[번역] 음성증상과 형식적 사고장애: 인지적 특징규명 및 치료 -- Negative Symptoms and Formal Thought Disorder: Cognitive Characterization and Therapy

[촛불 (대구)]

외국논문 (와해된 언어와 음성증상 인지치료).hwp

2019. 4. 12. (금) 촛불 배정규 번역 (다음카페 “사라의 열쇠” 카페지기)

자료출처: Stolar, N. & Grant, P. (2007). Negative symptoms and formal thought disorder: Cognitive characterization and therapy. Teksten sto på trykk første gang i Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 44, nummer 5, 2007, side 555-561.

https://psykologtidsskriftet.no/2007/05/negative-symptoms-and-formal-thought-disorder-cognitive-characterization-and-therapy

Negative Symptoms and Formal Thought Disorder: Cognitive Characterization and Therapy

음성증상과 형식적 사고장애:

인지적 특징규명 및 치료

저자:

1. Neal Stolar (닐 스톨라, 펜실베니아대학교 정신과 임상조교수)

2. Paul Grant (폴 그랜트, 펜실베니아대학교 정신과 외래교수 및 조현병연구책임자)

Abstract:

요약

Cognitive therapy is an effective treatment for schizophrenia; however, most of the empirical and theoretical attention in this field has heretofore been bestowed upon the symptoms of hallucinations and delusions. Here we consider the extension of cognitive therapy approaches to two of this disorder’s prominent manifestations – the negative symptoms and formal thought disorder. Specifically, we argue that dysfunctional beliefs and attitudes play a pivotal role in the day-to-day exacerbations of negative symptoms and formal thought disorder. Cognitive therapy techniques can be used to uncover these beliefs, scrutinize their plausibility, and determine alternative viewpoints through examination of the evidence and the testing of new behaviors. We present here the theoretical basis, initial empirical findings, and suggestions for clinical applications of cognitive therapy for the treatment of negative symptoms and thought disorder.

인지치료는 조현병에 대한 효과적인 치료법이다. 그러나 이 분야에서의 대다수 경험적 및 이론적 관심은 지금까지 환각과 망상에 집중되었다. 이 논문에서 우리는 인지치료적 접근을 조현병의 현저한 두 가지 증상, 즉 음성증상과 형식적사고장애까지 확장하고자 한다. 특히 우리는 역기능적 신념과 태도가 음성증상과 형식적사고장애의 매일 매일의 재발에 중추적 역할을 한다고 주장한다. 인지치료 기법은 이러한 신념을 찾아내고, 그 이유를 조사하고, 그 증거를 검토하고 새로운 행동을 검증하는 대안적 관점을 결정하는데 유용할 것이다. 우리는 본 논문에서 음성증상과 형식적 사고장애에 대한 인지치료의 이론적 근거와 선구적인 경험적 발견들과 임상적 적용 가능성을 제시한다.

Keywords: psychosis, cognitive therapy, negative symptoms, formal thought disorder

검색어: 정신병, 인지치료, 음성증상, 형식적 사고장애

“Cognitive-free” Symptoms of Schizophrenia

조현병의 “인지-무관” 증상들

Factor analytic studies of the symptoms of schizophrenia conducted in several cultures across the world (Andreasen, Arndt, Alliger, Miller, & Flaum, 1995; Andreasen et al., 2005; Barnes & Liddle, 1990; Fuller, Schultz, & Andreasen, 2003; John, Khanna, Thennarasu, & Reddy, 2003) all converge on, at minimum, a three factor solution: 1. psychotic symptoms (hallucinations and delusions), 2. disorganized symptoms (bizarre behavior and positive formal thought disorder), and 3. negative symptoms (flat affect, alogia, avolition, and anhedonia). Such studies are a part of an emerging database that corrects the overly narrow definition of schizophrenia that has enjoyed prominence in psychiatry over the past 40 years – that of being predominantly a psychotic disorder (Carpenter, 2006). While the three-dimensional solution returns the field to the richer and more accurate accounts of its pioneers (Bleuler, 1950; Kraepelin, 1971), the cornerstone of schizophrenia treatment continues to be a pharmacotherapy that is largely an antipsychotic enterprise (Fenton, 2005). That the negative and disorganized dimensions are not the focus of treatment may go a long way toward explaining why these dimensions are associated with poor outcome in schizophrenia (Kirkpatrick, Fenton, Carpenter, & Marder, 2006; Norman et al., 1999).

조현병의 증상들에 대한 요인분석 연구들이 전 세계의 여러 문화권에서 수행되었는데 (Andreasen, Arndt, Alliger, Miller, & Flaum, 1995; Andreasen et al., 2005; Barnes & Liddle, 1990; Fuller, Schultz, & Andreasen, 2003; John, Khanna, Thennarasu, & Reddy, 2003), 모든 연구의 결과는 최소 요인이 다음 3개 요인으로 수렴된다. 1. 정신병 증상 (환각 및 망상), 2. 와해증상 (기이한 행동 및 양성적 형식적 사고장애), 그리고 3. 음성증상 (둔마된 정동, 무논리증, 무의욕증, 그리고 무쾌감증). 이 연구들은 조현병에 대하여 지난 40년 동안 정신의학에서 대세를 이루었던, 즉 정신병적인 장애에서 우위를 점하였던, 지나치게 편협한 정의를 교정하는 새로운 데이터베이스의 일부이다(Carpenter, 2006). 한편 이 3개-요인 관점은 이 분야의 선구자들이 제안하였던 보다 풍부하고 보다 정확한 설명으로 이 분야를 회귀시켜준다(Fenton, 2005). 음성증상과 와해증상이 치료의 초점이 아니었다는 것이 조현병에서 이 증상들이 왜 빈약한 치료결과를 보였었는지에 대한 한 가지 설명이 될 수 있다 (Kirkpatrick, Fenton, Carpenter, & Marder, 2006; Norman et al., 1999).

Over the past 15 years, cognitive therapy has emerged as an innovative and effective treatment for individuals diagnosed with schizophrenia and schizoaffective disorder (Gould, Mueser, Bolton, Mays, & Goff, 2001; Pilling et al., 2002; Rector & Beck, 2001); however, this therapeutic effort has been, like pharmacotherapy, primarily focused upon the psychotic symptoms (Chadwick, Birchwood, & Trower, 1996; Fowler, Garety, & Kuipers, 1995; Nelson, 2005; Perris, 1989). One explanation for this emphasis is that the symptoms of psychosis are cognitive in nature: hallucinations often occur in the form of “voices” with reportable verbal content, potentially reflecting automatic or “hot” cognition (Beck & Rector, 2003); delusions, by definition, are reported beliefs (APA, 2000). The other two clusters of symptoms, by contrast, are typically devoid of meaningful verbal content: patients with negative symptoms are characterized by a reduction in verbal and non-verbal communication (Kirkpatrick et al., 2006), while the disturbance of formal thought disorder often renders verbal content difficult, if not impossible, to comprehend (Andreasen, 1979). Another factor is the widely-held perception that patients who are significantly disorganized or emotionally non-responsive or unengaged in their lives might be difficult, if not impossible, to engage in the efficacious collaborative therapeutic process entailed in cognitive therapy (Kingdon & Kirschen, 2006). Indeed, we note that researchers in the U.K. have recently advocated the adoption of the term CBTp (Terrier, 2005), which serves, among other things, to emphasize the idea that cognitive therapy predominantly addresses the psychotic dimension within schizophrenia.

