동일한 병증인지 여부[계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약]

[일취월장]

붙임1

질병·상해보험 계약전 알릴의무 질문표

일반심사보험 (5개 질문, 표준사업방법서)	간편심사보험 (3개 질문)	비고
3개월 이내의 아래 의료행위 여부 1)질병확정진단  2)질병의심소견 3)치료  4)입원 5)수술(제왕절개 포함) 6)투약	3개월 이내의 아래 의료행위 여부 1)입원 필요소견 2)수술 필요소견 3)추가검사(재검사) 필요소견	3개월 내 질문 항목 축소 (6개→3개) 추가검사(재검사) 고지기간 축소 (1년→3개월)
1년 이내의 추가검사(재검사) 여부
3개월 이내의 마약 사용 여부, 혈압강하제·신경안정제·수면제·각성제(흥분제)·진통제 등 약물 상시 복용 여부	-	질문 삭제
5년 이내의 아래 의료행위 여부 1)입원 2)수술(제왕절개 포함) 3)계속하여 7일 이상 치료 4)계속하여 30일 이상 투약 ※계속하여 : 같은 원인으로 치료 시작 후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 의미합니다.	2년 이내의 아래 의료행위 여부 1)입원 2)수술(제왕절개 포함)	고지기간 축소 (5년→2년) 질문 항목 축소 (4개→2개)
5년 이내에 10대 질병으로 인한 아래의 의료행위 여부 1)질병확정진단 2)치료  3)입원 4)수술  5)투약 □10대 질병 : 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증(간경변), 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈(AIDS) 및 HIV 보균 ※단, 실손의료보험은 ‘직장 또는 항문 관련 질환’을 포함하여 11대 질병이 고지대상	최근 5년 이내에 암으로 진단받거나, 암으로 입원 또는 수술을 받았는지 여부 ※백혈병은 혈액암의 일종으로 암에 해당	대상질병 축소 (10대 질병→암) 질문 항목 축소 (5개→3개)

※ 보험상품별로 고지의무 질문사항은 상이할 수 있음

※추가검사(재검사) : 병증이 유지되고 있는 상태에서 시행하는 정기검사 및 추적관찰은 미해당
(→표준사업방법서 개정 진행 중)

※질병의심소견 : 의사가 진단서나 소견서 또는 진료의뢰서 등을 포함하여 서면(전자문서 포함)으로 교부한 경우를 말합니다.

대법원 2010. 10. 28. 선고 2009다59688,59695 판결
[보험계약해지확인·보험금등청구][공2010하,2148]


【판시사항】
[1] 상법 제651조에 정한 고지의무의 대상인 ‘중요한 사항’의 의미 및 같은 법 제651조의2에서 규정하는 ‘서면’에 보험청약서도 포함되는지 여부(적극)
[2] 보험청약서에 기재된 질문내용의 해석 방법
[3] 상해보험계약에 있어서 보험청약서에 기재된 “최근 5년 이내에 계속하여 7일 이상의 치료를 받은 적이 있습니까?”라는 질문은 ‘동일한 병증’에 관하여 7일 이상의 계속 치료 등을 받은 일이 있는지 여부를 묻는 것이라는 취지로 해석되지만, 그 증상이 신체의 여러 부위에 나타남으로써 그에 대한 치료가 그 각 발현부위에 대하여 행하여졌다는 것만으로 이를 ‘동일한 병증’이 아니라고 단정할 수는 없다고 한 사례




【판결요지】
[1] 보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조의 ‘중요한 사항’이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 평가되는 사항을 말한다. 한편 보험자가 계약 체결에 있어서 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고( 상법 제651조의2) 여기의 서면에는 보험청약서도 포함된다. 따라서 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 ‘중요한 사항’으로 추정된다.
[2] 보험청약서에서 답변을 구하는 것이 구체적으로 어떤 사항에 관한 것인가는 결국 보험청약서에 기재된 질문내용의 해석에 관한 문제이고, 그 해석은 그 질문내용에 의하여 보험계약자나 피보험자가 부담하게 되는 고지의무의 대상인 ‘중요한 사항’의 범위에 영향을 미칠 수 있다는 사정 등을 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 이루어져야 한다.
[3] 상해보험계약에 있어서 보험청약서에 기재된 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 적이 있습니까?”라는 질문은 ‘동일한 병증’에 관하여 7일 이상의 계속 치료 등을 받은 일이 있는지 여부를 묻는 것이라는 취지로 해석되지만, 

