[일부개정] ◇ 개정이유 의료 이용 관리나 자료축적이 필요한 일부 선별급여에 대해서는
보건복지부장관이 정하는 실시조건을 충족하는 요양기관만이 해당 선별급여를 실시할 수 있도록 하는 내용으로 「국민건강보험법」이 개정(법률
제14084호, 2016. 3. 22. 공포, 2017. 3. 23. 시행)됨에 따라, 선별급여 실시조건의 내용 및 수립 방법 등에 관한 사항을
정하고, 해당 선별급여의 적합성평가를 위한 제출 자료의 범위 및 제출 절차 등에 관한 사항을 정하며, 그 밖에 선별급여의 실시 제한을 위하여
필요한 사항을 정하는 등 법률에서 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하려는 것임.
◇ 주요내용 가. 선별급여
실시조건(안 제14조의3 신설) 1) 보건복지부장관이 정하는 선별급여 실시조건에는 진료과목의 범위ㆍ종류, 의료인의 정원ㆍ자격,
의료시설ㆍ의료장비 및 환자의 요건ㆍ기준 등에 관한 사항이 포함되도록 함. 2) 보건복지부장관이 선별급여 실시조건을 정하거나 변경한
경우에는 그 내용을 보건복지부 인터넷 홈페이지에 게재하고, 의약관련 단체에 통보하도록 함.
나. 선별급여의 적합성평가를 위한
자료 제출(안 제14조의4 신설) 1) 선별급여를 실시하는 요양기관은 선별급여의 적합성평가를 위하여 선별급여의 실시 현황에 관한
자료, 선별급여와 대체 가능한 요양급여의 실시 현황에 관한 자료 및 선별급여 실시에 따른 요양급여비용의 청구에 관한 자료 등을 연 1회 이상
보건복지부장관에게 제출하도록 함. 2) 보건복지부장관은 선별급여의 적합성평가를 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 선별급여를
실시하는 요양기관에 대하여 제출한 자료의 보완이나 추가 자료의 제출을 요청할 수 있도록 함.
다. 선별급여의 실시 제한(안
제14조의5 신설) 1) 보건복지부장관은 선별급여의 실시 제한을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 선별급여를 실시하는 요양기관에
관련 자료를 요구하거나 선별급여 실시 현황을 확인ㆍ점검할 수 있도록 함. 2) 보건복지부장관은 선별급여를 실시하는 요양기관이
선별급여의 제한 사유에 해당하는 경우에는 일정한 기간을 정하여 그 시정을 명할 수 있고, 해당 요양기관이 그 시정명령을 이행하지 아니하는
경우에는 3개월의 범위에서 선별급여 실시를 제한할 수 있도록 함. <보건복지부
제공>
【제정·개정문】
⊙보건복지부령 제488호 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령을 다음과 같이
공포한다. 2017년 3월 23일 보건복지부장관 (인)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
일부개정령
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제11조제2항 후단 중 "영 별표 2
제4호에 따라 요양급여대상으로 하려는"을 "법 제41조의4제1항에 따라 선별급여로 지정하려는"으로, "제11조의3제1항"을
"제14조의2제1항"으로 한다.
제11조의2제1항 각 호 외의 부분 후단 중 "영 별표 2 제4호에 따라 요양급여대상으로 하려는"을
"법 제41조의4에 따라 선별급여 대상으로 지정하려는"으로 한다.
제11조의3을 제14조의2로 하고, 같은 조(종전의 제11조의3)
제1항 중 "영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 필요성 여부 등에 관한 평가를 위하여"를 "법 제41조의4에 따른 선별급여의 지정 및 실시 등에
필요한 사항을 심의하기 위하여"로 한다.
제14조의2(종전의 제11조의3)제3항 각 호 외의 부분 중 "제1호부터 제4호까지의
위원"을 "위원(제6호의 위원은 제외한다)"으로 하고, 같은 항 제4호를 삭제하며, 같은 조(종전의 제11조의3) 제5항 중 "제1항에 따른
평가 기준 및 절차 등 급여평가위원회의 운영에 관하여"를 "급여평가위원회의 구성 및 운영 등에"로 한다.
제14조의3부터
제14조의5까지를 각각 다음과 같이 신설한다. 제14조의3(선별급여의 실시조건) ① 법 제42조의2제1항에 따른 선별급여 실시조건(이하
"선별급여 실시조건"이라 한다)에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다. 1. 진료과목의 범위 및 종류 등에 관한 사항 2.