지난 15년 동안, 인지치료는 조현병과 조현정동장애로 진단받은 사람들에 대한 혁신적이고 효과적인 치료법으로 등장하였다(Gould, Mueser, Bolton, Mays, & Goff, 2001; Pilling et al., 2002; Rector & Beck, 2001). 그러나 이 치료적 접근은 약물치료와 마찬가지로 정신병적 증상들에 일차적인 초점을 맞추었다(Chadwick, Birchwood, & Trower, 1996; Fowler, Garety, & Kuipers, 1995; Nelson, 2005; Perris, 1989). 이러한 편향에 대한 한 가지 가능한 설명은 정신병 증상들이 근본적으로 인지적이라는 점이다. 즉 환청은 흔히 보고가능한 언어적 내용을 지닌 “목소리”형태로 발생하며 자동적이거나 또는 “격렬한(hot)" 인지를 반영할 가능성이 있다(Beck & Rector, 2003). 망상은 정의 자체가 신념으로 되어 있다(APA, 2000). 이에 비해서 정신병적 증상 이외의 나머지 두 종류의 증상은 대체로 유의미한 언어적 내용이 결여되어 있다. 즉 음성증상을 지닌 환자는 언어적 및 비언어적 의사소통의 감소라는 특징이 있고(Kirkpatrick et al., 2006), 형식적 사고장애는 이해불능은 아니라도 흔히 언어적 내용을 이해하기 어렵게 만든다(Andreasen, 1979). 인지치료가 정신병적 증상들에 일차적인 초점을 맞추게 해온 또 다른 요인은 심각하게 와해되거나 정서적으로 비-반응적이거나 자신의 삶에 비-관여적인 환자는 비록 불가능은 아니라도 인지치료가 필요로 하는 효과적인 협력적 치료과정에 참여하는 것이 어렵다는 인식이 널리 퍼져있기 때문이다(Kingdon & Kirschen, 2006). 사실 우리는 영국의 연구자들이 최근에 CBTp라는 용어를 채택할 것을 주장하였다는 점에 주목하고 있는데, 이 용어는 다른 것들 중에서 인지치료가 조현병의 정신병적 차원에 탁월하게 효과가 있다는 생각을 강조하는 용어이다.

Although negative symptoms and thought disorder have limited cognitive content of a meaningful nature, we propose that specific active psychological processes contribute to what on the surface might seem to be more behavioral, linguistic and emotional deficiencies. Our formulation is similar to, and owes much to, the framework employed by Beck (1963) in the early 1960s, in which he showed that cognitive aspects of depression, far from being epiphenomena, were fundamental participants that precede emotional and behavioral aspects. We hypothesize that those with negative symptoms or thought disorder have low expectations of success and/or pleasure in the activities of daily living such as education, employment, and social interaction. We further hypothesize that these attitudes are key cognitive partici-pants in both dimensions of symptoms: when success or pleasure is not anticipated from an activity, desire to engage that activity is, often completely, reduced (negative symptoms); when the activity is engaged, more stress results, and, in the case of acts of communication, disorganization can result. While keeping this integrative hypothesis in mind, we will initially present the cognitive conceptualization of these classes of symptoms separately, and then discuss a cognitive therapy approach that is tailored to negative symptoms and formal thought disorder.

비록 음성증상과 사고장애가 의미 있는 속성을 지닌 인지적 내용을 적게 갖고 있기는 하지만, 우리는 특정한 능동적 심리적 과정이 행동적, 언어적, 그리고 정서적 결함을 보다 더 두드러지게 보이도록 하는데 기여한다고 제안한다. 우리의 설명은 Beck(1963)이 1960년대 초반에 사용한 개념틀과 비슷하며 그것으로부터 힘입은 바가 상당히 크다. 당시에 그는 우울의 인지적 양상이 뇌활동의 부수현상이 아니라 정서적 및 행동적 양상에 선행하는 근본적인 요소라는 점을 입증하였다. 우리는 음성증상이나 사고장애를 지닌 사람들이 교육과 직업, 그리고 사회적 상호작용과 같은 일상생활 활동에서 성공이나 즐거움에 대한 기대가 낮다고 가정한다. 나아가 우리는 이러한 태도가 두 종류의 증상 모두에서 핵심적인 인지적 요소라고 가정한다. 즉 활동으로부터 성공이나 즐거움이 기대되지 않을 때, 그 활동에 참여하려는 욕구가 종종 전적으로 감소한다(음성증상). 또한 활동에 참여할 때 스트레스가 더 클수록, 의사소통 활동의 경우에, 와해가 초래될 수 있다. 이러한 통합적인 가설을 염두에 두고, 우리는 먼저 이 증상들 각각에 대한 인지적 개념화를 제시하고, 그 다음에 음성증상과 형식적 사고장애에 적합한 인치치료 접근에 대해 논의할 것이다.

Cognitive Conceptualization of Negative Symptoms

음성증상의 인지적 개념화

The negative symptoms include reduced verbal (alogia) and non-verbal expressivity (affective flattening), as well as limited engagement in constructive (avolition), pleasurable (anhedonia), and social (asociality) activity (Kirkpatrick et al., 2006). The consistency with which these symptoms cluster in factor analyses has been taken as evidence of the validity of the negative symptom construct in schizophrenia (Earnst & Kring, 1997). Further validation comes from the temporal profile: negative symptoms, relative to psychotic or disorganized symptoms, tend to appear earlier (Davidson et al., 1999; Lencz, Smith, Auther, Correll, & Cornblatt, 2004) and tend to be more stable across the chronic course of schizophrenia (Hafner, 2003). Furthermore, negative symptoms are associated with poorer outcomes, compared to the other symptom dimensions, over 5- and 10-year follow-up periods (Bromet, Naz, Fochtmann, Carlson, & Tanenberg-Karant, 2005; Milev, Ho, Arndt, & Andreasen, 2005). Antipsychotic medications have demonstrated minimal efficacy with regard to negative symptoms (Erhart, Marder, & Carpenter, 2006), making treat-ment innovation in this domain a priority of schizophrenia treatment research (Kirkpatrick et al., 2006).

음성증상은 언어적 표현의 감소(alogia)와 비언어적 표현의 감소(affective flattening), 그리고 건설적인 활동에의 비참여(avolition), 즐거운 활동에의 비참여(anhedonia), 사회적 활동에의 비참여(asociality)를 포함한다(Kirkpatrick et al., 2006). 이러한 증상들이 요인분석에서 일관성 있게 군집된다는 점이 조현병의 음성증상 개념의 타당성에 대한 증거로 채택되었다. 추가적인 타당성은 시간적인 양상에 기인하는데, 정신병적 증상과 와해증상에 비해 음성증상은 상대적으로 보다 이른 나이에 시작되는 경향이 있으며(Davidson et al., 1999; Lencz, Smith, Auther, Correll, & Cornblatt, 2004), 조현병의 만성적 경과에서 보다 더 안정적인 경향이 있다(Hafner, 2003). 더욱이, 음성증상은 다른 증상 차원들과 비교할 때, 5년 또는 10년 후의 추수시기에 보다 더 빈약한 결과를 보인다(Bromet, Naz, Fochtmann, Carlson, & Tanenberg-Karant, 2005; Milev, Ho, Arndt, & Andreasen, 2005). 항정신병 약물은 음성증상에 대하여 거의 효과가 없다는 것이 입증되었고(Erhart, Marder, & Carpenter, 2006), 이 분야에서의 치료혁신이 조현병 치료연구에서 우선순위가 되었다(Kirkpatrick et al., 2006).

Explanatory models of negative symptoms have, since the seminal writings of Hughlings Jackson (1931), appealed to degenerative neurobiology. One proposal is that loss of brain tissue causes the loss of capacity characteristic of negative symptomatology, as indicated by studies that find enlarged cerebral ventricles associated with prominent negative symptoms in schizophrenia (Crow, 1980). Another theoretical approach, using frontal lobe patients as analogy, proposes that pathology in the frontal lobes produces reduced activation levels which, in turn, causes loss of motivation, reduced emotionality, and minimal willful behavior (Miller & Tandon, 2001). Yet a third approach attributes the cause of negative symptoms to the cognitive impairment – deficits of memory, attention and executive function – characteristic of the vast majority of individuals diagnosed with schizophrenia (Heinrichs, 2005). While the evidence supporting these neurobiological models is mixed (Stolar, 2004), the formulations all characterize negative symptoms as biological deficits: the prominent negative symptom patient is represented as limited by his neurobiology such that he cannot engage constructive activity, generate expressive responses, etc. The recently published NIMH-MATRICS consensus statement on negative symptoms (Kirkpatrick et al., 2006) continues this trend, as conceptual, measurement, and research design issues are clarified so that the basic neuropathology of negative symptoms might be more effectively characterized and, importantly, made amenable to treatment by bioactive agents or devices.