‘동일한 병증’인지 여부는 그 병증의 원인, 경과, 구체적 발현증상, 치료방법, 그에 대한 의학 등에서의 질병분류 등의 제반 사정을 종합적으로 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 정하여져야 하므로, 

그 증상이 신체의 여러 부위에 나타남으로써 그에 대한 치료가 그 각 발현부위에 대하여 행하여졌다는 것만으로 이를 ‘동일한 병증’이 아니라고 단정할 수는 없음에도 불구하고, 피보험자에 대한 치료가 ‘기타 다발성 관절증’이라는 단일한 질병의 진단 아래 이루어졌음을 인정하면서도 단지 치료부위가 여러 곳이라는 이유만으로 그 치료가 고지의무의 대상이 되지 아니한다고 판단한 원심판결을 파기한 사례.
【참조조문】
[1] 상법 제651조, 제651조의2
[2] 상법 제651조, 제651조의2
[3] 상법 제651조, 제651조의2
【참조판례】
[1] 대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결(공2004하, 1153)
【전 문】
【원고(반소피고), 상고인】 아메리칸홈어슈어런스캄파니
【피고(반소원고), 피상고인】 피고
【원심판결】 부산고법 2009. 7. 10. 선고 2008나19553, 2009나136 판결


보영소 | 보험계약해지확인·보험금등청구[부산고등법원 2009. 7. 10. 선고 2008나19553(본소),2009나136(반소) 판결] - Daum 카페


【주 문】
원심판결을 파기하고, 사건을 부산고등법원에 환송한다.


