못난 남편이 전하는 좋은소식하나 여러분도 도움되시길 바라며..

[백곰]

본인일부부담금 산정특례대상 질환에 대하여

1. 본인일부부담금 산정특례는 외래진료비에 대하여도 입원시 본인일부부담금 산정기준(요양급여비용총액의 20%)을 적용함으로써 외래진료비 부담을 경감하여 주는 제도로서 그 적용대상은 만성신부전증환자, 신장이식환자, 혈우병환자, 고셔질환자,만 18세 미만의 소아암환자, 희귀·난치성 질환인 근육병환자, 장기이식(간장,췌장,심장)환자 등이었으나 2002. 3. 1.부터 터너증후군, 다발성경화증, 재생불량성빈혈, 뮤코다당증 및 부신백질이영양증 등 5종의 희귀난치성질환자에 대하여도 외래 본인일부부담금 산정특례를 적용 받을 수 있도록 급여범위를 확대함으로써 의료보장의 기능을 강화하였습니다.

2. 금번 3. 1. 본인부담 특례대상으로 선정된 질환군은 생존기간 동안 지속적으로 약제를 투여하는 등의 치료가 필요하고 정상적인 사회생활이 어려워서 환자 및 가족의 경제적부담이 과중하다고 판단되는 질환군 중에서 선정하였습니다.

3. 아울러, 본인부담특례대상은 건강보험제도의 발전에 따라 더욱 확대될 수 있을 것이나, 보험재정 및 타 상병과의 형평성 등 종합적으로 고려하여 검토할 사항임을 알려드립니다. 끝.

- 건강보험은 가입자인 국민이 납부하는 보험료와 국고 지원액을 재원으로 하여 질병·부상 등에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 제도로서 한정된 재원을 보다 효율적으로 활용하기 위하여 국민들의 합의하에 보험급여의 범위와 수준을 정하고 있습니다.

- 본인일부부담금 산정특례는 외래진료비에 대하여도 입원시 본인일부부담금 산정기준(요양급여비용총액의 20%)을 적용함으로써 외래진료비 부담을 경감하여 주는 제도로서 그 적용대상을 점진적으로 확대하고 있는 바,

- 2005년 1월 1일부터‘본인일부부담금산정특례에 관한 기준’을 개정(보건복지부 고시 제2004-94호, 2004.12.30)하여 뇌하수체양성질환 등 26개 희귀·난치성질환을 산정특례 대상으로 추가함으로써 좀 더 많은 질환군(현재 101개 상병군)에 대하여 외래진료시 본인일부부담금 부담을 경감토록 하였습니다.

- 따라서, 본인일부부담 산정특례에 해당되는 질환으로 의원 등에서 외래진료(진찰, 검사 등)를 받거나 처방전을 가지고 약국에서 의약품을 조제받는 경우에는 위 규정에 의거 건강보험 진료비중 20%에 해당하는 비용만 본인이 부담하는 것임을 알려드립니다. 감사합니다.

산정특례상병과 타상병진료 관련

암 등 본인일부부담금 산정특례 대상상병으로 치료받은 당일에 타 상병으로 진료시 타 상병도 산정특례에 해당되는지 여부

특례적용 대상 중
○ 구분번호 1.만성신부전증 환자, 2.혈우병 환자, 3.장기이식환자는 해당의 치료를 한 당일 타 상병에 대한 진료를 병행한 경우 모든 요양급여비용을 산정특례로 적용함.
○ 구분번호 4.암상병, 5.희귀질환의 경우는
- 타 상병이 산정특례대상의 합병증 등 관련이 있는 경우에는 진료과목에 불문하고 산정특례에 해당됨.
- 산정특례대상과 전혀 관련이 없는 타 상병에 대해 다른 진료과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 진료한 경우에는 산정특례대상에 해당되지 아니함.
- 산정특례대상과 관련이 없는 상병이라 하더라도 암상병과 병행하여 같은 날에 동일 진료과목의 동일의사에게 진료를 받는 경우에는 모두 특례대상으로 함.

