병증세와 도움되는 방법

[nanO.K]

임상증상
강직(rigidity)
거의 모든 환자들에서 나타나며 수동적 운동에 저항해서 발생되는 현상이다. 특히 신근에서 지속적인 저항의 순간이 일어나 근육의 저항으로 관절이 굴곡되지 않는 듯 하다가 갑자기 긴장성이 없어지는 이완상태가 반복하는 소위 '톱니바퀴형 강직(cogwheel rigidity)'은 대표적인 예이다. 수동운동에 장애가 없는 부드러운 저항으로 납관(leadpipe)이 있다(O\'sullivan, 1988). Dopamin agonists로 이 증상은 변화될 수 있으므로 강직은 nigrostriatal dopamine system의 소실 때문인 것으로 알려졌다(Marsden, 1986).
EMG로 볼 때 휴식시 근활동의 긴장 수준이 증가되어있다. 강직의 정도는 환자의 감정상태의 변화로 다양하므로(Delwaide, 1988) 운동조절문제에 있어서 행동요소에 영향을 주는 것이다(Rogers, 1991).

도파민 작용제인 리킵만 먹을 때의 느낌은 굳음은 나아지는데 서동과 시작 동작이 어려웠습니다.

감정의 좋고 싫은 변화에 따라 몸이 굳거나 잘 움직이는 것...다들 느껴 보셨지요?

운동완서(Bradykinesia)
운동완서는 기저핵에 의해 감각정보의 통합(integration)부족 때문이고 운동계획(motor planning)과 운동 촉진(movement fasciliation)의 변화 때문이다(Denny-Brown, 1976; Sharpe, 1983). 이는 아무리 정상적인 삼상성(triphasic) EMG가 intact하더라도 환자가 주동근의 충분한 진폭을 산출하지 못하기 때문이다(Newton, 1991).
동작(movement)에는 회전요소가 감소되어 결과적으로 움직임이 일평면운동( one plane of motion)이다. 가끔 환자가 원하는 동작과 실제적인 운동반응(reaction time)간의 상당한 시간경과가 있다. 완전한 활동을 하는데 걸리는 시간이 증가하는 것이다(movement time). 전체적인 협응이 손상받아, 특히 쓰고, 작은 물건을 잡는 섬세한 운동과제가 손상받는다(Sharpe, 1983).

환자들의 특징인 걸음 걸이...평면적인 걸음걸이, 동작들...회전 운동이 부족해서 생기는 것이라고 말씀드리고 싶어요.

이 회전은 허리, 발목, 팔목그리고 등, 어깨쪽의 근육들을 사용하지 않고 움직이는 것인데 의식적으로나, 반복적인 운동과 자극으로 자꾸 쓰도록 하면 나아져요.

작은 물건 집는 것이 어렵지요...아마 말단 부분까지 신경을 전달시킬 도파민이 부족해서인가봐요...그래도 자꾸 시키는게 안 시키는 것보다는 나아요...말단 부분 힘주기!

안면근육의 움직임이 둔화되어 가면성 얼굴(mask-like face) 모습을 보이며, 그 외 저작근, 언어, 연하를 담당하는 근들 및 체간사지의 근 부위에 운동완서 증세를 보인다. 발음장애(dysarthria)나 연하장애(dysphagia) 등이 나타나며 보행장애 및 보행시 팔의 움직임(arm swing)이 감소되는 증세 등이 나타난다. 또한 움직임을 시작할 때 시작이 힘들어진다(O\'sullivan, 1988).
Draper 와 Johns(1964)는 운동수행 속도를 정량화하여 파킨슨병 환자들은 진폭이 증가된 동작에 대해 운동 속도를 수정할 수 없어, 과제의 변화에 마주치면 속도에 적응하거나 수정할 수 없다고 하였다. 최경규 등(1998)은 운동속도는 도파민 수준이 75% 이하로 되면서 현저히 감소하기 시작하여 40% 이하로 되었을 때는 정상의 1/10정도 밖에 되지 않았다고 했다.
운동완서가 심하면 무동작증(akinesia)이라 하고 운동을 수행할 수도 시작할 수도 없음을 의미한다. 무동증의 병태생리적 기전은 완전히 이해되지 않았지만, 아마 GPi에 의한 시상 신경원의 tonic inhibition이 유력한 기전으로 제안된다(Newton, 1991). 즉, GPi에서 SMA(supplementary motor area)와 일차운동영역(primary motor cortex)으로 알려진 대뇌의 운동영역까지의 투사 신경원에 사용되는 신경전달물질의 손상때문이다(Alexander 등, 1990). 환자는 세수, 식사, 화장, 옷 입기 및 기타 여러 행동 등에 시간이 많이 소모되고 때로는 완전히 멈춤 상태가 일어나기도 한다. 그래서 이러한 완전 멈춤 상태인 운동 차단(motor block) 혹은 동결 현상(freezing phenomenon)까지도 일어나게 된다(Feldman, 1985).
대다수의 연구가들은(Chan, 1979; Angel, 1970) 무동증 환자들에서 반응시간(reaction time)이 길어졌다고 보고했다. 반응시간이 길어지는 것은 복잡한 동작일수록 증가하고, 운동 계획 결함과 관련된 중추과정(central processing)의 문제 때문이다(Schmidt, 1988). 최경규 등(1998)은 모의실험에서 반응시간의 경우 도파민의 양이 감소할수록 길어지는 것을 볼 수 있었다. 도파민 수준이 정상의 75% 이하가 되면서 반응시간이 현저하게 길어지기 시작하여 40% 이하로 되었을 때는 거의 반응하지않아 무운동증과 같은 양상을 보여주었다. 흑질의 SNr에 해당하는 부위에 병변을 주면 반응시간이 현저히 증가하고, 운동속도는 현저히 감소함을 보인다.
정상적으로 길항근과 주동근의 활동을 EMG반응으로 보았을 때 삼상성 유형(single triphasic pattern)이다. 가장 처음 상(phase)은 주동근 활동(agonist burst)에 자극력(impulsive force)을 제공하고, 두 번째는 길항근 활동이 운동을 제지(decelerating)시키고, 마지막 상은 주동근 활동으로 마지막 자세(final position)를 조정하도록 한다. 운동완서 환자들은 주동근이 정확하게 recruit되고 정상적인 주동근과 길항근의 연결이 유지되지만, 가장 처음의 주동근 활동(agonist burst)의 진폭이 감소되어있다(Hallett, 1980). 이것은 완전한 동작이 되기 위한 반복적인 주동근 활동의 연결이 원하는 목적지까지 불충분하게 도착하는 동작을 초래한다. 따라서 가장 중요한 문제는 처음 주동근 활동의 절대적 수준이 알맞게 성취될 수 없는 것이다. 이것은 척수 운동뉴런(spinal motoneurons)의 하행성 활동(descending activation)의 감소를 말한다(Milner-Brown 등, 1979).

