농협 헤아림 노후 실손보험금청구

[경주애인]

2월28일 오전에 농협에가서 단초점백내장수술의 실손보험청구를 했습니다
이것 저것 보험금청구 서류에 싸인을 하고 보험금 신청을 마쳤습니다
다음날 19120원이 농협실손보험으로부터 입금문자가 왔습니다 이 보험금이라는게 껀껀이 입금이 되는걸 경험했기에 기다렸지요
내 계산으로는 약 30여만원이 입금되면 되는것이 였고 보통은 2-3일안에 다 처리가 되는데,,,, 나머지 부분에 대한 입금이 안오고 있더군요

뭔가가 잘못됐다 싶어서 5일째 되는날. 바로 오늘 농협에 일처리해준 담당을 찿아가서 이상하다 왜 입금이 안되고 있는지 알아보라 했더니,,
안과에서 떼여준 서류의 맨 위에 외래.입원.요런 란이 있는데 입원으로 체크가 되있어서 보험금을 내줄게 없다네요
입원으로 처리가 되여있으면 제 실비보험약관은 자부담이 30만원이 있기에 내가 안과에낸 223400원은 자부담보다 적은금액이라 내줄게 없답니다
이걸 외래로 체크해서 다시 보내주면 30여만원을 보내줄수 있다고 안과에서 다시 서류 받아서 보내랍니다

안과에 전화해서 사연을 얘기하니 외래로 떼여주기가 곤란하답니다 아니~ 나는 입원 안했쟌냐 왜 입원으로 해놨냐.지금이라도 정직하게 외래로 체크해서 여기 농협으로 팩스를 보내라 했더니 농협보험금 담당과 통화하고 싶답니다 왜그러냐니까 백내장수술은 컴퓨터에서 무조건 입원으로 셋팅이 되있답니다 이게 보험공단에서 백내장은 입원 수술로 해야하고 그래야 보험공단에서 제 건에대한 의료급여를 받을수 있는것이고 나도 건강보험이 적용되는거고 외래로 해 주면 법을 어기는게 되고[여기서 벌써 이상하지요] 외래로 하려면 법적으로는 나는 보험공단의 도움을 받을수 없고 수술비용 전액을 내가 다 내야 되는거라야 된다고 ㅠㅠㅠ

곧 보험공단에서 문제를 삼으면 곤란하다는겁니다 그래서 당신이름을 알려다오 통화연결할때 이름을 알아야 할게 아니냐니까,뜸을 드립니다 아니 당신이름을 알려줘야 당신을 바꿔달라고 할게 아니냐 뭐가 문제가 있냐 하니까 그때서야 이름을 말해 줍니다

실손보험 담당자 전번을 농협창구에서 받아가지고 직접 통화를 하니 ,자기네 약관은 입원은 자부담이 30만원이다, 외래로 체크가되서 서류가오면 된다
그래서 위의 안과에서 들은 얘기를 해줬더니 자기네는 그런거에 관여 안한답니다 서류에 적힌대로 처리할 뿐이고 병,의원에 어떤 영향을 주거나하는 입장이 아니랍니다 안과 담당한테서 당신에게 전화가 가면 좀 받아서 얘길해달라니까 그러겠다 하고 끊고나서 다시 안과 담당하는 여자와 전화를 해서 ,보험금담당과 통화한걸 말하니까
농협창구에서 서류접수시켜준 사람이라도 좀 바꿔달랍니다,
이게 안되는거입니다,이해할수 없는걸 이해해야하는 ?
마치 도둑을 맞았는데 도둑놈은 없는거 처럼,,,, 헷갈리지요?

