2-3-1-1. 부신피질호르몬제 비교?
트리암시놀론 메칠프레드니솔론 프레드니솔론 제제가 용량이 같다면 작용강도는 어떻게 되나요? :potency는 스테로이드기준마다 약간의 차이가 있습니다. TR과 PD는 가장낮은강도를 갖고요 메칠프레드니솔론은 메칠기에 의해 부작용이 덜 발생됩니다. : http://www.absoluteastronomy.com/encyclopedia/g/gl/glucocorticoid.htm
COMPARATIVE STEROID POTENCIES
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3-2.
환자아이가 꼬마인데...
원래도 주사를 맞거나 하면 알러지가 심하다고 하네요..
이번에도 주사를 맞고 이틀이 지났는데 많이 부풀어 올랐다고 하면서
가라앉힐만한 연고를 찾는데....
혹시....어떤 연고가 좋을지....스테로이드 제사용설명서 금기에 주사환자 라고 써있어서
저도 예전에 피부과에서 많이 부을 것 같다면서 연고를 발라주던데...
:한방제제로 쓴다면 연교패독산 정도가 괜찮을듯 합니다.
:사용설명서에서 본 주사는 맞는 주사가 아니라 주사(rosacea)입니다. 아마도 그냥 주사라고 설명서에
기재되어 있으셔서 착각하신 것 같습니다. 흔히 딸기코라고 불리는 주사(酒麝)는 메트로니다졸 같은
항진균제를 사용하는데, 이와 달리 스테로이드제를 사용하면 주사가 더 악화되는 경우가 많아서
주사환자에게 스테로이드 연고를 금기로 표시한 것 같습니다. 일반적으로 스테로이드 연고 설명서에
주사라고 표기하고 옆에 rosacea라고 같이 명시를 해주는데 가끔 이런 표시가 없는 제품도 있습니다
3-2-1.
이틀째 밤에만 두드러기가 나네여~
아침에 일어나보면 싹 나아있고.엊그제 삼겹살 두루치기를 먹고..어젠 소세지를 먹어서 그런가 했는뎅..
밤에만 난다는 게 좀 이상해서영~아침에 일어나보면 멀쩡해염~오늘밤도 날까봐 저녁엔 단백질만 빼고 먹었어염~
:부신피질 호르몬는 낮에 분비되었다가 밤이 되면 그 혈중농도가 감소하고 수면 상태에 들어가면 아주 많이 감소하게됩니다 대략 밤 12시넘으면 가려움증환자나 아토피환자 담마진환자들은 이대 더심하게되어 잠을 설치게됩니다 부신피질 호르몬은 강력한 항염물질입니다 인체에서 발생한 염증작용에 대하여 면역억제반응
C1 esterase inhibitor의 작용도 정확히 모르겠구요
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합병증 |
혈관부종이 상기도에 생긴 경우에는 질식에 의해 치명적일 수 있습니다. |
이럴땐 의사에게 |
중등도의 이상의 혈관부종이 처음 발생하였을 때는 병원을 방문하셔야 합니다. 치료 중 의사의 처방에도 증상이 악화되는 경우, 갑작스럽게 심한 증상이 있는 경우, 목이 쉬거나, 천명음이나 호흡 곤란을 느끼는 경우 등에는 응급실을 방문하셔야 합니다 |
개 요 |
혈관부종은 피부의 깊은 부위에서 발생한다는 점을 제외하고는 두드러기와 비슷합니다. 우리 신체의 어느 부위에나 생길 수 있고, 특히 눈이나 입술 주위에서 피하조직의 부종으로 넓은 띠를 형성하는 것이 특징적입니다. 혈관부종은 알레르기의 원인물질에 노출된 후에 급격하게 생기기도 하고 만성, 재발성으로 생기기도 합니다. 대부분의 경우에 이러한 현상은 수시간에서 수일 내에 자연히 좋아지므로 불편하긴 하지만 특별한 문제는 없습니다. 하지만 부종이 후두나 인두에 생기면 기도의 폐쇄를 초래하여 생명이 위태로울 수도 있습니다. 혈관부종은 크게 후천성과 유전성의 두 가지 종류로 나눌 수 있습니다. 그 중 후천성 혈관부종이 더 흔한데 전 인구의 5~10%에서 일생에 한번은 경험하는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 혈관부종의 발생에는 알레르기 반응에 의해 혈류 내로 방출된 히스타민이나 다른 화학매개체와 관련이 있습니다. 후천성 혈관부종은 알레르겐(알레르기 원인물질)에 의한 아나필락시스와 흔히 동반되는 것으로 알려져 있습니다. 혈관부종 중 유전성혈관부종은 부모에서 자식으로 유전됩니다. 부모 중의 한 명이 이 병에 걸렸을 때 자식에게 유전될 확률은 50%입니다. 유전성혈관 부종이 후천성혈관부종보다 비교적 드물지만 증상은 훨씬 더 심각합니다. 이 병에 걸린 사람들은 손, 발, 몸통, 얼굴 등이 붓는 것을 경험합니다. 유전성 혈관부종 환자에서 위장관벽에 부종이 발생하는 경우에 복통, 설사, 구토가 생기고, 인두벽에 부종이 생기는 경우 상기도폐색을 일으킬 수 있습니다. 보고에 따르면 유전성 혈관부종에 의해 기도폐색이 생긴 환자의 1/4에서 후두부의 부종 때문에 사망하였다고 합니다. 불안감, 스트레스, 가벼운 외상에 의해서 생기기도 하지만 뚜렷한 유발원인이 없이도 생길 수 있습니다. 본 란에서는 두드러기 없이 혈관부종으로만 나타나는 경우만 기술합니다. 두드러기에 동반된 경우는 두드러기 질병정보를 참고하시기 바랍니다 |
동의어 |
맥관부종, 혈관신경부종(angioneurotic edema), 퀸케씨 병(Quinckes disease), 퀸케씨 부종 |
증 상 |
1. 유전성 혈관부종 어린 시절에 증상이 시작되지만, 사춘기나 젊은 성인으로 갈수록 증상이 심해집니다. 유전성 혈관부종은 두드러기성 팽진을 동반하지 않습니다. 소화기증상이 흔히 동반되는데, 복통, 구토, 설사 등이 나타나서 수술이 필요한 병으로 오인하여 수술을 받았던 흉터를 발견하는 경우가 있습니다. 소화관의 혈관부종으로 염전과 장이 겹쳐져 막히는 장중첩증으로 진행되는 경우도 있습니다. 그러나, 유전성 혈관부종에서 가장 심각한 합병증은 인후부와 설하 부종으로 인한 기도폐색입니다. 증상의 빈도는 짧게는 주당 한번씩 나타나는 경우도 있고, 길게는 일년에 2~3회 발작이 나타나는 경우가 있는데, 발작은 1~3일간 지속됩니다. 운동, 정신적인 스트레스, 치과 및 외과적 수술과 같은 외상 등이 흔한 유발요인입니다. 임신 말기에는 발작의 빈도가 감소하나, 생리 전 혹은 피임약에 의해 발작이 유도됩니다. 전신성 홍반성낭창이나 그 외 자가면역질환과 동반되어 있는 경우도 있습니다. 2. 후천성 C1 에스터레이스 억제제 결핍 임상상은 유전성 혈관부종과 구별할 수 없고, 혈중 C4 농도도 유전성 및 후천성 모두에서 떨어져 있습니다. 그러나 혈중 C1 농도가 떨어진 것을 확인함으로써 유전성 혈관부종과의 감별이 가능합니다. 3. ACE 억제제-유발성 혈관부종 ACE 억제제는 항고혈압나 심장병에 많이 사용하는 약제로서 이 약제에 의한 혈관부종의 발생빈도는 0.1~0.2%이고, 치료를 시작하고 수주일 이내에 흔히 발생합니다. 발생부위는 주로 머리와 목이고, 특히 입술과 혀에 잘 생깁니다. 치료를 하는 동안 혈관부종이 반복적으로 나타나고, 복통을 동반하기도 합니다. 대부분은 경하게 나타나지만, 간혹 심해서 후두에 생긴 경우에는 치명적일 수 있습니다 |
