기타자료 투석 환자와 고.혈.압.(순천향대학교 부천병원 신장내과)

[작은행복]

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1_ 고혈압과 신장 질환의 관계는?
고혈압은 신장과는 아주 밀접한 관련이 있어 만성신부전을 일으키는 원인 질환인 동시에 만성신부전에 의해 고혈압이 유발되기도 한다. 실질적으로 투석을 하는 환자의 80~90%에서 고혈압이 동반된다. 만성 신질환 환자에게서는 신부전이 진행하면서 신기능이 감소함에 따라 몸 안에 염분 축적이 일어나며, 이러한 염분 축적에 의해 세포 외액 용적이 증가하고 이차적으로 말초 혈관의 저항을 증가시켜 고혈압을 유발하게 된다. 투석치료를 시작한 환자에게서는 체내에 수분이 과다하게 축적되는 것이 혈압을 올리는 주요 원인이다. 그러므로 투석 전에 혈압이 높았던 환자에서 투석으로 과잉 수분을 제거해 주면 혈압이 떨어지게 된다. 이 외에도 레닌-안지오텐신계의 부적절한 활성화, 교감신경계의 활성도 증가, 소금(나트륨)의 과다 섭취, 부갑상샘 기능 항진증, 요독 물질, 빈혈 치료를 위한 에리트로포이에틴의 투여, 유전적 소인 등이 고혈압의 발생과 관련이 있다.

2_ 투석 환자에서 심혈관 질환의 위험성은 더 높은가?
투석 환자에서 심혈관 질환이 발생할 위험성은 일반인에 비해 훨씬 높아서 허혈성 심질환의 유병률은 약 40%, 좌심실 비대증의 유병률도 약 75%로 매우 높은 편이다. 투석 환자에서 심혈관 질환이 많이 발생하는 이유는 투석 환자에서 당뇨병과 고혈압을 동반하는 경우가 많고 동맥경화증, 고지혈증, 과다한 수분, 전해질 불균형, 심장과 혈관의 석회화, 빈혈등 심혈관계 질환을 일으킬 수 있는 위험인자에 많이 노출되어 있기 때문이다.

3_ 투석 환자에서 고혈압의 기준은?
일반인에게서는 수축기 혈압 120mmHg 이하, 이완기 혈압 80mmHg 이하를 정상으로 보고, 수축기 혈압 140~159mmHg, 이완기 혈압 90~99mmHg이면 고혈압 1단계로 진단하며 정상과 고혈압 사이의 혈압은 전고혈압으로 진단을 한다. 투석 환자에게서는 일반적으로 투석치료를 잘 유지하여 건체중이 일정한 것으로 판단되는 상황에서 혈압이 150/90mmHg 이상이거나 평균 동맥압이 106mmHg를 넘으면 고혈압으로 진단한다. 이때 평균 동맥압이란 이완기 혈압에 수축기 혈압과 이완기 혈압 차의 1/3을 더한 값이다.

	수축기 혈압 (mmHg)	이완기 혈압 (mmHg)
정상	< 120    그리고    < 80
전고혈압	120-139    또는    80-89
고혈압, 1단계	140-159    또는    90-99
고혈압, 2단계	≥160    또는    ≥100

4_ 투석 환자에서 혈압 조절은 왜 중요한가?
고혈압은 투석 환자에서 입원율 및 사망률과 연관되는 주요 인자로 심장의 좌심실 비대증과 허혈성 심질환, 울혈성 심부전 등의 위험성을 증가시키는 중요한 원인이다. 투석 환자에서 심혈관계 질환은 가장 흔한 사망원인이며, 좌심실 비대증은 이러한 심혈관계 질환의 위험성을 증가시키는 주요 인자이므로 고혈압 관리를 통해서 좌심실 비대증의 위험성을 감소 시키는 것이 투석 환자의 관리에 있어 필수적이다. 투석 환자에서 수축기 혈압 140mmHg, 이완기 혈압 75~85mmHg 이하로 잘 조절하면 좌심실 비대가 가역적으로 개선될 수 있고, 나아가서 사망률의 감소로 이어질 수 있다. 우리나라에서도 투석환자에서 심혈관 질환에 의한 사망률은 2007년 48.5%로 가장 많은 원인을 차지하므로 철저한 혈압 조절로 심혈관 질환의 위험성을 감소시키는 것이 매우 중요하다.

