9월 5일 |
체온 |
맥박 |
호흡 |
0시 am |
36.6 |
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2 am |
36.9 |
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5 am |
36.9 |
130 |
39 |
8 am |
36.8 |
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12 pm |
36.2 |
131 |
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7 pm |
36.8 |
134 |
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9월 6일 |
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o시 Am |
36.6 |
130 |
35 |
3시 am |
36.3 |
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6시 am |
36.8 |
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10시 am |
37.3 |
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1시 pm |
37.4 |
131 |
34 |
7시 37.1 |
37.1 |
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2)체중:2.9kg 신장:49cm 두위:39cm
3)전신적 외모: 하얀 피부에 사정할때는 살이 올라 3.3kgdp 신장 51cm, 두위42cm가 측정됨. 볼에 패립종이 조금 나 있었고 왼쪽으로만 눕혀서 인지 목욕시킬때 왼쪽에 할리퀸 색조 현상이 보였다.
4)피부
핑크빛에 피부낙설이 발등과 다리에 하얗게 있었고 피부상태는 보통으로 양호했고 탄력성도 눌렀을때 바로 올라오는 등 대체적으로 양호했다.
5)머리
머리카락은 가늘고 부드러웠고 숱은 많은 편에 눈썹도 뚜렷한 편이었다.
형태는 대천문 소천문이 다 확인되었고 앞 이마가 튀어나온 짱구형이었다.
6)얼굴
눈은 엄마를 닮아 가늘고 작은 편이었고 눈의 대칭은 물론 코의 위치도 적당했고 얼굴은 살이 통통하게 올라 볼이 통통했다.
7)눈
눈의 위치는 대칭이었고 동공은 빛을 대면 눈을 감아버리고 찡그렸다.
8)귀
이개는 약 4cm 이내로 작고 얇았고 접었다 놓았을 때 잘 펴졌다 .
초기엔 분비물이 좀 나오는 편이었으나 치료후엔 분비물이 없었다.
외형적인 이상은 없었고 청력도 양호했다.
9)구강
피부보다 입술이 좀 더 진한 핑크였고 윗입술이 더 도톰했다.
10)목은 자는 내내 뒤로 신전하고 옆으로 누웠는데 이유는 head up 체위를 해주어서 반사적으로 목을 뒤로 신전하는 것이라 함.
11)호흡기는 감기가 걸려서 약간 그렁그렁 거리는 소리가 나고 호흡수는 규칙적이었다.
단, 청진시 murmur가 들림. 그리고 호흡과 맥박 청진시 그렁그렁거림이 심하면 비정상적으로 높아져서 스포이드와 네뷸라이저를 시행한후 측정
12)순환기는 심첨맥박을 측정했을 시 규칙적이고 크게 잘 들리는 편이었다.
13)복부는 압통이나 덩이리 같으것은 없었으나 감기 치료중 복부의 distension을 발견했고 하루정도 지켜본후 정상적인 것으로 판단되었다.
제대상태도 양호했다.
14)항문의 개방성을 확인했고 묽은 변을 누는 편이지만 정상적인 색이었다.
15)고환의 위치도 크기도 적당하며 부종이나 분비물은 없다.
16)하지
울거나 할때 다리로 포를 걷어참. 활발함. 부종이나 청색증은 없다. 발은 만져보면 차갑다. 기형이나 상처는 없다.
17)관절
잡는 반사도 정상이고 손가락이나 손목 등의 관절은 정상범위로 움직인다. 기형이나 부종은 없다. 고관절, 무릎, 발목 관절도 정상이며 기형 부종은 없다.
선천성 탈구를 확인하기 위해 대퇴관절을 돌려본다. 앙와위로 눕혔을 때 다리는 대퇴관절과 무릎에서 부드럽게 굴곡되고 175도 정도 외전되어야 한다.
척추도 만곡이나 기형이 없고 정상이다.
18)임파절
만져 볼 수 없었음.
임파절이 붓거나 압통이 있는 경우 그 근처에 염증이 생긴 것이다.
