피제이의 탈모클리닉 | 원형탈모증의 역가및 치료방법 예후 - 논문

아래의 논문들은 비즈엠디출판사, 피부과 전문서적인 민복기박사의 'Hair & Wrinkles Update 2004'에서 인용하였음 (32p)Alopecia Areata: Clinical Features and Treatment Options in the 90's 원형탈모증: 90년대 임상적 특징과 치료선택 Jerry Shapiro, MD, FRCPC Director University of British Columbia Hair Research and Treatment Centre Vancouver Hospital and Health Sciences Centre. Presented at the International NAAF Conference, Seattle, Washington, Saturday, July 6,1996  임상적 특징 유행병학(특별한 질병의 발생비율에 대한 연구) Mayo임상센터의 최근 연구에 따르면, 원형탈모증의 일생 발병률은 건선과 같은 1.7%이다. 환자의 60%는 보통 20세 이전에 첫 증상이 나타난다. 20%는 40세 이후에 12%는 50세가 지나서 나타난다.   기술 질병의 범위나 탈모형태에 근거하여 원형탈모증을 분류할 수 있다. 원형탈모증은 보통 숱이 적거나 모발이 없는 넓은 부위로 변화하는 부분 탈모를 총칭한다. 이런 종류의 탈모는 보통 두피에서 발생하지만 털이 있는 어떤 부위도 영향 받을 수 있다. 전두탈모증에서는 두피에 있는 모든 모발이 빠지며, 두피표면에 전체적으로 윤이나게 된다.   전신탈모증은 속눈썹, 눈썹, 겨드랑이 털, 음모를 포함한 머리와 몸의 모든 털이 빠지는 것을 의미한다. 전신탈모증의 실질적 문제는 1)눈썹이 없어 눈에 땀이 들어간다 2)속눈썹이 없어 먼지와 섬광으로부터 거의 보호가 안 된다. 3)코털이 없어, 콧구멍이나 부비동으로 대기중의 이 물질이 들어가는 것이다.   원형탈모증은 탈모의 형태에 의해 분류된다. 제한형은 국소 탈모만을 의미한다. 망상형은 모발이 있는 부위에 모발이 없는 불규칙적 부위가 산재되어 있는 그물 형태의 탈모가 있는 것을 의미한다. 사행성두부탈모증은 뱀이라는 그리스 어원에서 유래되었다. 그것은 두피의 단면에 걸쳐 이슬람모자모양의 터번을 형성하는 뱀처럼 두피 말단을 덮고 있는 탈모유형이다. 이 탈모 유형은 좀 더 치료가 어려우며 이 두피 부위는 치료가 더 느리다. 범형원형탈모증은 명확한 부위 없이 전체 두피에 영향을 주는 불완전한 탈모의 형태를 뜻한다. 이 유형은 진단하기 어려우며 조직검사가 필요할 수 있다. 모든 원형탈모증의 진단에 도움이 되기 위해 전문의는 두피쪽으로 점점 가늘어지는(좁아지는) 끊어진 짧은 모발, 즉 감탄부호모발을 찾는다.   원형탈모증과 연관된 증상 원형탈모증이 있는 대부분의 사람은 어떠한 의학적 증상도 나타나지 않지만 소수에게는 나타난다. 이러한 다른 의학적 증상과의 관련성에 대한 정확한 본질은 명백하지 않지만, 관련성은 인과관계가 아니라 상관관계로 고려되어야 한다. 우리는 원형탈모증과 다른 질병간에 연관관계가 있다고 말할 수 있다. 그러나 한 질병이 다른 질병을 유발한다고는 말할 수 없다.   아토피: 아토피는 태열, 천식, 습진으로 발전하는 유전학적 성질을 가짐을 뜻한다. 아토피와 원형탈모증이 있는 환자는 좀 더 심하고 저항적인 원형탈모증 형태를 갖는다. 갑상선 질환: 원형탈모증과 갑상선 질환간에는 연관성이 있다. 원형탈모증이 있는 사람의 8%는 갑상선 질환이 있다; 이것은 총인구 중 2%인 갑상선질환 발병률보다 더 높다. 