5_ 투석 환자에서 혈압 측정은 언제 하나?
투석 환자에서 혈압을 측정하는 시기는 투석 전후는 물론 투석을 하지 않는 시기에도 측정할 것을 권장하고 있다. 투석 환자의 혈압은 지속적으로 변화를 보여 투석을 한 날에는 투석 후 혈압이 감소되다가 다음날에는 투석 전의 혈압과 비슷해지므로 여러 시기에 측정을 해야만 정확하게 환자의 혈압을 파악할 수 있다. 그러나 현실적으로 환자에서 모든 시기의 혈압을 측정하는 것은 어려우므로 가장 효과적인 시기를 설정하는 것이 필요하다. 여러 시기의 혈압 중에서도 투석 환자에서 투석 전의 혈압을 여러 번 측정하여 평균한 값이 좌심실 비대와 가장 관련이 있다는 보고가 있어 고혈압을 진단하고 치료하는 기준으로는 투석전 혈압을 주로 사용한다. 투석 전 혈압에서도 이완기 혈압보다는 수축기 혈압이 심혈관계 위험성을 더 잘 반영하므로 수축기 혈압을 더 중요한 지표로 삼는다.

6_ 우리나라에서 고혈압에 의한 말기신부전 환자는 얼마나 되나?
대표적인 말기신부전의 원인은 당뇨병, 고혈압, 만성사구체신염이며 그 외에 다낭신, 세뇨관-간질성 신질환 등이 있다. 대한신장학회의 보고를 보면 1992년부터는 당뇨병이 가장 흔한 원인이었으며, 고혈압은 2000년 이후 16~17% 정도로 두 번째로 흔한 원인을 차지하고 있다. 최근 보고를 보면 2007년 새로 발생한 말기신부전 환자의 44.9%가 당뇨병, 17.2%가 고혈압이 원인이다. 또한, 고령화 사회로 급속히 진행하면서 고령의 인구가 증가함으로써 더욱 말기신부전 환자가 증가하고 있다.

7_ 투석 환자에서 건체중 조절이 혈압 조절에 중요한가?
투석 치료로 환자의 과잉 수분을 적절히 조절하여 이상적인 건체중을 유지하면 환자의 혈압을 더욱 쉽게 조절할 수 있다. 최근 보고에 의하면 적절한 건체중과 투석 적절도가 유지되었을 때 투석 시작 1년 후 약 75~80%의 환자에서 정상 혈압을 보였다고 한다. 그러므로 투석 환자에서 적절하게 건체중과 투석 적절도를 유지하는 것은 혈압 조절에 아주 중요한 요소라 할 수 있다. 투석과 투석 사이에 체중이 많이 늘면 투석으로 충분히 과잉 수분을 제거할 수 없으므로 체내에 수분이 과다하게 축적되어 건체중을 맞추기 어렵고 결과적으로 혈압이 상승된 상태로 지내게 된다. 그러므로 고혈압이 있는 환자는 투석과 투석 사이의 체중이 건체중의 2.5~5% 이상 늘지 않도록 노력해야 한다. 일단 결정된 건체중이더라도 1년에 4회 이상 재평가하여 환자의 상태에 따라 조절해 주는 것이 필요하다.