음성증상에 대한 설명모형은 휴링스 잭슨(1931)의 선구적인 저술로부터 시작하여 퇴행성 신경생물학으로 설명되어져 왔다. 한 가지 제안은 뇌실의 확장이 조현병의 현저한 음성증상과 관련이 있다는 연구가 보여주듯이 뇌피질의 손실이 음성증상의 능력감퇴 특성의 원인이라는 제안이다(Crow, 1980). 또 다른 이론적 접근은 전두엽 손상 환자를 유추의 근거로 삼아서 전두엽의 병리가 활성화 수준을 감소시키고 그것이 또 다시 동기의 상실, 감소된 정서성, 그리고 최소화된 의지적 행동을 초래한다는 제안이다(Miller & Tandon, 2001). 세 번째 접근은 음성증상이 인지적 결함, 즉 기억과 주의, 그리고 실행기능의 결손을 초래하며, 이것이 조현병으로 진단받은 대다수 사람들의 특징이라고 제안한다(Heinrichs, 2005). 이러한 신경생물학적 모형을 지지하는 증거가 혼합되어 있음에도 불구하고(Stolar, 2004), 이러한 제안들은 모두 음성증상을 생물학적 결함으로 특징짓는다. 즉 현저한 음성증상 환자는 자신의 신경생물학에 의해 제한되기 때문에 건설적인 활동에 참여할 수 없고 표현적인 반응을 보일 수 없는 것으로 묘사되고 있다. 보다 최근에 출판된 음성증상에 대한 NIMH-MATRICS 합의문(Kirkpatrick et al., 2006)은 이 추세를 지속하고 있는데, 개념적, 측정적, 연구설계적 이슈를 명백히 하였기에 이에 따라 음성증상에 대한 기초 신경병리학이 보다 더 강력하게 특징지어질 수 있게 되었고, 특히 생체활성약물 또는 생체활성장치를 사용한 치료가 원활해지게 되었다.

We share Terrier’s (2006) concern that the consensus achieved by the NIMH-MATRICS group is too narrowly focused upon the biological aspects of negative symptoms and places far too much emphasis on pharmacotherapy. Moreover, there is an emerging literature that is beginning to chart the psychological aspects of negative symptoms in schizophrenia. Anhedonic patients diagnosed with schizophrenia, for example, have been shown to experience pleasure to an equivalent degree to normal control subjects (Gard et al., 2003), a result that contradicts the notion that these patients have a neurobiological deficit that hinders their ability to experience pleasures. Rather, a cognitive factor, expectation, distinguishes the two groups: the patients erroneously expect not to enjoy themselves and, thereby, engage in pleasurable activities to lesser extent than the controls. In a similar vein, Rector (2004) has found that elevated negative symptoms are associated with attitude endorsements such as “If I don’t do something well, there is no point in doing it at all.” Significantly, the correlation between the attitudes and negative symptoms holds when severity of depression is controlled. This set of beliefs endorsed by patients with negative symptoms has subsequently been labeled defeatist performance attitudes (Grant, 2005), because the attitudes are over-generalized, inaccurate and feed into a vicious cycle of avoidance, apathy, passivity, and isolation which may protect the patient from the pain of rejection, but lead to unhappiness and an empty life (Selton, Wiersma, & van den Bosch, 2000).

우리는 NIMH-MATRICS 그룹에 의해 작성된 이 합의문이 음성증상의 생물학적 측면에 지나치게 협소하게 초점을 맞추었고 약물치료에 지나치게 강조점을 두었다는 Terrier(2006)의 우려에 공감한다. 더욱이 조현병의 음성증상에 대한 심리적 측면에 대한 좌표를 그리기 시작한 새로운 문헌들이 있다. 예로써, 조현병으로 진단받은 무쾌감증 환자들은 정상통제집단과 동등한 정도의 즐거움을 경험한다는 것이 입증되었는데(Gard et al., 2003), 이것은 이 환자들은 즐거움을 경험하는 능력을 방해하는 신경생물학적 결함을 지니고 있다는 개념을 반박하는 결과이다. 더욱이, 기대라는 인지적 요인은 두 집단을 구분해준다. 환자들은 자신이 즐기지 못할 것이라고 잘못 기대하며, 그로 인해 즐거움을 주는 활동에 통제집단보다 적은 정도로 참여한다. 비슷한 맥락에서, Rector(2004)는 심한 음성증상은 예로써 “내가 그것을 잘하지 못한다면, 그것을 하는 건 아무런 의미가 없다.”와 같은 태도편향과 관련이 있다는 점을 발견했다. 주목할 점은 태도와 음성증상 간의 상관은 우울의 정도를 통제했을 때에도 유지되었다는 점이다. 음성증상을 지닌 환자들의 이 편향적인 신념세트는 이후에 패배주의적 수행태도라고 명명되었는데(Grant, 2005), 왜냐하면 이 태도들은 과잉-일반화되어 있고, 부정확하며, 회피, 무감동, 수동성, 그리고 고립의 악순환을 가져오는데, 이것은 거부당하는 고통으로부터 환자를 보호해주지만 대신에 불행감과 공허한 삶을 가져오기 때문이다(Selton, Wiersma, & van den Bosch, 2000).

Integrating findings on the psychology of negative symptoms, Rector, Beck and Stolar (2005) have hypothesized that dysfunctional, negativistic beliefs contribute to the avoidance of constructive activity seen in individuals with schizophrenia. The relevant factors contributing to loss of motivation and avoidance are low expectancies for pleasure (e.g., “I won’t enjoy it.”), low expectancies for success at social and non-social tasks (e.g., “I am not going to be good enough.”), low expectancies for social acceptance (e.g., “What do you expect? I am mentally ill.”), and defeatist beliefs regarding performance (e.g., “If I am not sure I will succeed at a task, there’s no point in trying.”). The negativistic and overly general beliefs stymie the initiation of action (including speech and emotional expression‎). These cognitive causes (including demoralization and fear of rejection) may not be obvious, depending on the insight of the person afflicted, and thus, negative symptoms deemed as primary might arise from these negative attitudes, as well.

음성증상에 대한 심리학적 연구결과들을 통합하면서, Rector, Beck, 그리고 Stolar(2005)는 역기능적인 부정적 신념들이 조현병을 지닌 사람들이 보이는 건설적인 활동의 회피를 가져온다는 가설을 세웠다. 동기의 상실과 회피에 기여하는 관련변인은 다음과 같다. 즐거움에 대한 낮은 기대(예로써, “나는 그것을 즐기지 않을 것이다.”), 사회적 및 비-사회적 과제에 대한 낮은 성공기대(예로써, “나는 충분히 잘 하지 못할 것이다.”), 사회적 수용에 대한 낮은 기대(예로써, “당신은 무엇을 기대하는가? 나는 환자다.”), 그리고 수행에 대한 패배주의적 신념(예로써, “성공하리라고 확신할 수 없다면 시도할 이유가 없다.”). 부정적이고 지나치게 일반화된 신념은 행위(언어와 정서적 표현을 포함하여)의 시작을 방해한다. 이러한 인지적 원인(거부에 대한 두려움과 사기저하를 포함하여)은 고통 받는 사람의 통찰 여부에 따라 겉으로 드러나지 않을 수 있으며, 근원적인 것으로 간주되는 음성증상 또한 이러한 부정적인 태도 때문에 발생할 수 있다.

