백내장수술 관련 실손보험 가입자 보호 방안

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백내장수술 관련 실손보험 가입자 보호 방안

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「보험사기 예방 모범규준」 및 「의료자문」 관련 법규 등에 따른 보험금 지급심사 관련 소비자 보호 업무절차를 더욱 철저하게 준수하겠습니다.

□ 최근 백내장수술 실손보험금 청구액이 비정상적인 수준으로 급증*함에 따라, 보험금 누수방지를 위해 불가피하게 보험금 지급심사를 엄격하게 하고 있는 상황입니다.

* 백내장 수술 실손보험금 청구금액(일평균, 손보 10개사): (’21년) 40.9억원 → (‘22.1월) 53.8억원 → (’22.2월) 67.5억원 → (‘22.3월) 110.0억원

	최근 백내장수술 관련 실손보험금 문제 청구 건 사례
 질병치료의 근거인 증빙자료 제출 거부 또는 방해 * 해상도를 낮추거나 밝기를 지나치게 높게 조정하여 잘 보이지 않게 만든 사례, 특정 색상 필터를 덧씌워 백내장이 심각한 것처럼 보이도록 하는 사례 등  과잉진료·법위반 등이 의심되는 특정 안과에서 수술한 보험금 청구 건 집중 * 백내장수술 관련 평균 지급보험금 비교(1분기 누적, 손보 4개사 기준): (상위 10개 안과) 49억 원 >> (그 외 나머지 안과) 1.7억 원 <약 29배 차이>  백내장수술 진료비용이 동급(또는 상급) 의료기관 평균진료비보다 과도하게 높음 * 의원급 비급여 다초점렌즈 가격(복지부): (최저) 25만원<< (평균) 291만원 << (최대) 831만원  백내장(질병)이 확인되지 않음에도 수술을 받은 환자 증가 * 환자상태 및 검사결과, 의무기록이 서로 불일치 등(아래 사례 참조)

· A씨(남, 49세)는 눈이 침침하고 흐리게 보여 지인의 소개로 서울 강남소재 안과를 방문, 백내장 검사를 받은 당일부터 이틀에 걸쳐 양쪽 눈 모두 백내장수술을 받고 실손보험금을 청구함


· A씨가 제출한 의무기록 및 검사 영상을 보험회사에서 확인한 결과, 의무기록상에는 백내장이 있다고 기재되어 있었으나 첨부된 세극등현미경검사 영상에서는 백내장이 전혀 확인되지 않음

□ 보험업계는 과도한 보험금 지급심사 등으로 인해 선의의 소비자 피해가 발생하지 않도록,

◦『보험사기 예방 모범규준』 및『의료자문』관련 법규 등에 따른보험금 지급심사 관련 소비자 보호 업무절차를 더욱 철저하게 준수하겠습니다.

◈ 「보험사기 예방 모범규준」에 따른 소비자 보호 업무절차(‘22.5월~)


(조사대상 선정기준 공정성 제고) 기본 원칙*에 따라과잉진료, 보험사기 등이 합리적으로 의심되는 건에 한해 선별적 조사 실시


* 『보험사기 예방 모범규준(§12의1)』: 치료근거 제출거부, 증빙자료 등 신빙성 의심, 치료·입원 목적 불명확, 비합리적 가격, 과잉진료 의심 의료기관 등


(조사대상 선정기준 투명성 제고)보험회사 홈페이지 공시, 계약자등에 대해 별도 안내(상품설명서, 계약관리안내장 등)


(조사대상 선정기준 적정성 검토 등)보험금 삭감 및 부지급 현황 등분석 정례화


(정당한 보험금 청구권자 권익보호)조사 결과정당한 보험금 청구 건(보험사기 또는 약관상 면책사유에 미해당)으로 판명 시, 약관에서 정하는 바에 따라 보험금에 지연이자를 더해 지급등


* 조사 결과 보험금 삭감·부지급을 결정한 경우에도 그 사유 및 구제절차(보험회사부담으로 제3의료기관 의료자문) 안내등 소비자 권리 충분히 보장

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◈ 의료자문의 공정성 제고를 위한 소비자 보호장치(‘20.1월~)


(설명의무)의료자문 의뢰사유·내용, 의료자문 병원 및 그 결과 등을계약자에게 설명(’20.1월~)


(자문현황 공시)보험회사별 의료자문 건수, 보험금 부지급 및 일부지급 건수·비율 등 비교·공시(’20.6월~)


(피해구제절차 등 안내)의료자문 결과에 이의가 있는 경우 제3의료기관을통한 자문의뢰(보험회사 비용 부담)가 가능함을 계약자에게 설명(’21.2월~)


(내부통제 강화)의료자문관리위원회 운영, 단계별 준수사항, 자문의 선정 기준 등이 포함된 표준내부통제기준 마련(’21.8월~)