【이 유】
상고이유를 판단한다.
1. 보험계약자나 피보험자(이하 ‘보험계약자 등’이라고 한다)가 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조의 ‘중요한 사항’이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 평가되는 사항을 말한다. 한편 보험자가 계약 체결에 있어서 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고( 상법 제651조의2) 여기의 서면에는 보험청약서도 포함된다. 따라서 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 ‘중요한 사항’으로 추정된다 ( 대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결 참조).
한편 보험청약서에서 답변을 구하는 것이 구체적으로 어떤 사항에 관한 것인가는 결국 보험청약서에 기재된 질문내용의 해석에 관한 문제이고, 그 해석은 그 질문내용에 의하여 보험계약자 등이 부담하게 되는 고지의무의 대상인 ‘중요한 사항’의 범위에 영향을 미칠 수 있다는 사정 등을 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 이루어져야 한다.
2. 원심 판결이유 및 원심이 채택한 증거에 의하면 다음과 같은 사실을 알 수 있다.
원고(반소피고. 이하 ‘원고’라고만 한다)는 2006. 5. 29. 피고(반소원고. 이하 ‘피고’라고만 한다)와 사이에 피고를 피보험자로 하고 보험기간을 2006. 5. 29.부터 2009. 5. 29.까지로 하는 상해보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다. 피고는 당시 보험청약서를 작성하면서 청약서에 기재되어 있던 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 적이 있습니까?”라는 질문(이하 ‘이 사건 질문’이라고 한다)에 대하여 ‘아니오’라고 답변하였다.
한편 피고는 부산 소재 ○○에서 2003. 6. 12.부터 2003. 8. 20. 사이에 총 26일간 통원치료를 받은 사실이 있는데, 그 중 2003. 6. 12.부터 2003. 7. 28. 사이에는 ‘기타 다발성 관절증’이라는 진단 아래 “어깨, 팔꿈치, 무릎 등 여러 군데 쇠약한 부분”에 대하여 20일간의 치료(이하 ‘이 사건 치료’라고 한다)가 이루어졌고, 2003. 8. 7.부터 2003. 8. 20. 사이에는 ‘요추간판탈출증의증’의 진단 아래 “하요추부 동통”에 대하여 6일간의 치료가 이루어졌다.
원고는 2007. 10. 22.경 피고의 위 치료사실을 알게 되었고, 같은 달 24. 피고의 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지하였다(원고는 원심에 이르러 피고의 고지의무 위반의 대상을 이 사건 치료를 받은 사실로 특정하였다).
3. 이에 대하여 원심은 다음과 같은 사정을 들어 원고의 이 사건 보험계약 해지는 효력이 없다고 판단하였다.
이 사건 질문은 의사의 진찰, 검사 결과 피보험자에게 특정한 병증이 있음이 드러나서 그 병증의 치유를 위한 처치로서 입원, 치료 또는 투약을 받았는지를 묻는 취지이므로 이 사건 질문 중 “계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약”은 적어도 ‘동일한 병증’에 관하여 이루어졌을 것을 요하는데, 피고에 대한 이 사건 치료가 비록 ‘기타 다발성 관절증’의 진단 아래 이루어졌지만 그 치료부위를 달리하므로 이를 “계속하여 7일 이상 ‘동일한 병증’에 대하여 치료를 받은 것”으로 인정할 수 없고, 따라서 이 사건 질문에 대하여 피고가 계속하여 7일 이상 치료를 받은 사실이 없다는 취지로 답변한 것이 고지의무를 위반하였다고 볼 수 없다는 것이다.
4. 보험계약청약서에 기재된 질문사항의 해석에 관한 앞서 본 법리에 의하면, 이 사건 질문이 동일한 병증에 관하여 7일 이상의 계속 치료 등을 받은 일이 있는지 여부를 묻는 것이라는 취지로 해석됨은 수긍할 수 있다. 그러나 거기서 ‘동일한 병증’인지 여부는 그 병증의 원인, 경과, 구체적 발현증상, 치료방법, 그에 대한 의학 등에서의 질병분류 등의 제반 사정을 종합적으로 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 정하여져야 할 것이고, 그 증상이 신체의 여러 부위에 나타남으로써 그에 대한 치료가 그 각 발현부위에 대하여 행하여졌다는 것만으로 이를 ‘동일한 병증’이 아니라고 단정할 수는 없다.
그럼에도 원심이 이 사건 치료가 이른바 ‘한국표준질병사인분류’상의 ‘기타 다발성 관절증’이라는 단일한 질병의 진단 아래 이루어졌음을 인정하면서도 위와 같은 제반 사정에 대한 충분한 심리 및 이들 사정에 대한 종합적 고려 없이 단지 치료부위가 여러 곳이라는 이유만으로 이 사건 치료가 고지의무의 대상이 되지 아니한다고 판단한 것에는 심리를 다하지 아니하였거나 보험계약상의 고지의무에 관한 법리를 오해하여 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있다고 할 것이다. 이 점을 지적하는 상고이유의 주장은 이유 있다.


5. 그러므로 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.


대법관   김지형(재판장) 양승태 전수안 양창수(주심)

부산고등법원 2009. 7. 10. 선고 2008나19553(본소),2009나136(반소) 판결
[보험계약해지확인·보험금등청구][미간행]
【전 문】
【원고(반소피고), 항소인】 아메리칸홈어슈어런스 캄파니 (소송대리인 법무법인 서면 담당변호사 성재영)
【피고(반소원고), 피항소인】 피고
【변론종결】
2009. 6. 19.
【제1심판결】 부산지방법원 2008. 11. 12. 선고 2008가합16601 판결


【주 문】
1. 원고(반소피고)의 항소를 기각한다.
2. 당심에서 제기된 반소청구에 따라, 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 17,900,000원을 지급하라.
3. 피고(반소원고)의 나머지 반소청구를 기각한다.
4. 소송총비용은 본소, 반소를 통틀어 원고(반소피고)가 부담한다.
5. 제2항은 가집행할 수 있다.