Ultimately, we propose a diathesis-stress framework in which defeatist beliefs are mediators in the causal chains that link cognitive impairment, negative symptoms and poor functioning in schizophrenia. Abnormal pruning, ventricular enlarging and other physiological disruptions may produce alterations in neuro-connectivity causing poor integrative functioning of the brain (McGlashan & Hoffman, 2000) and, hence, limited processing resources and poor neurocognitive performance (Bunney & Bunney, 1999). Cognitive deficits combined with limited availability of processing resources (Nuechterlein & Dawson, 1984) will likely provoke those with vulnerability for negative symptoms, producing adverse developmental stressors, such as social and academic failures (Lencz et al., 2004). There can even be a vicious cycle in which physiologically-caused negative symptoms lead to negative attitudes that perpetuate and exacerbate the symptoms of avolition and apathy.

최종적으로 우리는 조현병의 인지적 손상, 음성증상, 그리고 빈약한 기능을 연결하는 인과의 사슬에서 패배주의적 신념이 매개요인이라는 소인-스트레스 개념틀을 제안한다. 뇌의 비정상적인 가지치기, 뇌실 확장, 그리고 기타의 생리학적 교란은 신경-연결성의 변형을 가져올 수 있으며, 이것은 뇌의 통합기능을 빈약하게 만들고(McGlashan & Hoffman, 2000), 나아가 처리 자원을 제한하고 신경인지적 수행을 빈약하게 만든다(Bunney & Bunney, 1999). 인지적 결함(Nuechterlein & Dawson, 1984)은 처리 자원의 제한된 가용성과 결합되어 음성증상에 대한 취약성을 지닌 사람을 동요시킬 수 있는데, 사회적 및 학업적 실패와 같은 해로운 발달적 스트레스자극을 만들어낼 수 있다(Lencz et al., 2004). 나아가 생리적-원인을 지닌 음성증상이 무의욕증과 무감동 증상을 유지시키고 악화시키는 부정적 태도를 가져오는 악순환이 초래될 수 있다.

Cognitive Conceptualization of Formal Thought Disorder

형식적 사고장애의 인지적 개념화

Formal thought disorder, along with inappropriate affect and bizarre behavior, comprise the disorganization dimension in schizophrenia (Andreasen et al., 1995; Fuller et al., 2003; Liddle, 1987). It is associated with poor educational, occupational and social functioning (Harrow, Marengo, & McDonald, 1986; Norman et al., 1999). Thought disorder is considered a subset of the language disorder found in individuals with schizophrenia (Covington et al., 2005). McKenna and Oh (2005) have recently summarized four theoretical approaches: thought disorder as 1. dysphasia, 2. communicative incompetence, 3. a dysexecutive phenomenon, and 4. a dyssemantic phenomenon.

형식적 사고장애는, 부적절한 정동 및 기이한 행동과 함께, 조현병의 와해 차원을 구성한다(Andreasen et al., 1995; Fuller et al., 2003; Liddle, 1987). 이것은 빈약한 교육적, 직업적, 그리고 사회적 기능과 연관된다(Harrow, Marengo, & McDonald, 1986; Norman et al., 1999). 사고장애는 조현병을 지닌 사람에게서 발견되는 언어장애의 일부분으로 간주된다(Covington et al., 2005). McKenna와 Oh(2005)는 사고장애를 최근에 다음과 같은 네 가지 이론적 범주로 요약하였다. 1. 실어증, 2. 의사소통부전, 3. 실행기능장애(연속성장애) 현상, 4. 말의 의미상실 현상.

As defined by Andreasen (1979, 1984b), positive forms of thought disorder include loosening of associations (various forms of getting off the track of the flow of a conversation, as well as tangential replies to questions) and idiosyncratic use of language (Andreasen & Grove, 1986; Peralta, Cuesta, & de Leon, 1992), such as neologisms (creating new words) and word approximations (using existing words in a new way). At its most extreme, positive formal thought disorder manifests as incoherence or word salad (random use of words). Negative thought disorder symptoms (Andreasen, 1984a) in-clude blocking (interruption in the flow of thought) and poverty of content of speech, which itself includes concreteness, perseveration, clanging and echolalia (Marengo, Harrow, & Edell, 1993).

Andreasen (1979, 1984b)이 정의했듯이, 사고장애의 양성적 형태로는 연상의 이완(대화의 흐름이 다양한 방식으로 궤도를 이탈하는 것, 그리고 질문에 대한 동문서답)과 언어의 개인특유적 사용(Andreasen & Grove, 1986; Peralta, Cuesta, & de Leon, 1992)이 있다. 언어의 개인특유적 사용이란 예로써 신어조작증(새로운 단어을 만들어내는 것)과 단어근사치(존재하는 단어를 새로운 의미로 사용하는 것)와 같은 것이다. 가장 극단적인 경우의 양성적 형식적 사고장애는 지리멸렬 또는 말비빔(단어의 무작위적 사용)이다. 음성적 사고장애 증상(Andreasen, 1984a)으로는 사고정지(사고의 흐름의 차단)와 언어내용의 빈곤이 있다. 언어내용의 빈곤에는 경직성, 보속성, 음운연상과 반향언어가 포함된다(Marengo, Harrow, & Edell, 1993).

Formal thought disorder symptoms have been shown to worsen when the topic of conversation is emotionally salient (Docherty, Cohen, Nienow, Dinzeo, & Dangelmaier, 2003) or when the person is criticized by family members (Rosenfarb, Goldstein, Mintz, & Nuechterlein, 1995). This research accords with our clinical experience that the client with thought disorder is often quite lucid when discussing neutral topics (e.g., “How did you get here?”) or appetitive topics (e.g., sports), but becomes very thought disordered when discussing topics related to their treatment. Accordingly, we propose that situational and psychological aspects play a key role in the day-to-day experience of thought disorder. Specifically, formal thought disorder is, in part, a stress response to “hot” topics and situations. In this regard, thought disorder is analogous to stuttering – particular thoughts (e.g., “They won’t understand me?” “I am stupid”) elicited by certain situations lead to an increase in communicative difficulty. A vicious cycle, again, can be triggered by social feedback, as the people in the patient’s environment struggle to comprehend his/her speech and become increasingly frustrated and impatient, while, at the same time, the patient’s level of tension goes up and his/her experiences increased intrusive ideation regarding failure – the end result being even more disorganized speech. Repeated experiences of this sort could well lead to a preference, on the part of the patient, to avoid social interactions, which might partially explain the association between thought disorder and poor social functioning.

형식적 사고장애 증상은 대화의 주제가 정서적으로 심각한 주제인 경우(Docherty, Cohen, Nienow, Dinzeo, & Dangelmaier, 2003) 또는 가족으로부터 비난받는 경우에(Rosenfarb, Goldstein, Mintz, & Nuechterlein, 1995) 악화된다는 것이 입증되었다. 이 연구는 사고장애를 지닌 내담자는 중립적인 화제 (예로써, “여기는 어떻게 오셨어요?”) 또는 흥미로운 화제 (예로써, 스포츠)를 두고 대화를 나눌 때에는 흔히 매우 명석하지만, 자신의 치료와 관련된 화제를 두고 대화를 나눌 때에는 심한 사고장애를 보인다는 우리들의 임상경험과 일치한다. 따라서 우리는 상황적이고 심리적인 측면들이 매일 매일의 사고장애 경험에서 핵심적인 역할을 한다고 제안한다. 이러한 관점에서 사고장애는 말더듬과 유사하다. 즉 어떤 상황에서 유발된 특정한 생각들(예로써 “그들은 나를 이해하지 못할 거야”, “나는 바보야”)은 의사소통 곤란을 증가시킨다. 이에 더하여 사회적 피드백이 악순환을 촉발시킬 수 있는데, 환자의 환경 내에 있는 사람이 환자의 말을 이해하려고 애쓰고 점차 좌절되고 인내력을 상실하게 될 때, 그리고 동시에 환자의 긴장수준이 증가하고 환자의 경험이 실패와 관련된 침습적 사고를 증가시키게 될 때, 최종 결과는 훨씬 더 와해된 언어로 나타난다. 이러한 종류의 반복적인 경험은 환자의 입장에서는 사회적 상호작용을 회피하게 되는 경향성을 가져오는데, 이것이 사고장애와 빈약한 사회적 기능 간의 연합에 대한 부분적인 설명이 될 수 있다.

