명확한 경우가 아닌 한 생후 일정시점이 경과해서 나타나는 장애는내재된 질병이 추후 발현된 것인지 생후 새롭게 발생한 질환인지 알기 어렵습니다. 당연히 보험사측에서는 선천질환이라는 사실을 입증해서 책임을 면하려고 할 것이구요. 보험회사는 어디까지나 주식회사니까요. <img class="txc-emo" src="//i1.daumcdn.net/deco/contents/emoticon/things_11.gif?v=2" border="0"> 처리 결과는 어떻게 됐을까요? 사례자의 아버님이 꼼꼼한 성격이시라 여기저기 정보를 알아보신 후 무턱대로 청구하면 안되겠다는 판단으로 저희측에 맡겨 주셨고우선 광주의 모 재활병원은 어린이 재활에 유명하나소견 협조가 안되기로 유명하기 때문에저희는 제3의 대학병원에서 소견을 받았습니다.선천적, 후천적 여부가 불명확하다면 의사의 소견이 중요하니까요.그리고 영구장해 여부에 대한 소견도 같이 받아서 청구했고보험사에서는 조사 후 따로 자문을 받겠다는 의견을 냈으나절차상 문제를 앞세워 3개월만에 진단비를 모두 지급받고 종결했습니다. 어린이보험에서 3대장애, 4대장애, 질병장해보상금 청구가 필요하시고명확하게 영구적 장애 및 후전적 질병이라는 사실이 입증되지 않으신다면전문가와 상담받아보시는 것도 좋을 것 같습니다~상담 필요하신 분은 비밀댓글로 남겨주심 답변드리겠습니다~<img class="txc-emo" src="//i1.daumcdn.net/deco/contents/emoticon/things_21.gif?v=2" border="0">