궁금합니다 아이의 어이 없는 사망 ( 의료 사고 일까요?)

[제이든맘]

만 5살 남아 몸무게 19kg 평소에는 아주 건강한 아이 였구요. 12 월 24일 간단한 수술(모기질종 제거) 수술을 앞 두고 받은 여러가지 검사에도 아무 이상 없었어요.
27일 오후 감기 증상으로 동네 이빈후가에서 해열제와 항생제 먹이기 시작했고요.
12월 29일 대명 콘도에서 5시 쯤 들어와 식사 빵과 쥬스 8시쯤 자고 있던 아이가 물을 찾고 그때 열이 38도 여서 해열제를 먹이고 잠시후 구토하여 바로 의무실로 가는 도중 약간의 경기 약 2-3분 그리고 의무실로 가기 위해 콘도 엠블럼스를 약 5-10분 기다림
의무실 간호사 분이 아이의 기도를 확보하고 옷을 벗기고 찬수건과 얼음으로 아이의 체열을 내림.
도착시 힘이빠졌지만 눈을 뜨고 지쳐있었만 의식 있는 상태.
바로 대명 엠블럼스 타고 강원대학병원으로 수송.
수송중 계속 튜부 타입으로 산소 공급하고 얼음 으로 체온을 내림.
아이가 가는 도중 졸려서 눈을 감으니 깨속 깨워서 깨어나게 함.
강원대학 병원 9시 49에 도착, 도착시 아이와 함께 이야기 하고 엄마 아빠 이름 이야기 하며, 영어와 한국어로 이야기 했음. 그리고 엄마에게 뽀뽀를 했음. 수송중 아이가 대변을 봐서 기저기와 물티슈를 사오라고했고 원무과에 수속을 먼저 하라고 해서 하고 왔음. 남자 의사 당직 해열제와 안정제를 넣었다고 했으며 잠시 후 약 3분후 아이가 이상한 소리를 내며 이상한 반응이 시작됨. 눈동자가 풀리고 입을 벌리는 등 의사 샘한테 갑자기 애가 왜 이러냐고 물어보니
평소 아이 반응과 다르냐고 물어봄.
전혀 다르다고 했는데 별 조치 및 설명 없었음. 계속 아이가 이상한 소리를 하고 계속 불안 한듯 다리를 쭉 펴는 등 이상한 행동. 소아과 의사 ) 가 와서 피 검사를 한다고 했고 검사 후 결과 보기로 했음.
아이의 증상이 계속 이상하다고 글쎄 피검사 후 보자고 함. 그 사이 계속적인 의료 조치 없이 계속 열 좀 체크 해 달라고 요구해야 했음 . 11시 쯤 나중에 열이 39.5 정도. 해열제를 넣었다는데 열은 안 내리냐고 문의
아이는 계속 힘들어 하는 듯 보이다 약간의 잠이 드는 듯 보임.
피검사는 한시간이 걸린다 했으나 약 2시간 걸렸음. 피검사 후 나트륨 수치가 적다고 함.