진전(tremor)
진전은 안정 상태에서 떨림이 일어난다는 점이 특징적이며 그 율동은 4-7Hz인 경우가 대부분이다(이대희, 1998). 떨림의 특징적인 현상으로는 엄지와 검지에서 일어나는 소위 '환약 말기형 진전(pill-rolling tremor)'의 형태가 있다. 이러한 진전은 생리학적으로는 주동근과 길항근의 교대적 변동에서 기인되는 것으로 해석하고 있다. 진전은 움직임에 의해 호전되고 수면중에는 소실된다(이광우와 정희원, 1997). 진전의 병태생리적 기본에는 아마 소뇌-시상 경로(cerebellar-thalamic pathways) 혹은 담창구-시상 경로(pallium-thalamic pathways)가 포함될 것이다(Newton, 1991).
진전의 원인은 기저핵-시상-대뇌 순환(circuit)의 활동이 강화되고 시상의 배외측핵에 의해 α운동신경원의 규칙적인 방전(discharge) 때문이다(Guyton, 1987).

 또다른 증상으로 자세 불안정성(postural instability)이 있다. 특히 진행된 상태에서는 환자들이 자주 넘어지는 결과를 초래하기 쉽다. 이는 기저핵의 점차적인 손상과 관련된 다른 부위의 뇌가 손상받기 때문이다(Newton, 1991). 또한 파킨슨 병이 진행된 상태에서는 환자가 몸의 균형을 유지하기 위해서 특징적 자세인 굴곡현상을 나타낸다. 그리고 자세 균형에 있어서 반사가 소실되어서 평형반응에 필요한 즉각적인 보상조절이 감소된다.(O\'Sullivan, 1988) 자동자세반응(automatic postural responses)은 몸통의 강직이 심할 때 특히 손상받는다(Marsden, 1982). 파킨슨 환자는 눈을 감은 채로 수직자세(vertical) 혹은 직립자세(upright)를 인식할 수 없다(Bowen, 1976). 이것은 균형에 기인하는 고유수용정보와 전정기관의 과정의 비정상을 의미한다(Melnick, 1985). 회전운동 또한 손상을 받아 환자는 turning과 rolling이 어렵다. 이러한 회전의 결함은 침대에서 일어나고 돌아눕는 등의 간단한 기능적 활동이 어렵게 된다(Lakke, 1980).
Traub 등(1980)은 가자미근 반응을 EMG로 정량화하여 진폭이 감소되는 것을 보였고, Horak 등(1984)은 platform을 사용하여 파킨슨 환자들이 부적절한 근반응을 이용하여 효과적으로 적응하지 못함을 알았다. Allum 등(1988)은 족관절의 염전(torque)이 감소되고 지연되어 잠재적으로 기능 재훈련에 중요한 영향을 준다고 했다.

모든 움직임에 필요한 근육과 관절까지도 굳지 않게 반복적으로 하나 하나 풀어주어야 하나봐요.