원인/병태생리 |
두드러기를 동반하지 않는 혈관부종은 크게 유전적 혹은 후천적으로 C1 에스터레이스 억제제의 이상에 의한 경우, 약제에 의한 경우로 대별할 수 있습니다. 1. 유전성 혈관부종 유전성 혈관부종은 1988년 오슬러(Osler)에 의해 처음으로 기술되었고, 상염색체 우성으로 유전됩니다. 이는 C1 에스터레이스 억제제의 양적(제1형) 혹은 질적(제2형)인 결핍에 의하여 발생한다. 갑자기 혈관의 투과성이 증가하고, 이후 피하조직과 점막하조직에 세포 간질액의 급속한 증가로 인해 종창이 발생한다. 킬리크레인(Kallikrein)은 키니노겐(kininogen)을 분해하여 키닌을 만드는 효소로서, C1 억제제는 킬리크레인(kallikrein)의 작용을 억제하는 효소와 기능적으로 유사하므로 C1 억제제의 결핍에 의해 국소적으로 키닌(kinin)이 형성되어 혈관투과성이 증가됩니다. C1 에스터레이스 억제제는 104 kda의 분자량을 갖고 있고, 주로 간에서 합성됩니다. C1 억제제은 두 가지 유전자에 의해 생성되는데, 제1형 유전성 혈관부종은 둘 중 하나 이상의 유전자가 C1 억제제를 합성하지 못해서 양적인 결핍을 초래하는 경우입니다. 제2형 유전성 혈관부종은 하나의 유전자는 정상적인 C1 억제제를 낮은 농도로 합성하지만, 다른 유전자는 면역학적으로는 반응을 하지만 기능을 하지 못하는 단백질을 합성하는 경우입니다. C1 억제제 결핍은 손상, 스트레스, 운동 혹은 다른 유발요인에 의해 C1의 활성화가 억제되지 않게 된다. 이후 활성화된 C1은 차례로 C2, C4를 쪼개서 결국은 키닌(kinin)과 같은 작용을 하는 C2 조각산물이 형성되어 혈관부종이 발생합니다. 2. 후천성 C1 에스터레이스 억제제 결핍 후천성 C1 억제제가 겹핍된 경우에는 C1 억제제의 합성은 정상이거나 오히려 증가된 반면 소비가 증가하여 C1 억제제가 결핍되는 경우입니다. 드물게 발생하는 질환이지만, 여러 가지 원인 질환이 후천성 C1 억제제 결핍과 동반되어 있습니다. 대표적인 경우는 양성 혹은 악성 B 세포 증식 질환으로 알려져 있습니다. 3. ACE 억제제-유발성 혈관부종 ACE억제제(안지오텐신전환효소 억제제, ACEI)는 안지오텐신 I에서 안지오텐신 II로의 전환을 억제하는 효소인데, 안지오텐신 II는 강력한 혈관 수축작용을 한다. 이러한 이유로서 고혈압을 치료하는데 안지오텐신전환효소 억제제를 많이 사용한다. 또한 이것은 혈관확장, 부종, 통증을 유발한다. 따라서 안지오텐신전환효소 억제제는 감수성이 있는 사람에서 혈관부종을 일으킵니다. |
진 단 |
1. 유전성 혈관부종 두드러기가 없이 반복적인 혈관부종을 호소하는 경우, 특히 복통을 동반하는 경우에는 가족력이 없더라고 유전성 혈관부종의 진단을 배제하지 말아야 합니다. 유전성 혈관부종환자에서 혈중 C4 농도는 발작이 없더라도 정상치를 보이는 경우가 매우 드물기 때문에 의심이 되는 경우에 혈중 C4 농도를 측정하는 것이 스크리닝 검사로서 중요합니다. 혈중 C4 농도가 떨어진 경우에는 C1 억제제 농도를 면역학적인 방법으로 측정하고, 떨어져 있으면 제1형 유전성 혈관부종을 확진합니다. C4 농도가 떨어져 있으나 C1 억제제 농도가 정상이거나 오히려 증가된 경우에는 제2형 유전성 혈관부종을 감별하기 위하여 C1 억제제의 기능적인 검사를 시행합니다. 반복적으로 C4 농도를 측정함으로써 병의 중증도를 알 수 있고, 예방적인 치료에 대한 지표로 활용할 수 있습니다. 2. 후천성 C1 에스터레이스 억제제 결핍 임상상은 유전성 혈관부종과 구별할 수 없고, 혈중 C4 농도도 유전성 및 후천성 모두에서 떨어져 있습니다. 그러나 혈중 C1 농도가 떨어진 것을 확인함으로써 유전성 혈관부종과의 감별이 가능합니다. 3. ACE 억제제-유발성 혈관부종 ACE 억제제(안지오텐신전환효소 억제제)가 혈관부종을 유발할 수 있다는 것을 아는 것이 진단에 중요합니다 |
두드러기 | |
http://www.hereditaryangioedema.com/index.html
2-3-1.
안티로이드와 인데놀을 복용하는데... 시험을 앞두고 우황청심원을 사러 오셨네요...
우화청심원을 먹어도 되냐고 하는데...자신이 없네요... 같이 먹어도 되나요...
:사실 안티로이드와 인데놀과 우황청심환 같이 먹었을때, 무슨 상호작용이 발생하는지에 대한 연구결과는 찾을 수가 없습니다. 다만, 우황청심원이 여러가지 생약(한방)제제인데, 이러한 생약제제에는 수백가지의 정유성분과 알칼로이드가 함유되어 있으므로, 일반적으로 상호작용이 생길 가능성이
갑상선 호르몬제는 언제 복용을 해야 되져?
씬지로이드, 콤지로이드 등이 1일 1회 복용일때
짧은 소견으로는 갑상선 호르몬의 분비량이 적을 때 (제가 알기론 저녁때 먹는것으로 아는데)
복용을 해야 호르몬 균형을 맞출수 있을 것 같은데 그때가 언제인지..?
반대로 생각한다면 안티로이드는 호르몬분비가 왕성할때 복용을 해야할것 같은데 그때는 또 언제져..?
:아침에 일정한 시간에 드신다고 알고 있는데, 이유는 모르겠네요... 대사기능과 관련되약이니 신진대사가 왕성한 낮동안의 대사기능 조절을 위한 것으로 추측해 봅니다.
:항진증 치료제는 아침에 복용하는게 좋습니다. 신진대사가 과도하게 왕성하고 교감신경이 활성화되는걸 억제해야 하니까요.갑상선 항진증이 있으신 분들 증상 중에 목이 쉬는 경우가 있다고 합니다.
:갑상선호르몬제는 1일 1회 아침 식전 공복시 복용이고 , 안티로이드는 아침 동일 시간에 복용하면 된다고 알고 있어요^^ 갑상선호르몬제는 다른 약과 병용시 흡수가 저하된다고 알고 있구요
2-3-1-1-1.
씬지로이드를 처음 드시는 분께서 하루에 프라스칼을 10알씩 드시라는 처방을 받았답니다.
성인 1일 2회 1~2알씩이라고 되어 있고, 1일 7알을 넘지 않는다고 되어 있는데...
너무 과한 것은 아닌가요?
:아마도 갑상선 절제 수술 받은 환자가 아닐런지요....,제 경우인데, 첨엔 적정량 먹다가 칼슘 수치가 안 오르니까, 프라스칼 하루 12알, 칼시오 하루 3알 이렇게 먹었어요......저도 약사이지만, 엄청난 양에 첨엔 놀랐지만, 그 덕분에 수치 올라가서, 정말 다행이었다는
:프라스칼 하루 15알도 봤습니다.. 속쓰림,변비 주의사항 복약지도 드렸고요
2-3-1-1-2.
갑상선 기능항진이나 저하 환자에게 추천할만한 건식이나 영양제
그리고 피해야할건 어떤게있을까요?