의료인의 정원 및 자격 등에 관한 사항 3. 의료시설 및 의료장비 등에 관한 사항 4. 환자의 요건 및 기준 등에 관한
사항 5. 선별급여의 실시에 따른 요양기관의 준수사항 6. 그 밖에 제1호부터 제5호까지의 규정에 준하는 사항으로서 선별급여의
실시를 위하여 보건복지부장관이 특히 필요하다고 인정하는 사항 ② 보건복지부장관은 선별급여 실시조건을 정하거나 변경하기 위하여 필요하다고
인정하는 경우에는 보건의료 관련 법인·단체 또는 전문가 등에게 자료 또는 의견의 제출을 요청할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 선별급여
실시조건을 정하거나 변경한 경우에는 보건복지부 인터넷 홈페이지에 게재하고, 의약관련 단체에 그 내용을 통보하여야 한다. ④ 법
제42조의2제1항에 따라 선별급여를 실시하려는 요양기관은 해당 선별급여를 실시하기 전에 선별급여 실시조건의 충족 여부를 입증하는 서류를
건강보험심사평가원장을 거쳐 보건복지부장관에게 제출하여야 한다. ⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 선별급여 실시조건의 내용, 협조
요청, 내용 통보 또는 입증서류 제출 등에 필요한 세부 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제14조의4(선별급여의 적합성평가를 위한
자료 제출) ① 법 제42조의2제1항에 따라 선별급여를 실시하는 요양기관(이하 "선별급여 실시기관"이라 한다)이 같은 조 제2항에 따라 제출하는
자료의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 선별급여의 실시 현황에 관한 자료 2. 해당 선별급여와 대체가능한 요양급여로서
보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여의 실시 현황에 관한 자료 3. 선별급여의 실시에 따른 요양급여비용의 청구에 관한
자료 4. 제14조의3제1항제1호부터 제3호까지의 사항에 대한 현황 자료 및 변경자료(변경자료는 변경이 있는 경우만
해당한다) 5. 그 밖에 제1호부터 제4호까지의 규정에 준하는 자료로서 보건복지부장관이 선별급여의 적합성평가를 위하여 특히 필요하다고
인정하는 자료 ② 법 제42조의2제2항에 따라 선별급여 실시기관이 관련 자료를 제출하는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 기준 및 절차에
따라 연 1회 이상 제출하여야 한다. 이 경우 선별급여 실시기관은 건강보험심사평가원장을 거쳐 보건복지부장관에게 제출하여야 한다. ③
보건복지부장관은 법 제41조의4제2항에 따른 선별급여의 적합성평가를 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 선별급여 실시기관에 대하여 자료의 보완
또는 추가 자료의 제출 등을 요청할 수 있다. ④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 자료의 범위, 작성 방법, 제출 방법 또는 보완
요청 등에 필요한 세부 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제14조의5(선별급여의 실시 제한) ① 보건복지부장관은 법
제42조의2제3항에 따라 선별급여의 실시 제한을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 선별급여 실시기관에 대하여 관련 자료를 요구하거나 선별급여의
실시 현황을 확인·점검할 수 있다. ② 보건복지부장관은 선별급여 실시기관이 법 제42조의2제3항에 따른 선별급여의 실시 제한사유에
해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 일정한 기간을 정하여 그 시정을 명할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 선별급여
실시기관이 제2항에 따른 시정명령을 이행하지 아니하는 경우에는 3개월의 범위에서 선별급여의 실시를 제한할 수 있다. 이 경우 위반행위의
내용·성격·결과 또는 환자의 보호 등에 관한 사항을 종합적으로 고려하여 선별급여의 실시 제한기간을 정하여야 한다. ④ 선별급여
실시기관이 제3항에 따른 선별급여 실시 제한기간이 끝난 후에 다시 선별급여를 실시하려는 경우에는 선별급여 실시조건의 충족 여부를 입증하는 서류를
건강보험심사평가원장을 거쳐 보건복지부장관에게 제출하여야 한다. ⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 자료요구, 확인·점검, 시정명령,
선별급여 실시 제한의 절차 및 방법 등에 필요한 세부 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
별지 제14호서식 뒤쪽의 처리절차란을
다음과 같이 한다.
별지 제16호서식
뒤쪽의 처리절차란을 다음과 같이 한다.
별지 제16호의2서식
뒤쪽을 다음과 같이 한다.
부칙 이
규칙은 2017년 3월 23일부터 시행한다. 다만, 별지 제14호서식, 별지 제16호서식 및 별지 제16호의2서식의 개정규정은 공포한 날부터
시행한다.