그러나 원형탈모증과 갑상선질환 간에 연관성이 있을지라도 갑상선질환치료가 원형탈모증을 개선시키는 것은 아니다.   백반증: 백반증은 신체의 다양한 부위에 영향을 줄 수 있는 피부의 탈색조반을 뜻한다. 그것은 일반인과 비교해 원형탈모증이 있는 환자에게서 4배 더 많이 발생한다. 백반은 자극 받은 피부에서 더 잘 발생하기 때문에 원형탈모증과 백반이 있는 사람은 원형탈모증에 대한 특정 치료선택을 지속할 수 없을 수도 있다. 예를 들어 디페닐사이클로프로페논과 같은 면역요법은 피부를 자극하여 백반증이 이 부위에서 더 잘 발생하도록 할 것이다. 자가면역 질환: 사례연구는 홍반성 루푸스, 류머티스 관절염, 악성 빈혈, 경피증, 궤양성 대장염과 같은 다른 자가면역 질환을 발전시켰던 원형탈모증이 있는 사람에 대해 보고하였다.   원형탈모증이 있는 누군가에게 이러한 질병 중 하나가 일어날 가능성은 매우 낮으며 이 질병에 대한 상용검사실검사는 지적되지 않았다. 그러나 원형탈모증 환자가 설명할 수 없는 의학적 증상을 보이면, 전문의를 찾아 그들의 모발상태와 연관되었는지 물어보아야 한다. 원형탈모증이 있는 환자 당사자보다 원형탈모증이 있는 환자의 친인척에게서 당뇨병과 류마티스관절염의 발병률이 높게 나타난다.   원형탈모증의 과정: 원형탈모증의 가장 전형적 양상은 그 불예측성이다. 1996년에는 전문의가 원형탈모증이 있는 환자에게 일어날 일을 말해주는 것은 불가능했다. 우리가 알고 있는 통계치는 있다: 환자의 50%는 증상이 나타난 첫 1년 내에 치료 없이도 모발이 재성장한다.7～10%는 매우 심각한 질병에 걸린다. 아토피나 사행성탈모가 있는 환자는 보통 예후가 더 나쁘다. 유년기에 처음 나타났다면, 이 환자들은 보통 성인이 되어서 나타난 환자들만큼 되지는 않는다. 원형탈모증의 치료 치료는 a)질병의 정도와 b)나이, 두 가지 기준에 바탕을 둔다. 성인: 환자들은 2개의 그룹으로 나눠진다. 1)50%이하의 탈모 2)50%이상의 탈모 50%이하의 탈모가 있는 환자들은 다음 치료선택이 있다.   1)스스로 모발이 자랄 가능성이 있다면 아무것도 하지 않는다.   2)두피, 턱수염, 눈썹부위로의 병변내 코티손 주사.   3)미녹시딜 솔루션. 보통 1996년 말에 미국에서 이용되었던 5%를 사용한다. 이 기간동안에 2%이며 최근 유용하다고 여겨지는 로게인이 사용될 수 있다. 국소면역요법은 미용학적으로 인정되는 재성장이 일어날 가능성이 50%있다. 이것은 USA에서는 아직 승인되지 않았다. NIH는 제한적 환자의 수에 대해 연구하기 시작했다. 유병기간이 길고 질병상태가 심할 수록 성공 가능성은 적다. 부작용은 습진, 림프절 확대, 피부색소 변화이다. Patients with less than 50% hair loss: ∙Combination therapy: minoxidil and cortisone cream, minoxidil and anthralin ∙Topical immunotherapy Patients with more than 50% hair loss: ∙topical immunotherapy with diphencyprone (graphics) ∙PUVA ∙minoxidil + cortisone cream, minoxidil + anthralin cream ∙systemic steroids Children: (under the age of 12) Minoxidil Minoxidil and cortisone cream Minoxidil and anthralin *Most treatments if they are going to work require 12 weeks to see an initial result. 