한시장해의 문제(상해질병보험)
1. 상해질병보험에서의 후유장해란?
일반 상해질병보험에서의 후유장해는 ‘치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태’라고 정의되어 있습니다. 여기서 말하는 치유란 ‘치료의 효과를 기대할 후 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태’라고 정의되어 있습니다.
즉, 후유장해란 ‘그 증상이 고착된 상태로써 영구적인 정신 또는 육체의 손상’이라고 정의할 수 있습니다.
2. 한시장해란?
앞에서 살펴보았듯이 후유장해란 일시적으로 나타나는 증상이 아니라 그 증상이 영구적으로 고정되어 정신 또는 육체가 손상된 상태라고 할 수 있는데, 한시장해라고 하는 것은 논리 모순되는 말이 아닐 수 없습니다. 한시란 임시적인 것을 말하고, 장해란 영구적인 것을 표현하기 때문입니다.
그런데 실무에서는 한시장해라는 말을 사용하고 있습니다. 사실 이는 장해라기보다는 부상 중에서 좀 심각한 부상을 말한다고 보면 맞습니다. 일반적인 부상은 대개 몇 주에서 몇 개월 치료를 받으면 회복되지만 심한 부상의 경우에는 몇 년의 치료를 받을 수도 있습니다. 이러한 부상을 일반적인 부상과 동일하게 취급할 수는 없기 때문에 그 증상이 영구적이지는 않을 지라도 일정한 기간 동안 정신 또는 육체의 기능에 문제가 발생한다면 보험 또는 보상에서 일시적인 장해의 개념을 인정할 필요가 있는 것입니다.
3. 상해질병보험에서의 한시장해의 문제점
보통 한시장해는 5년 이내입니다. 왜냐하면 5년 이상을 치료해도 그 증상이 호전되지 않는다면 이는 영구적으로 고착되었다고 볼 수 있기 때문입니다.
일반 질병보험약관에서도 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단 또는 치료사실이 없을 경우에는 보상하도록 되어 있는 것도 이러한 이유 때문입니다.
그런데 일반 상해질병보험 후유장해분류표에 따르면 한시장해의 경우에 “다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다.”라고 하고 있습니다.
앞에서 살펴보았듯이 한시장해는 보통 5년 이내입니다. 그런데 5년 이상 그 증상이 나타난다면 이는 사실상 한시장해가 아닌 영구장해입니다.
즉, 보험회사 약관은 스스로 논리적으로 모순된 규정을 갖고 있습니다. 질병보험에서 청약일 이후에 5년 동안 아무런 치료나 진단을 받지 않았다면 보험금을 지급하는 이유는 5년이라는 시간을 사실상 완치 기간에 필요한 시간이라고 보는 것입니다. 그런데 치료가 종결된 이후에도 그 증상이 5년 이상이라면 이를 영구적인 장해라고 보지 않고 한시적인 장해라고 보는 것은 논리모순이 아닐까요?
한시장해가 실무상 문제되는 것은 주로 척추 관련입니다. 척추의 압박골절이나 추간판 탈출이 대표적입니다.
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