산정특례제도 란?

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본인부담이 높아 고액의 진료비를 감당하기 어려우신가요? 이런 경우를 위해, 정부에서는 산정특례 제도를 운영함으로써 의료비의 90 ~ 100% 지원해주고 있습니다. 혜택을 받을 수 있는 산정특례 대상질병은 어떤 것들이 있으며, 혜택 및 신청방법은 어떤지 구체적으로 알아보겠습니다.


산정특례 제도란?

산정특례 제도의 정식명칭은 '본일일부부담금 산정특례 제도'입니다. 국민건강보험공단에서는 진료비 본인부담이 높은 암 등의 중증환자 및 희귀·난치질환자로 분류하여 의료비 지원을 통해 본임부담률을 낮춰주고 있습니다. 분류에 따라 의료비 90 ~ 100% 지원해주니, 본인부담율은 0 ~ 10%가 됩니다. 

산정특례 적용 대상자는 장기 치료가 필요하고 본인부담이 높은 1) 암, 2) 뇌혈관 질환, 3) 심장 질환, 4) 희귀·난치질환, 5)중증치매, 6) 중증화상, 7) 중증외상, 8)결핵을 진단받은 환자입니다. 

산정특례 혜택
 산정특례 대상질병은 8가지로 분류하며 분류별로  본인부담률과 적용기간을 달리합니다.


산정특례 대상질병

1) 암 환자 

암 같은 경우 적용이간은 5년입니다. 단, 5년간 암 치료를 받았는데, 전이 등으로 인해 재발되어 추가 치료가 필요하신 분들은 종료예정일 3개월부터 종료일까지 재등록하여 지속적으로 비용을 지원받을 수 있습니다. 다만, 종료일 이후의 암 추적검사 및 합병증 치료 등은 재등록 대상이 아닙니다. (※ 특정기호: V193)

2)뇌혈관 3) 심장 질환 환자 

뇌혈관 및 심장 질환 같은 경우 1회 수술 당 최대 30일이지만, 심장질환 중 '복잡 선청성 심기형질환자' 및 '심장이식 수술환자' 같은 경우 최대 60일까지 적용됩니다. 적용기간 내에 재수술이 이루어진다면 추가로 최대 30일을 받을 수 있습니다. 단, 수술 및 약제 투여를 받은 경우에만 해당합니다. (※ 특정기호: (뇌혈관) V191, V268, V275, (심장) V192)


4) 희귀·난치질환 환자 

희귀·난치질환 같은 경우 적용기간은 5년입니다. 해당 질환은 완치가 쉽지 않고, 치료를 받지 않을 시 심각한 결과를 초래할 수 있다는 점을 감안하여, 종료시점에서 재등록이 가능합니다. 

5) 중증치매 환자 

중층치매의 경우 특례기간은 5년입니다. 이 또한 종료시점 3개월부터 치매 임상소견 및 해당요건에 충족된다면 재등록이 가능합니다. 중증치매는 특정기호에 따라 사용일수가 다릅니다.

특정기호 V800인 초기발병 알츠하이머병 치매 등 14개 상병명은 일수제한이 없지만, V810인 만기발병 알츠하이머병 치매 등 12개 상병은 연간 60일로 제한됩니다. 다만, 요양병원 제외한 병원급 이상 의료기간의 전문의로부터 지속적인 치료가 필요하다고 진단한다면 사전 승인 신청을 통해 최대 60일을 추가로 받아, 최대 120일 적용됩니다.

6) 중증화상 환자

중증환자의 경우 특례 적용기간은 1년이나, '특정 중증화상의 상병명 및 수술명(아래 사진 참고)'에 해당하는 치료를 받았다면 1년 연장할 수 있습니다. 다만, 특정기호 V306은 제외됩니다. (※ 특정기호: V247, V248, V305, V306, V250

7) 중증외상 환자

중증외상 환자는 '손상중증도점수(ISS)'에서 15점 이상을 받았다면 최대 30일 특례 적용됩니다. (※ 특정기호: V273)
 

8) 결핵 환자

결핵 환자는 2009년 7월부터 본인부 담률이 0%, 입니다. 즉, 무료로 치료를 받으실 수 있으며, 적용기간은치료일로 부터 종료일까지(치료기간동안) 적용됩니다. 잠복결핵감염을 진단받으셨다면, 확진일로부터 1년간 지원 받으실 수 있으며, 진료담당자 의학적 판단 하에 6개월 연장 가능합니다. (※ 특정기호: (결핵) V000, (잠복결핵감염) V010) 

신청방법

병원에서 해당 질환을 확진받으셨다면, '신청서 1부' 를 작성하시어 국민건강보험공단 지사 또는 요양기관에 신청하실 수 있습니다. 참고로 뇌혈관 및 심장 질환, 중증외상 환자인 경우 별도 신청 없이 병원측에서 요양급여비를 공단에 직접 신청하므로, 즉시 지원받으실 수 있습니다. 