향후 치료전망 우리의 목표는 원형탈모증을 유발할 수 있는 면역학적 현상을 막을 수 있는 특정 치료를 하기 위함이다. 원형탈모증을 유발하는 이 “immunologic soup”에 있는 수용체를 비활성화 하거나 막을 수 있는 새로운 면역억제제가 개발 중에 있다. 레이저와 같은 새로운 광원을 사용하는 광선요법은 광감화제와 복합적으로 사용되어 모낭을 고무해 모발이 다시 자라게 할 수 있다.   복합치료는 더 일반적으로 사용될 것이다. 원형탈모증은 동일한 환자에게서 이질성 질병이며 두피의 다른 부위에 모발이 다시 자라도록 하기 위해 다양한 방법을 필요로 할 수 있다.  원형 탈모증 A clinical overview Arthur P. Bertolino, MD, PhD VOL 107 / NO 7 / JUNE 2000 / POSTGRADUATE MEDICINE 이것은 까다로운 피부문제에 관한 4편의 논문 중 2번째 논문이다. 개설: 많은 모발군의 갑작스러운 탈모, 특히 원형탈모증의 영향을 가장 많이 받는 어린이와 젊은이에게서 파괴적일 수 있다. 치료는 보통 효과적이지만 일반적으로 느리며 때로 시원치 않을 수 있다. 진행을 완화하기 위해 무엇을 해야만 하는가? Dr. Bertolino는 원인과 다양한 원형탈모증의 임상적 특징을 설명하며 치료 선택을 재검토한다. Bertolino AP. Alopecia areata: a clinical overview. Postgrad Med 107(7):81-90 2000년 이상 인식되어졌던 피부 질병인 원형탈모증은 1차 진료에서는 흔한 문제이다. 탈모는 자가면역적 근간을 가지고 있다고 여겨지며 탈<무>모증은 전형적으로 몸의 다양한 부분에서 나타난다.   원형탈모증의 범위는 대부분의 경우인 국소형에서 두피 전체의 탈모증(전두성 탈모증) 또는 몸 전체의 탈모(전신 탈모증)로 분류된다. 때때로 원형탈모증과 함께 다른 자가면역질환이 발생하기도 하지만, 대부분의 환자들은 건강하다.   자가면역 갑상선 질환과 백반증은 일반적으로 탈모가 있는 환자의 10%미만에서 발견되며 다른 자가면역 질환도 그리 흔하지 않다. 탈모의 시작은 갑작스럽고 임의적이며 자주 재발한다.   그것은 환자가 타인에게 명백한 급속한 진행상의 문제와 직면해 있기 때문에 매우 압도적이다. 많은 환자들이 초기에 경험하는 이 정신적 스트레스는 과소평가 되어서는 안되며 때때로 의학적 조정이 요구된다.   원형탈모증의 수년간의 경험에도 불구하고, 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았다. 그러나 초기치료로 많은 임상적인 치료가 유효하며, 대부분의 환자들은 그것을 극복하기 위해 경감에 도달하기 위한 몇 달간의 치료를 통해 희망을 제시받을 수 있고 그들을 극복하도록 도와 주도록 지원 받을 수 있다.   유행병학 원형탈모증은 전 세계에 걸쳐 공통적이며 미국 인구의 0.2%～2%가 영향 받는 것으로 추정되어왔다. 초기 시작은 출생에서 80세 사이, 또는 그 뒤 아무 때나 발생할 수 있으며 남녀에서 똑같이 영향 받는다.   그러나 가장 일반적인 발현은 어린이와 젊은이에게서 나타나며 사춘기 이전에 시작은 광범위하며 저항적인 탈모의 에피소드와 동반되는 경향이 있다.   환자의 약 25%는 질병의 가족력이 있지만, 다양한 연구는 가족성의 발병률을 3～42%로 보고한다. 