Martin(1967)은 파킨슨 환자가 계획되지 않은 운동을 수행하는 것을 적절한 자세조정과 정상에서 자동적으로 일어나는 자세변화를 의식적으로 조절한다면 크게 좋아질 것이라고 했다.
Rogers 등(1987)은 파킨슨병 환자에게 서있는 동안 팔을 빠르게 굴곡하도록 하여 굴곡이전의 주동근과 자세조절(다리와 몸통)을 검사하였다. 그들은 서있을 때 빠른 수의적 팔 운동을 선행하는 자세조절이 합동운동시너지(total movement synergy)의 부분으로서 중추에 프로그램된 것으로 생각했다. 그리고 파킨슨병 환자들은 운동개시와 운동실행에서 비정상적 지연과 자세상정성에서 결함을 나타냈다. 이 모두는 수의적인 과제 혹은 연관된 자세조정의 중추 프로그램(central programming)의 장애를 반영하는 것 같다고 했다.

보행
흔히 파킨슨병 환자들은 움직임을 시작할 때 시작을 매우 어려워하며 시작이 잘 안되는 상태가 곧 잘 일어난다. 또한 걷기 시작하는 시점에서 힘들게 시작하여 보행을 하게되고 점차 보행이 진행되면서 보행중에 속도가 빨라지는 '전방돌진(propulsion)'이 일어나는 수도 있다. 이러한 유형의 보행 장애를 가속보행(festinating gait)이라고 한다(임상신경).
그리고 운동의 감소로 보행이 매우 정형화되고 특징화된다(O\'Sullivan, 1988). 족관절, 슬관절, 고관절의 운동이 모두 신전부족으로 감소되었다. 몸통과 골반 운동도 감소되어 보폭 길이의 감소와 상호교대 팔운동(reciprocal arm swing)의 감소를 초래한다. 환자는 특징적으로 천천히 걷고 아장아장걷는다(shuffling). 저측굴곡의 구축 때문에 기저면이 좁아 내전자세 불안정성(adductional postural instability)을 나타낸다. 따라서 방향을 바꾸고 변화시키는 동작을 수행하기가 어렵다(Murray, 1978).
Murray 등(1978)은 보행에 대한 정량적 검사를 하여 PD군은 대조군과 비교시 골반과 흉곽을 더욱 횡단면(transversal plane)으로 움직인다고 하였다. 이러한 in-phase 동작은 골반과 흉곽이 동시에 같은 방향으로 함께 움직임을 말한다. 대조군은 골반과 흉곽이 더욱 out-of-phase로 움직여 반회전(counter rotation)에 대해 반대 방향으로 움직임을 말한다. Van Emmerik 등(1999)은 파킨슨 환자들의 골반과 흉곽의 횡단 회전의 협응을 정량적으로 검사했다. 파킨슨 환자는 운동 속도의 변화에 대해 체간의 협응에 덜 적응하고, 이 체간운동 적응의 감소는 골반과 흉곽 회전간의 협응에서 다양성이 감소하는 것과 동반될 것이다. 저속도 보행에서 횡단면 골반과 흉곽 회전은 in phase에서 더욱 우세한 반면, 빠른 속도 보행에서 골반과 흉곽은 out-of-phase mode에서 협응된다. 속도와 관계되는 협응의 변화는 점차적이다. 이 협응 변화는 체간에 전체적인 외부적 운동량을 감소시키고 보행 동안 불안정성을 피하기 위해 필요하다. 움직임(movement)을 치료하는데 있어서 재활과정의 명백한 목표는 안정성을 향상시키는 것이다. 일반적인 소견으로 다양성의 증가는 운동시 다양성의 음성적인 역할을 강조한다. 다양성은 새로운 동작 형성에 있어서 기능적인 역할을 할 수 있다(Kelso , 1995).

저도 앞으로 굽은 자세, 굽은 허리, 길이가 다른 다리, 짧은 보폭, 발뒷꿈치가 아닌 앞꿈치로 걷는 자세, 몸에 붙이고 굽어진 한 쪽 팔...고쳐지고 나아지대요!
일예로 이젠 수영도 정상적으로 할 수 있고, 계단 내려가는 것도 잘 되려고해요...예전에는 오른 쪽 왼쪽의 굳음과 자세 불균형 때문에 생기던 않되고 이상하던 동작들이....

감각증상
파킨슨병 환자는 운동증상과 함께 여러 가지의 감각증상을 호소하기도 한다(Koller, 1984). 감각증상이 운동증상에 선행해서 나타나는 경우와 운동증상의 반대측에 감각증상이 생기는 경우(Snider, 1976; Koller, 1984) 등으로 인해 파킨슨병의 감각증상은 대부분 정신적인 문제 또는 다른 진단으로 부적절한 치료를 받기도 한다(Quinn, 1986). Snider(1976)과 Koller(1984)는 파킨슨병 환자의 약 40%에서 감각증상을 보이며, 이런 감각증상의 종류로는 동통, 두통, 저림, 가려움, 차가움, 작열감, 둔감 그리고 근육경련 등을 보인다고 보고했다.
이러한 감각증상의 기전에 대해서는 잘 밝혀져 있지 않다. 기저핵의 기능 중 감각인식의 조절기능 이상이 제시되기도 한다(Battista 와 Wolf, 1973). 최근의 신경생리학, 임상의학 그리고 행동의학적 연구에서 기저핵이 비유해성(non-noxious)과 유해성(noxious) 체감각정보를 조절한다는 사실이 밝혀지고 있다(Bernard, 1992). 운동기능과 함께 기저핵은 자극의 세기를 기호화하고 통증의 조절에 관여한다. 김상우 등(1998)은 감각증상을 호소한 파킨슨병 환자중 66%가 레보도파에 호전을 보여 이러한 감각증상이 도파민 신경로와 관련이 있다고 하였다.