As in depression and anxiety disorders, specific types of automatic thoughts and distorted beliefs will lead to the occurrence of the thought disorder symptoms. In particular, defeatist attitudes regarding social performance and speech performance seem to be likely candidates. Preliminary research conducted in our lab supports this idea: patients with elevated thought disorder also tend to endorse social aversion attitudes. This association holds even when psychotic, negative and depressive symptoms are statistically controlled. While this sort of research is in its infancy, rendering any conclusions as speculative, we believe that the understanding of thought disorder will be greatly advanced by studies exploring psychological aspects such as beliefs and expectations.

우울장애 및 불안장애에서와 마찬가지로, 특정한 종류의 자동적 사고와 왜곡된 신념이 사고장애 증상의 출현을 가져올 수 있다. 특히 사회적 수행 및 언어적 수행과 관련된 패배주의적 태도가 유력한 후보인 것 같다. 우리가 수행한 이전의 연구는 이 생각을 지지한다. 즉 심한 사고장애를 지닌 환자는 동시에 사회 혐오 태도를 갖고 있는 경향이 있다. 이 연합은 정신병증상, 음성증상 그리고 우울증상이 통계적으로 통제될 때에도 유지된다. 이러한 종류의 연구가 걸음마 단계이기 때문에 어떤 결론을 내린다는 것이 위험하지만, 우리는 신념과 기대와 같은 심리적 측면을 탐구하는 연구들이 사고장애에 대한 이해를 크게 진전시킬 것이라고 믿는다.

Cognitive Therapy for the Treatment of Negative Symptoms and Thought Disorder

음성증상과 사고장애에 대한 인지치료

While there is a tradition of psychosocial treatment of negative symptoms that has focused upon behavioral methods, such as skills training (Kopelowicz, Liberman, & Zarate, 2006), token economies (Kazdin, 1982), and psychiatric rehabilita-tion (Kopelowicz, Liberman, & Wallace, 2003), we are unaware of any such efforts targeting formal thought disorder. Cognitive therapy, despite its historical emphasis upon psychotic symptoms in schizophrenia, has, nonetheless, begun to establish a promising track record with regard to negative symptoms (Rector & Beck, 2001). Sensky and colleagues (2000), for example, in a study targeting treatment-resistant positive symptoms in outpatients, found that cognitive therapy produced a significant reduction in negative symptoms across a 9-month follow-up period as compared to patients in an informal support control group. This reduction in negative symptoms has proved impressively durable, as the cognitive therapy patients continued to show less negative symptoms five years after treatment subsided. Similarly, in a trial that is notable for explicitly targeting negative symptoms, Rector and colleagues (2003) found cognitive therapy, compared to enriched treatment as usual, to have reduced negative symptomatology over the 9-month follow-up period.

예로써 기술훈련(Kopelowicz, Liberman, & Zarate, 2006), 토큰경제(Kazdin, 1982), 그리고 정신재활(Kopelowicz, Liberman, & Wallace, 2003)과 같은 행동주의적 방법에 초점을 둔 음성증상에 대한 심리사회적 처치의 전통이 있기는 하지만, 우리는 형식적 사고장애를 표적으로 삼은 심리사회적 처치에 대해서는 들어본 바가 없다. 인지치료는 역사적으로 조현병의 정신병적 증상들에 관심을 두었지만, 그럼에도 불구하고 음성증상과 관련하여 상당한 실적을 내기 시작했다(Rector & Beck, 2001). 예로써 Sensky와 동료들(2000)은 외래 환자들의 치료-저항적인 양성증상을 표적으로 삼은 연구에서, 인지치료가 9개월간의 추수기간 동안 비공식적인 지지적 통제집단의 환자들에 비해 음성증상에서 유의미한 감소를 가져왔다는 점을 발견했다. 음성증상의 이러한 감소는 매우 오래 유지된다는 것이 입증되었는데, 인지치료 환자들이 치료 종료 5년 후에도 음상증상이 덜한 것으로 나타났다. 이와 비슷하게 명백히 음성증상을 표적으로 한 연구에서, Rector와 동료들(2003)은 인지치료가 ETAU(약물치료와 사례관리를 병행하는 치료법)에 비해 9개월간의 추수기간 동안 음성증상을 더 많이 감소시킨다는 것을 발견했다.

While we are encouraged by these results, it is our belief that more assertive tactics will, ultimately, add considerable efficacy to the treatment of both negative symptoms and thought disorder. Goal-directed cognitive therapy has been developed by Aaron T. Beck at the University of Pennsylvania with difficult to treat cases in mind. The general framework of this approach is to establish plausible long-term goals with the patient, and then to establish a series of short-term goals. As therapy proceeds, the therapist works collaboratively with the patient to move through the goals step-by-step. Thought disorder, low motivation and other symptoms such as hallucinations and delusions are addressed as they become obstacles to the patient reaching his goals.

우리는 이러한 결과에 고무되어 있지만, 궁극적으로 보다 더 적극적인 전략이 음성증상과 사고장애 둘 다의 치료에 상당한 효과를 더해줄 것이라는 게 우리의 믿음이다. 목표-지향적인 인지치료는 펜실베니아대학교의 Aaron T. Beck 교수가 치료가 힘든 사례들을 염두에 두고 개발하였다. 이 접근법의 전반적인 개념틀은 환자와 함께 그럴듯한 장기목표들을 수립하고, 그 다음에 일련의 단기목표들을 수립하는 것이다. 치료가 진행됨에 따라, 치료자는 목표들을 하나씩 단계적으로 달성하기 위해 환자와 함께 협력적으로 작업한다. 사고장애, 동기저하 그리고 환각과 망상과 같은 기타의 증상들은 환자들이 목표에 도달하는 과정에서의 장애물로 간주된다.

Negative Symptoms

음성증상들

A protracted period of engagement with specific, direct questioning may be needed to access the goals of someone with negative symptoms. There often is a need to involve family and/or mental health staff to determine a patient’s current needs as well as improvement as therapy progresses. Some modifications may be necessary when engaging in therapy with someone with negative symptoms. Patience is required in that responses may be slow and devoid of significant detail. Open-ended questions may need to be followed by direct or even forced-choice questions. The cognitive impairment that often accompanies negative symptoms may necessitate the use of slow, repetitive speech on the part of the therapist. The patient may need to be ask-ed to repeat key items to check for understanding. Agenda-setting may be limited by the patient’s apathy. A therapist can follow a step-wise approach of allowing a more-than-usual amount of time to respond, asking about recent events and concerns about them, addressing common long-term goals (relationships, work, hobbies), and providing a choice of possible agenda items. As therapy progresses, a patient may be better able to formulate goals and agendas.

음성증상을 지닌 사람의 목표에 접근하기 위해서는 구체적이고 직접적인 질문을 하는 장기간의 면담이 필요하다. 환자의 현재 욕구와 치료진행에 따른 개선을 판단하기 위해 종종 가족 그리고/또는 정신건강 실무자의 참여가 필요하다. 음성증상을 지닌 사람에 대한 개입은 때때로 수정이 필요할 수 있다. 반응이 느리고 중요한 세부사항이 누락되는 것에 대해 인내가 필요하다. 개방형 질문 뒤에 직접적이거나 심지어 강제선택형 질문을 해야 할 수 있다. 음성증상을 종종 동반하는 인지결함이 있을 때 치료자는 천천히, 반복적으로 말해야 할 필요가 있다. 이해했는지 확인하기 위해서 환자에게 핵심사항을 반복적으로 말하도록 요청해야 하는 경우도 있다. 환자의 무감동 때문에 토의주제-선정이 어려울 수도 있다. 치료자는 대답을 기다리는 시간을 평소보다 더 많이 허용해주고, 환자의 최근 사건과 관심사에 대해 물어주고, 통상적인 장기목표(관계, 일, 취미)에 대해 설명해주고, 몇 가지 선택 가능한 토의주제들을 제시해 주는 식의 단계적 접근을 따를 수 있다. 치료가 진전됨에 따라 환자는 토의주제 선정과 목표설정에서 개선을 보일 수 있다.