:기능 저하의 경우는 맥주효모같은 단백영양제에 강심, 이뇨작용이 약간 첨가되면 좋구요..
:기능 항진의 경우에는 고함량의 종합비타민제와 빈혈예방, 소화관계통강화제,
항진증 환자에게는 항산화제가 좋습니다. (요오드 피하시고) 그리고, 의외로 항진증 환자중에
클로렐라 먹는 분이 많은데, 미역과 김 외에도 해산물에 요오드가 많다는걸 생각해보면,
클로렐라도 안 좋을것 같네요.기능항진증 환자는 다시마종류는 안좋지요
요오드 포함된 멀티 미네랄 제제...항진증 환자에게 주의...
2-3-1-1-3.
제가 올한해 안좋은 일이 많아 정신적으로 육체적으로 많이 힘들었는데요
그렇다고 해서 갑상선수치가 100배가 차이가 날수 있는지 궁금합니다.
올 봄수치 = T3 : 1.408 FT4 : 0.74 TSH : 4.19
11월 수치 = T3 : 1.49 FT4 : 1.59 TSH : 0.049
올 봄 검사시 수치가 저하증으로 나왔지만 제 몸돌볼 겨를 없어 그냥 넘어 갔거든요
걱정이 되어 이번에 다시 해보니 항진으로 나오더라구요.
왜 이럴까요.
전 약사지만 솔직히 약 먹는것 정말 싫어합니다
그냥 골골 거리다 넘어가는 편입니다( 죄송합니다, 약사자격이 없는것 같군요)
그냥 검사중 error가 생긴걸꺼야하며 넘어가고 싶은데 조언 부탁드립니다
:
갑상선기능은 스트레스에 민감함니다.
참고적으로....정상 영역....
T3 0.6-1.9
free T4 0.7-2.0
TSH 0.25-5.0
일단 일차 검사는 정상적인 영역...
이차검사시 다만 TSH가 정상영역에서 벗어난상태....
개인적인 소견으로는
적당한 운동과 휴식을 취하시는것이 필요할것 같고...
약물투여는 담당의사와 상의하시는것이 어떨지요?
물론 갑상선기능에 대한 전반적인 정밀검사도 때에 따라서는 필요하겠지요.
혹 갑상선 기능항진에 대한 약물 투여가 필요할경우...
적당한 운동/휴식을 취하시면... 정상치로 돌아갈수 있을검니다.
그러나 계속 스트레스를 받고 무리하시지 않는것이 필요하겠지요
2-3-1-1-4.
세브란스처방이고
갑상선항진증이라는데요
메티마졸 1 1 90
씬지로이드 1 1 90
전화확인했는데 맞다네요.
이해가안가서요.
처방의 의도가 멀까요?
:최대값과 최소값과의 폭을 좁혀주는 걸로 알고 있습니다
: (항갑상선제)
항갑상선제를 단독으로 사용할 경우에는 일시적인 갑상선 기능저하증이 발생할 수 있다. 따라서
항갑상선제의 용량을 감소시켜 유지하는 경우에도 소량의 갑상선 호르몬을 병용하여 투여하는
경우가 있으며, 이 때는 하루 0.05-0.1mg 의 티록신을 투여한다. 그러나 이 경우에도 반드시
갑상선 호르몬치가 정상화되고 중독증상이 없어진 후에 티록신을 추가해야 하며 중독증상이 있는
경우에서는 투여하지 않는다
의약정보 1996년 5월호에서 발췌
2-3-1-1-5.
갑상선질환 (기능항진증이나 기능저하증..)에 걸린 환자분들은
고혈압이나 당뇨처럼 완치가 안되는 그러니깐.. 계속해서 약을 복용해야 하나여?
:갑상선 혈액검사를 모니터링하여 정상치가 되면 약을 끊기도 합니다...하지만 재발도 많고 만약 수술을 하여 제거한 경우라면 평생 씬지로이드등을 먹어야겠지요
2-3-1-1-6.
갑상선 기능 항진 환자인데요..
메티마졸 3T에 아테놀올 0.5T가 나왔어요
(물론 다른 약도 있었지만 생각나지 않네요 ^^; )
약 설명 해달래서 하다보니..아테놀올에서 턱 막히던데요..
챙피하기도 했지만..궁금해서요..아시는 분들 알려주세요~~
그리고 그 분이 남자분이셨는데..그 약 먹고나서 성기능 저하를 느끼신다는데..
저는 아테놀올때문에 그럴 수 있다고 그랬는데..
이것도 맞는 말인지..메티마졸도 그럴 수 있는지..궁금합니다..
:베타차단제가 갑상선기능항진증에 쓰입니다. 항진증상이 교감신경흥분증상이랑 비슷하대요..땀이나고 심장이 빨리뛰고 등등... 아테놀올 부작용에 발기부전 있네요..검색해보니 메티마졸은 그런부작용이 나와있진 않군요..
2-3-2.
아침이나 저녁중 편리한 시간에 드세요, 식후에드시고.....등등의 복약지도를 하려는 데
옆의 30 대부인이 ' 그약나도 먹는 데 . 위장장애 있어, 잘때 먹으니까 .좋아요.'
하는 것입니다.
잘 때먹으면, 자느라, 메스꺼움은 모를 수있지만, 위장에는 부담이 가지 않을 까요?
호르몬제의 복용은 언제가 좋을 까요
:저두 복용해보니까 메슥꺼림 심해서요... 그냥 잘 때 먹었는데... 특별한 위장장애는 모르겠던데요... 아니면 식사직후는 어떤지...
2-3-3.
메티마졸과 안티로이드...둘다 부광약품꺼인데요,,,차이점이 먼가요?
안티로이드가 더 약한 약이라고 하시는 분도 있고....
:안티로이드는 소량에서는 태반을 통과하지 않습니다
① 작용기전
갑상선에서 thyroid peroxidase를 억제하여 iodide의 유기화와 coupling을 억제하여, 갑상선 호르몬의 생성
을 억제한다. Methimazole(MZ)은 propylthiouracil(PTU)보다 빠르게 효과가 나타난다. PTU는 부가적으로
말초에서 T4가 T3로 전환하는 것을 억제한다. 또한 단백결합률이 높고, 혈중에서 이온형으로 존재하므로 태
반과 유즙으로 분포하지 않으므로 임산부에 적절한 제제이다.
|
생체이용률 |
단백결합률 |
태반통과 |
반감기 |
뇨배설 |
PTU |
80~95% |
75~80% |
낮음(0.1) |
1~2시간 |
35% |
MZ |
80~95% |
0% |
높음(1) |
6~13시간 |
<10% |
*건강공동체 임상약학 中 발췌
:
갑상선기능항진증
김 선우 교수(내과학교실, 강북삼성병원)
학습목표
- 갑상선중독증과 갑상선기능항진증을 정의한다.
- 갑상선중독증을 일으키는 원질환을 열거한다.
- 갑상선기능항진증의 임상상을 설명한다.
- 갑상선기능항진증의 치료원칙과 각 치료법간의 장단점을 설명한다.
1. 개요
갑상선중독증 (thyrotoxicosis)은 말초조직이 갑상선호르몬에 과잉으로 노출되어 나타나는 임상증세를 뜻하며 이에는 갑상선 자체에서 갑상선호르몬을 과잉생산하여 나타나는 갑상선기능항진증 (hyperthyroidism)과 갑상선 자체의 호르몬 생산 증가없이 혈중 갑상선호르몬의 증가에 의한 경우 2가지로 분류된다.
갑상선기능항진증의 원인질환중 가장 흔한 그레이브스병 (Graves' disease)은 자가면역성 병인에 의해 발병되며 90% 이상의 환자 혈청에서 갑상선자극항체 (thyroid stimulating antibody, TSAb)가 발견된다. 갑상선자극항체는 TSH의 길항물질로 작용하여 갑상선 세포의 기능과 성장을 자극하여 갑상선기능항진증과 갑상선종을 일으킨다. 그레이브스병은 스트레스와의 관련, 다양한 임상상, 그리고 잦은 재발과 악화 등과 같은 특징이 있고, 중년의 여성에서 호발하며 갑상선 중독증, 미만성 갑상선종, 안구돌출증, 피부병증 (경골전 점액수종) 등의 임상적 특징중 적어도 하나 이상을 갖고 있다.
