자동차사고시 국민건강보험 급여제한에 대한 검토

[보험짱]

자동차사고시 국민건강보험 급여제한에 대한 검토

                                         Ⅰ. 들어가는 말

                                         Ⅱ. 국민건강보험법 급여제한 조항에 대한 검토

                                         Ⅲ. 현행 국민건강보험법상 급여제한에 대한 쟁점사항

                           Ⅳ. 맺는 말

Ⅰ. 들어가는 말

별개의 의료보험조합을 구성하고 있던 직장가입자와 지역가입자를 모두 조직적으로 통합하여 국민건강보험공단을 단일보험자로 하는 국민건강보험법이 1999. 2. 8. 제정되어 2000. 7. 1.부터 시행되었다. 이 법에서는‘보험급여를 받을 수 있는 자가 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 받지 아니한다’(제48조 급여의 제한)는 조항을 두고 있다.

자동차사고의 피해자가 상해를 입은 경우 혹은 자동차보험 자기신체사고 종목이나 상해보험 등 민영보험 가입자가 자동차사고를 야기하면서 자신이 다친 경우 국민건강보험(의료보험)으로 처리가 되느냐 하는 문제는 피해자나 민영보험 가입자로서도 중요한 문제일 뿐만 아니라 자동차 사고시 실치료비를 보장하고 있는 민영보험회사로서도 지급보험금에 큰 차이가 생길 수 있기 때문에 중요한 문제이다.

그럼에도 불구하고 많은 사람들이 자동차 사고는 무조건 국민건강보험으로 처리가 되지 않는 것으로 알고 있고 병원에서도 제대로 알려 주지 않아 일반수가를 적용하여 치료를 받는 경우가 많다. 이 글에서는 국민건강보험법 제48조를 중심으로 자동차 사고시 급여제한 여부를 검토해 보고자 한다.

Ⅱ. 국민건강보험법 급여제한 조항에 대한 검토

1. 우리나라 국민건강보험법 급여제한 조항 개정연혁

거슬러 올라가자면 원래 1963년 의료보험법 제정 당시에는 급여제한 규정이 없었으며 1976년 개정법에는‘고의의 범죄행위’만 의료보험 급여제한 사유로 되어 있었으나, 1984년 12월 31일자 법개정시‘고의의’가 슬그머니 빠지게 되는데 이로 인해 고의 뿐 아니라 과실로 인한 범죄행위도 급여제한의 범위에 포함되게 되었다.

이는 지나친 급여제한으로서 사회보험에서는 고의가 아닌 한 가급적 급여혜택을 넓혀 주는 것이 바람직한데 오히려 과실까지도, 심지어 중과실이 아닌 경과실까지도 급여를 제한한 것이다(과실 중에서도 중과실, 경과실의 구분이 없으니 경과실까지도 모두 급여제한의 대상이 되게 된다).

이에 대해 헌법재판소에서는‘舊국민의료보험법 제41조 제1항의 보험급여 제한사유에 고의와 중과실에 의한 범죄행위 이외에 경과실에 의한 범죄행위까지 포함되는 것으로 해석하는 것은 재산권에 대한 과도한 제한으로서 헌법에 위반된다’는 결정이 나왔었다.1)

주1) 헌법제판소 2003.12.18. 2002헌바1 전원재판부, 舊국민의료보험법 제41조 제1항 등 위헌소원

이 결정은 舊국민의료보험법에 대한 판단으로, 1999년 통합된 `국민건강보험법에서는 보험금 급여가 제한되는 경우를‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위나 고의로 사고를 발생한 경우’로 한정·시행하고 있다.

                         「표 1」국민건강보험법‘고의, 중과실 급여제한’관련규정의 연혁

법률명 및 개정시기	‘고의, 중과실 급여제한’규정	비 고
의료보험법 [제정 1963.12.16 법률 제1623호]	없음	-
의료보험법 [전문개정 1976.12.22 법률 제2942호]	제41조 (급여의 제한) ① 보험급여를 받을 자가 자신의 고의의 범죄행위에 기인하거나 또는 고의로 사고를 발생시켰을 때에는 보험급여를 하지 아니한다.	‘자신의 고의의 범죄행위’신설
의료보험법 [일부개정 1984.12.31 법률 제3768호]	제41조 (급여의 제한) ① 보험자는 보험급여를 받을 자가 자신의 범죄행위에 기인하거나 또는 고의로 사고를 발생시켰을 때에는 보험급여를 하지 아니한다.<개정 1984. 12. 31>	‘고의의’삭제
국민건강보험법 [제정 1999.2.8 법률 5854호]	제48조 (급여의 제한) ①공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때	‘고의 또는 중대한 과실’ 추가