Given that biobehavioral models of negative symptoms postulate dimi-nished activity in the systems responsible for motivated behavior (Stolar, 2004), external stimulation may energize the patient. In this regard, the therapist is a primary catalyst to help the patient identify goals and begin to ratchet up motivation and the successful execution of goal-directed behavior. The primary therapeutic tools of this activating process are activity scheduling with mastery and pleasure ratings and graded task assignments (Kingdon & Turkington, 2005). The more concrete the plan and the more immediate the outcome, the better. Accordingly, rewards, including frequent reminders of any incremental progress, should be immediate, and steps to achieve certain activities need to be specified and even written down as cues.

음성증상에 대한 생물행동모형이 동기행동을 담당하는 시스템의 활동저하를 가정한다(Stolar, 2004)는 점을 감안할 때, 외부자극은 환자에게 활력을 불어넣을 수 있다. 이러한 점에서, 치료자는 환자로 하여금 목표를 확인하고 동기를 끌어올리기 시작하고 목표지향적인 행동을 성공적으로 실행하도록 돕는 일차적인 촉매제이다. 이러한 활성화 과정에서의 일차적인 치료적 도구는 숙달과 즐거움의 정도에 대한 평정방법과 등급별 과업 할당방법을 갖춘 활동계획표짜기이다(Kingdon & Turkington, 2005). 계획이 구체적일수록 그리고 결과가 즉각적일수록 좋다. 따라서 사소한 점진적 진전을 자주 환기시켜주는 것을 포함해서, 보상은 반드시 즉각적이어야 하며, 특정 활동을 성취하는 단계들을 구체화해야 하는데, 한걸음 더 나아가 그것을 상기할 수 있도록 문서화해야 한다.

Cognitively, eliciting and addressing the negative attitudes about one’s abilities can help reverse the cycle of resignation and disappointment. Rather than the presence of negative thoughts, there may be a lack of positive cognition in the sense that activities (including speech and facial expressions) may not be viewed as having any value rather than being viewed as having some negative consequence. Helping a client think of positive consequences of certain actions may help produce motivating thoughts.

인지적으로, 자신의 능력에 대한 부정적인 태도를 찾아내고 다루어주는 것은 포기와 낙담의 악순환을 되돌리는데 도움이 될 수 있다. 부정적인 태도를 지닌 것보다 긍정적인 인식의 결여가 있을 수 있다. 즉 어떤 부정적인 결과를 보이게 되는 것에 비해 활동(언어표현과 안면표정을 포함해서)이 별다른 가치를 지니지 못한 것으로 생각하는 긍정적인 인식의 결여가 있을 수 있다. 내담자로 하여금 특정한 어떤 행위의 긍정적인 결과를 생각해보도록 돕는 것은 동기부여적인 사고를 촉진할 수 있다.

Cost-benefit analyses can aid in examining the advantages and disadvantages of doing some activity or doing nothing. Chronic patients’ underlying assumptions and beliefs may be long-standing and not necessarily associated with recent situations. These assumptions may be reflected behaviorally in overcautiousness, passivity, and distancing the self from risks. These beliefs can be addressed as they interfere with the patient’s new set of goals that involve more engagement with life and a better quality of life. Similarly, hallucinations and delusions that cause, via secondary psychological process, negative symptoms can become obstacles to the patient’s ongoing goals, and can, as such, be addressed with appropriate cognitive and behavioral techniques (Chadwick et al., 1996; Kingdon & Turkington, 2005).

비용-편익 분석은 어떤 활동을 하거나 또는 아무 활동도 하지 않는 것의 장점과 단점을 검토하는데 도움이 될 수 있다. 만성 환자의 근본적인 가정과 신념은 오래된 것일 수 있으며 최근 상황과 아무런 연관이 없을 수 있다. 환자의 근본적인 가정은 지나친 조심성, 수동성, 그리고 위험으로부터 자신을 멀리하는 행동으로 표현될 수 있다. 환자의 근본적인 신념은 자신의 삶에 더 많이 참여하고 더 나은 삶의 질을 성취하고자 하는 환자의 일련의 새로운 목표를 방해하는 식으로 작용할 수 있다. 이와 비슷하게, 환각과 망상은 이차적인 심리적 과정을 거쳐서 음성증상이 환자의 목표 추구에 방해물로 작용하도록 하는 원인이 되는데, 마찬가지로 이것은 적절한 인지적 및 행동적 치료로 다루어질 수 있다(Chadwick et al., 1996; Kingdon & Turkington, 2005).

Formal Thought Disorder

형식적 사고장애

Treatment begins, as in all types of therapy, with establishing rapport. If formal thought disorder is due to negative automatic thoughts related to social performance, including conversation, it may be reduced merely by establishment of the therapeutic alliance, as trust and confidence builds. One of the authors sees someone with schizophrenia who presented in the first session with severe thought disorder. However, it was virtually absent by the second session. The person admitted that she had been apprehensive about changing therapists. She may have been most anxious in the initial session but less so in subsequent ones, leading to a dramatic reduction in formal thought disorder.

치료는 다른 모든 종류의 치료에서와 마찬가지로 라포를 확립하는 것으로 시작된다. 만일 형식적 사고장애가 대화를 포함한 사회적 수행과 연관된 부정적 자동적 사고 때문이라면, 이것은 단지 치료동맹을 확립하는 것만으로 감소되는데, 그 이유는 신뢰와 확신을 갖게 되기 때문이다. 본 논문의 저자들 중 한 명은 첫 회기 때 심한 사고장애를 보였던 조현병 당사자를 면담했다. 그러나 사고장애는 사실상 두 번째 회기에서 사라졌다. 그녀가 치료자가 바뀌는 것에 대해 걱정하고 있었다는 점을 치료자가 인정해주었다. 그녀는 첫 회기 때 극심하게 불안했지만 두 번째 회기에서는 덜 불안했을 수 있는데, 이것이 형식적 사고장애의 극적인 감소를 가져온 것 같다.

Cognitive assessment of formal thought disorder can be initiated as soon as its presence is detected. One component of this assessment concerns the content of disordered speech, as this content may have pertinent psychological meaning. Therefore, efforts should be made to discern as much as possible the ideas the patient is attempting to communicate keeping a particular eye to the emergence of themes. Being able to pose relevant questions to the patient serves a double purpose: the problem-solving activity of goal-directed therapy can be advanced at the same time that the patient appreciates that he is being understood. The latter aspect can then help reduce stress and potentially reduce the formal thought disorder itself.

형식적 사고장애에 대한 인지적 평가는 그 존재가 포착되는 즉시 시작될 수 있다. 이 평가의 한 요소는 와해된 언어의 내용과 관련되는데, 그 내용이 적절한 심리적 의미를 지닐 수 있기 때문이다. 따라서 대화주제들의 등장에 대해 환자가 어떤 특정한 시각을 유지하면서 대화하려고 하는지의 여부를 최대한 파악하려고 노력해야만 한다. 이와 관련된 질문을 환자에게 하는 것은 두 가지 목적을 갖는다. 한 가지는 목표-지향적 치료의 문제해결 활동이라는 목적이며 또 한 가지는 환자로 하여금 자신이 이해받고 있다는 것을 인식하도록 하는데 도움이 될 수 있다는 것이다. 또한 후자는 스트레스를 감소시키는데 도움이 될 수 있고 사고장애 그 자체를 감소시키는데도 도움이 될 가능성이 있다.

