✔ 사례] 뇌경색(뇌졸중)코드 I65, 진단비 분쟁사례

[보험IN(이윤석)]

안녕하세요. 새댁이 여러분. 손해사정사 이윤석입니다.

오늘은 어제 해결된 뇌졸중 진단비 분쟁사례를 소개시켜드리겠습니다.

아무래도 우리의 경우 짜고 맵게 먹는 식습관이나 스트레스 때문에

뇌혈관 질환이나 심혈관질환 발병률이 높은 편인데요.

이 때문에 보험에서도 뇌졸중 진단비나 뇌출혈 진단비 특약을 두고

진단시 진단비를 지급하고 있습니다.

물론 구조상 진단되면 진단비를 지급한다는 점에서 간단해 보이지만

사실 분쟁사항이 굉장히 많은데요.

아래부터 찬찬히 살펴보시죠.

 뇌졸중 진단비 특약

뇌졸중은 "뇌출혈 + 뇌경색" 을 말합니다.

각기 코드는 뇌출혈(I60. 61. 62)과 뇌경색(I63. 65. 66)으로 구분되며

보험에서 진단비를 수령하려면

보험가입 이후에 발생한 질병으로 뇌졸중이 발생해서 신경학적 증상이 나타난 경우 에

진단비를 지급합니다.

 보험 가입이후에 발생한 뇌졸중일 것.

보험사에서 진단비를 지급하려면 보험가입 이후에 발생한 원인으로 뇌출혈이나

뇌경색이 발병해야 합니다. 

하지만 뇌출혈이나 뇌경색이 발생한 부위에 뇌혈관의 기형이 발견되는 경우도 많은데요.

만약 뇌혈관 기형이 발견되는 경우라면

해당 기형이 보험가입 이전에 발생했는지 혹은 이후에 발생했는지 알수 없기 때문에

보험사는 뇌혈관 진단비에 대한 보험금 청구가 들어오면

99.9% 심사 및 의료자문을 시행하려고 합니다.

왜일까요?

보험사의 논리는

"선천기형이든 후천기형이든 기형으로 인해서 협착 또는 출혈이 발생했다면

보험가입 이후에 기형이 발생했다는 사실을 보험금청구권자가 입증해야 하는데

어느 병원에서도 기형이 언제 생겼는지 알수 없다고 대답하거나

선천적인 것으로 봐야 한다" 고 답하기 때문입니다.

결국 가입 이후 발생한 사실을 입증할 수 없다면

보험금도 지급할 수 없다는 입장이죠.

 신경학적 증상과 임상적 증상이 일치할 것

약관에서는 뇌출혈이나 뇌경색진단비 지급요건으로 "신경학적 증상과 임상적 증상이 일치"

할 것을 요하고 있습니다.

즉, 뇌경색이 발생한 부위와 그 부위가 담당하는 기능 이상증상이 일치해야 한다는 것으로

예를 들어 홍길동씨가 어느날 두통이 너무 심해서 병원에 갔는데

뇌경색 진단을 받았지만, 과거에 스쳐 지나간 뇌경색으로 판명됐다면

적어도 이번 두통은 뇌경색과 관련이 없다는 결론에 이르게 됩니다.

그렇다면 홍길동씨가 과거에 스쳐 지나간 뇌경색에 대해 진단 (열공성뇌경색 I63.8)을 받아도

그 당시에는 아무런 증상이 없었고

이번에 호소하는 두통은 뇌경색과 관계없는 증상이므로

신경학적 증상과 임상적 증상이 일치하지 않는다는 이유로

보험회사는 면책을 주장하게 됩니다.

 사례를 통한 뇌경색 진단비 검토

사례자분은 두통을 원인으로 병원에 내원해서 정밀검사를 받으셨는데

검사결과 척추동맥의 폐쇄 및 협착 진단을 받으셨고

한국표준질병사인분류표상 I65진단을 받으셨습니다.

사고 조사를 맡아서 병원에 내원하여 초진 차트를 발급해보니

내원당일 어지러움으로 도보로 내원한 사실.

1주일 전부터 두통

어지러움.

머리가 멍한 느낌

눈이 침침함.

뒷목땡김.

자도 개운하지 않다 등의 증상을 호소하셨습니다.

그리고 주치의는 뇌혈관 질환을 의심하여 MRI검사를 시행했습니다.

MRI결과지 입니다.

"fetal origin of left PCA from the distal ICA"

좌측 PCA(후대뇌동맥)과 ICA(내경동맥)의 태생적 협착소견이 있습니다.

PICA termination of hypoplastic vertebral artery, right

추골동맥 오른쪽에 후하소뇌동맥 끝부분의 형성부전이 있습니다.

즉, 척추동맥중 협착이 있는 후대뇌동맥과 내경동맥, 그리고 추골동맥 중 후하소뇌동맥 끝 부분에

형성부전이 있다는 소견입니다.

검사결과를 종합하자면

어지러움, 눈의 침침함, 두통, 피로감 등의 증상이 있었지만

MRI나 MRA등 검사결과는 선천적인 기형이라고 표시하고 있는 것으로

피보험자 분이 보험회사에 보험금을 청구했지만

보험사에서 자문결과 선천질환임을 이유로

보험금 지급을 거절했고

제게 사건을 의뢰해 주셨습니다.

우선 사건 의뢰를 맡은 후 치료병원에서 가서 주치의 면담을 시행했는데요.

뇌혈관 진단비 청구사건은 입증책임 및 정도의 문제이기 때문에

주치의 의견도 굉장히 중요합니다.

하지만 주치의 분은 면담 자체를 거절하면서 어떠한 소견도 낼 수 없다는 입장이셨고

결국 저희측에서 자체 자문을 시행했습니다.

그 결과 보험사와는 상반되는 자문을 받았는데요.

이와 관련하여 첨예한 의견대립이 있었지만

하지만 판독지상 저희한테 불리한 내용이 있는 건 사실이기 때문에

청구 보험금 3000만원 중 50%인 1500만원에 합의 종결한 사건입니다.

바로 어제 종결됐는데요.

의뢰인 분은 보험사에서 면책받고 포기한 상태셨는데

예상보다 잘 끝난것 같다며 고마워 하셔서

저도 기분좋게 종결한 사건입니다.

보험회사는 어디까지나 주식회사입니다.

그들에게 중요한 건 경영진과 주주의 이익이죠.

이런 냉정한 현실앞에서 보험금 청구는 고액일수록 꼼꼼하고 신중하게 검토한 후

청구하는게 중요합니다.

궁금하신 점 비밀 덧글 남겨주심 답변드리겠습니다~

[은수맘(76정미)]

뇌질환보험들려고 검색하다보게되었는데...그럼 거의 보험금지급이 어렵다는건가요?
저희신랑도 어디서 보험금지급 잘안해준다고 그냥 적금들어라하는데...
보험들어야할지 고민되네요