신청기간: 확진일로부터 공휴일 포함 30일 이내 (단, 30일 이후 신청하면 신청일로부터 적용됩니다.)

적용기간: 확진일로부터 8가지 질환별 특례기간 적용 

구비서류: 질환명별 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부

추후 의료비 납입하실 때, 의료비 꼼꼼하게 체크하시고, 만약 비용이 많이 나왔다면 산정특례 대상자에서 누락여부를 원무과에 확인해보시기 바라며, 특례 신청 시 신청기간은 검사를 받은 기준이 아닌, 확정일 기준으로 30일 이내이니 날짜도 꼼꼼하게 체크해보시기 바랍니다. (※ 신청기간 이내 신청 시 확진일로부터 소급 적용되어 의료비 환급 가능



(출처: 국민건강보험공단 자료)

[나리나]

저흰 아산병원 다닐때부터 산정 특래를 받은것 같습니다.
교수님께서 알려 주시면서 해택 꼭 받아서 앞으로 치료에 도움 받으시라 셨답니다.
하여 지금도 특징비와 약값은 다른과에 비하면 저렴 하니까요.

[나리나]

유익한 배려의 정보 공유하셔서 꼭 해택 을 받으시길 바랍니다.

[고요함]

안녕하세요
83세 어머니께서는 10년 전부터 파킨슨병으로 살아오셨습니다
더 악화되어 한 달 전에 넘어지셔서 척추 골절로 종합병원에서 수술하시고 걷지도 못하고 입원실에 계십니다
앞으로 6개월 재활이 필요하다는데 병원비와 간병비가 너무 비싸서 부담되어 요즘 스트레스로 저마저 쇠약해갑니다
주치의사는 파킨슨병은 모르고 척추골절 수술에 대한 재활을 말씀하시네요
파킨슨병으로 병원비를 몇% 지원받을 수 있는 방법은 있는지 궁금합니다

[지금부터 시작이다]

우리카페 20230404 건강정보글 참고해 주십시오.

[지금부터 시작이다]

제목은 "파킨슨병 관련 정부지원" 입니다.

[지금부터 시작이다]

파킨슨병은 진단기준을 만족하는 경우 중증난치질환으로 산정특례 등록이 가능 합니다.

✔등록일로부터 5년까지 파킨슨병으로 진료받는 경우 요양급여비용의 10%(비급여, 100/100 본인부담항목 제외)만을 본인이 부담합니다.

✔특례기간 종료시점에 등록된 파킨슨병의 잔존이 확인되고 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우에는 산정특례 재등록이 가능합니다.

[지금부터 시작이다]

궁금하신 점 해소되었는지요?

[고요함]

답변 감사합니다
국가 보장 혜택받아 병원비 부담을 대폭 줄일 수 있는 좋은 방법이 있는데도
가족 중 대순진리회 신도가 2명이나 있어
분당제생병원에서만 재활치료 받자고 우기고 30%할인해준다며 신도 등록되어 있다며
완강히 고집만 부리고 있어 답답하고 화병까지 생기고 우울하네요
경북 안동에 국가지원해주는 재활전문병원인 복주회복병원으로 어머니를 모시면 어머니는 질좋은 재활서비스 받고 우린 병원비 덜 부담돼서 좋은데 알아볼 생각도 들을 생각조차 안하고 우기네요
파킨슨병이 심해져서 걷다가 넘어져 허리골절수술하고 입원한 상태라 파킨슨으로 인한 국가지원은 못받아
내일은 주치의와 상담후에 신경과의사와 상담도 해봐야겠어요
어디에 모시든 국가지원 받아 꼭 병원비 왕부담
덜고 어머니도 조금이라도 몸과 마음 편안해지길 두손모아 빕니다
가족이 말이 안통해 웬수같고 외롭고 힘드네요
이 또한 지나가겠죠
도망가 숨어버리고 싶어요
이 곳이 있어 좀 위안이 되네요
긴 글 읽어주셔서 감사해요

[지금부터 시작이다]

또한구체적인파킨슨병과
골절과의 인과관계로인한
건강보험처리는 건강보험 심사평가원으로 문의하심이좋을듯싶네요

[고요함]

아~이 방법도 있군요
심평원으로 문의해 봐야겠어요
감사합니다

[지금부터 시작이다]

심평원에 문의 하시면 건강보험 적용여부를 안내 받으실 수 있을겁니다. 저도종종 전화상담을이용하고있어요.
좋은 결과있길 바랍니다.

[나리나]

지금부터 운영자님
이 더위에 고생이 참 만으셨습니다.
감사 드립니다.