백내장 수술의 입원치료 해당 여부에 관한 최근 판례 검토 (보험연구원 백영화 연구위원)
요 약
올해 1월에 선고된 서울고등법원 판결에서는 피보험자가 받은 백내장 수술에 대하여 그 실질을 입원치
료가 아닌 통원치료에 해당한다고 보았음. 백내장 수술의 경우 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적
인 관찰⸱관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보기 어렵고, 해당 사건에서도 수술 준비
부터 수술 종료까지 약 2시간이 소요되었을 뿐이고 피보험자에게 수술 후 의사의 관찰⸱관리가 필요한
부작용 등 특별한 문제가 없었으며 실제로 백내장 수술 이후 의료진의 구체적인 처치나 관리 내용도 없
었다는 점 등을 고려한 것임. 입원치료의 의미에 관한 기존 대법원 판례의 법리에 따르면 이번 판례의
결론은 타당하다고 보여짐
백내장 수술 관련 보험금 누수 및 보험사기 등이 사회적으로 문제 되고 있는 가운데, 올해 초 선고된 서울고등법
원 판결에서는 백내장 수술을 받은 경우 입원치료에 해당하는지 통원치료에 해당하는지 여부가 쟁점이 되었음1)
∙ 해당 사건의 보험계약자 A는 자신을 피보험자로 하여 질병통원실손의료비(외래)[가입금액 250,000원], 질병통원실
손의료비(처방조제)[가입금액 50,000원], 상해질병입원실손의료비(가입금액 50,000,000원) 등을 담보하는 내용의
보험에 가입하였음
- 해당 보험에서는 ① 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 통원의료
비로서 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 보상하며, ② 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원
에 입원하여 치료를 받은 경우 입원의료비(입원실료, 입원제비용, 입원수술비)를 보상함
- 해당 보험의 약관에서는 입원 및 통원에 대해 다음과 같이 정의하고 있음
<표 1> 약관상 입원 및 통원의 정의
þ 입원: 의사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가
곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
þ 통원: 의사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 병원에 입원하지
않고 병원을 방문하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것
주석 ; 1) 서울고등법원 2022. 1. 20. 선고 2021나2013354, 2021나2013361 판결. 해당 판결에서는 피보험자가 백내장의 치료와 관련하여 단초
점 인공수정체가 아닌 다초점 인공수정체를 이용한 수술을 받은 경우 약관에서 보상하지 않는 손해인 ‘시력교정술’에 해당하는지 여부도 쟁
점이 되었으나, 본고에서는 입원치료 또는 통원치료 해당 여부 쟁점에 대해서만 살펴보도록 함. 한편 해당 판결에 대해서는 당사자가 상고하
여 현재 대법원에 사건이 계류 중임(대법원 2022다216749)
∙ 해당 사건에서 A는 2019. 8. 9. 서울 소재 B 안과 의원에 내원하여 양안에 노년성 백내장의 진단을 받고, B 의원
에서 2019. 8. 16. 좌안에 대하여, 2019. 8. 17.에는 우안에 대하여 백내장 수술을 받았음
∙ 위와 같이 A가 받은 백내장 수술이 입원치료에 해당하는 것인지 통원치료에 해당하는 것인지 여부가 문제됨
- 입원치료에 해당하는 경우에는 입원의료비 지급 대상으로서 가입금액 50,000,000원 한도가 적용되며, 통원치료
에 해당하는 경우에는 통원의료비(외래) 지급 대상으로서 가입금액 250,000원 한도가 적용되는 것임
○ 이에 대하여 서울고등법원은, 해당 사건에서 A가 받은 백내장 수술은 그 치료의 실질이 입원치료였다고 보기는
어려우며 통원치료에 해당한다고 보는 것이 옳다고 판단하였음
∙ 건강보험계약에서 통원치료와 대비되는 개념으로서의 입원치료의 의미와 입원 여부의 판단 방법에 대해서 대법원
판례들은 일정한 기준을 제시하여 왔음
- 대법원 판례에서는 “입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용
혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요
한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는