【청구취지 및 항소취지】
1. 본소 청구취지 및 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 별지목록 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고, 이하 '원고'라고만 한다)의 피고(반소원고, 이하 '피고'라고만 한다)에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 반소 청구취지
원고는 피고에게 18,200,000원을 지급하라(피고는 당심에 이르러 반소를 제기하였다).
【이 유】
1. 기초사실
다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제1호증(을 제1호증과 같다), 갑 제2호증(을 제5호증과 같다), 갑 제4호증, 갑 제5호증, 갑 제6호증의 1(을 제2호증과 같다), 갑 제6호증의 2, 을 제3호증, 을 제4호증의 각 기재 및 제1심 법원의 ○○의원 원장 소외인에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정된다.
가. 원고는 2006. 5. 29. 피고와 별지목록 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 위 보험계약 체결 당시 청약서에 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 적이 있습니까?”라는 질문(이하 ‘이 사건 질문’이라 한다)이 기재되어 있었는바, 피고는 위 질문에 대하여 “아니오”란에 “√”표시를 하였다.
나. 원고는 2007. 9. 27. 소외 에스아이에스(SIS)특종손해사정 주식회사에게 피고에 대한 보험사고조사를 의뢰하였는바, 위 회사는 피고에 대한 손해사정 과정에서 2007. 10. 18. ○○의원의 원장인 소외인으로부터 피고가 ○○의원에서 2003. 6. 12.부터 2003. 8. 20.까지 26일간 '추간판탈출증의증'으로 치료받았다는 내용의 진료확인서를 교부받아, 2007. 10. 22. 원고에게 피고가 고지의무를 위반하였다는 내용의 손해사정보고서를 제출하였다.
다. 이에 따라 원고는 2007. 10. 24. 피고에게 요추간판탈출증으로 치료받은 사실에 대한 고지의무 위반을 이유로 하여 이 사건 보험계약을 해지한다는 의사표시를 하고, 원고의 위 의사표시는 2007. 10. 25. 피고에게 도달하였다.
라. 피고가 ○○의원에서 2003. 6. 12.부터 2003. 8. 20. 사이에 26일간 통원치료를 받은 사실이 있는데, 당시 대표 병명은 '요추부추간판탈출증의증'이었고, 그 밖에 '기타다발성관절증'으로 치료를 받았다.
2. 반소의 적법여부에 관한 판단
원고는, 피고가 항소심에서 제기한 이 사건 반소는 원고의 심급의 이익을 해할 우려가 있고, 원고가 피고의 반소 제기에 대하여 부동의 하였으므로 부적법하다고 항변하므로 살피건대, 항소심에서의 반소는 상대방의 심급의 이익을 해할 우려가 없는 경우 또는 상대방의 동의를 받은 경우에 제기할 수 있는데 원고의 본소청구가 이 사건 보험계약에 기한 보험금 지급채무가 존재하지 아니한다는 확인을 구하는 것인데 대하여, 피고의 반소청구는 이 사건 보험계약에 기한 보험금의 지급을 구하는 것이어서 그 실질적인 쟁점이 동일하고 제1심에서 본소의 청구원인 또는 방어방법과 관련하여 충분히 심리되어 항소심에서의 반소제기를 원고의 동의 없이 허용하더라도 원고가 제1심에서의 심급의 이익을 잃게 할 염려가 없다고 할 것이므로, 피고의 이 사건 반소는 적법하고, 원고의 위 항변은 이유 없다.
3. 본소 및 반소 청구원인에 관한 판단
가. 청구원인
(1) 본소: 피고는 이 사건 질문에 대하여 실제는 피고가 ○○의원에서 '기타다발성관절증'으로 20일 이상 통원치료를 받은 적이 있어 원고에게 위 치료 사실을 고지할 의무가 있음에도 불구하고 이를 고지하지 아니함으로써 고지의무를 위반하였으므로, 원고의 해지통보로 이 사건 보험계약은 적법하게 해지되어 원고에게는 이 사건 보험계약에 따른 보험금지급채무가 존재하지 아니한다.
(2) 반소: 피고는 이 사건 질문에 적시된 바와 같이 '계속하여 7일 이상' 동일한 병증으로 치료를 받은 사실이 없어 고지의무를 위반한 사실이 없으므로, 이러한 고지의무 위반을 이유로 한 원고의 계약해지는 효력이 없고, 이 사건 보험계약상 질병입원비는 1일당 50,000원으로 피고는 보험계약기간인 2006. 5. 26.부터 2009. 5. 26.까지 사이에 364일 간 입원을 하였으므로, 원고는 피고에게 보험금 18,200,000원(=50,000원x364일)을 지급하여야 한다.
나. 판단
이 사건 질문은 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 ‘그 결과’ 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 일이 있는지 묻는 것인바, 이는 의사의 진찰, 검사 결과 피보험자에게 특정한 병증이 있음이 드러나서 그 병증의 치유를 위한 처치로서 위와 같은 입원, 치료 또는 투약 등을 받았는지 묻는 취지라고 보이므로, 이 사건 질문 중 “계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약”은 적어도 동일한 병증에 관하여 이루어졌을 것을 요한다고 봄이 상당하다.
그런데, 피고가 ○○의원에서 2003. 6. 12.부터 2003. 8. 20. 사이에 26일간 통원치료를 받았고, 당시 대표 병명은 '요추부추간판탈출증의증'이었으며, 그 밖에 '기타다발성관절증'으로 치료를 받았다는 사실은 앞서 본 바와 같고, 이 법원의 ○○의원 원장 소외인에 대한 사실조회결과에 의하면 피고가 전체 통원 일수 중에서 대표병명인 요추부추간판탈출증의증으로 6일간 치료를 한 외에 나머지 기간은 '기타다발성관절증'으로 치료받은 사실을 알 수 있으나, 한편 위 사실조회결과에 의하면 피고가 "어깨 및 팔꿈치 무릎 등 여러 군데 쇠약한 부분을 '기타다발성관절증' 병명 하에 치료"를 받았음이 인정되므로 피고가 '기타다발성관절증'으로 20일간 치료를 받았다는 사실만으로는 '피고가 계속하여 7일 이상 동종의 병증을 앓았다'고 인정하기에 부족하고 달리 이러한 사실을 인정할 증거가 없으므로, 피고가 고지의무를 위반하였다고 하여 한 이 사건 보험계약의 해지는 효력이 없다 할 것이다. 따라서 이 사건 보험계약이 해지되었음을 전제로 한 이 사건 본소청구는 이유 없고, 반면 이 사건 보험계약이 유효함을 전제로 보험금을 구하고 있는 피고의 이 사건 반소청구는 이유 있다 할 것이다.
다. 보험금의 산정
이 사건 보험계약 기간 중에 피고가 입원치료한 병명과 입원기간 및 그 근거는 다음과 같다.