 

2. 일본의 국민건강보험법 급여제한 조항과의 비교 

일본의 국민건강보험에서 급부의 제한을 받는 경우는, 고의의 범죄행위 등 제도의 취지에 반하는 우려가 있을 때 사회보험의 공공성의 견지에서 일정한 조건에 의거하여 급부의 전부 또는 일부에 대해 제한을 하도록 되어 있다. 일본 국민건강보험법 제60조의 규정은 다음과 같다. 

	<일본 국민건강보험법> 제60조 피보험자가 자기의 고의의 범죄행위에 의하여 또는 고의로 질병에 걸리거나, 또는 부상한 때에는 당해 질병 또는 부상에 관한 요양의 급부 등은 하지 않는다.

위와 같이 일본은‘고의의 범죄행위’만을 급부제한 사유로 하고 있으나 우리나라는‘중대한 과실로 인한 범죄행위’까지 지나치게 확대하여 급부를 제한하고 있다.

Ⅲ. 현행 국민건강보험법상 급여제한에 대한 쟁점사항

1. 사고를 야기한 자동차운전자가 국민건강보험 급여대상자인 경우

자동차운전자가 고의로 교통사고를 일으켜 본인이 다치는 경우는 거의 없겠거니와 고의가 명백하다면 당연히 급여제한 사유에 해당되기 때문에 법률적인 문제가 될 것은 없다. 단지 고의여부에 대한 입증상의 문제만 남게 될 것이다.

그런데 교통사고가 운전자의 중대한 과실로 인한 것인지와 그것이 범죄행위에 해당하는 것인지에 대해서는 법률 해석상 다툼이 생기게 된다. 예를 들자면 자신이 자동차를 운전하다가 실수로 중앙선을 넘어 교통사고를 야기하면서 자신이 다친 경우 이것이 위 법조항에서 말하는‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’에 해당하느냐 하는 것이다.

(1) 범죄행위 해당여부

범죄행위는 형벌법규에 의해 처벌을 받게 되는 행위를 말하며 이는 전과자가 된다는 의미이다. 그렇다면 형법 이외의 특별법 등에 의해 범칙금이 부과되는 경우에도 범죄행위로 보아야 할 것인가? 이에 대해 대법원에서는“공무원 및 사립학교교직원 의료보험법 제42조 제1항의 범죄행위에는 고의적인 범죄행위는 물론 과실로 인한 범죄행위도 모두 포함되며, 형법에 의하여 처벌되는 범죄행위가 포함되는 것은 물론 특별법령에 의하여 처벌되는 범죄행위도 여기에서 제외되지 아니한다고 할 것이므로 도로교통법 제12장의 범칙행위도 위 범죄행위에 포함된다고 해석함이 상당하다.”2) 라고 판결함으로써 도로교통법상의 범칙행위를 범죄행위로 보고 있다. 그런데 교통사고처리특례법에 의해 형사상 처벌을 면제받게 되는 경우 이를 범죄행위로 볼 수 있을지 의문이다. 전과자 양산을 막기 위해 형법이나 도로교통법에 대한 특별법으로 교통사고처리특례법을 만들었기 때문에 이 법에 의해 공소권 자체가 없어지는 경우까지 범죄행위로 보아서는 안 될 것이다.

주2) 대법원 1990. 2. 9 선고 89누2295 판결

(2) 중대한 과실 해당여부

다음은 범죄행위라 하더라도 이것이 중대한 과실에 해당하는가 여부이다. 이에 대해서는 추돌사고로 인한 범칙금 납부를 중과실로 보지 않은 판결3)이 있는데 이 판결에서는 우선, 국민건강보험법은 제1조에 명시되어 있는 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있다. 이에 비추어 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 한다는 점을 알 수 있다.