네...통증, 저림과 같은 이상한 감각 그리고 마비같은 무감각도 나아지고 덜해진 것이 약 때문인지, 운동 때문인지...하여튼 호전이 되더라는 말씀드립니다.

인지기능장애
파킨슨병 환자에서 지능수준이 전반적으로 저하되어 있더라도 언어능력은 상대적으로 유지되며 동작성 지능에 속하는 시.공간 지각기능이 현저하게 손상된다. 이를 언어성-동작성 지능의 수행분리(verbal-performance dissociation)이라 한다(이애영, 1997). 파킨슨병 환자의 공간지각력의 장애나 인지 운동장애(perceptual motor impairment)는 운동장애때문이라는 주장도 있다(Girotti et al., 1988).
파킨슨병 환자에서는 우울증이 흔히 동반되며 우울증은 환자의 인지기능 손상뿐만 아니라 일일 활동도(activity of daily living)에도 영향을 주므로 우울증의 유무 또는 그 정도의 파악이 임상적으로 파킨슨병 자체 치료 못지 않게 중요하다고 할 수 있다(이애영, 1997).

두 가지 과제를 동시에 수행하기 어려움
대부분의 사람은 걷는 동안 쉽게 말할 수 있고, 전화로 대화하면서 필기할 수 있고, 운전하면서 라디오를 들을 수 있다. 하지만 파킨슨병 환자들은 한가지 과제에 집중할 때 다른 과제 수행은 어렵게된다(Talland 와 Schwab, 1964). Benecke 등(1987)과 Brown 등(1993)은 파킨슨병 환자가 한다리로 있으면서 복잡하고 연속적인 과제를 수행하는데 어려움이 있고 양쪽 상지를 동시에 움직이는 것이 어렵다는 것을 보고했다. 파킨슨병 환자들이 동시과제를 수행하기 어려운 이유는 첫째, 흑색질 주변의 신경원의 변성 때문에 중추로 진행하는 근원(resources)이 고갈되어 결과적으로 도파민이 불충분하기 때문이다(Brown 와 Marsden, 1991). 둘째는 기저핵-전두엽-기저핵 되먹이 회로(basal ganglia-frontal cortex-basal ganglia feedback loops)가 자동운동을 조절하는데 중요한 역할을 하기 때문이다(Iansek 등, 1995). 반복적인 연습으로 이 회로에 의해 능숙한 운동이 조절된다. 집중이나 생각이 거의 없이 자동적으로 수행되는 단계에서 동작이 실행될 때 기저핵은 아주 능숙한 동작을 조절하는데 중요하다(Morris 등, 1998). 집중이란 것은 정신적 활동에 초점을 맞추는 것으로 무의식적으로 강조(habitual, 습관성)되는 것이다. 파킨슨병 환자는 습관성 집중 기전(habitual attentional mechanisms)이 대부분 손상받는 것이다(Bond et al., 2000). Bond 등(2000)은 파킨슨병 환자들에게 자유롭게 걷게 하고, 쟁반을 들고 걷게 하고, 4잔의 잔이 올려진 쟁반을 들고 걷게 하여 보행속도, 보폭, 보행주기율을 측정하여 대조군에 비해 보행 상태가 훨씬 늦음을 보고했다.

다들 그러시지요?...'예전에는 빨랐었는데..." 예전에는 두 가지 일...쉬웠다면 이젠 정말 그것이 힘들더군요! 머리로도, 몸으로도요...

기타
삼키기의 장애 때문에 침흘림이 있다(drolling). 언어 또한 장애가 있고 발성부전과 목소리 감소의 문제도 있어 어떤 경우, 환자는 작게 말하고 언어는 단조롭기까지 한다(Berger, 1985).
자율신경계 장애로 자세성 현기증, 과도한 발한, 기름기 있는 피부, 혹은 불안정한 열감이 있다. 배변문제, 빈뇨 혹은 잔뉴(retention)가 존재하기도 한다(Ilson, 1983).
환자의 약25%에서 의식변화가 일어나고 원인은 심한 파킨슨병, 약물중독, 다발성 중추신경손상으로 인해서이다. 단기기억과 문제해결에 지속적인 결함이 보고되었고 심한 경우, 행동변화가 일어난다(Ilson, 1983).