경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원
내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’2) 등
의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미
한다”는 원칙을 제시함(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941
판결, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등)
- 한편 입원실 체류시간만이 유일한 기준이 되는 것은 아니고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의
행동 등을 종합하여 판단하여야 하는 것으로, 설사 환자가 입원수속을 밟은 후 병원에 6시간 이상 체류하였다고
하더라도 실제 치료를 받은 시간은 일부분에 불과하고 나머지 시간 동안 의료진의 관찰이나 감독을 전혀 받지 아
니한 채 단순히 병원에 머무르기만 하였으며 환자가 받은 치료의 내용이나 목적이 통원치료로도 충분히 달성될
수 있을 때에는 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다고 봄(위 대법원 2004도6557 판결)
∙ 이번 판례에서 서울고등법원은, 보험약관상 정의 규정과 위와 같은 대법원 판례의 법리 및 보건복지부 고시 내용
등에 의하면 A가 받은 백내장 수술이 입원치료에 해당하기 위해서는 ① A를 치료한 의사가 A의 입원이 필요하다고
인정하고 ② A가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고 ③ 최소
6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며 ④ A의 증상,
진단 및 치료 내용과 경위, A의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 하는데, 해당
사건의 경우 다음과 같은 사정들을 고려하면 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다고 판단하였음
주석 : 2) 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(요양급여)'에는 '낮병동 입원료' 산정과 관련하여 '입원과 퇴원이 24시간
이내 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정
기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 한다', '낮병동 입원료의
경우 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관
찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정하도록 되어 있으므로 낮병동 입원료의 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간
을 기준으로 하며, 이 경우 의료기관은 진료기록부에 진료시간과 종료시간을 기재하여야 한다'고 되어 있음
<표 2> 입원치료에 해당한다고 보기 어려운 주요 사정
þ A가 이 사건 백내장 수술을 받음에 있어 수술 준비부터 수술 종료까지 2시간 정도가 소요되었을 뿐임
þ 백내장 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고는
보이지 않음
B
의원의 인터넷 홈페이지상 백내장 수술과 관련하여 ‘수술 당일 산동제를 넣고 동공이 수술하기 충분하게 커질 때까지
1~2시간 정도 기다린 후 충분히 산동이 되면 수술실로 들어가게 되고, 수술 침대에서 눈 주위를 소독하고 마취용 안약
을 2~3회 점안하여 마취를 하게 되며, 수술은 약 15~20분 정도면 끝난다’는 취지로 게시되어 있음
B
의원에서 A와 동일한 백내장 수술을 받은 다른 환자도 '수술 당일 이 사건 의원에 가서 안약을 10분 간격으로 6번
넣고 바로 수술실로 올라가서 오후 1시 40분경 수술을 시작하여 2시쯤 수술을 마치고 안대를 하고 집으로 돌아왔다'고
진술하고 있음
다른병원도 백내장 수술에 대하여 ‘수술 당일 1시간 전까지 병원에 도착하고 산동제를 투여하여 눈의 동공을 확대한
다음, 각막에 절개창을 만들고 수정체를 제거한 뒤 인공수정체를 삽입하고 절개창을 봉합하는 방법으로 수술을 하며 수