주3) 대법원 2003. 2. 28 선고 2002두12175 판결

따라서 일몰 직후 오토바이를 운전하여 편도 1차로 도로를 다소 빠른 속도로 진행하다가 전방에 주차되어 있던 화물차의 적재함 뒷부분을 추돌하여 부상을 입은 사건의 경우, 화물차 운전자가 차폭등, 미등이나 비상등도 켜지 아니하고 후방에 안전삼각대도 설치하지 아니한 채 도로 우측에 화물차를 주차시켜 두었다면, 이륜차 운전자가 이 사고에 대하여 안전운전 의무 불이행을 이유로 범칙금 납부 통고처분을 받았을지라도 이륜차 운전자의 과실과 화물차 운전자의 과실이 경합되어 발생한 것일 뿐 이륜차 운전자의 중대한 과실로 이 사고가 발생하였다고는 볼 수 없다. 그러므로 국민건강보험법 제48조 제1항 제1호 소정의 보험급여의 제한사유에 해당된다고 볼 수 없다고 판단하였다.

한편, 국민건강보험공단에서는 명확한 기준은 아니지만 일반적으로 교통사고처리특례법상 10대 중대 법규위반에 해당하지 아니하면 중대한 과실이 아닌 것으로 보고 있는 듯하다. 그러나 10대 중대 법규위반이라 해서 모두 중대한 과실이 되는 것은 아니며 위의 대법원 89누2295 판결에서도“공무원 및 사립학교교직원의료보험법 제42조 제1항 소정의 자신의 범죄행위에 기원한 경우라 함은 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를 말한다고 해석함이 상당하다고 할 것인 바, 보험가입자가 그 소유의 승용차를 운전하여 2차선 도로의 자기차선을 따라 시속 약 50킬로미터로 운전하던 중 도로 맞은편에서 번호 불상의 트럭이 중앙선을 침범한 채 진행하여 오고 있고 도로 오른쪽에서 개가 갑자기 튀어나오는 것을 보고 이를 피하기 위하여 급제동하는 순간 그 탄력으로 승용차가 왼쪽으로 미끄러지면서 중앙선을 침범하여 반대편에 있는 교각을 들이받은 뒤 3미터 아래의 개울로 떨어져 부상을 입었다면 그 부상은 오로지 또는 주로 보험가입자 자신의 안전운전의무 위반행위로 인하여 입은 부상이라고 할 수 없으므로, 같은 조항 소정의 보험급여의 제한사유에 해당하지 아니한다고 할 것이다.”라고 판결함으로써 중앙선 침범 사고도 경우에 따라서는 중과실로 볼 수 없다고 하고 있다. 이는 도로교통법상의 범칙행위를 범죄행위로 보면서도 중과실 해당여부는 사안에 따라 별도로 판단해야 하며, 교통사고처리특례법상 10대 중대법규위반에 해당한다고 하여 무조건 중대한 과실이 되는 것은 아니라는 점을 보여주고 있다.

또한 앞에서 소개한 헌법재판소 결정 건도 음주 중앙선침범사고를 야기한 운전자에게 의료보험 급여가 이루어져야 한다는 요지이므로 여전히 논란의 대상이 되고 있다. 즉 사안에 따라서는 음주 중앙선침범사고조차 중대한 과실로 볼 수 없다는 것이다.

같은 취지로, “피곤한 나머지 졸음운전을 하다가 중앙선을 침범해 교통사고를 일으킨 경우 그 사정만으로 운전자가 현저히 주의의무를 태만히 했다고 볼 수도 없고, 사고의 결과가 중하다고 하여 운전자에게 중과실이 있고, 가벼운 사고라고 중과실이 없다 할 수도 없어 중과실을 기초로 한 처분은 위법하기 때문에 국민건강보험으로 처리해 줘야 한다”는 서울행정법원의 판결(2005구합26793)도 있다.

(3) 국민건강보험공단의 입장

현재 공단에서는 자동차사고의 경우 운전자 자신이 다쳐 병원에서 국민건강보험 진료를 신청하면 병원에서는 급여제한여부 조회서로 국민건강보험 적용여부를 의뢰하고 공단에서는 조사 후 신호위반, 중앙선침범위반, 시속 20킬로미터 초과의 속도위반, 무면허운전, 음주운전 등‘교통사고처리특례법 제3조 제2항 단서 각호에 의한 위반사항(10대 중과실)’에 해당하는 운전자의 중대한 과실로 인한 사고로 확인이 되면 건강보험 적용을 제한하도록 병원으로 통보하고 있다.4)

4) 한겨레 신문 2007년 7월 5일자 이경재의 보험컬럼 ‘자동차사고도 국민건강보험으로 처리할 수 있어’에 대한 국민건강보험공단의 추가 설명자료에서 인용함

(4) 자동차보험 등 민영보험과의 관계

위와 같이 논란의 여지가 있는 부분은 장차 명확한 법규정 등으로 해결해야 할 사안이지만 현재 중과실사고가 아닌 단순 교통사고(예컨데 운전자가 실수로 전봇대를 충돌하여 운전자 본인이 다친 경우)까지도 병원에서 국민건강보험으로 처리를 해주지 않는 경우가 많아 문제가 되고 있다. 이런 경우는 당연히 국민건강보험에 의해 보험혜택을 받아야 한다. 그리고 자기부담분은 다시 자동차보험의 자기신체사고나 기타 상해보험 등 민영보험으로 보험처리를 받으면 된다.