정리하면

나는 실제는 입원 안한 외래로 수술을 받았고[건강보험급여 처리되서 한쪽당 223400원 결재함]
서류에는 입원으로 처리돼있고[백내장수술은 법으로 입원으로 해야 건강보험처리가됨]
안과에서는 외래로 수술했지만 외래로 처리해줄수 없는 입장이고[불법이 되버림]
농협실손은 입원으로 체크된건 자부담 30만원이 있고 ,,, 요런 상태인겁니다

건강보험공단에 전화해서 이럴경우 나는 어떻게해야 되며 왜 이런일이 생기는건지 한번 알아보려고 전화했는대요
ㅠㅠㅠㅎㅎㅎ 사연을 다 듣고는 자기네 부서가 아닌거 같다며 다른부서로 연결해줍니다 또 첨부터 다시 설명,,, 자기네 부서가 아닌거 같다며 다른곳 전화번호를 알려줍니다 곧 건강보험심사평가위원회. 라는곳입니다
욜로 전화해서 또 첨부터 읇어대니 다 듣고는 다른부서로,,자기는 비급여업무라며 또 전달, 또 첨부터 읇고 ,,,아니 이게 완전 똥개훈련도 아니고 ㅋㅋㅋ 삽질하는거지요 뭐~ 이럴줄 알고 전화한거긴 하지만 말이지요 ㅎㅎ

이런문제 담당은 ;포괄수가; 를 담당하는곳에 문의를 해야하는겁니다
그러니까 이런문제로 혹시 알아보시려면 ;; 건강보험심사평가원;의 ;포괄수가; 부서를 찿아서 문의하시면 됩니다

나라에서 정해논 룰이 여러가지가 있는데 그중에 하나 백내장 수술의 룰을 정해 놓은게 있답니다
요걸 병,의원들은 지켜나가야 되는거구요 만약에 안지키다가 걸리면 병,의원 골아픈 일들이 생길수도 있는건데
환자입장에서는 모순되고 이상한 법인겁니다
결론적인 대답은 이렇습니다 뭐~ 같은 얘기입니다만 나라에서 정해 놓은,;;백내장수술은 6시간이상의 입원수술을 원칙으로진행해야 한다;;
실제로는 검사에서 수술까지의 시간은 기다림없이 했을때라면 한시간이면 됩니다
6시간이상의 입원수술 조항이 원흉인셈인거지요 이러니까 안과의 컴터에선 백내장수술이라치면 입원으로 딱 떠버리게 되는거구요
농협실비에서는 입원처리는 30만원이 자부담으로 박혀 있고 ㅎㅎㅎㅎㅎ
뭔 말인지 아시겠쥬??

실비회사마다 다른 룰을 가지고 있을수 있겠지만 대부분은 비슷하리라봅니다
차후에라도 한국에서 단초점수술받고 실비 처리도 생각하시는분들은 참고하시기 바랍니다
다초점은수술은 애시당초 국민건강보험 수혜를 못받습니다

다초점수술의 실비처리는 현재 의견이 분분하구요 수백만원서 천만원이 넘어가니까 실비회사에서 문제가 생긴걸루 압니다
만약 다초점이 실비처리가 된다면 입원으로 체크가 되있어서 30만원 자부담이 되더라도 무지 싸게 먹히는겁니다

예로; 한쪽눈을 다초점으로 할경우 200만원이라면 거기서 30만원 자부담하고 170만원에서 70~80%인 119만원~136만원 정도를 실비에서 돌려받게 되는겁니다
상담하던 여자분도 이게 모순되고 이상한걸 알더라구요 그래서 회의 같은거 할때 이런 모순을 좀 건의해보시면 좋겠다 했더니 건강보험공단에 제의인지 건의인지 하는곳이 있으니 나보고 해보시랍니다 ㅎㅎㅎㅎㅎ

아무튼 뭔노무 법을 이상하게 만들어놔서 저는 30 만원 떡사먹은걸로 치고 손가락 아프게 이글을 치고 있네요

이런 상황은 빨리벗어나야 되겠지요 무지게 간단합니다

돌아서면 끝납니다 ㅎㅎ

요런 경우가 깝깝한경우지요

차를 잘못댄걸까 ?