술에 소요되는 시간은 30분에서 1시간 정도이고, 수술 후 20~30분간의 회복시간 후 귀가하게 되면, 특별한 경우를 제
외하고는 입원할 필요가 없다’는 취지로 안내하고 있음
þ 구체적으로 A의 사정을 살펴보아도, A에게 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있었다거나 백내장 수술 이후 B 의원의
의료진이 A에게 어떠한 구체적인 처치나 관리를 하였다고 인정할 만한 내용이 전혀 없고 입⸱퇴원시간이 언제인지도 확인
할 수 없음
þ 진료기록부 등을 통해 그 치료의 실질이 입원치료라고 인정되지 않는 한 ‘입원/퇴원 확인서’가 발급되었다는 것만으로 입
원치료임을 인정하기는 어려움
þ B 의원은 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로, 건강보험심사평가원 자료상으로도 입원실이나 병상
을 운영하지 않고 있는 것으로 되어 있음
þ A가 이 사건 백내장 수술을 받음에 있어 수술 준비부터 수술 종료까지 2시간 정도가 소요되었을 뿐임
þ 백내장 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고는
보이지 않음
B의원의 인터넷 홈페이지상 백내장 수술과 관련하여 ‘수술 당일 산동제를 넣고 동공이 수술하기 충분하게 커질 때까지
1~2시간 정도 기다린 후 충분히 산동이 되면 수술실로 들어가게 되고, 수술 침대에서 눈 주위를 소독하고 마취용 안약
을 2~3회 점안하여 마취를 하게 되며, 수술은 약 15~20분 정도면 끝난다’는 취지로 게시되어 있음
B의원에서 A와 동일한 백내장 수술을 받은 다른 환자도 '수술 당일 이 사건 의원에 가서 안약을 10분 간격으로 6번
넣고 바로 수술실로 올라가서 오후 1시 40분경 수술을 시작하여 2시쯤 수술을 마치고 안대를 하고 집으로 돌아왔다'고
진술하고 있음
다른 병원도 백내장 수술에 대하여 ‘수술 당일 1시간 전까지 병원에 도착하고 산동제를 투여하여 눈의 동공을 확대한
다음, 각막에 절개창을 만들고 수정체를 제거한 뒤 인공수정체를 삽입하고 절개창을 봉합하는 방법으로 수술을 하며 수
술에 소요되는 시간은 30분에서 1시간 정도이고, 수술 후 20~30분간의 회복시간 후 귀가하게 되면, 특별한 경우를 제
외하고는 입원할 필요가 없다’는 취지로 안내하고 있음
þ 구체적으로 A의 사정을 살펴보아도, A에게 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있었다거나 백내장 수술 이후 B 의원의
의료진이 A에게 어떠한 구체적인 처치나 관리를 하였다고 인정할 만한 내용이 전혀 없고 입⸱퇴원시간이 언제인지도 확인
할 수 없음
þ 진료기록부 등을 통해 그 치료의 실질이 입원치료라고 인정되지 않는 한 ‘입원/퇴원 확인서’가 발급되었다는 것만으로 입
원치료임을 인정하기는 어려움
þ B 의원은 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로, 건강보험심사평가원 자료상으로도 입원실이나 병상
을 운영하지 않고 있는 것으로 되어 있음
주석 : 3) 물론 의료인이 그러한 입원의 필요성을 인정한 경우여야 함
∙ 비록 보험 약관상 ‘6시간 이상 체류할 것’을 입원의 요건으로 명시하고 있지는 않지만,4) 평균적 고객의 이해가능성
을 기준으로 본다면, ‘통원’과 구분되는 ‘입원’의 개념에 대해서 적어도 상당한 시간 동안 의료기관에 체류하면서 의
료진의 관리와 치료를 받는 경우를 의미한다고 예상⸱인식할 것으로 보는 것이 합리적일 수 있음
- 수술 당일 병원을 방문하여 준비에서부터 수술 및 회복까지 2시간 정도 걸리고 이후 귀가한 경우에, 평균적 고객
이라면 입원이라기보다는 통원의 개념으로 이해하는 것이 합리적일 수 있을 것으로 생각됨
∙ 포괄수가제 적용 문제와 관련해서도, 백내장 수술의 경우 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 포괄수가제를
적용한다는 것과, 해당 수술의 실질이 입원수술인지 통원수술인지는 별개의 문제라고 생각됨
- 이번 판례에서 서울고등법원이 판단한 것과 같이, 백내장 수술은 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 정
책적으로 포괄수가제 적용 대상으로 한다는 것일 뿐, 즉 실질이 통원수술에 해당하는 경우라도 정책적인 이유에
서 (원래는 입원수술에 적용되는) 포괄수가제를 확대 적용한다는 의미이지, 포괄수가제가 적용된다고 해서 그 실
질이 통원치료에서 입원치료로 바뀌는 것은 아니라고 보는 것이 타당할 것임