자동차사고라 하여 국민건강보험으로 처리하지 않고 일반으로 처리하게 되면 진료수가 자체가 높아지는데다가 공단부담분까지 운전자가 부담해야 하기 때문에 금액이 훨씬 증가하게 된다. 그리고 이를 자동차보험 자기신체사고 종목 등 민영보험으로 청구하려고 보면 상해등급별 한도액을 넘어버리는 경우가 많다. 그러나 일단 건강보험으로 처리하여 자기부담금만 지급하고 이것을 다시 자동차보험 자기신체사고나 기타 상해보험 등으로 청구하면 대부분 보상한도액 범위 내에

서 여유있게 보험처리를 할 수 있게 된다.

(5) 자동차보험 등 민영보험에 미치는 영향(예시)

자동차 운전자가 사고를 야기하면서 자기 자신이 다쳐 경추염좌의 진단이 나왔고 입원치료비가 300만원이 발생되었다고 가정해 보자. 경추염좌는 상해등급 9급에 해당하고 자동차보험 자기신체사고에서 140만원 한도로 보험금이 지급되게 된다. 이 경우 일반으로 처리했을 때와 국민건강보험으로 처리했을 때 국민건강보험공단 부담분, 자동차보험회사 부담분, 운전자부담분을 각각 비교해 보자.

                         「표 2」국민건강보험 적용여부에 따른 운전자 부담치료비(예시)

국민건강보험 적용여부	치료비 부담자	금액(총 300만원)
국민건강보험 비적용시	건강보험공단 부담금	0
	자동차보험회사 부담금	140만
	운전자 본인 부담금	160만
국민건강보험 적용시	건강보험 공단 부담금	240만
	자동차보험회사 부담금	60만
	운전자 본인 부담금	0

* 진단 : 경추염좌(자동차보험 상해등급9급, 한도액 140만원) 가정

<표 2>에 의하면 국민건강보험으로 처리하지 않을 경우 운전자가 300만원의 치료비 전액을 지급한 후 140만원만 자기신체사고 보험금으로 받게 되기 때문에 궁극적으로 그 차액 160만원은 본인이 부담해야 한다.

반면에 국민건강보험으로 처리한 경우에는 치료비의 20%만 본인이 지급하게 되고 나머지는 국민건강보험공단에서 부담하기 때문에 운전자는 300만원의 20%인 60만원만 지급하면 되고 이는 자동차보험 자기신체사고 한도액을 초과하지 아니하므로 전액 보험금으로 지급받게 된다. 따라서 이 경우 운전자는 자기부담금 없이 치료비 전액을 보전받게 되는 것이다.

이 예시에서는 국민건강보험수가와 일반수가와의 차이를 감안하지 않았기 때문에 수가까지 반영하면 그 차이는 훨씬 더 커지게 될 것이다.

2. 자동차사고 피해자가 국민건강보험 급여대상자인 경우

(1) 급여제한 대상 해당여부

앞에서 살펴본 것과 같이 운전자 스스로가 사고를 야기하여 상해를 입은 경우는 물론이거니와 자동차사고로 피해를 입은 피해자도 마찬가지로 적용 가능하다. 일반적으로 교통사고 피해자는 국민건강보험으로 치료를 받을 수 없는 것으로 알고 있으나 그렇지 않다.

교통사고를 입은 피해자는 국민건강보험 적용을 받을 수 없다는 별도의 법조문은 없으며‘자신의 고의 또는 중과실로 인한 범죄행위에 기인하여’피해자가 되는 경우란 거의 없을 것이기 때문에 특단의 사유가 없는 한 국민건강보험법 제 48조의 급여제한 사유에 해당하지 않는다.

(2) 피해자의 선택권

따라서 현행 법률상으로는 자동차보험으로 치료를 받을 것인지 아니면 국민건강보험으로 치료를 받을 것인지에 대해서는 피해자가 선택할 수 있게 되어 있다.