19)신경계
sucking reflex: 빠는 반사, 젖꼭지로 입을 자극하면 빤다.
rooting reflex: 입 주위를 만지면 빨려고 입을 움직인다.
grasp reflex: 잡는 반사, 꽉 잡고 내가 손을 당기면 몸이 들린다.
pupil reflex: 밝은 비츨 비추면 동공이 작아짐.
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4.간호과정 사례연구 보고서 1(신생아기)
A. 기초자료(간호사정을 위한 지침)
이름: 백미선 子 성별:男 생년월일:02.08.27.(현재 2주)
입원일:02.09.04 진단명:Fever, R/O sepsis, OMA(left ear)-->결국 중이염으로 판명.
사정일:02.09.10 입원 제 (6)일
아버지 연령:28 학력:전문대 졸 직업:엔지니어 혈액형:B형
어머니 연령:28 학력:전문대 졸 직업:주부 혈액형:A형
정보제공자:백미선 산모님
1.출생력
1)출생장소:새부산 D디.
2)재태기간:39주(예정일-1주) 분만형태:자연 분만
3)출생시 체중:2.9kg 출생시 신장:49cm 출생시 두위:39cm
4)Apgar score :1분후 (8)점 5분후 (9)점
5)출생시 아기 상태:산모님도 바로 아기의 상태를 확인하실 수는 없었으나 큰 질병도 없었 고 몇시간의 산고후 자연분만으로 건강한 아이를 낳음.
출산시 산모상태:산모님도 아기와 마찬가지로 건강했다고 한다. 원래부터 건강한 체질이 라 산통이외에는 순산후 며칠 푹 쉬고난후 지금은 거뜬하시다고 한다.
분만/임신시 문제:체질이 워낙 병치레 안하던 사람이라 그런지 임신 중에도 감기 한번 안 걸리고 잘 지내셨다고 한다.
2.건강력
1)현병력
처음에 새부산 병원에서 순산후 위생병원 조리원으로 아이를 데리고 오셨을때 아이에게 fever가 높음을 측정하고 잠정적인 진단으로 Fever를 내리고 Ad. 시켰다.
그리고 열을 내리기 위해 tepid water massage 후 체온측정하니 37.8℃로 나왔고 그래서 항생제를 투여하였다. 그러다 왼쪽 귀에서 discharge가 흘러나옴을 발견하였고 중이염을 진단했다. 그러나 fever는 여전히 내려가질 않았고 sepsis를 잠정적으로 진단했다.
결국 정확학 열의 원인을 밝혀내기 위해 LP(요추천자)를 시행했다.
그 결과 다른 이상은 없었다.그렇게해서 열의 원인은 중이염때문으로 밝혔고 산모가 퇴원을 요구 했으나 아이의 건강상태가 약해졌던 터라 감기가 쉽게 걸려서 퇴원을 미룬 상태.
발병시기 및 양상:9월 4일부터 fever 상승 Ad.
열이 오른 후 얼마뒤 중이염이 나타남.
주호소 및 현상태:열과 귀의 분비물이 주증상이었다.
현재는 퇴원을 원할 만큼 기존 병은 치료되었지만 감기가 걸려서 계속입 원.
입원 경로:새부산 Del. 8/27일(2.9kg)-->환아로 위생병원 입소(9.4)-->fever 있어 Ad.
2)과거력(시기, 원이 치료 및 결과):
부모님중에는 앞서 언급한 바와 같이 모두 건강하여 잔병 치레는 없었고 입원 경력도 없었다.
외할머니의 경우 당뇨로 인한 병원 치료는 있었다.
3.과거력
1)어머니
분만력
임신횟수:1 분만횟수:1 유산횟수 및 유형:×
조산횟수:× 기형아 분만:×
과거 임신 및 분만합병증:×
병력:×
2)가계도
외할머니-외할아버지 친할아버지
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어머니(백미선 산모님) ______________ 아버지
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아기
3)가족내 문제해결 방식
젊으신 부부들 답게 부모님의 대화로 서로의 의견 존중하면서 합의하에 해결하심.