우리가 서울로 이송이 가능한 상태냐고 물었고 이송 가능한 상태라고 함. 그럼 우리 서울 연대 병원으로 이송을 요구 했고 나중에 의사가 알아 본 후 연대는 응급실에서 바로 볼 수 없는 상황이라함 그럼 바로 볼 수 있는 병원으로 알아 봐 달라고 해서 서울대학 병원으로 이송하기로 함.12시 10분쯤 결정.
이송전 담뇨로 덮혀있던 수액을 꽂고 있던 오른쪽 팔이 엄청 부어 있는 것을 확인하여 간호사 한테 이야기 함. 그제서야 다시 수액 맞을 곳을 찾는데 혈관 확보가 어려워 약 30분간 지체. 아이가 눈을 반쯤 뜬 상태로 괴로와 보여 자고 있는 상태가 맞나고 물어보니 안정제 투약 했고 경기를 후에 많이 피곤 한 상태이니 수면 상태가 맞다고 함. 하지만 너무 힘들어 보여 산소를 공급해 달라고 요구.
그러다 아이가 자꾸 한쪽 손을 꺽는데 무슨 상황이냐고 하니 손을 만지더니 엠블런스 타기전 주사를 놓으라고 지시. 1시 20분경( 아티반 2mg)
엠블런스를 타고 인턴이 같이 탑승. 출발전 인턴이 맥박체크 기계가 잘 잡히지 않자 여러번 시도를 하다 안 되니 의사를 불러 도움을 요청 민세라 의사는 여러번 시도하다 안 되니 새 기계를 가져와 또 여기서 또 20분 소요. 결국 한시가 훌쩍 넘는 상황에서 서울로 이송 시작. 출발 얼마 후 아이가 숨쉬는게 많이 힘들어 하는 것 같아 다시 아이 괜찮은 물어봄. 1시 50쯤 출발 15분 후 인턴이 주머니에서 주사를 꺼내 수액 넣는 관에 투여. 아티반 2mg 2시쯤.무슨 약이냐고 물어보니 경기 조짐이 보이면 넣는 약이라고 함. 하지만 그때 경기가 없었음 잠시후 아이 동공이 풀리고 산소마스크에 입김이 차는 것이 멈춰 인턴이 전화로 의사와 통화함. 그리고 심장 체크기에 심장이 멈춤. 인턴에게 체크기를 보며 소리침 이게 무슨 싸인이냐고. 그리고 바로 흉부 압박을 시작 하고 코에서 검붉은 피가 나기 시작함.차를 다시 강대 병원으로 옮김. 2시쯤 15분쯤
인턴이 흉부 압박을 하다 엄마인 나 아빠에게 번갈아 가며 해 달라고 부탁. 약 30분간 흉부압박하고 병원에 도착 도착 때 까지 심장의 반응은 거의 없는 상태였음.2시 45분 병원 도착 바로 다시 cpr을 함. CPR 하는 동안 바로 앞에서 지켜 봄. 문이 열리는 사이 단 한 사람이 cpr을 하고 다른 의사들은 심각한 표정으로 서 있음. 의사들이 왔다 갔다 하면서 문이 열릴때 상황은 전혀 아이의 심장이 다시 돌아 온 거 감지 되지 않음. 하지만 나중에 민세라가 와 심장이 한번 돌아 왔었지만 지금은 다시 없는 상태라고 이야기 함. 3시 30분 쯤 아이의 사망을 알려줌. 김윤성 의사~ 다음 일을 결정해 달라고 함. 멀쩡하게 의식있고 이야기하던 아이가 왜 5시간만에 사망을 하냐? 선생님도 저랑 아이 이야기 하는거 보지 않았냐.? 했더니 고개만 끄덕임. 그리고 다른 병원 옮길때도 안전하다고 해서 옮긴거 아니냐고 했더니 의료에 문제가 있다고 생각하면 경찰에 신고하면 된다고 하여 경찰에 신고해 달라고 함. 소식을 듣고 온 친구가 병원 기록을 달라고 요구하러 응급실에 들어가니 그제서야 일지 작성하고 첫번째는 공백 이라고 함.
다음날 정식으로 의무 기록을 요구 했는데 첫번째 내용은 거짓이었으며, 그 전에 확보했던 간호기록지는 누락 되어 있음.
엄마가 본 의문점;
1, 왜 정신이 멀쩡한 아이에게 안정제를 투약했는지?
2, 처음 멀쩡하던 아이가 주사 후 이상 반응을 하는데 어떠한 조치나 설명이 없는지?
3, 아이가 아티반주사의 부작용이 있는 것은 아닌지?
4, 처음 약물에 이상 반응이 있음 계속적인 모니터와 그 약물을 쓰지 않아야 하는데 왜 계속 같은 약물을 투약 했는지
5, 이송전 2mg 아티반 주사와 이송 시작 15분 후 2mg 아티반을 정맥에 직접 투여 한것은 약물 과다가 아닌지?
6, 분명 이송에 문제 없다고 이송했는데 왜 이송 시작 20분 만에 심장이 멈췄는지?
7. 아이 심장이 멈췄을 때 왜 기도 삽관 없이 흉부 압박만 했는지? 과연 올바른 대처 방법인지?
8, 왜 아이을 처음 본 의사가 아이 상태를 체크한 기록이 의무 기록에 빠졌으며, 사실과 다른 내용이 기록에 있는지? 아이는 분명 의식이 있는 상태였는데 의식이 없고 눈이 뒤집혀 있었다는 허위 사실.그리고 허위 사실을 기록한 사람 싸인도 없었음.

[이스마엘]

아이의 명복을 빕니다. 상황을 보면 고열과 호흡곤란 및 열발작이 일어난 것으로 보입니다. 대학병원 응급실에서의 처치는 적절한 수준으로 보이나 이송이 가능한 상태였는지 , 이송 중 악화 가능성은 없었는 지가 의문입니다. 위의 이송중 발생한 응급상황이 병원내 였다면 충분히 조치가 가능하지 않았겠나 하는 생각입니다. 이후의 심폐소생술의 과정에서는 특별한 점이 보이지는 않습니다.
문제는 안전을 담보할 수 없는 상태에서의 이송이라고 보여 집니다.

[제이든맘]

답변 너무 감사합니다.
기록에는 병원에서 아이가 열발작을 한것 처럼 보이지만 병원에 도착30분전 2분가량 했던것이고 병원에 도착해서는 경련의 증세가 전혀 없었습니다.아티반이라는 안정제 투여가 적정했던것인지 양과 주사 간격시간은 적절했는지 의문입니다.
1번째 21:29(0.33IM) 2ND 00:57(2mg IVS) 3rd 01:35(2mg IVS)
앰블런스에서 호흡부전이 왔을때 앰부도 짜지않고 심지어 그 인턴은 청진기 가진사람 없냐고 앰블런스 기사에게 물어봤습니다
왜힘없이 처진 아이에게 아티반을 2mg이나 투여했냐고 하니 이전상황 아이의.상태 아는바 없었고 지시받은대로 앰블런스에서 주사를 놓은거라고 합니다

[제이든맘]

인턴은 아무것도 판단하지 않는다고 합니다.
인턴의 마지막 이 말이 제 가슴을 칩니다. 로봇과 같은 인턴을 태워 아이의 목숨을 앗아갈거면 차라리 아이의 상태를 세심히 보고 조심스럽게 볼 수 있는 부모만 앰블런스에 태워 이송시키지 말입니다.
인턴과의 통화(녹취확보)에서 아이의 상태나 이전 치료상황 전달받은바 없고 지시대로 투여,그리고 인턴은 아무것도 판단하지 않는다는 인턴은 분명 본인의 말과 의사로서의 마음가짐에 책임을 져야한다 생각합니다

[alopecia~]

작성하신 글에 비해 답글이 많이 늦네요... 아티반은 투여후 유지속도가 긴약입니다. 30여분만에 재 투여는 약의 효과가 전혀 나타나지 않거나, 경기의 지속으로 뇌손상등이 우려되서 진정이 필요할때라고 설명할 수 있는데.. 투여간격이 많이 짧긴 합니다. 아티반 투여의 이유, 아티반 투여후 아기의 활력징후, 즉 혈압, 맥박, 호흡등이 처지는 증상등의 연관성이 보인다면 손해배상이 가능할 듯합니다.