이를 뒷받침해 주는 판결로는 서울지방법원 2001나 20881판결이 있다. 이 판결은 항소심이 기각됨으로써 그대로 확정되었는데 교통사고의 피해자가 동시에 의료보험의 피보험자 내지 피부양자인 경우5) 다음과 같은 치료방법, 즉, ① 가해차량의 보험회사로부터 치료비를 받는 방법, ② 의료보험을 이용하여 치료를 받는 방법, ③ 가해차량의 보험회사로부터 치료비를 받음과 동시에 의료보험을 이용하여 치료를 받는 방법 등이 있고, 그 중 어느 방법을 선택할지 여부는 전적

으로 당사자의 의사에 달려있다고 판결하였다.

주5) 사건개요 : 정00은 1996.10.10. 11:00경 서울52다99호 승용차를 운전하여 성남시 수정구 고등동 334 소재 편도 3차로 중 1차로를 서울 방면에서 판교 방면으로 진행하던 중 전방주시의무를 게을리 한 과실로, 정지신호에 따라 정차 중인 최00 운전의 서울 3드64호 승용차의 뒷부분을 들이받아 그 충격으로 피해차량에 타고 있던 원고로 하여금 경추간판탈출증 등의 상해를 입게 하였다.

그리고 피해자가 보험처리를 요구한 경우 요양기관은 정당한 이유없이 요양급여를 거부하지 못하도록 되어 있으며(국민건강보험법 제40조 제 ④항) 이 규정에 위반한 자는 500만원 이하의 벌금에 처하게 되어 있다.(같은 법 제96조 벌칙)

물론 피해자의 입장에서는 자동차사고 발생시 가해자가 손해배상능력이 있거나 자동차보험에 의해 보험처리가 되는 경우에는 구태여 건강보험으로 처리할 필요가 없겠지만, 뺑소니사고이거나 아니면 가해자가 보험도 가입하지 않고 손해배상능력도 없는 경우 정부보장사업으로 지급되는 금액(자동차책임보험 한도액과 같음)을 넘는 손해에 대해서는 일단 피해자 자신의 건강보험으로 처리를 해서 저렴한 수가를 적용받고 또 공단부담분 만큼 자기부담을 줄일 수 있다.

(3) 구상권의 발생

국민건강보험관리공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여 사유가 발생한 때 가입자에게 보험급여를 하게 되면 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻게 된다.(국민건강보험법 제53조 구상권)

결국 자동차사고의 피해자가 국민건강보험으로 먼저 처리한 경우에도 공단은 가해자 또는 가해차량 보험회사를 상대로 구상권을 행사하여 지급한 만큼 회수할 수 있기 때문에 크게 문제될 것은 없다.

그러나 병원 등 의료기관의 입장에서는 일단 국민건강보험 수가를 적용해야 하기 때문에 자동차보험이나 일반수가와의 차액만큼 수익이 줄어들게 된다. 이점이 의료기관으로 하여금 가급적 국민건강보험으로 처리하지 않고 일반수가를 적용하게 하는 요인이 되고 있다.

Ⅳ. 맺는 말

지금까지 살펴본 것처럼 일반적으로 자동차사고가 발생한 경우에는 국민건강보험에 의한 급여가 안 되는 것으로 알려져 있으나, 운전자 자신에 의한 사고는 물론 운전자가 다른 차에 의해 피해자가 된 경우에도 그 사고가 운전자 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당되지만 아니하면 국민건강보험에 의한 보험급여를 받을 수 있다.

물론 공보험인 국민건강보험의 재정문제도 고려되어야 하겠지만 이는 국가의 정책적 차원의 문제인 것이고, 법률에 의해 사회보장 혜택을 받을 수 있음에도 불구하고 법률지식의 부족으로 인해 국민들 개인의 부담이 늘어가거나 민영보험자의 부담분이 증가되어서도 안 될 것이다. 이 문제는 앞으로 손해보험사 뿐 아니라 생명보험사에서도 실제 치료비만 보장하는 실손보장형 상품들이 출시될 예정이어서 적극적인 대처가 필요하다고 하겠다.7)

또한 ‘범죄행위’나‘중대한 과실’해당 여부에 대한 해석상의 다툼 등을 예방하기 위해서는 법률개정 등을 통해 명백한 기준을 만들어 나가는 것이 좋겠다.

주7) 보험업법 개정에 따라 2005년 8월부터 생명보험회사도 실손보상 상품을 판매할 수 있게 되었음