Intermittent formal thought disorder, or fluctuations in its severity in session, calls for employment of a second cognitive assessment component – guided dis-covery for antecedent automatic thoughts that lead to the stress response manifested as disorganized speech. The therapist may be able to note what topics or situations (such as the presence of family members in certain sessions) lead to worsening of formal thought disorder in session. This can generate appropriate questions leading to the discovery of automatic thoughts preceding the exacerbation of formal thought disorder.

간헐적인 형식적 사고장애 또는 회기 내에서의 증상심도의 기복은 이차적인 인지적 평가 요소의 채택을 필요로 하는데, 그것은 와해된 언어로 표현되는 스트레스 대처반응을 일으키는 선행적인 자동적 사고를 발견하기 위한 것이다. 치료자는 어떤 대화주제 또는 어떤 상황이 (예로써 특정 회기 때에 어떤 가족구성원이 함께 있는 것) 회기 내에서의 형식적 사고장애를 악화시키는 지에 주목할 수 있어야 한다. 이 경우 형식적 사고장애를 악화시키는 자동적 사고를 발견하는데 도움이 되는 적절한 질문을 던질 수 있다.

Given that people with schizophrenia exhibit more thought-disordered speech when discussing personal, emotion-laden items (Docherty, Evans, Sledge, Seibyl, & Krystal, 1994; Docherty, Hall, & Gordinier, 1998; Haddock, Wolfenden, Lowens, Tarrier, & Bentall, 1995), a useful strategy for reducing thought disorder symptoms would be to utilize therapeutic methods aimed at emotion regulation (Morrison, 2004) and stress reduction. Standard cognitive therapy techniques for managing depressive, anxiety and anger difficulties, as well as for ameliorating the emotional effects of hallucinations and delusions, can indirectly help to improve organization of speech.

조현병을 지닌 사람들은 개인적이고, 정서적으로 부담이 되는 주제에 대해 대화하는 경우에 보다 심한 사고장애 언어를 보이기 때문에, 사고장애증상을 감소시키기 위한 유용한 전략은 정서조절(Morrison, 2004)과 스트레스 감소를 목적으로 하는 치료적 방법을 사용하는 것이다. 우울, 불안 그리고 분노조절곤란을 다루기 위한, 또한 환각과 망상의 정서적 영향을 경감시키기 위한 표준적인 인지치료기법이 언어의 조직화 개선에 간접적으로 도움을 줄 수 있다.

Kingdon and Turkington (1994) suggest, additionally, using role plays to help the patients understand how their communication might not be comprehended by others and how to use clearer language by taking the position of the listener. This method has support from studies showing that patients are able to explain previously expressed thought-disordered discourse (Harrow & Prosen, 1978), provide meanings of neologisms (Foudraine, 1974), and improve communication after listening to audiotapes of prior conversation (Satel & Sledge, 1989).

Kingdon과 Turkington(1994)은 추가적으로 환자로 하여금 자신의 의사표현이 타인들 입장에서 어떻게 알아듣기 힘든지를 이해하고 그리고 청취자의 입장을 취할 때 어떻게 명료한 언어를 사용할 수 있을지를 이해하는데 도움이 되는 역할연기를 사용할 것을 제안했다. 이 방법은 환자들이 자신이 표현한 사고장애적인 대화에 대해 설명할 수 있고(Harrow & Prosen, 1978), 신조어의 의미를 설명할 수 있고(Foudraine, 1974), 자신의 대화 녹음을 듣고 나서 의사소통을 개선할 수 있다(Satel & Sledge, 1989)는 것을 입증한 연구들을 통해 지지된다.

Ultimately, therapist and patient work to improve communication, in part to facilitate the goals of therapy itself. Nelson (2005) recommends questioning patients directly when units of speech are not understood. In addition, Pinninti, Stolar, and Temple (2005) recommend 1) the five-sentence rule in which therapist and patient limit speech to five sentences at a time so that disorganization has less chance of worsening with length of conversation, 2) taking two-minute relaxation breaks using deep breathing, or switching to a neutral topic when emotionally-laden material elicits thought disorder symptoms, and 3) asking about communication difficulties with others.

궁극적으로, 치료자와 환자는 치료목적 그 자체를 촉진시키는 작업의 일부분으로서 의사소통을 개선하기 위해 작업한다. Nelson(2005)은 이해가 되지 않는 부분의 언어에 대해 직접적으로 환자에게 질문하라고 권고한다. 이에 더하여 Pinninti, Stolar, 그리고 Temple(2005)은 다음과 같이 권고한다. 1) 5-문장 법칙으로서 치료자와 환자가 한 번에 다섯 문장까지로 발언을 제한함으로써 대화가 길어짐에 따라 비조직화가 악화될 가능성을 줄여라. 2) 정서적으로 부담이 되는 화제가 사고장애증상을 유발할 때 심호흡을 하는 2분간의 이완휴식을 갖거나 중립적인 화제로 전환하라. 3) 다른 사람들과의 의사소통 곤란에 대해 질문하라.

It is best to use reflective listening for those passages that are clearly understood so that the patient gets positive feedback for precise communication (and correction by the patient can be made if those passages are actually not understood correctly). Focus can then be direc-ted at the incoherent items. More general questions (“What do you mean by …?”) can be followed, if necessary, by suggested meanings based on the context and tone of the item in question. Clearly divergent, irrelevant material (such as clanging) may be ignored for the most part, but care should be taken to not throw out the baby with the bath water by mistaking emotionally relevant material for impertinent minutiae. For instance, the first word in a series of rhyming words may be important (e.g., “I’m depressed, oppressed, confessed, undressed.”)

명료하게 이해되는 부분에 대해 반영적 경청을 해줌으로써 환자가 정확한 의사소통에 대해 긍정적인 피드백을 받도록 하는 (만일 그 부분이 실제로 정확하게 이해되지 않았다면 환자가 교정할 수 있도록 하는) 것이 최선이다. 그리고 지리멸렬한 부분에 초점을 둘 수 있다. 보다 일반적인 질문(...... 라는 게 무슨 뜻이죠?)을 할 수 있고, 만일 필요하다면 이어서 질문을 하게 된 말의 맥락과 어조에 기초하여 그 뜻을 제시해 볼 수 있다. 명백히 관련 없는, 부적절한 내용(예로써 음운연상)은 대부분 무시해도 되지만, 정서적으로 중요한 내용을 무의미한 사소한 내용으로 잘못 받아들여서 중요한 부분을 놓쳐버리지 않도록 주의해야 한다. 예로써 일련의 리듬단어에서 첫 단어가 중요할 수 있다(예로써, “I’m depressed, oppressed, confessed, undressed.”).

Since the use of cognitive therapy for the treatment of schizophrenia has not yet focused on formal thought disorder, much work remains to be done to test the usefulness of these focused approaches. Improving the flow of speech can enable many people with schizophrenia and thought disorder to then engage in the approaches for hallucinations, delusions, and negative symptoms that previously would have been hampered by the thought disorder itself.

조현병 치료에서 인지치료의 사용은 아직까지 형식적 사고장애에는 초점을 두고 있지 않기 때문에, 이것에 초점을 둔 접근법의 유용성을 검증하기 위해 앞으로 많은 연구가 이루어져야 한다. 언어의 흐름을 개선하면 조현병과 사고장애를 가진 많은 사람들이 이전에는 사고장애 자체로 인해 방해받았었던 환각, 망상, 그리고 음성증상에 대한 접근에 참여할 수 있게 된다.

By determining what negative thoughts a person may be thinking prior to the moment of disorganized speech, strategies for cognitive therapy may be developed for that person and perhaps applied to other patients as well. This latter application is important since it may be very difficult to access the automatic thoughts of more severe cases of formal thought disorder. Automatic thoughts revealed in less severe cases may have to be applied in the treatment of more severe cases until formal thought disorder is diminished in these latter cases to the point that formal cognitive therapy can be initiated and idiosyncratic automatic thoughts accessed.