2. 갑상선중독증의 임상적 분류
갑상선중독증의 원인별 분류는 갑상선기능항진증을 동반하는 경우와 동반하지 않는 경우로 대별할 수 있다.
표 1. CAUSES OF THYROTOXICOSIS DUE TO HYPERTHYROIDISM
DESCRIPTION |
MECHANISM |
Graves’ disease
Hyperfunctioning nodule (Plummar’s disese) Toxic multinodular goiter
“Hashitoxicosis”
Jod-Basedow thyrotoxicosis
Hyperemesis gravidarum Hydatidiform mole Choriocarcinoma
Pituitary adenoma
|
Abnormal thyroid stimulation from TSH-receptor antibodies
Gain of funcrion mutations of TSH-receptor gene of Gs a gene
Autoimmune thyroid disease overriap syndrome Graves’ and Hashimoto’s diseases lodine load in presence of underlying autonomous nodules, Graves’ disease, etc.
HCG binding to TSH receptors
TSH overproduction |
표 2. CAUSES OF THYROTOXICOSIS IN THE ABSENCE OF HYPERTHYROIDISM
DESCRIPTION |
MECHANISM |
Thyrotoxicosis factitia DeQuervain’s thyroiditis
Postpartum or silent thyroiditis
Struma ovarii
“Hamburger toxicosis” Post-radioiodine thyrotoxicosis Armiodarone-induced thyroiditis Metastatic thyroid cancer |
Exessive dosage of thyroid hormone-containing medications Release of thyroid hormones from disrupted follicles in subacute inflammation of thyroid Release of thyroid hormones from subacute autoimmune thyroiditis with lymphocytic infiltration (antibody-mediated cytotoxicity) Ectopic production of thyroid hormones from extrathyroidal location of thyroid tissue (ovarian dermoid cyst) Meat products include animal thyroid Thyroid hormone discharge from follicle destuction lodine-induced thyrotoxicosis Large follicular thyroid carcinoma |
표 3. EUTHYROID HYPERTHYROXINEMIA
Increased binding proteinsExtrogen Infectious hepatitis Opiates Genetic (familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia) Anti-thyroxine antibodies Thyroid hormone resistance (If pituitary only resistant, patient thyrotoxic) Arniodarone, propranolol, ipodate, iopanoate Porphyria Hyperemesis gravitarum Acute psychiatric disorders |
3. 병인
그레이브스병은 TSH 수용체에 대한 자가항체 (갑상선자극항체)에 의해 발병되는 일종의 기관-특이성 (organ-specific) 자가면역성 질환이다. 지금까지 알려진 바로는 그레이브스병의 발병에 필요한 기본적인 인자는 HLA 및 유전적인 요인과 관련된 갑상선에 독특한 suppressor T 림프구의 결함이다. 스트레스, 감염, 약물, 외상 등과 같은 환경적 요인은 유발인자로 작용하여 기관에 특이한 suppressor T 림프구는 물론 일반적인 suppressor T 림프구의 수와 기능을 감소시켜 갑상선에 독특한 helper T 림프구군의 억압을 감소시킨다. 한편 갑상선 항원에 감작된 helper T 림프구는 B 림프구를 자극하여 갑상선자극항체를 생산해내고 갑상선자극항체는 TSH 수용체와 결합 후 갑상선호르몬의 생성과 갑상선 항원의 표현을 증가시킨다. 결과적으로 갑상선 세포는 이차적인 항원표현 세포 (antigen-presenting cell)가 되어 helper T 림프구의 활성화를 자극시켜 이러한 일련의 과정을 존속시키게 된다.
4. 발생빈도
대상집단에 따라 그레이브스병의 발생율이 달라 발생율을 정확히 평가하기는 어렵다. 그러나 미국에서는 인구 1,000 명당 0.2-4 명이 발생하는 것으로 보고되고 있으며 영국에서는 1년에 인구 1,000 명당 1-10 명의 빈도로 발생된다고 하나 지역 및 인종에 따른 빈도의 차이가 없다하여 우리나라도 대개 이와 비슷한 발생빈도를 갖고 있을 것으로 생각된다. 이 질환은 전 연령층에서 발생하나 20-40 세의 청장년층에서 제일 호발하며 이 시기에는 여자가 남자에 비하여 약 4-8 배 정도 더 많이 발생한다. 10 세 미만의 소년기에서는 드물며 50 세 이후의 노년층에서는 성별 발생빈도 차이는 없어진다.
5. 임상상
증상은 대부분의 환자에서 수 주 혹은 수 개월에 걸쳐 서서히 나타나지만 일부 환자에서는 육체적 혹은 정신적 충격 후에 급격히 발현되기도 한다. 그레이브스병은 전신적인 질환이나 때로 전형적인 갑상선중독증의 증상없이 안병증, 피부병증 등으로 내원하는 경우도 있다. 특히 노인들에서는 주로 근육증상 또는 심맥관계 증상들만 현저하게 나타날 수 있다. 또한 장년층 여성에서는 간혹 폐경기후 장애와 감별이 필요한 경우도 있다.
5-1. 전신증상
전형적인 외형은 안절부절하며 초췌한 모습이다. 비교적 말을 빠른 속도로 하며 더위를 참기 힘들어 한다 (heat intolerance). 입맛이 좋은데도 계속적인 체중감소가 있고 전신쇠약감 및 근력 약화를 호소한다.
5-2. 갑상선종
대칭성, 미만성이며 표면은 평탄한 경우가 대부분이지만 일부 오래된 환자에서는 결절성으로 만져지기도 한다. 갑상선기능항진이 현저한 경우 혈류량의 증가로 갑상선에서 박동을 촉진할 수 있고 수축기성 잡음을 들을 수 있다. 중독성 다결절성 갑상선종의 경우 크기가 그레이브스병의 경우에 비하여 약간 크고 표면이 비교적 불규칙적이며 비대칭적이다. 갑상선이 촉지가 안될 경우 과량의 갑상선호르몬 섭취, 이소성 갑상선호르몬 생성, substernal thyroid 등을 감별하여야 한다.
5-3. 눈
안검퇴축 (lid retraction), 안검처짐 (lid lag), 놀란 눈 표정 (wide palpebral fissure) 등은 갑상선중독증 자체에 의하여 교감신경이 예민해져 생긴 변화이다. 이러한 변화는 그레이브스병의 안구돌출증 (exophthalmopathy)과는 병태생리학적 기전이 다르다. 한편 안구돌출증은 자가면역기전에 의한 독립된 질환이며 그레이브스병에서 흔히 합병되나 하시모토 갑상선염 등의 다른 갑상선 질환에서도 관찰된다. 기본적 병변은 extraocular muscle의 림프구 침윤, 부종, 섬유화 등의 염증변화와 retrobulbar fat 및 결체조직의 증식이며 이 결과 retrobulbar space내의 압력증가로 안구돌출이 나타난다.
표 4. 눈 징후 (미국 갑상선학회의 분류)
분류 |
정의 |
0 |
정상 |
1 |
안검퇴축 (lid retraction), 안검처짐 (lid lag), 응시 (stare) |
2 |
연조직 침범소견 (lid edema, chemosis, lacrimation, photophobia) |
3 |
안구돌출 (proptosis) |
4 |
외안근 침범 (EOM involvement; lat. and upward gaze의 장애) |
5 |
각막 침범 (corneal ulceration) |
6 |
안신경 침범 (실명) |
5-4. 피부
피부는 따뜻하고 습하며 부드럽다. Pigmentation이 증가되고 가려움증이 나타날 수도 있다. 모발과 손톱은 연하고 가늘어지며 잘 빠지며 부스러진다. 손톱과 nail bed 사이가 벌어지는 onycholysis (Plummer's nail)가 나타나며 이는 특징적인 소견이다.