파킨슨병의 치료 중 물리치료에 대한 역할이 보고된 연구들은 많지 않았고, 그 결과 또한 신체적 효과와 물리적 효과가 불명확하기 때문에 일치하지 않았다(Palmer 등, 1986). 파킨슨병에 대한 물리치료 프로그램이 언급되었지만, 프로그램의 향상에 대한 객관적 증거가 부족하였다(Wroe 와 Greer, 1973). 하지만, 물리치료가 파킨슨병 환자의 신체적 상태와 운동 상태를 향상시킨다는 보고가 있다(Comella, 1994; Kntt, 1957; Stefaniwsky와 Bilwit, 1973). 물리치료의 목적은 침상에 있는 환자들의 관절 구축(contractures)를 방지하는 것이다(Reuter 등, 1999). 운동을 한 파킨슨병 환자들은 낮은 사망률을 보여, 신체적 활동이 파킨슨병의 생존율에 영향을 주는 한 요소이다(Kuroda, 1992). Comella 등(1994)은 물리치료 4주 후 환자는 UPDRS(unified parkinson\'s disease rating scale)과 일상생활동작과 운동 (강직과 운동완서 포함)이 향상되었다고 보고했다. Palmer 등(1986)은 UPF(united parkinson foundation)이 추천한 신장 운동(slow stretching exercises)와 karate training의 효과를 비교하였다. 운동치료 3개월 후 두 군의 결과는 비슷하였다. 보행, 팔의 진전, 파악력(grip strength), 운동 협응력의 기능적 향상이 관찰되었다. 하지만 팔과 몸통을 포함하는 능동 운동에서는 향상이 보이지 않았다. Knott(1957)는 부하훈련(weight), 보행 훈련 외에 고유수용성촉진(PNF)를 사용한 물리치료 2개월 후 놀라운 향상을 보고하였다.
Reuter(1999)는 중간단계의 파킨슨병 환자에게 초기에 스포츠 활동에 중점을 둔 운동치료를 하는 동안의 효과를 검사하기 위해 장기간(20주이상) 동안 평가하였다. 훈련에는 근력을 증가시키기 위한 물에서의 저항운동 뿐 아니라 유연성과 균형증가를 위한 운동이 포함되었다. 연구결과는 운동프로그램으로 보행이 향상되었고 인지기능도 훈련기간동안 안정 상태를 유지하였다.

Chaouloff(1989)은 실험동물 연구에서 쥐가 운동하는 동안 도파민 유리와 회복율(turnover) 의 증가, 운동후 도파민 회복율(turnover) 의 감소를 발견했다. 이는 쥐의 D2-receptor hypersensitivity때문이다. Formisano 등(1992)은 파킨슨병 환자에게 물리치료 역할에 대한 객관적인 평가자료가 어렵기 때문에 아직 잘 알려지지는 않았지만, 실제로 많은 정신적 요소(motivation, depression, anxious state)가 운동수행에 영향을 준다고 하였다. 따라서 물리치료는 파킨슨병 환자의 운동기능의 어떤 측면에서 중요한 효과를 가지므로 약물치료와 관련시 적절한 치료라고 제안했다.

Stefaniwsky와 Bilowit(1973)은 3주동안 감각 신호(sensory cues)로 훈련 후 파킨슨병 환자의 운동 개시와 속도가 향상되었음을 알았다. 외부신호(external cues)가 동작수행을 안내하는데 사용될 때 파킨슨병 환자는 더욱 쉽게 움직인다. 왜냐하면 환자들은 움직임을 조절하는데 손상된 BG-SMA (basal ganglia-supplementary motor area)경로를 사용하기 보다는 손상받지 않은 뇌의 premotor cortex를 사용하기 때문이다(Goldberg, 1985). SMA는 움직임이 수행되기 전에 일어나는 신경활동의 증가를 조절하는데 중요하다(Brotchie 등, 1991). 외부신호의 종류에는 시각, 청각, 고유수용감각이 있다. Kitamura 등(1993)은 eye-close test로 파킨슨병 환자의 정위 자세(upright posture)에 시각정보가 어떻게 영향을 미치는지 설명하였다. 파킨슨병 환자는 CCP(center of contact pressure)를 앞으로 이동하여 정위 자세를 유지하는데 시각정보를 사용하여 뒤로 넘어지는 것을 방지한다고 했다. 보행 저운동증(gait hypokinesia)환자에게 시각신호를 제공시 환자는 나이, 키, 성별에 대한 적절한 보폭(step) 길이를 조절하여 정상적인 발폭(footstep)의 진폭과 속도로 걸을 수 있으므로 심각한 자세 불안정성을 가지지 않는다. 보행 저운동증 환자에게는 시각신호가 유용하지만, 보행 무동증(gait akinesia)와 freezing환자에게는 청각신호가 유용하다(Morris, 1996).
Thaut 등(1996)의 실험에서는 음악과 오디오 테잎을 사용하여 3주동안 보행훈련을 한 파킨슨병 환자는 보행 속도와 보폭 길이가 강화되었고 전경골근(tibialis anterior)과 외측광근( vastus lateralis)의 EMG패턴을 변화시켰다고 했다. 몸을 옆에서 옆으로 하는 rocking과 같은 리듬있는 감각신호(rhythmical sensory cues)는 침대에서 돌아눕기(rolling)나 보행(walking)과 같은 동작 개시에 도움을 준다(Schenkman, 1989).

