[김도무 손해사정사의 ‘보험방정식’ <14>]도수치료, 실손보험금 청구해도 못 받는다는데
우리는 백내장 수술로 인한 실손보험금 부지급, 갑상선 결절 이후 실손보험금 부지급에 대해 아픔과 분노를 기억하고 있다. 이 치료에 대한 보험사의 실손보험금 부지급에 대해서 많은 언론에서도 다뤘고 법원 판결이 났고, 진행되고 있고, 수많은 금융감독원 민원도 제기가 되는 실정이다. 그러나 피보험자들의 분노와 아픔을 어루만질 수는 없다.
문제는 이 두 가지에 보험금 부지급 사유가 추가된다는 것이다. 그것은 ‘도수치료’이다. 도수치료란 손 등 신체의 일부를 이용해 통증을 줄이고 운동성을 향상시키는 치료법으로서 우리 실손보험의 약관상 그 횟수나 금액 등 딱히 정한 바 없이 치료비에 대해 정해진 보험금을 지급하게 돼 있다. 물론 그 방법과 횟수가 정해진 3세대 실손보험 일부와 4세대 실손은 제외한다.
통증 및 기타 이유로 도수치료가 필요한 피보험자가 병원에 가서 진단, 진찰을 받고 그 고통을 줄이고자 의사의 선택에 따라 도수치료를 하게 돼 있다. 그런데 여기서 문제가 발생한다. 10회 이하의 횟수라면 보험사 역시 군말 없이 보험금을 지급하지만 10회가 넘어가는 도수치료에 대해선 보험금 지급을 거절하고 있다는 점이다.
보통 환자들의 증상을 보자면 신체 한 부위 또는 여러 부위의 통증을 호소하는데 그 통증이 몇 번의 도수치료로 나아지지 않는다는 것, 따라서 그 도수치료의 횟수는 많이 늘어날 수밖에 없다는 것이다.
필자가 이와 같은 건을 수임하고 종국에는 동시자문을 시행한 건들 중 한 건을 소개하고자 한다. 50대 중반의 여성은 경추 수술을 받은 후 통증과 경추 부위 움직임 경직으로 병원을 찾았다. 그는 의사 지시에 따라 총 4개월 동안 30회의 도수치료를 받고 ○○손해보험사에 실손 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 보험사고에 대한 조사를 진행하겠다며 제3의료기관(대학병원)의 해당 과목 교수에게 동시감정(자문)을 요청했다. ○○대학병원 정형외과 교수는 “환자에게 치료가 필요해 그 치료를 행함에 있어 10회 정도를 치료했다면 다시 검사를 통해 그 치료 결과를 따져보고 결과가 미비하거나 없다면 다른 치료 방법을 찾아봐야 한다”는 결론을 내렸다.
즉 한 가지 치료에 10회 이상을 시행했음에도 차도가 없거나 미비할 경우 다시금 정확한 검사를 통해 다른 방법의 치료를 해야지 효과 없는 치료를 계속한다는 것은 환자를 단순히 병원이나 의원의 돈벌이 수단으로밖에 보지 않는다는 것이다.
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도수치료는 참...이게...
일부 정형외과는 도수치료팀이 병원수익을 좌지우지 하므로,
이들과 수익을 분배하는 조건으로 운영한다는 뉴스를 본 적이 있다.
실손보험의 애초 취지는 병원비 걱정 없이 누구나 양질의 치료를 받게 하자는 것에
있지 않았을까..
하지만 이제 실손보험은 병원의 수익과 직결되어 있고,
병원의 영업도구로 활용되고 있다.
이 때문에 선량한 환자들이 도매급으로 블랙컨슈머 취급을 받는다.
혹자는 실손보험을 아예 없애고
의무보험인 건강보험료를 더 많이 내고 이를 바탕으로
건강보험에서 더 많이 보장 받게 하자고 한다.
하지만, 개인적으로는 이것도 방법은 될 수 없다고 본다.~
왜냐하면,
환자가 전액부담하는 비급여를 급여로 확대할 경우,
병원은 또 다시 돈이 되는 비급여항목을 늘리는 방식으로 그들의 수익을 보전하려 할 것이다.~
2016년 1월 실손보험부터 백내장 수술시 사용되는 다초점 렌즈는 보상에서 제외하자,
적게 받던 검사비를 몇 배씩 올리는 방식으로 그들은 대응했다.~
실손보험의 폐해를 없애는 것은 정말 어렵다..
한국보험신문-대한민국 대표 보험신문 (insnews.co.kr)