5-5. 심맥관계
맥박수는 안정시에도 1분에 90회를 넘으며 수축기 혈압이 증가하는 대신 확장기 혈압이 감소되어 맥압이 커진다. 심전도 소견상 동성빈맥 (sinus tachycardia)과 비특이적 ST-T 파의 변화가 가장 흔히 관찰되며 약 10-15%의 환자에서 심방세동 (atrial fibrillation)이 나타난다. 심방세동은 노년층의 남자 환자에서 흔하며 digitalis 등의 항부정맥제의 사용에도 반응이 없어 이때 갑상선기능항진증을 진단하는 경우도 있다. 이는 갑상선기능항진증을 치료하면 자연 소실된다.
5-6. 위장관계
식욕은 증진되나 위장관의 운동이 증가되어 잦은 배변과 설사가 나타나며 쉽게 공복감을 느끼게 된다. Achlorohydria가 동반되는 수가 있다.
5-7. 근육 및 골관절
5-7-1. 만성 갑상선중독성 근병증 (chronic thyrotoxic myopathy)
근위 근육, 특히 hip girdle 및 shoulder girdle의 근육 위축이 가장 현저하다.
5-7-2. 주기성 마비 (periodic paralysis)
우리나라에서는 그레이브스병 환자의 2.6%가 발병되어 중국 및 일본의 빈도 2-6%와 비슷하다. 특히 남자 환자에서 호발하여 남자 그레이브스병 환자중 9.5%가 발병하여 동양의 8.2-19.2%와 비슷하다. 1993년 대한내분비학회에서 과거 10년간 전국 13개 종합병원에서 진단된 갑상선중독성 주기성 마비 환자 105명의 임상상을 발표한 바 있다. 이 보고에 의하면 남녀비는 14 : 1로 남자에서 호발하였고 30-40대에서 63%로 가장 많이 발생하였다. 58%에서 주로 하지를 침범하였고 90% 이상에서 취침중 또는 기상시에 발병하였으며 85%에서 저칼륨혈증이 동반되었다. 또한 일부 환자에서는 과로, 과식, 음주 등의 유발인자가 확인되었고 대부분의 환자가 갑상선중독증을 치료함에 따라 회복되었으나 3.8%에서는 수차례에 걸쳐 마비가 재발하였다.
5-7-3. 중증근무력증 (myasthenia gravis)
갑상선기능항진증의 약 1%에서 병발하며 중증근무력증 환자의 약 5%에서 그레이브스병이 병발한다.
5-7-4. 안구돌출성 안근마비 (exophthalmic ophthalmoplegia)
5-7-5. 기타
사지근육의 위축으로 근력의 약화, 피로감 등을 쉽게 느끼며 관절통 및 관절염이 동반된다. Clubbing과 수지말단의 비대가 나타나는 thyroid acropachy가 관찰되며 이는 흔히 경골전 점액수종과 동반된다.
5-8. 신경계
신경이 예민해지고 집중을 못하며 불안해 한다. 불면증이 나타나고 손발을 떤다. 드물게 정신증 (psychosis)이 발생하기도 한다.
5-9. 내분비계
월경양이 감소되거나 없어지며 성욕은 감소된다. 많은 환자에서 당대사의 이상이 초래되어 혈당이 증가되는데 갑상선기능항진증이 치료되면 대부분 소실된다. 남자에서는 드물게 여성형 유방이 나타나는 수도 있다.
표 5. COMMON SYMPTOMS OF GRAVES’ THYROTOXICOSIS
Symptom |
Frequency, % |
Nervousness, jitteriness, irritability Increased perspiration Easy fatigability Heat intolerance Weight loss Tachycardia Muscle weakness Insomnia Increased appetite Reduced job performance; marital discord Eye complaints Hyperdefecation Anorexia Constipation |
99 91 88 89 85 82 70 65 65 58 54 33 9 4 |
표 6. COMMON SIGNS OF GRAVES’ THYROTOXICOSIS
Physical Findings |
Frequency |
Tachycardia Goiter Tremor Warm, moist skin Lid lag, stare, infrequent blinking Wide pulse pressure Thyroidal bruit/thrill Infilltrative ophthalmopathy Onycolysis Atrial fibrillation Splenomegaly Gynecomastia Pretibial myxedema Myasthenia gravis, periodic paralysis, Choreoathetosi |
100 100 97 97 71 65 50 40 35 10 10 10 5 1- < 1 |
6. 검사소견
6-1. 갑상선기능검사
갑상선기능항진증에서는 혈청 T3와 T4 농도가 증가하고 TSH 농도가 감소한다. 또한 T3레진(비드)섭취율은 증가한다. 갑상선기능항진증의 초기에는 혈청 T3, T4 농도의 증가없이 혈청 TSH 농도의 감소만이 나타날 수 있다 (불현성 갑상선중독증). 그리고 혈청 T3 농도는 갑상선기능항진증의 초기 또는 재발초기에 혈청 T4 농도의 증가없이 증가할 수 있으나 비갑상선 질환이나 약물에 의하여 영향을 받기 때문에 일차적인 선별검사법으로 사용되지는 않는다. 따라서 선별검사법으로 혈청 TSH 농도 측정이나 유리 T4 (또는 T4) 농도 측정이 주로 사용된다.
항미크로솜 항체 (anti-microsomal antibody)는 약 80-90%에서, 항티로글로불린 항체 (anti-thyroglobulin antibody)는 40%정도에서 양성으로 나타나나 다른 질환에서도 양성으로 나타나므로 진단적 가치는 적다. TSH 수용체 항체 (TBII, TSAb)는 90% 이상에서 양성으로 나타나며 치료 후 관해의 지표가 된다.
6-2. 일반검사
① 혈청 콜레스테롤의 감소
② alkaline phosphatase의 상승 (골대사의 촉진)
③ 경도의 빈혈, 상대적 림프구수의 증가, 드물게 혈소판수의 감소
④ 혈청 SGOT, SGPT의 상승 (간울혈)
⑤ 혈청 칼슘이온의 증가
7. 진단
갑상선중독증은 전형적인 임상증상 및 증세만으로도 대부분의 경우 진단이 가능하다. 그러나 다른 질환과의 감별이 필요한 경우, 조기 진단 또는 확진이 필요한 경우에는 몇 가지 갑상선기능검사, 갑상선 자가항체 측정, 갑상선 스캔 등이 이용될 수 있다. 그레이브스병의 경우 일반적으로 전형적인 갑상선기능항진증의 임상소견외에 혈청 T3, T4의 상승, 혈청 TSH의 감소, 갑상선자극항체 (TBII, TSAb)의 양성, 갑상선 스캔상 방사성 동위원소 섭취율의 증가 등으로 확진할 수 있다.
8. 그레이브스병이외의 다른 갑상선중독증
8-1. 중독성 단일 갑상선 결절 (toxic thyroid nodule)
결절은 일종의 여포성 종양 (follicular adenoma)으로 자율적으로 갑상선호르몬을 과다하게 생산하고 이로 인하여 TSH의 분비가 억제되어 결절을 제외한 갑상선의 다른 조직은 위축되게 된다. 선종의 크기는 보통 직경 3-4 cm 이상이며 일부에서는 경색이 발생하여 갑상선중독증이 자연적으로 회복되기도 한다. 발생율은 나이가 들수록 증가하며 40-60 세의 여자에서 호발한다. 갑상선 결절이 촉지되며 갑상선 스캔상 결절의 섭취가 증가되어 있고 T3에 의해 억제되지 않는다. 스캔상 결절이외의 부위는 TSH에 의하여 섭취율이 회복되며 TRH 자극검사를 실시하면 TSH의 반응이 결여되는 갑상선기능항진증 소견을 나타나게 된다. 대개 갑상선기능항진증의 정도는 심하지 않고 상당수 (일부 보고에서는 약 50%)의 환자에서 혈청 T4는 정상이나 혈청 T3가 증가되어 있는 "T3 갑상선중독증" 소견을 나타낸다. 아주 드물게 갑상선암이 동반된다. 치료로 갑상선반절제술 등의 외과적 치료와 방사성 요오드 투여 (15-30 mCi)가 있으며 치료 후 갑상선기능저하증의 발생은 매우 드물다.