 파킨슨병의 평가와 치료
 평가
⑴ 파킨슨병에서 Impairments(장애)와 Disabilities(장애)의 차이
Impairments란 신체의 특정조직 혹은 기관내의 해부학적, 생리학적 혹은 심리학적 기인의 비정상을 말한다(Wood, 1980). 즉 인체기능을 구성하는 성분들의 비정상과 관계있다. 강직, 운동완서, 진전, 자세불안정은 CNS의 impairment에 적합한 예이다(Ilson, 1983).
Disability는 기능적 제한 혹은 정상 범위 내에서 수행을 못하는 것이다(Wood, 1980). 즉, 기능에 대한 개인의 전체적인 능력이 비정상인 것과 관계 있다.

파킨슨병의 주손상들(impairments)은 직접적인 신경계 병리가 원인일 수 있다. 그 외 자율신경계 장애, 치매, 저운동성과 같은 다른 impairments가 원인일 수 있다(Lieberman, 1988).
Schenkman(1989)은 대부분 impairments는 직접영향력과 간접영향력으로 나누었다. 직접과 간접의 차이는 각각 중추신경계에서 일어나는지, 다른 계통의 후유증으로 일어나는지에 각각 초점을 둔다. 기저핵 장애는 균형장애, 휴식시 진전 같은 운동이상증(dyskinesia), 강직(plastic or lead-pipe rigidity)을 초래한다(Cote, 1985). 뇌간장애는 자율신경계 기능의 impaiments를 의미하며, 저혈압, 발한, 과도한 침흘림을 초래한다(Barbeau, 1984). 간접적인 영향력으로는 임상적인 만성적 자세변화와 만성적 근길이 변화, 신경해부학적 병리에 의해 일어나는 근골격계 변화가 있다. 결국 근육 길이변화가 일어나 신전을 필요로 하는 근골격계 유연성을 소실한다. 물리치료가 신경계 병리의 직접적으로 일어나는 impairments를 교정하는 것은 불가능하거나 어렵다. 하지만 물리치료는 다른 계통의 impairments를 초래하는 병변의 영향력을 방지하거나 감소시킨다(Schenkman, 1989). 파킨슨병과 관련된 자세 불안정 혹은 균형장애는 질병의 복합적 영향력 때문에 일어난다. 균형장애는 뇌간과 기저핵 병리 때문으로 직접적 영향력이다(Rothwell, 1987). 근골격계 impairments는 병변의 간접적 영향력으로 균형장애의 원인일 수 있다. 특히 골반과 체간의 가동성은 환자가 균형반응을 수행하는데 역학적 한계를 제공한다(Schenkman, 1989). 전정과 목의 구심성 고유수용 되먹이기는 균형반응에 사용된다(Baloh, 1979). 따라서 목 가동성 부족은 고유수용 입력을 감소시키고 균형장애를 일으킬 수 있다. 침흘리기(drooling) 또한 직접적인 신경계 병리로 인한 자율신경계 장애로 타액이 증가하기도 하고, 앞으로 나온 머리와 목의 자세에 근골격계 제한이 동반되어 환자가 삼키는데 문제가 있어 침을 흘리기도 한다. 따라서 물리치료사는 파킨슨 환자의 많은 impairments를 직접, 간접의 복합적 영향력으로 치료한다.
복합적인 impairments 는 병변의 직접적이고 간접적인 효과뿐 아니라 disability의 결과이다.
궁극적으로 모든 impairments는 환자의 disability의 원인일 것이다.
Schenkman 등(1989)은 직접, 간접, 복합적 효과들이 체계적으로 평가하여 환자의 전체적 장애를 일으키는 특별한 impairment가 분석되어야 한다고 했다. 파킨슨병의 impairments가 직접적인 CNS 병리때문이고 물리치료로 고쳐지지 않고, 물리치료로 운동계획과 프로그램 기전을 변화시키는 기본적인 신경전달물질 결함을 기대할 수는 없다. 하지만, 이러한 impairments에 대해 보상적 기전을 환자에게 효과적으로 가르칠 수 있고 후유증을 어떻게 감소시키는지 가르친다고 했다.
근골격계 손상(impairments)은 물리치료에 가장 효과적으로 반응한다. Schenkman 등(1989)은 물리치료가 연부조직 길이소실과 유연성을 방지하거나 바꿀 수 있고, 지연시킬 수 있음으로, 자세조절, 운동완서, 심혈관계의 impairments의 원인인 근골격계 장애를 감소시킨다고 했다. 또한 근골격계 변화가 일어나기 이전 초기에는 파킨슨 환자의 기능적 능력을 크게 향상시킬 수 있다고 했다. 신체적 능력과 자가-조절이 증가하면 환자의 사회적 장애와 감정적 장애(disabilities)에 대해 간접적 효과를 가진다.
지금까지의 파킨슨병 환자의 신체적 수행력과 손상을 정량화하는데 대부분의 측정은 포괄적인(global) 측정으로 질병의 전체 범위를 환자가 직접 보고하거나 질병의 상태 (진전, 강직 등)를 강조했다(Schenkman 등, 1997). Schenkman 등(1997)은 치료의 개선을 평가하고, 치료의 장점을 검사하기 위해 신뢰할 만한 측정이 필요하다고 하여 초기와 중기의 파킨슨병 환자를 연구하였다. 대표적인 측정은 손상의 범위와 신체적인 수행력이었다어떠한 치료라도 병리, impairments와 disabilities를 논리적으로 해석하는 것을 반영해야 한다. 운동역학과 생역학 원칙과도 복합적으로 고려해야 한다. 물리치료사의 중요한 역할은 파킨슨병 환자에게 손상과 장애에 맞는 전략을 가르치는 것이다. 이러한 전략은 이론적으로 환자가 쉽게 움직이고 장애를 최소화시키고 독립적인 생활을 유지하도록 하는 것이다. 물리치료사는 또한 치료, 약물치료, 수술, 병의 진행에 대한 관계를 측정하고 평가할 수 있어야 한다(Morris, 2000).
그리고 그는 환자의 운동장애를 환자의 집, 침실, 욕실, 부엌과 유사한 가정환경에서 운동전략을 실행하도록 했다.
⑴ Schenkman 등(1989)은 병리와 손상간의 상호관계의 지식에 근거해서 문제를 풀수있도록 파 킨슨병 환자를 치료하는데 있어 다음과 같은 전략을 제안하였다.