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[버지니아2000]

떡을 비싸게 사 드신거네요~~ ㅋ
실손 보상을 생각하고 치료를 할때는 꼭 사전에 보험 담당자에게 일차 문의를 해야 변수가 안생길것 같습니다.
전 제 친구 와이프에게 가입을 했는데 목돈이 들어갈것 같은건 꼭 먼저 물어봅니다. 그러면 나름요령(?)을
알려 주거든요. 예를들면 mri 비용이 50만원 이라하면 실제 실손 보상액은 보험회사에 따라서 20만원 아니면 25만원 입니다.
그것이 하루 보상액 최고 금액이거든요. 근데 하루 입원을 한다면 그때는 몇세대 보험이냐에 따라서 90~95%를 받을수 있는거죠.
물론 mri 같은걸로 입원을 하고 싶지 않지만 진짜 그런 분들도 있습니다.
보통 가입할때 설명은 다 듣지만 시간이 지나면 하나도 머리속에 없거든요 .

[경주애인]

오늘 알아본것에 의하면 제 껀은 미리 알아봐도 결과는 같은걸겁니다 그냥 알고 하는것 뿐일거예요
저는 처음 실비들을때 보험아줌마[마여사친구가 소개해준] 가 일처리를 잘못해 놓은걸 일년후에 알게되서 보험아줌마가 일년치 보험료랑 병원진료비 저한테 돌려 줬었네요
그리고 다시 들으려니까 나이가 오버되서 일반 실손은 가입이 되질안아서 결국 자부담 30%인 이 농협실손을 들게 되었구요
지금은 어떤지 모르겠는데[자꾸 바뀌니까] 한국에 살러 오시는분은 꼭 실비보험을 가입할수 있는길이 잇으면 가입하시기 바랍니다
이거 무지무지 중요한것입니다

[험블]

원래 단초점 수술은 커버가 안되는 케이스란 말씀인가요? 결국 입원하지도 않았는데 자동 입원으로 처리되고 그럼으로 3십만원을
돌려받지 못하는 경우인데 참 아리까리 규정이네요!!!

떡이라도 맛나게 드셔야하는데 원~

[세라]

그래도 이런이런 자잘못을 찾아서 알고 있은께 다행이십니다
우리는 일년 한국 사는데 주먹구구식 식으로 살다 왔네요
무신 내용인지 전체를 파악도 못하고 고향으로 돌아가면 얼마간 적응 기간도 필요하고
서서히 스며들어 가야되는지 뭔가 알게 모르게 삶이 뒤틀어 있어습니다

[독사깟(獨士깟)]

저런 복잡하게 생각 하는게 싫어 은퇴를 했는데
나랏사람들이 법을 제대로 만들지 못해 머리가 아프시겠습니다. ^^

올려 주신글 읽다가 상황이 복잡 하여 제가 막 어질어질 합니다. 저도 지금
체스~~ 카드... 5천7백87 마일 이 실종 되서 전화 해봐야 하는데
먼저 골이 아프네요. 세상이 변해서 이젠 내가 도둑놈이 아니요
를 변호해야 하는 시대에 살고 있씁니다.

지난달 중고차를 카드로 샀는데... 크레딧이
안되였고... (스테잇먼트엔 유나이티드로 이체 되였다 함
그런데 유나이트드 엔 기록이 없음) 또 엎친데 덮친격 으로
딜러 자슥이 미니밴을 코머샬로 등록을 해버렸네요.
이거 바꾸려면 돈도 돈이지만 (40불 정도 예상) 디엠비
가서 소모할 시간 생각 하면 열불 나지만... 어쩌겟습니까?
저도 경주애인님 처럼 떡 사먹은 심 치려합니다. ^^

[선인장꽃(1959/여)]

정말 너무 모순된 법이네요. 아이고, 머리아퍼라.
전화하느라고 수고 하셨습니다.

[하늬하늘]

수술 전에 설명을 해줬어야 정상이죠. 그랬으면 "옛다" 하고 선심쓸텐데...ㅎㅎ