원형탈모증은 특정 HLA군 II 대립유전자, 특히 DQB1*03과 DRB1*1104와 연계되어왔다.   병인학 원형탈모증의 정확한 병태생리학이 수립되지 않았을지라도 일반적으로 T-cell-매개성, 기관특이성, 자가면역질환으로 간주되어진다.   탈모의 초기과정에서 가장 흥미를 돋우는 증거는 대부분의 T-cell의 구성이 모낭주위 침윤물이며 심한 면역결핍증이 있는 쥐에게 이식된 두피 체외이식편에서 탈모가 유도되었다는 조직학적 증거이다.   쥐가 병변이 있는 두피에서 분리된 자가이식된 T림프구에 노출되었을 때, 모낭이 파괴되지는 않지만 모생장주기를 생장기 (성장)에서 휴지기(휴식)단계로 변환시킨다. 휴지기 모발은 갑자기 빠진다. 이영양성 (dystrophic)생장기 모발 또한 나타날 수 있다. 손상된 생장기 모낭의 전자 현미경 검사는 원형탈모의 특징적 병소인 감탄부호모발의 발전에 대한 설명을 제공해 왔다. Hair follicle precortical matrix cell와 가정의 피질세포(presumptive cortex cells)에 손상이 나면 모간 결함이 나타난다.   피부위로 나온 모간에 응력을 주면 모근에서 끝나는 가늘어진 근피부모간과 함께 전형적인 파괴된 말단을 유발한다. 특징과 진단 탈모증의 다양한 증상이 발생하며, 각각은 차별적 특성에 따라 차별적 관리를 필요로 할 수 있다.   반상 원형탈모증: 원형탈모증이 있는 환자는 전형적으로 털이 전체적으로 없는 한 부위 혹은 그 이상의 피부반을 가지고 있다.   이 부위는 지름이 몇cm이상으로 측정되며 신체의 털이 있는 어떤 부위에서도 발견될 수 있다. 비록 탈모증은 일반적으로 두피에서 나타나지만, 그것은 다른 신체 부위 또는 여러 다른 부위에서 발생할 수 있다.   탈모부위는 약한 홍반이 가끔씩 나타나기는 하지만, 보통 피부이상을 동반하는 임상적 증거를 보이지 않는다. 감탄부호모발은, 나타날 때, 피부 표면위로 몇 mm정도 확장되며 탈모반 주위로 나타난다.   이 유형의 모발의 증거는 확진을 하는 매우 간단한 수단이다. 그러나 감탄부호모발은 외부촉진에서부터 비롯되는 부서진 생장기 모발과 유사하게 나타나 혼동되어서는 안 된다.   자발적인 회복은 만약 몇 군데의 상대적으로 안정된 부위만 나타난다면 일반적으로 6개월에서 1년 내로 예상할 수 있다. 그러나 더 오래된 것을 치유하면 치료기간을 장기화하는 새로운 부위가 나타날 수 있다. 전두성, 전신성 탈모증과 다른 변형:   전두성 탈모증과 연관되는 전체두피의 탈모와 전신성 탈모증과 연관되는 탈모는 부분적 별형보다 자발적으로 치유되기 훨씬 어렵다.   이것은 또한 두피주변을 따라 확장되는 탈모증이 나타나는 경우이며 사행성두부탈모증이라 불린다.   우묵부종, 회백화, 세로형 융기, 손톱 끝의 톱니모양, 기타 이영양성 변화를 포함하는 손톱의 변화는 때때로 확대된 탈모의 변형과 함께 나타나게 된다. 극단적인 경우에 모든 손톱이 빠질 수 있으며, 환자가 작은 물체를 집는 것도 힘들게 만든다. 손발톱 변화가 부분 탈모와 함께 나타나게 되면, 확장된 탈모로 발전 할 가능성이 증가될 수 있다. 탈모가 눈썹, 속눈썹, 코털을 포함할 때, 다른 생리학적 문제가 발생할 수 있다. 눈썹이 없다면 이마의 땀이 눈으로 떨어질 수 있다. 속눈썹은 이물질로부터 눈을 보호하며 코털은 공기를 걸러내며 잔해를 제거한다. 이 보호성 털이 없으면, 다른 후유증들이 계속 일어날 수 있다. 원형탈모증이 있는 환자에게 색소침착된 털은 색소침착 되지 않은 것보다 더 쉽게 빠지는 경향이 있다. 