이완; 호흡운동;

수동 근신 장과 positionin; 능동 관절가동범위와 자세 배열; 체중 이동; 균형 반응; 보행 활동; 가정훈련
①이완운동- 매우 작은 관절가동범위로 시작해서 느리고 리드믹한 회전운동을 사용 한다.
②호흡운동- 누운상태에서 상지와 목의 회전에 이완운동을 수행하여 흉곽의 팽창을 증가시키도록 한다.
③능동가동성 증가- 척추 각 분절을 통해 가동성을 이루도록 한다. 특히 요추골반 의 신전, 측방굴곡, 회전, 골반대퇴 신전과 회전의 가동성은 균형반응과 관련되므 로 중요하다.
④체중이동과 균형- 각각 다른 자세에서 체중이동을 하도록 유도한다.
⑤기능- 가동성 운동은 언제든지 기능적 동작으로 통합되어야 한다. 예를 들어 앉 은자세에서 서는 것은 골반 전방경사 운동으로 통합되고, 서기에서 앉기는 균형 동작으로 통합되고, 서기 균형과 체중이동은 보행활동으로 통합된다.
⑥가정 물리치료의 중요한 점은 자세 재교육이다.
⑵ Formisano 등(1992)의 치료에는 수동과 능동 가동성 운동, 자세조절, 균형, 보행, 구축 방지 가 포함되었다.
①수동 가동성(mobilization)- 구축(contracture)방지와 근위축 방지.
②회전운동- 자세조절을 자극하기 위함.
③네발기기 자세- 균형훈련을 위해 사지의 안정성 강화.
④바로 누운자세에서 사지의 교대운동- 근협응의 회복을 위해, 보행준비를 위함.
⑤서기 자세- 고관절, 슬관절, 족관절의 굴곡-신전; 몸통의 측방굴곡과 회전; 견관절 의 외전
⑥넓은 기저면과 긴 보폭으로 걷기; 장애물 넘기와 다리 들어올리기를 조절
⑦손가락 훈련과 작업치료
⑧표정 흉내내기 위해서 거울보면서 운동
⑨언어운동
⑩호흡운동; 심호흡과 호기때 숫자와 글자 발음
⑶ Reuter 등(1999)의 운동치료는 동작의 완서(slowness of movements), 약증, 강직, 자세 손상 을 개선하는 프로그램에 중점을 두었다<표2>.
①처음 1주는 따뜻한 물에서 훈련을 실시- 물의 저항에 대항하는 근력을 증가시키고, 체간의 경직(stiffness)과 강직(rigidity)을 감소시키기 위함.
②두번째 주는 gymnasium에서 실시- 운동개시, 보행, 유연성, 운동기술의 협응을 개선시키기 위함. 운동개시를 자극하기 위해 gymnasium music가 외부자극(external stimulus)으로 사 용되었다.
⑷ Morris(2000)의 치료전략
①보행- 환자의 키와 나이에 맞는 보폭으로 걷도록 가르친다. 필요에 따라 외부신호 (external cue)를 사용한다.
②Turning around- 보행동안 turning around의 어려움으로 환자는 동결현상과 운동 불안정 상태를 경험하게 된다. 보통의 노인들은 6보폭으로 360도 회전이 이루어지지만 파 킨슨병 환자들은 20보폭까지에도 이른다. 환자는 완전한 체간의 움직임을 사용하여 커다란 호(lage arc)의 운동으로 회전하도록 훈련받는다.
③서기와 앉기- 중력중심이 너무 뒤쪽에 있으므로 환자가 설 때 어려움을 겪는다. 구두지시 와 청각지시 등으로 환자의 훈련을 강화시킬 수 있다.
④침대에서 돌아눕기와 일어서기- detrussor근육의 조절이 어려움과 자율신경 손상으 로 환자는 빈뇨 때문에 밤에 이 동작을 많이 사용한다. 거의 어두운 상태이므로 환자는 시각을 사용할 수 없으므로 환자가 반드시 배워야 할 동작이다.
⑤낙상방지- 환자는 자신의 낙상 성질에 대한 정보를 치료사에게 제공하여 자신에게 맞는 효 과적인 낙상방지 프로그램을 짜야한다

