보상하는 사항(회사가 보상하는 사항)(임신질환 실손입원의료비(통상분만입원일수제외) 특별약관)

[INSU]

제4조 (보상하는 사항)

회사가 보상하는 사항

임신질환 실손입원의료비(통상분만입원일수제외) 특별약관

상품명:무배당 삼성화재 자녀보험 마이 리틀 파트너 (2107.1)자동갱신형 1종(일반형)

판매기간:2022.01.01-현재

삼성화재 자녀보험 약관자료

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이 라 합니다) 중에 임신질환([별표-부양자보장관련5] 임신질환(통상분만 제외) 분류 표 참조. 이하 같습니다)으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원 의료비를 다음과 같이 보험가입금액(상급병실료 차액은 보험가입금액의 10%)의 한 도 내에서 보상합니다.

구분 보상금액

1. 입원실료, 입원제비용, 입원수술비

보상금액 : ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나 머지 20%가 보험기간 동안 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다. 주) 상급병실료 차액은 제외합니다

2. 상급병실료

보상금액 : 차액 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액 은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보 건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경 우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 임신질환으로 인한 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 보험가입금액(상급병실료 차액은 보험가입금액의 10%) 의 한도 내에서 보상합니다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 분만입원의 경우에는 총입원일수가 통상분만입원일수 를 초과하는 경우에 한하여제1항 및 제2항에 따라 계산한 금액에서 통상분만입원일 수를 총입원일수로 나눈 비율을 추가로 공제한 후의 금액을 보험가입금액(상급병실 료 차액은 보험가입금액의 10%)의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 통상분만입원일 수는 자연분만은 4일, 제왕절개는 8일을 적용합니다.

④ 제1항 내지 제3항에 따라 보험기간 동안 보상하는 보험금 총액은 보험가입금액(상급병실료 차액은 보험가입금액의 10%)의 한도 내에서 보상합니다.

⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 7일까지(보험기간 종료일은 제외합니다)의 입원의료비를 보상합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근 로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 임신질환으로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」 제4조에 의한 “장기” 등을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식 에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.