8-2. 중독성 다결절성 갑상선종 (toxic multinodular goiter, Plummer's disease)
주로 여자 및 고령에서 호발하며 상당수의 환자가 갑상선종을 오랫동안 갖고 있는 병력이 있다. 자율기능성 결절에서 분비되는 갑상선호르몬이 다른 갑상선 조직을 억제할 수 있는 정도까지 성장하므로 갑상선중독증이 서서히 발현된다. 갑상선호르몬은 대개 약간 증가되어 있지만 고령에서 많이 발생하기 때문에 심방세동이나 심부전과 같은 심혈관계의 이상이 흔하다. 치료방법으로 흔히 많은 양의 방사성 요오드 (30-50 mCi)를 사용하는데 이는 방사선에 비교적 저항 (poor uptake and uneven distribution of iodine)이 있기 때문이다. 일부 외과적 적출술을 사용할 수도 있으나 항갑상선제는 치료 후 약제를 중단하면 많은 예에서 재발하기 때문에 적절한 방법이 되지 못한다.
9. 갑상선기능항진증의 특별한 경우
9-1. 고령에서의 갑상선기능항진증 고령에서 갑상선기능항진증의 유병율은 0.5-2.3%로 다양하게 보고되고 있으며 60세 이상의 갑상선중독증 환자는 전체 갑상선중독증 환자의 10-15%를 차지하는 것으로 되어있다. 고령의 갑상선중독증 환자 대부분은 근육 쇠약, 체중감소, 심방세동, 심부전 또는 협심증, 우울증, 불안감, 진전 등의 신경근육계 또는 심혈관계의 단일증상을 호소한다. 또한 신체검사상 붓거나 냉담한 모습, 감정의 기복이 없고 가라앉은 mood, 맥박이 그리 빠르지 않고 오히려 차갑고 주름진 피부, 눈 징후 및 갑상선종이 없는 등 전형적인 갑상선기능항진증의 임상적 특징과는 다른 소견이 흔히 관찰되어 진단을 못내리거나 오진하는 수가 많다 (apathetic, masked hyperthyroidism). 젊은 갑상선중독증 환자의 50-60%에서 체중감소, 20%에서 체중증가를 호소하는데 비하여 고령에서는 80%에서 체중감소를 호소한다. 그리고 젊은 갑상선중독증 환자의 대다수에서 식욕항진을 호소하는 반면 고령층의 환자 25%에서는 오히려 식욕부진을 호소한다. 또한 상대적으로 빈맥이 없는 경우가 많아 40%에서는 맥박수가 분당 100회 이하이다. 늦은 심실반응을 동반하는 심방세동의 경우가 종종 관찰되는데 이 경우 방실전도장애나 허혈성 심질환의 동반 가능성을 생각하여야 한다. 특히 허혈성 심질환이 있는 경우는 갑상선중독증에 의해서 악화될 수 있으므로 주의하여야 한다. 고령에서는 비교적 중독성 다결절성 갑상선종이 흔하고 이 경우 갑상선의 자율기능성이 서서히 발현되어 갑상선기능항진증이 서서히 진행하고 혈청 T3 및 T4의 농도도 그리 높지 않다. 표 7. DIFFERENCES IN MANIFESTATIONS OF HYPERTHYROIDISM IN YOUNGER VS ELDERLY PATIENTS Manifestation Younger Patients Elderly Patients Heat intolerance Nervousness Frequency of bowel movement Appetite Goiter Ophtjalmopathy Atrial fibrillation Congestive heart failure Depression Weight loss Fine tremor Usual Usual Increased Increased Usual May be present Infrequent Infrequent Infrequent Present Present Often absent Often absent May be constipation Often decreased Often small or absent Usually absent 20 ? 40 % Often present Often present Present May have coarse tremor 9-2. 임신과 갑상선기능항진증 임신때의 증가되는 대사율, 갑상선종의 발생 등은 갑상선기능항진증과 흡사한 소견이다. 또한 완치된 그레이브스병 환자가 임신을 하여 빈혈, 정신적인 불안정 등을 호소하면 의사들은 자칫 그레이브스병의 재발을 생각하게 된다. 실제로 임신중 발견되는 갑상선기능항진증은 임산부 500 명중 1 명꼴로 비교적 흔하며 (Amino 등, 1982년), 심한 갑상선기능항진증이 있는 상태에서는 불규칙한 월경 또는 무월경에 이어 배란이 안되고 임신도중에도 자연유산의 위험이 높아져 이의 조기진단 및 치료가 중요하다고 하겠다. 임신도중 갑상선기능이 변화하는데, 혈청 T3, T4는 티록신 결합글로불린 (thyroxine binding globulin, TBG)의 증가에 의하여 임신초기에 증가하기 시작하여 임신중기에 최고에 달하며 그후에는 점차 떨어진다. 그러나 임신말기에도 혈청 T3, T4가 정상 이상 또는 정상의 상한선까지 증가되는 것이 보통이다. T3 레진 섭취율은 TBG 농도와 반비례하여 감소하나 유리 T4 지수는 정상을 유지한다. 혈청 TSH는 hCG의 영향으로 임신초기에 감소하기도 하나 임신기간동안 정상이고 혈청 유리 T3, T4치도 약간의 변화가 있으나 임신기간동안 정상범위를 유지한다. 따라서 임산부에서 갑상선기능항진증을 확진하기 위해서는 혈청 유리 T4, TSH 및 갑상선 자가항체 등을 측정하여야 한다. 임신기간중의 갑상선기능항진증의 대부분의 원인은 그레이브스병이고 중독성 결절, 갑상선염 등은 드물다. 치료법중 항갑상선제의 사용이 제일 무난하며 propylthiouracil, methimazole, carbimazole 등 어느 것을 사용해도 좋다. 모든 항갑상선제는 태반을 넘어가며 모유로 분비된다. 그러나 propylthiouracil은 단백과의 결합이 많아 태반 통과가 제일 적으며 모유로의 분비가 적고 말초조직에서 T4에서 T3로의 전환을 차단시켜 주는 장점이 있어 가장 많이 사용된다. 항갑상선제를 사용한 산모에서 태어나는 신생아의 약 1%에서 일과성인 갑상선기능저하증 및 갑상선종이 나타날 수 있으며 이를 최소한으로 예방하기 위해서 임신기간중 유리 T4는 정상의 상한범위로, TSH는 정상의 하한범위로 치료목표를 설정하여 1-2개월 간격으로 갑상선기능검사를 시행하여 최소 용량을 사용하여야 한다. 베타차단제인 propranolol은 태아의 성장지연, 신생아의 호흡시작의 지연, 서맥 및 저혈당증 등을 유발시킬 가능성때문에 많이 사용되지 않고 있으나 실제 발생율은 매우 낮아 적응증이 되면 사용할 수도 있다. 방사성 옥소 및 과량의 옥소 사용은 태아에서 갑상선기능저하증을 유발시키므로 금기이다. 항갑상선제의 사용이 어려운 경우 임신중기에 subtotal thyroidectomy를 시행하기도 한다. 10. 갑상선기능항진증의 치료 (그레이브스병의 치료) 그레이브스병의 치료로 항갑상선제 등의 약물치료, 갑상선아전절제술의 외과적 치료, 그리고 방사성 요드 치료 등 세 가지의 방법이 있다. 