가족내 의사결정 주도자: 1:1(아버지:어머니)
가족의 문제:결혼하신지 1년이 안된 새내기 주부님이시라 큰 문제는 아직 없음.
다만 직장을 아기 때문에 그만 두신지 얼마 안되셔서 좀 아쉬워 하시고 고민중.
가족 문제시 해결방법 및 의논 대상: 우선 서로의 문제는 두사람이 해결하고 큰 일은 어른 들께 조언을 구함.
4)영아의 현질병/입원에 대한 가족의 반응
처음 열이 높아 졌을 시 산모는 눈물을 흘리실 만큼 맘 아파 했고 아버지도 걱정이 크셨다. Ad까지 하게 되자 가족 모두가 크게 걱정했고 빨리 낫기를 바람.
5)영아의 현질병에 대한 부모의 지식 정도
열이 나서 Ad 했으므로 fever 상승이 있었던걸 알고 치료를 원했다. 의사의 설명으로 중이염이 생긴걸 아셨고 중간에 선천성 대사장애 검사를 요구하심.(+). LP를 시행하는 것을 아시고 그 검사의 아픔도 설명 들으셔서 아시고 계셨다. 하지만 의사 선생님과 간호사 선생님의 그 검사의 필요성에 대해서 들으셨고 수용하시고 계심.
내가 중이염에 대한 산모님들 교육을 했을때에도 자신의 아이가 중이염인 이유에 대해서 자세히 알고자 하는모습이 보임.
6)면다시 부모의 반응
면담 요청시 황토방에서 땀을 빼시던 중이라 좀 당황하셨고 양해를 구하고 나서는 질문에 잘 답해 주셨고 간단간단한 답변이었지만 최선을 다해서 도와주심.
7)영아의 현질병(입원)이 가족에 미치는 영향
우선 환아의 부모님과 조부모님도 매우 걱정이 크시고, 첫 아이라 그런지 우려가 더 크심.
자세한 이야긴 안했으나 장기간 Ad로 인한 경제적 부담을 우려하여 퇴원의 뜻을 비침.
4.사회력
첫 아기라서 더욱 기대와 기쁨이 크시고 아이를 위해 여러모로 신경쓰심.
5.일상적 관리
-주로 돌보는 사람:어머니(지금은 병원 조리원). 병원내에서 면회로 나가거나 수유등 가족중에서는 거의 산모만이 아기를 돌보는 듯 했다.
-영양법:분유+모유(산모님이 모유를 많이 짜오셔서 거의 모유로 다 먹음.)
-수면습관: 총 22시간/일 거의 우유먹을때 빼곤 잠을 잠. 심지어 우유를 먹다가도 우유병 을 베고 잠들어서 깨워서 먹이는 편임.
-잠잘 때 요구되는 사항:그르렁 거리며 코가 막힐때 호흡의 방해로 인한 불편감이 있을 수 있으므로 자주 판컵으로 두들겨 줌. 안고 먹여주기. 왼쪽 귀의 중이염으로 왼쪽으로 눕힘.
-대소변습관:stool:9회(대부분 소량씩 찔끔거림)-->묽은 변을 많이 눔.
urine:11회
-목욕방법:스폰지 목욕 (미온수로 열 식혀줌. 열을 하강시키기 위함. 보통 유아들처럼 목욕)
-->단, IV루트는 물이 닿지 않게하고 왼쪽귀도 물 안들어가게 함.
-돌봄시 어려운 점:잘보챔. 자주 안아주기를 원함(손이 좀 탐).
그리고 우유를 먹을때도 거의 잠이 들어 있어 자구 일부러 깨워줌.
6.신체사정
1)활력증후
시간 |
체온 |
맥박 |
호흡 |
1:30 pm |
38.8 |
142 |
49 |
2 p,m |
38.3 |
140 |
45 |
2:30 pm |
37.3 |
|
|
4 pm |
37.7 |
|
|
5 pm |
37.8 |
135 |
40 |
6 pm |
37.4 |
|
|
7 pm |
37.8 |
|
|
8 pm |
37.4 |
132 |
|
9 pm |
37 |
130 |
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