( ※ 순번 2의 일수는 26일이나 순위 3번의 일수와 연속되어 25일로 표기하고, 순위 6번의 일수도 19일이나 같은 이유로 18일로 표기한다.)
위 표에 의하면 피고가 보험기간 동안 입원한 전체 기간은 416일이나, 이 중 순번 1의 2007. 7. 16.부터 같은 해 9. 11.까지 58일간의 보험금을 원고가 피고에게 지급한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 이 기간을 제하고 나면 피고의 전체 입원기간은 358일이 된다.
이에 대하여 원고는 질병입원비는 180일 한도 내에서만 산정되어야 한다고 주장하므로 살피건대, 갑 제1호증, 제13호증의 1, 2의 각 기재에 의하면 이 사건 보험계약상 하나의 상해 또는 질병에 대하여 입원한 후 최고 180일을 한도로 입원 1일에 대하여 50,000원의 보험료를 지급하도록 되어 있는 사실을 인정할 수 있고, 위 표에서 보듯이 고혈압과 관련된 입원치료 기간만이 180일을 넘기는 하나 다른 병증과 같이 입원치료를 받은 기간을 공제하면 고혈압 하나의 병증으로 180일을 넘기지는 않으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.
라. 소결
따라서 원고는 이 사건 보험계약에 따라 피고에게 보험금 17,900,000원(= 358일 x 50,000원)을 지급할 의무가 있다.
4. 결 론
그렇다면, 원고의 이 사건 본소 청구는 이유 없어 이를 기각 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하고, 당심에서 제기된 피고의 반소청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 반소 청구는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
[별지 생략]
판사   안영진(재판장) 김태규 이재욱

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CxHR/230

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3H/1843