그러나 3가지 치료법 모두 근본적인 치료방법이라고는 할 수 없고 각각의 장단점이 있어 상호보완적으로 사용하여야 한다. 또한 지역에 따라서 치료법에 대한 선호도가 다르다. 우리나라와 일본, 유럽에서는 일차적으로 항갑상선제 치료가 선호되며 미국에서는 방사성 요드 치료가 일차적으로 선호되고 있다. 10-1. 약물치료 현재 국내에서 사용되고 있는 항갑상선제는 6-propyl-2-thiouracil (PTU: Antiroid)과 1-methyl-2-mercaptoimidazole(MMI:methimazole)이 있으며 PTU는 50 mg, MMI는 5 mg의 흰색 정제로 시판이 되고 있다. 국내 생산이 되지는 않으나 간혹 1-carboxy-3-methyl-thionamide(carbimazole)이 사용되기도 한다. 그러나 carbimazole은 간에서 대사되어 MMI로 전환되어 효과를 나타내므로 특별히 다른 점은 없다. 이들 항갑상선제는 갑상선과산화효소를 억제하여 갑상선내로 섭취된 요드가 갑상선글로불린의 티로실기에 유기화(organification)되는 과정을 억제하는 것이 주작용으로 이외에도 갑상선글로불린내 요드화티로신이 결합(coupling)되어 갑상선호르몬을 합성하는 과정도 억제한다. 또한 PTU는 말초로 방출된 T4로부터 T3로의 전환을 억제한다. 항갑상선제는 어느 정도 갑상선에 특이한 면역계의 이상을 교정하는 면역억제효과를 지닌 것으로 생각되고는 있지만 아직 분명히 밝혀진 것은 아니다. PTU는 60∼90분의 혈장반감기를 지니며 MMI는 약 4∼9 시간의 반감기를 지니나 모두 갑상선에 선택적으로 흡수되어 갑상선 조직내에서는 혈장보다 훨씬 높은 농도를 보이고 오래 지속되므로 실제 혈장내의 농도와 무관하게 하루 한 번의 투여로도 충분하다. PTU보다 MMI는 10배 강력한 역가를 지니므로 1/10의 용량으로도 비슷한 효과를 낼 수 있다. 그외 2가지 약제의 특징은 아래 표와 같다. 표 8. 항갑상선제의 주요약리작용 비교 PTU MMI 혈청단백과의 결합정도 - 75% 거의 없다 혈장 반감기 1-1.5시간 4-9시간 심한 간장애시 대사 정상 감소 심한 신장장애시 대사 정상 정상 태반 및 모유 통과정도 매우 적다 비교적 적다 10-1-1. 약물치료의 적응증 항갑상선제는 장기간의 관해를 이룰 목적으로 사용하므로 대부분의 그레이브스병 환자에서 적용된다. 청소년기의 연령이나 비교적 젊은 성인의 경우 일차적으로 항갑상선제가 시도되며 임산부에서는 거의 유일한 치료법이다. 이외에도 갑상선종의 크기가 작거나 갑상선기능항진증의 정도가 심하지 않은 등 항갑상선제 치료만으로 비교적 예후가 좋을 것으로 생각되는 환자군에서는 일차적으로 항갑상선제를 사용한다. 또한 갑상선아전절제술이나 방사성 요드 치료의 사용 전 전처치로 사용되기도 한다. 왜냐하면 수술이나 방사성 요드 치료전 충분히 항갑상선제를 투여하여 수술의 합병증이나 갑상선중독성 위기를 예방하여야 하기 때문이다. 10-1-2. 항갑상선제의 실제사용 초기 용량으로는 1일 PTU 300∼400 mg, MMI 30∼40mg 정도를 사용하며 이보다 더 많은 용량을 투여하여도 대개의 경우에 있어서는 치료효과가 증대되는 것이 아니라 오히려 부작용의 빈도만이 증가된다. 초기에는 적절한 용량의 약제를 하루에 3회 정도로 분할하여 투여하는 것이 통상적이다. 항갑상선제로 치료를 시작한 후 4∼8주가 지나면 대부분의 경우 갑상선기능이 거의 정상상태에 이르므로 이때부터 서서히 감량하여야 한다. 또한 이때부터는 가급적 투약의 분할을 줄여 1일 1-2회 정도로 치료해나가는 것이 좋다. 점차 감량하여 PTU는 1일 25∼200 mg, MMI는 1일 2.5∼20 mg의 양으로 유지시킨다. 혈청 T3, T4 농도가 정상으로 유지되어도 억제되어 있는 TSH가 정상화되기에는 상당한 시간을 필요로 한다. 항갑상선제의 치료기간에 대해서는 아직까지 명확한 답이 없다. 현재 사용되고 있는 방법은 크게 2가지 방법으로 첫째, 1-2년의 정해진 기간동안만 사용하고 중지하는 방법과, 둘째, 특정 지표를 정해놓고 이 지표들이 정상화되는 시점에 치료를 중지하는 방법 등이 있다. 일정기간 치료하는 경우 최소 12개월 이상의 기간이 필요하며, 치료중지 후 약 2년간의 관찰 (3-6개월 간격)이 필요하다. 현재 1-2년간 치료후의 관해율은 약 40∼70% 정도이며, 치료기간이 길수록 관해율이 높아진다. 그러나 6개월의 단기치료시에도 30∼40%에서 장기적인 관해에 들어가므로 모든 환자를 대상으로 무조건 장기간 치료할 경우 일부 환자에서는 불필요한 긴 치료를 받게될 수 있다. 따라서 일반적으로 2-3년 이상 항갑상선제의 투여가 필요한 경우에는 다른 치료법을 고려하는 것이 바람직하다. 일정지표의 정상화에 따라 치료를 종료하는 방법에서 혈청 T3, T4 농도가 정상화되는 것외에 생리적인 지표(TSH의 정상화)와 면역학적인 지표(갑상선자극항체의 소실)가 사용된다. 특히 치료종료 후 단시간내에 재발하는 환자의 70-80% 이상에서 갑상선자극항체가 양성으로 검출되어 면역학적인 지표가 의미있는 것으로 생각된다. 그러나 소실되었던 갑상선자극항체가 다시 나타나면서 재발하거나, 장기간의 항갑상선제 투여에도 갑상선자극항체의 역가가 지속되는 경우가 있어 지표로서의 한계가 있다. 10-1-3. 항갑상선제의 부작용 항갑상선제는 비교적 부작용이 드문 약제로서 많은 양의 약을 장기간 사용하여도 실제로 부작용의 빈도가 많지 않다. 가장 흔한 부작용은 과민성 반응으로서 3∼5%의 환자에서 나타난다. 피부소양증, 담마진 등의 피부발진이 가장 흔하며 대개는 투여 시작후 첫 4주내에 잘 일어난다. 상기 부작용은 대개 항히스타민제로 손쉽게 조절되며 약제를 바꿔주면 사라지기도 한다. 시간이 지남에 따라 사라지는 것이 보통이다. 중대한 부작용으로 과립구감소증이 있는데 약 0.1% 정도의 환자에서 나타난다. 이는 투여 용량이나 기간, 연령 등과 무관하게 나타날 수 있으며 예고없이 갑자기 나타나므로 예측이 어렵다. 극심한 경우 과립구가 전혀 없는 무과립구증으로 나타난다. 대개는 인후통을 동반한 고열로 발현하며 즉시 항갑상선제의 투여를 중단하고 적절한 항생제를 투여하며 회복을 기다리면 거의 회복된다. 드물게 간 손상이 나타나는데 PTU는 간 실질세포의 심한 손상을 야기하는 반면 MMI는 담즙울체형으로 나타난다고 하나 반드시 그렇지 않은 경우도 있다. 이 경우도 항갑상선제의 투여를 중단하고 보존적 치료로 대개는 회복되나 사망한 사례도 있다. 갑상선기능항진증 자체로도 생화학적 간기능 검사상 이상소견이 약 50% 이상의 환자에서 발견되며 이러한 이상은 갑상선기능의 정상화에 따라 자발적으로 정상화되므로 항갑상선제에 의한 부작용과 구별할 필요가 있다. 