*Gynmasium
 Initiation of movement
Various types of walking forward, backward, sideways change of walking patterns, stop and go, change of direction by external cue
Slowed gait, hastening, and tripping
Gait exercises with and without external stimulus, including preparation exercises of walking
Complex and compound movements
Training with simple motor sequences
Miscalling of movements
Traing of large amplitude movements, trainging with rope and gymnist tire
Balance
Roll exercises on Pezzi balls
Coordination of motor skills
Simultaneous movements; balancing and ball bouncing, special type of walking pattern with crossing legs and arms
Strength
Supine and prone position for strengthening trunk muscles by moving legs and arms and roll exercises
Respiratory exercise
Strengthening auxiliary respiratory muscles, blowing up balloons

*Water
Strength
Movement of arms and legs against water resistance
Improvement of motor control
Water is a further sensory cue to control range of movements
Decrease of rigidity
Lowering of muscle tone by warm water
Decrease of trunk stiffness
Rotation of trunk without danger of falling
Balance
Exercises with swimming boards, paddles
Swimming-exercise
Crawl stroke swimming

⑥물체에 닿기, 잡기, 만지기와 쓰기- 하나의 완전한 동작을 낱낱이 쪼개서 분석하여서 하나 씩 수행하면서 동작을 완성하도록 훈련한다. 쓰기의 경우는 선이 그어진 종이가 도움이 된 다.
⑦일반적인 체중, 근력, 유산소 능력, 정위자세- 자세기형 (앞으로 굽혀진 자세 = forward stooped posture)이 발견되면 치료사는 근육, 관절 혹은 골격 요소인지 평가하여야 한다.

연부조직 문제라면 시각적 되먹이기(visual feedback=거울, 비디오 테잎 등)와 근력강 화 혹은 신장 프로그램을 주의깊게 복합한다.
Ⅲ. 결론
파킨슨병은 만성적이고 점진적인 질병으로 강직, 운동완서, 진전, 자세 불안정, 짧은 보폭의 보행, 이상감각, 인지기능 장애, 두 가지 과제의 동시 수행의 어려움 등을 특징적으로 한다. 환자들은 이러한 장애 때문에 자연스러운 일상생활동작이 방해를 받게된다. 파킨슨병의 원인은 신경계의 손상으로 물리치료가 신경계의 병리를 교정하는 것은 어렵다. 하지만 신경계 손상으로 오는 2차적인 근골격계 문제는 물리치료로 효과적인 치료를 할 수 있다. 물리치료의 프로그램은 환자의 질병 진행상태를 수시로 평가하여 그 환자에 맞게 수정되어야 한다. 그러므로, 파킨슨병에 대한 지식을 이해하는 것이 중요하다.

제 결론:

병은 없어지지 않고 진행됩니다, 그러나 병으로 생긴 증상과 몸의 변화(근골격계 문제)는 꾸준하고 반복적인 운동과 동작 연습으로 현상 유지와 함께 변형된 근육의 상태도 호전될 수 있습니다.

특히 변형이 생기기 이전 부터 시작하는 것이 더 좋으며, 변형이 생겼다하더라도 물리 치료나 자가 운동등이 원상태로의 호전을 도와 줍니다.

물리 치료가 필요한지 아니면 스스로의 자가 운동이거나는 환자의 상태에 따라 다를 것이며 또 같은 환자라도 그 때 그 때의 환자 상태에 따라서이며 환자 자신의 의지등의 여건에 따라서 다를 것입니다.

무엇보다도 자신의 몸을 움직이는데는 자신의 움직이고자 하는 생각과 노력과 같은 능동적인 자세가 우리의 자율신경에도 더 큰 자극을 주어 우리 몸에 반응하는 성취도도 더 높을 것이란 생각입니다

[cutemom]

올 겨울들어 피곤할때 왼팔,다리 저림이 있어서 걱정 했는데(또 다른병 추가 할가봐) 파병 증세의 하나라니 다행 입니다

[소망]

아ㅡ유 읽기도 힘든데 ... 수고 하셨읍니다 도움이 많겠읍니다.

[찐국]

제가 경험한바로 [[*저도 앞으로 굽은 자세, 굽은 허리, 길이가 다른 다리, 짧은 보폭, 발뒷꿈치가 아닌 앞꿈치로 걷는 자세, 몸에 붙이고 굽어진 한 쪽 팔...고쳐지고 나아지대요!
일예로 이젠 수영도 정상적으로 할 수 있고, 계단 내려가는 것도 잘 되려고해요...예전에는 오른 쪽 왼쪽의 굳음과 자세 불균형 때문에 생기던 않되고 이상하던 동작들이....*]]앞에 이내용이 정답이란 생각을 합니다