그러므로 색소침착 된 털과 그렇지 않은 털이 혼합하여 존재한다면, 모발은 밤새 백색으로 변할 수도 있다. 흥미로운 것은 초기에는 색깔이 없는 모발이 재성장하고 변화 기간 뒤에 착색된 모발이 나오게 된다.   조직검사 진단에 대해 의구심이 생길 때, 4mm 펀치 생검이 도움이 될 수 있다. 생체검사로 가장 좋은 부위는 손상부위의 단면으로, 모낭의 세로부위에서 평행하며 피하지방을 포함한다. 만약 조직검사가 필요하다면, 모발문제의 판단에서 능숙한 피부병리학자에 의해 분석되는 것이 확실히 좋다.   치료 어떠한 단독의 가장 좋은 치료법도 원형탈모증에서 밝혀지지 않았으나 치료는 보통 최소한 덜 확장되면서 개선을 가져온다. 6개월이 최소의 어떤 반응을 볼 수 있는 적당한 치료기간이다.   만약 그때까지 반응이 나타나지 않으면, 대체 치료가 시도되어야 한다. 만약 어떠한 접근에서도 무반응이 나타나면, 병의 활동이 임상적으로 감소할 때까지, 어떤 자발적 모발 재성장이 나타날 때까지, 6개월 혹은 그이상의 치료에 있어서 중단이 고려되어야 한다. 코티코스테로이드 요법: 원형탈모증의 주된 치료 중 하나는 코티코스테로이드 병변내주사와 연고이다.   전형적으로 아세토나이드(acetonide)나 헥사세토나이드(hexacetonide)와 같은 병변내 트리암시노론 (4-9mg/ml) (triamcinolone 4-9mg/ml)은 매우 적게 진피 망상층에 주사된다.   1-cc주사기와 30-게이지 바늘이 사용된다.(예를 들면 소로박, 1/2) 저 농도는 전형적으로 눈썹이나 얼굴에 주사되며 고농도는 두피에 쓰인다. 주사는 한 달에 한번 관리되며, 두피 전체에 20mg를 초과하지 않도록 하여 부신억제가 되지 않도록 한다.   저 용량이 적절하게 어린이들에게서 사용된다. Class II corticosteroid solution 또는 lotion은 두피 전체(영향받은 곳과 받지 않은 곳)에 1ml로 하루 두 번, 영향받은 눈썹에 용액 몇 방울이 병변 내 주사 보조제로 일상적으로 사용된다.   낮은, low potency의 국소 스테로이드크림은 영향받은 얼굴 전체에 하루 두 번 적용될 수 있다. 코티코스테로이드 요법은 원형탈모증이 개선되면서 점차 줄인다.   몇몇 환자는 국소성 스테로이드 위축, 여드름, 그리고 여성에게 있어서 생리기간의 출혈이나 얼룩짐을 포함한 코티코스테로이드 요법의 부작용이 있다.   위축은 코티코스테로이드가 각 부위에서 소량 주사되면 문제가 아니다. 위축이 발생할 때, 코티코스테로이드 주사가 그 부위에 계속되지 않고 영구적 흉터가 발달하지 않는다면 6～8개월이 지나 사라진다. 여드름은 일반적으로 복용량과 연관되며 국소의 항여드름 제제로 관리될 수 있다. 생리기간의 출혈 또한 복용량과 연관되며 코티코스테로이드 복용량을 감소시켜 조절할 수 있다. 다수의 경우에 전신의 코티코스테로이드가 모발 재성장을 유도할 수 있을지라도, 탈모는 치료가 중단되면 재발할 수 있다. 그러므로 전신 코트코스테로이드 요법은 좀처럼 사용되지 않는다. 안스랄린과 미녹시딜: 함께 사용된 국소 안스랄린(anthralin)과 미녹시딜(minoxidil)은 원형탈모증이 있는 환자에게서 시너지 효과를 가져오는 것으로 나타난다. 이 치료에 있어서 일반적 프로토콜은 영향 받은 두피에 매일 5～10분 간 0.5% 안스랄린크림을 적용하는 것이다. 다른 피부로의 자극을 피하기 위해 비누나 샴푸로 전체적으로 두피를 씻는다.   국소용 5% 미녹시딜이 하루 2번 1ml씩 두피에 일반적으로 적용된다. 