8_ 투석 환자에서 목표가 되는 혈압은 얼마인가?
모든 투석 환자에서 목표 혈압을 일률적으로 정하기는 어려우므로 환자의 나이, 임상 상태,동반 질환 등을 고려하여 정해야 한다. 일반적으로 투석 전 혈압을 기준으로 140/90mmHg 이하로 조절할 것을 권고하고 있다. 투석 후에는 혈압이 감소하므로 130/80mmHg 이하를 목표 혈압으로 한다. 투석 전 혈압을 낮추는 것이 중요하지만 다른 한편으로는 너무 낮은 경우에도 사망률을 높일 수 있으므로 주의가 필요하다. 특히 노령의 환자나 동맥경화성 질환이 있는 환자는 투석 전 혈압을 너무 낮추면 심혈관계 합병증이 더 많이 발생하여 사망률이 증가될 수 있다. 그러므로 투석 전 혈압이 110mmHg 이하로 낮거나 투석 중 저혈압이 자주 발생하는 경우에는 관상동맥 질환 등의 심혈관 질환이 있는지 검사해 보아야한다.

9_ 혈압 조절을 위해 일상생활에서 지켜주면 좋은 것은 무엇이 있나?
체내 수분을 조절하기 위해서는 저염식이 필수적이다. 우리나라의 음식물 특히 젓갈이나 김치 등에는 소금의 함량이 높으므로 본인이 평소 즐겨 먹는 음식 안에 소금이 얼마나 들어 있는지에 대해 알아야 한다. 저염식은 1일 섭취하는 나트륨의 양을 2g 이하로 제한하는 것으로 처음 접하는 경우에는 쉽지 않으므로 싱거운 맛에 익숙해지도록 노력이 필요하다.예를 들면 음식에 양념을 적절히 사용하거나 신맛이나 단맛을 이용하여 소금의 사용을 최대한 줄이는 것이다. 소금은 갈증을 일으켜 수분의 섭취를 유발하므로 저염식은 수분 조절에는 필수적이다.
투석 환자에서 적절한 운동은 혈압 조절에 도움이 될 뿐 아니라 심장 기능과 근력 향상으로 심혈관계 질환을 예방하고 근골격계의 손상도 줄일 수 있다. 그뿐 아니라 스트레스 해소, 성취감 획득, 우울증이나 불면증 해소, 생활의 질 향상 등 정신적 심리적 건강 유지에도 많은 효과를 기대할 수 있다. 그러나 무리한 운동은 절대로 피해야 되며 자신의 건강 상태와 나이, 운동 능력 정도 등을 고려하여 각자의 몸에 맞는 적절한 운동을 알맞게 시행해야 한다. 운동을 처음 시작할 때는 가벼운 걷기 운동으로 5~10분 정도로 짧게 하고, 추후 신체 적응력에 따라 점차로 늘려가는 것이 바람직하며 30여 분 정도 운동한 후에는 휴식을 취해주는 것이 좋다.

10_ 맺음말
고혈압은 만성신질환 환자의 신기능을 악화시키는 가장 중요한 인자이면서 당뇨병과 함께 말기신부전의 중요한 원인 질환으로 투석 환자의 대부분에서 동반되는 흔한 질환이다. 또한, 고혈압은 투석 환자에서 가장 중요한 사망 원인인 심혈관계 질환의 위험성을 증가시키는 독립적인 위험인자로서 투석 환자의 사망률과 입원율과도 밀접하게 관련이 있다. 그러므로 투석 환자는 혈압을 낮출 수 있는 모든 방법을 이용하여 투석 전 혈압을 기준으로 140/90mmHg 이하로 유지하여 심혈관계 합병증을 최소화하여야 한다. 투석 환자에서 혈압 조절을 위해서는 우선적으로 규칙적인 투석 치료를 통한 적절한 건체중과 투석 적절도의 유지와 투석 간 체중 증가의 제한으로 혈압 조절을 시도해 보고, 필요하면 부가적인 약물치료와 함께 철저한 혈당 조절, 금연, 저염식, 적절한 운동 요법 등의 병행 치료가 필요하다.

투석 환자에서 고혈압과 심혈관 질환을 위한 생활 수칙

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1. 규칙적인 투석 치료

2. 적절한 건체중의 유지

3. 적극적인 혈압 조절

4. 저염식 등 식사 조절

5. 철저한 혈당 조절

6. 금연

7. 적절한 운동

8. 전해질 균형 유지

9. 고지혈증 치료

10. 빈혈 치료

* 이 글은 계간지 "투석과 생활"에서 제공해주신 글입니다.