와해된 언어를 보이는 순간에 앞서서 환자가 어떤 부정적인 사고를 생각했는지를 알아내면, 그 사람에 대한 인지치료 전략을 개발할 수 있을 것이고, 아마도 그 전략을 다른 사람들에게도 적용할 수 있을 것이다. 이렇듯 타인에게 적용하는 것은 중요한데 그 이유는 형식적 사고장애가 보다 심한 사례들의 자동적 사고에 접근하는 것이 매우 어렵기 때문이다. 보다 덜 심각한 사례에서 밝혀진 자동적 사고는 보다 더 심각한 사례의 치료에 적용할 수 있고, 이들의 형식적 사고장애가 감소하면 그 시점에서 형식적 인지치료가 시작될 수 있고 개인특유의 자동적 사고에 접근할 수 있다.

In addition to determining initial cognitive precipitants of formal thought disorder, it would also be useful to explore cognitive reactions to the social effects of formal thought disorder (which may lead to worsening or at least perpetuation of formal thought disorder). The possibility that disorganized thought, elicited by anxiety, may lead to a freezing of planning and behavior indicates that stress reduction methods, including relaxation techniques as well as cognitive treatment of depression, anxiety, anger and positive symptoms, may help reduce the negative symptoms. The basic cognitive technique of slowing one’s thoughts and examining them may help more directly in counteracting disorganized thinking to allow for meaningful behavioral output.

형식적 사고장애의 초기 인지적 침전물을 결정하는 것에 더하여, 형식적 사고장애의 사회적 영향에 대한 인지적 반응(이것은 형식적 사고장애를 악화시키거나 최소한 오래도록 지속되게 할 수 있다)을 탐구하는 것도 또한 유용할 것이다. 불안에 의해 유발된 와해된 사고가 계획짜기와 행동하기를 동결시킬 가능성이 있는데, 이것은 이완기법뿐만 아니라 우울, 불안, 분노, 그리고 양성증상에 대한 인지적 처치를 포함하는 모든 스트레스 감소기법이 음성증상을 경감시키는데 도움이 될 수 있다는 점을 시사해준다. 개인의 생각을 느리게 늦춰주고 생각을 점검하는 기본적인 인지적 기법은 보다 직접적으로 와해된 사고에 맞설 수 있게 도와줄 수 있으며 이것은 의미 있는 행동적 결과물을 가져올 수 있다.

Summary

요약

Although, on the surface, negative symptoms and formal thought disorder appear to be devoid of meaningful cognitive content and therefore inaccessible by cognitive therapeutic methods, we hypothesize that these symptoms emerge in part as a result of dysfunctional negative attitudes related to low expectations of success and/or pleasure. These beliefs result in either limited activity (including minimal speech and affect) in the case of the negative symptoms, or in disorganization (including disorganized speech) that is secondary to the stress of attempting to engage in activities despite these negative expectations. Data supporting this view have been obtained in the case of negative symptoms, and preliminary findings suggest that this hypothesis applies to thought disorder as well. The standard cognitive therapy approach of eliciting negative automatic thoughts and examining the evidence can be applied to these symptoms, modifications being introduced when these symptoms directly impede the communicative aspects of therapy. Since patients can also have low expectations for success in the therapy sessions, engagement processes can be critical to achieving therapeutic gains. With further refinement of the use of cognitive therapy for negative symptoms and formal thought disorder, many more patients previously considered out of the reach of psychotherapy can start on the road to a more enriched life.

비록 표면적으로는 음성증상과 형식적 사고장애는 의미 있는 인지적 내용이 결여된 것처럼 보이고 따라서 인지치료방법으로 접근 불가능한 것처럼 보이지만, 우리는 이러한 증상들이 부분적으로 성공에 대한 그리고/또는 즐거움에 대한 낮은 기대와 관련된 역기능적인 부정적 태도의 결과라고 가정한다. 환자들의 이러한 신념은 음성증상을 지닌 사람들과 와해된(와해된 언어를 포함) 사람들에게 활동의 제한(최소화된 언어와 감정)을 초래하는데, 와해된 사람들의 경우에는 자신의 부정적인 기대에도 불구하고 활동에 참여하려고 시도하지만 그에 따른 스트레스에 의해 이차적으로 활동의 제한이 초래된다. 음성증상의 경우 이러한 견해를 지지해주는 자료가 수집되었으며, 예비적인 연구결과는 이 가설이 사고장애에도 마찬가지로 적용된다는 것을 시사해준다. 부정적인 자동적 사고를 찾아내고 그 증거를 검토하는 표준적인 인지치료 접근이 이러한 증상들에 적용될 수 있으며, 이러한 증상들이 치료시의 의사소통 양상을 직접적으로 방해할 때에 사용하는 수정된 방법이 있다. 환자는 또한 치료 회기 내에서 낮은 성공기대를 지닐 수 있기 때문에, 치료적 이득을 얻기 위해서는 참여과정이 매우 중요하다. 음성증상과 형식적 사고장애에 대한 인지치료의 적용을 향후 보다 정교화 시킨다면 이전에는 심리치료의 영역 밖에 있는 것으로 간주되었던 보다 많은 환자들이 보다 풍성한 삶의 길로 접어들 수 있다.

[저자소개]

Neal Stolar M.D.-Ph.D.

닐 스톨라, 의학박사 - 심리학박사

Hospital of the University of Pennsylvania

10 Gates 3400 Spruce Street Philadelphia, PA 19101. Email: nstolar@juno.com

NEAL STOLAR

닐 스톨라

Neal Stolar is clinical associate professor, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania; Medical Director at Project Transition – Audubon Unit, Audubon, PA; consulting psychiatrist at Creative Health Services, Pottstown, PA; and consulting psychiatrist at Beck Institute for Cognitive Therapy and Research, Bala Cynwyd, PA.

He has a private practice, and also works as a research scientist at Brain Behavior Laboratory, University of Pennsylvania. His research interests are cognitive therapy for schizophrenia and the neurobiology of schizophrenia.

Key publications

Pinninti, N. R., Stolar, N., & Temple, S. (2005). Five-minute first aid for psychosis. Current Psychiatry, 4, 36–48.

Rector, N. A., Beck, A. T., & Stolar, N. M. (2005). The negative symptoms of schizophrenia: a cognitive perspective. Canadian Journal of Psychiatry, 50, 247–257.

Stolar, N. (2004). Cognitive conceptualization of the negative symptoms of schizophrenia. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 18, 237–253.

PAUL GRANT

폴 그랜트

Dr. Paul Grant is the director of schizophrenia research and a fellow in the Psychopathology Research Unit, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania. Having learned cognitive therapy from Robert DeRubeis and Aaron T. Beck, his research interests included cognitive psychopathological models of positive and negative symtoms, as well as cognitive therapy of schizophrenia.

Key publications

Grant, P., & Beck, A. T. (2007). Defeatist beliefs mediate cognitive impairment and negative symptoms in schizophrenia. Under review American Journal of Psychiatry.

Grant, P., Young, P. R., & DeRubeis, R. J. (2005). Cognitive and behavioral therapies. In G. O. Gabbard, J. S. Beck & J. Holmes (Eds.), Oxford textbook of psychotherapy (pp. 15–25). New York: Oxford Unversity Press.

Warman, D., Grant, P., Sullivan, K., Caroff, S., & Beck, A. T. (2005). Individual and group cognitive behavioral therapy for schizophrenia: a pilot investignation. Journal of Psychiatric Pratice, 11, 27–34.

[넌어때(대구)]

우와~ 교수님 잘 읽어보겠습니다~~

[포도송이(서울경기)]

수고하셨습니다.
어렵지만 퍼 가겠습니다~^^

[촛불 (대구)]

네~~ 감사합니다.

[송승연]

좋은 글 감사합니다. 세부적인 내용에 대해서 완전하게 이해하는 것은 아니지만, 대안이 될 수 있는 좋은 접근법인 것 같습니다.

[촛불 (대구)]

네~~ 감사합니다.~~