약간의 자극과 약한 얼굴의 다모증이 종종 발생할 수 있다. 하루 두 번 1ml 두피에 미녹시딜 1%, 5% 용액 단독 사용은 몇몇 환자에게 도움이 되었다. 자극 요법: 국소 안스랄린은 원형탈모증의 치료에 있어서 다양한 자극제 중에 가장 유용한 것처럼 보인다. 1%안스랄린 크림은 처음에는 두피에 5분 간 바른다. 그리고 나서 비누나 샴푸를 사용하여 크림을 밑에서부터 씻어낸다.   적용시간은 약한 만성 자극이 생길 때까지 매일 몇 분씩 증가시킨다. 안스랄린과 미녹시딜의 복합사용과 대조적으로 이 치료는 약한 자극성 피부염이 지속되며 영향 받은 피부에서 국소 면역기능을 변화시킨다. 국소 감각제: 국소 감작치료는 원형탈모증이 있는 몇몇 환자에게서 효과가 증명되었다. 이 방법의 단점은 강력한 알레르기 반응에 대한 잠재성이다.   감작제는 임상치료의 정황을 제외하고 접촉에서 오는 것이 아닌 것 같은 환자에게서 사용되었다. 디니트로클로로벨젠(DNCB) 는 처음에는 사용되었지만 발암성물질검출시험에서 돌연변이 유발력이 발견된 이후로 중단되었다. 스쿠아린산 디부틸레스터(SADBE) 는 발암성물질검출시험에서 음성반응을 나타내는 것으로, 사용되어왔지만 용액의 불안정성문제 때문에 대개 중단되었다.   현재 가장 일반적으로 사용되는 감작제는 디펜시프론(DPCP)(18)이며 이것은 돌연변이 비유발성이지만 자외선 분해에 민감하다.   2주간에 걸친 국소 감작제 2% 후에, 충분히 묽게 한 솔루션(치료동안에 농도가 변할 수도 있겠지만)이 약한 알레르기성 접촉성피부염을 유지하기 위해 매주 사용된다.   부작용은 다양한 가려움증, 경증에서 중증 알레르기성 접촉성 피부염 국소적 피부병적 임파선종창을 포함한다. 기타 치료제: 경구용 또는 국소용 사이클로스포린은 원형탈모증이 있는 몇몇 환자에게는 효과가 있었지만, 림프세포증식성 질병의 유발에 대한 잠재성전반과 피부암이 이 접근에 대한 열의를 제한한다.   Psoralens (eg, methoxsalen, trioxsalen)으로 하는 광화학요법과 자외선 A광선(PUVA) 또한 몇몇 환자에게서 모발재성장을 가져왔다.(21) 그러나 피부에 광손상에 대한 증가된 위험과 연관되며 피부암의 발전 또한 이 접근 가치를 제한한다. 미용적 측정과 지원그룹: 환자들은 만약 명백한 탈모가 치료기간 동안에 감춰질 수 있다면 좋다고 느끼며, 의료적 모발 보철물(가발) 또는 모발추가의 처방이 때때로 적절하다. 두피의 부분적 탈모에 대해, 두피에 색조정된 파우더 에멀젼은 모발과 두피사이의 현저한 색차이를 제거한다. 지원그룹은 또한 많은 환자를 돕는다. 앞으로 무엇이 놓여있는가? 탈모에 대해 좀 더 배울수록, 새롭고 잠재적으로 보다 효과적인 치료가 기대될 수 있다. 건선에 대한 많은 새로운 요법이 질병과정(22)에서 T-cell의 역할을 더 잘 이해하게 되는 것처럼 발전되고 있고 원형탈모증에서 선택적으로 영향을 미치는 T-cell효과에 대한 기전이 발전될 것이다. 이 접근이 실제화 되면, 경험적 치료가 특정하게 계획된 치료의 선택을 대체하게 될 것이다. 요약 원형탈모증은 보통 병력과 신체적 발견에 기초하여 진단되는 흔한 질병이다. 대부분의 환자들이 좋은 예후를 가지고 있으며 다양한 약물로 성공적으로 치료될 수 있지만, 치료가 더디며 감정적으로 어려울 수 있다. 초기 인식, 국소 또는 병변내 요법을 포함하는 중재, 교육은 환자에게 최종적 회복에 대한 격려가 되는 확신을 줄 수 있다. 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