<예시>
- 위암과 고혈압 상병으로 동시에 내과의 동일의사에게 항암면역요법제 10일분과 고혈압약 60일분을 원외처방 받고, 심전도검사와 핵의학검사(암표지자검사)를 실시한 경우
: 진찰료와 핵의학검사료 및 심전도검사 비용은 모두 산정특례에 해당됨. 또한, 항암제와 고혈압약은 동일 처방전에 발행되므로 약국에서의 약제비(조제료 등)도 모두 산정특례에 해당됨.

산정특례 대상상병 환자가 CT를 시행한 경우

본인일부부담 산정특례 대상상병 환자가 전산화단층영상진단(CT)을 시행한 경우 본인부담금 산정방법

전산화단층영상진단(CT)은 동 고시 제2조에 의거 입원시도 외래진료비부담율 적용하는 것으로 본인일부부담금 산정특례 대상자도 외래본인부담금 산정방법에 따라 적용됨. (종전과 동일)

산정특례 대상상병의 예약검사

예약검사를 해당 진료로 볼 수 있는지 여부

요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2003-65호, 2003.12.1 시행)」에 의거 본인일부부담금산정특례에관한기준에 해당되는 날에 검사(치료)를 예약하였다 하더라도 실제 검사(치료)가 실시된 날이 동 기준에 해당되지 아니한 날이라면 산정특례에 해당되지 아니함. 다만, 진료에는 검사도 포함되므로 암 또는 희귀질환자가 해당 상병과 관련된 검사를 예약하여 실시한 경우에 검사는 산정특례에 해당됨.

<예시>
- 만성신부전증환자가 혈액투석 당일에 검사를 예약하고, 예약검사 실시 당일에는 혈액투석은 실시하지 않은 경우의 검사료는 산정특례에 해당되지 아니함.

- 위암환자가 항암제투여를 받고 뼈의 전이 여부를 알기위해 Bone scan을 예약하여 예약일에 동 검사만 실시한 경우 Bone scan 검사료는 산정특례에 해당됨.

산정특례대상자 정액적용시 본인부담률

의원 및 약국 등 외래본인부담금에 정액이 적용되는 경우에도 특례대상자는 입원부담율(20%)를 적용하는 것인지

본인일부부담금산정특례는 해당 요양급여비용의 총액이 정율에 해당되는 고액진료비를 경감해 주기위한 제도로 국민건강보험법령에서 정한 정액 본인일부부담금에 해당되는 경우는 정액진료비로 산정함

오늘 오전에 찾다가 발견한부분입니다 진하게 칠해놓은질병이 현재 저희 와이프 질환이고요...

병원쪽에서 7년째 일하고있으면서 중증질환부분에 신경도 못쓴 못난 사람이죠....

근데 보통의 경우 저렇게 병명이 나오면 병원에서 얘기해주는데 얘기 없더군요... 수술비는 500이상으로 나와있던데 그나마 다행이라고 생각합니다..

여러분들이 신경써주셔서 이렇게 발견하지 못한부분도 발견을 했네요...

어제는 전에 병원분들이랑 술한잔하고 집에가서 혼자 한잔더했습니다 얼마나 맘이 답답하던지 에혀

여러분들에게도 이렇게 한번더 좋은 자료 읽어보시라고 올립니다....

p.s 그리고 등록방법은 진단 받은 병원에서 중증환자 등록 신청서발급 받으셔서 가까운 국민보험공단으로 가셔서 7일이내에 신청하시면 바로 적용 되며 기존에 진단받기위해서 들었던 비용은 제가 국민보험공단 담당자와 통화후 글올려드릴께요

[노란꼬맹이]

잘 됐네요....더 좋은 소식들이 올라왔음 좋겠습니다.

[너구리]

좋은 소식 이네요~~수술도 잘되길~

[백곰]

진단받기위해 들어간돈도 나중에 환급받을수있답니다^^ 참조하세요 저희와이프 지금 있는 병원에서도 mri판독받고 바로 원무과에서 edi로 중증질환 등록했다고 하더군요... 근뎅 본인 부담 10%인데도 일주일정도 입원에 검사비가 86마논정도라니 ㅡㅡ;;; 비쌉니당...대학병원이라서리 ㅡㅡ;;; 그리고 12월 20일날 수술합니다 잘되길 빌어주세요