표 9. 항갑상선제의 부작용 경미한 부작용 중대한 부작용 흔한 것(1-5%) 드문 것 드문 것(0.1-0.5%) 매우 드문 것 피부 발진 담마진 관절통 경미한 발열 소화장애 관절염 미각 및 후각 이상(MMI의 경우) 무과립구증 혈관염 SLE-like syndrome 간기능 장애(PTU) 담즙울체성 황달(MMI) 무형성 빈혈(?) 저혈당증(anti-insulin Ab) 10-1-4. 기타 약물치료 - 베타 차단제 베타 차단제는 그 자체로 갑상선기능항진증의 경과에 영향을 주는 것은 아니므로 그레이브스병의 치료에 단독으로 사용되는 일은 없다. 갑상선기능항진증의 주증상인 심계항진, 떨림, 불안 등의 증상을 완화시켜주며, 말초에서 T4에서 T3로의 전환을 억제하는 효과도 있다. 베타 차단제는 기관지 천식이나 울혈성 심부전의 병력이 있는 경우에는 금기가 된다. - 무기 요드 과량의 요드는 갑상선내로의 요드의 이동을 억제하고 요드의 산화 및 유기화를 억제하며 갑상선내에 저장되어 있는 갑상선호르몬의 방출을 매우 신속하게 억제한다. 주로 마지막 효과에 의하여 과량의 요드는 매우 신속하게 수일내로 혈액내의 갑상선호르몬 농도를 감소시킨다. 그러나 이러한 효과는 대부분의 경우 2∼4 주가 지나면서 이탈현상이 나타나 없어지게 되며 오히려 이후부터는 투여한 요드는 새로운 갑상선호르몬을 만드는 재료로 사용되어 증상의 악화를 야기한다. 따라서 항갑상선제를 충분히 사용한 후에 무기요드를 투여하여야 한다. 요드는 첫째, 수술의 전처치 둘째, 갑상선중독성 위기 셋째, 매우 신속하게 갑상선상태를 정상화시켜야 하는 경우 등에 한정되어 사용한다. 10-2. 방사성 요드(131I) 치료 방사성 요드를 투여하면 베타선에 의하여 갑상선 세포가 파괴되어 내과적으로 수술한 것과 같은 효과를 거둘 수 있다. 그레이브스 병의 치료시 방사성 요드의 투여에 따른 방사선 피폭은 대장조영술이나 신우조영술을 시행할 때의 방사선 피폭선량 정도이므로 거의 무시할 정도이므로 임산부나 수유부를 제외한 누구에게나 안전하게 투여할 수 있다. 방사성 요드는 태반이나 모유를 자유롭게 통과하여 태아나 신생아의 갑상선에 섭취되어 이를 파괴하므로 임산부나 수유부에게는 절대로 투여하여서는 안된다. 방사성 요드 치료 후에 90% 이상에서 갑상선기능저하증이 발생하므로 비교적 젊고 항갑상선제로 치료시 예후가 좋을 것으로 생각되는 환자에서는 다른 방법을 고려하는 것이 좋다. 일반적으로는 방사성 요드는 30세 이후의 환자에서 가급적이면 출산을 마친 상태이고 항갑상선제 사용이나 수술 후 재발한 경우, 2년 이상의 항갑상선제 치료에도 관해를 이루기 어려운 경우 등에서 사용된다. 또한 고령자의 경우는 일차적으로 방사성 요드로 치료하는 것이 좋을 수도 있다. 방사성 요드 치료는 임산부나 수유부외에 갑상선종이 매우 큰 환자나 안구병증이 심한 환자에서 가급적 사용안하는 것이 좋다. 갑상선종이 매우 큰 경우는 매우 많은 양을 투여하여야 되고, 1화 투여로 조절되지 않을 가능성도 크며 방사성 요드 투여 후 일시적으로 갑상선에 방사선 피폭에 따른 염증이 생기면서 갑상선종이 커져서 기도를 누를 수도 있고 동시에 갑상선내에 저장되어 있던 갑상선호르몬이 일시에 누출되며 환자의 증상이 크게 악화될 수도 있기 때문이다. 또한 방사성 요드 치료가 안구병증을 악화시키는지에 대하여는 논란의 여지가 많으나 일부에서 방사성 요드의 투여로 안구병증이 악화된다는 보고가 있는 만큼 심한 안구병증을 가진 환자에서의 방사성 요드 투여에 신중을 기하는 것이 좋다. 방사성 요드 치료는 영구적인 갑상선기능저하증이 발생하는 유일한 단점외에 매우 간편하고 경제적이며 입원을 할 필요가 없다는 등의 많은 장점이 있다. 10-3. 갑상선아전절제술 수술은 모든 그레이브스병 환자에서 시행할 수 있으나 대개 첫째, 비교적 젊고 갑상선종이 매우 큰 경우, 둘째, 항갑상선제 사용 후 재발하였으나 방사성 요드 치료를 거부하는 경우 등에서 적용된다 수술로 갑상선 조직을 70-80% 정도 제거하는데 어느 정도 외과의사의 경험이 필요하다. 일반적으로 수술 후 60-70%에서 치유되나 5-10%에서 재발하며, 약 20-30%의 환자에서 갑상선기능저하증이 발생한다. 숙련된 외과의사가 수술하는 경우라면 수술에 따른 합병증은 갑상선기능항진증의 재발과 갑상선기능저하증의 발생 이외에는 거의 없다. 드물게 일과성의 부갑상선기능저하증이 발생할 수 있으나 수주에서 수개월 정도 칼슘과 비타민 D를 투여하면 대개는 회복된다. 영구적인 부갑상선기능저하증의 발생은 거의 나타나지 않는다. 회귀후두신경의 손상으로 인한 문제는 거의 발생하지 않고 발생된다고 하여도 대개는 일측성이며 어느 정도의 사간이 지나면서 음성이 회복되는 것이 통상적이다. 수술 전에는 충분한 기간 충분한 양의 항갑상선제로 전처치를 하여 갑상선기능을 정상으로 만들어야 하고 수술전 10-14일간 무기 요드를 투여하여 갑상선의 혈류량을 줄여 수술이 용이하도록 한다.
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2-4.
갑상선저하증 환자에게 레보싸이록신을 쓰잖아요... 그러면 항진증이 나타날 수 있어서 propranolol을 자주 쓰던데... 꼭 propranolo만 나오더라구요... 다른 베타차단제는 쓰지 않구요...
항상 그게 왜 그런지 궁금했었는데, 어디서 읽었는지는 기억이 안 나는데 며칠 전에 갑상선중독에 베타블록커 중 propranolol만 쓰는 이유가 나왔더라구요...
:요즘은 atenolol을 많이 쓰는 추세입니다
:기능저하증의 경우 중독증상이 나타났을 경우를 말씀하시는거 같은데 그 경우도 atenolol이 적용될 수 있을까요??
:기능저하증에서 중독증상이 나타나는것과 원래 항진과 다르지 않습니다. propranolol이 많이 쓰였지만, 지금은 atenolol을 많이 씁니다
4-3.
소론도 드시고 허리,골반쪽이 많이 아프시다는데....
소론도,쎄리텍,돔페리돈을 3주간 복용하시고는 허리에서 오른쪽 골반으로 통증이 심하다고 하시네요...
5년전에도 피부약을 드시고 요통때문에 통증크리닉까지 다니셨다고 합니다. 그때는 피부약때문인지를 몰랐는데 이번에도 그러니까 꼭 피부약때문인것 같다고 왜그런지 궁금해하시네요....
스테로이드가 근골격계에 미치는 영향에 대해 잘 아시는 분 계심 부탁드립니다
:이해가 가네요. 스테로이드가 뼈에 구멍을 내는데 골다공증과 골연화증이 오거든요. 1-2일도 아니고, 3주간 드셨으니... 즉, 위속에서 칼슘흡수를 스테로이드가 차단하거든요. 근육도 약하게 하지만, 그것보단 스테로이드의 주요부작용이 고혈압,당뇨병,위궤양도 있지만, 대표적인 게 골다공증이거든요
4-4.