제 3장 의무기록서식,필수내용 및 분석(정리)

제 3장 의무기록서식, 필수 내용 및 분석   의무기록서식의 제정 ●우리나라의 의무기록 서식은 통일된 서식이나 일정하게 제한하는 규정은 없고 가 병원의 종류와 성격에 다라 필요한 서식들을 제정하여 사용하고 있슴. ●종이기록→전자의무기록    (과거)          (현재) ●종이서식의 고안을 의무기록 위원회에서 심의 하여 사용여부를 결정한다.                                ↓why? 의무기록서식의 일관성을 유지하고 중복을 피하며 보다  좋은 서식을 만들기위함이다. ●의무기록의 규격:  16절지~A4size                             (과거)   (현재) 서식고안 원칙 ③ 병원명과 주소는 모든 서식의 모든 페이지에 있어야 함 ⑤ 환자이름,등록번호 그리고 기타환자확인정보는 모든서식의 모든페이지에 있어야 함 ⑦ 비슷한 항목 또는 매 서식에 반복되는 항목은 일정한 위치에 고정 ⑪ 쉽게 구별하기 위하여 색깔을 써도 좋으나 복사나 마이크로 필림, 광 디스크로 처리할때 잘 나오지  않는 색갈은 피해야 함   서식관리 1)서식제정, 개정관리 ●모든 서식의 제정,개정을 관리하는 일이며 이를 위해 기존식들의 inventory를 두가지 대장    을 작성,관리해야한다. 2)서식의 제목과 code관리 3)지속적인 검토,개정 4)구매업무   의무기록의기본서식의 종류 및 내용 의무기록의 작성 및 흐름 ●입원환자의 의무기록은 환자의 입원기간 중 그 환자의 질병과 치료에 관하여 육하원칙의    사실을 기록한 문서 ●임상병리검사,방사선검사,조직검사등 검사를 실시,검사 보고서를 모두 환자가 입원해있는    병동으로 전달하여 의무기록에 첨부됨 의무기록의 기재내용 ●의무기록의 내용 -행정/인구 통계학적 자료                             -임상자료 행정/인구 통계학적 자료 ●행정/인구통계학적 자료는 차트의 맨앞에 기록 ●-등록자료(기본인적사항, 배우자 or 연고자등)    -행정자료(진료비 지불관련사항, 각종동의서) ●의료기관이 환자로 부터 가장 먼저 얻게되는 자료 ●모든 환자들에게 고유한 확인자료로서 등록번호 부여 임상자료  ●-진료기록(병력및 신체검진기록,경과기록등 의사가 기록)    -간호기록(간호사가 기록)    -진료지원자료(임상병리검사자료,물리치료기록,사회사업사기록등) ●형태가 어떤서식이든 입원 or진단의 타앙성 입증과 치료의 적합성 및 결과,확인 할수 있는    내용이 기록되어야 함 ●의료법에 기재된 내용과 각 서식에 필요한 내용을 빠짐없이 기록해야 함 의무기록의 기본서식 ●모든 서식에는 의료법에서 요구한 대로 날짜, 기록자의 서명이 반드시 있어야함 1)진단요약색인 기록지 ●퇴원한지 1개월 이내 같은 병명으로입원한 경우,정식기록지 대신에 사용 2)입퇴원기록지 ●입퇴원기록지-'face sheet' or 'summary'라고도 함 ●-환자의 인적사항    -진료내용요약       으로 크게 구분됨 ●사산아와 도착당시사망환자는 입원환자로 간주X    입퇴원기록지작성되지 않으나 별도의 대장에 기록 3)퇴원요약지 ●입원기간동안 환자질병의 경과, 검사,치료 및 결과에 대한것을 요약한 기록 ●퇴원요약지 작성하는 목적 ①의무기록의 내용을 짧은 시간에 효과적으로 검토,환자의 진                                              료에 참고                                           ②전공의사들이 전문의시험에 응시할때 구비서류로 필요함                                           ③보험회사에서 진료비 지불액을 산정할때 참고자료로 사용하                                              는 등 진료목적이외에 진료내용을 필요로하는경우 쉽게사용                                              가능 4) 병력기록지 ●환자의 병력을 자세히 기록, 진단과치료의 방향계획에 도움을 줌 ●환자를 제일 처음 접한 인턴이 기록하는 것이 통례임 ●인턴의 기록을 담당한 전공의사 or 주치의사가 검토후 확인서명함 ●환자 or 가족으로부터 병력을 진술받음 ●서식에 들어가는 주요 내용    ①주호소:환자가 가장 불편하다고 호소하는 문제점 or 증상                  환자의 진술 그대로 기록함    ②과거병력(PHx):과거 알았던 질병과 치료의내용을 요약한것    ③개인력:가정환경,생활습관(흡연,음주,기호식품등)을 기록    ④가족력(fhX):환자중심으로 가족들과의 질병의 연관성을 기록                         가족의 중요한 질병력을 기록함    ⑤현재질병상태:처음증상부터 현재까지의 질병양상과 경과를 자세히 순서대로 기록    ⑥계통문진(ROS):진술등 빠지거나 환자가 진술하지않은 주관적 증상의 확인을 위해 실시                              하는 조사 5)기관중 병력기록지 ●퇴원한지 1개월 이내 같은 병명으로 입원한경우 정식기록지 대신에 사용 6)신체검진기록지 ●병력을 조사 후 신체 각 부분을  조사하여 발견된사항을 기록 ●사진,촉진,타진,청진의 4가지 기본방법의 신체검진을 이용 7)단기입원기록지 ●입원기간이 48시간 이내의 단기간 입원환자에게 사용 ●단기 입원환자의 의무기록 효율적으로 작성 가능함 ●이 서식을 쓰던 도중 합병증이 생기거나 에기치못한 사망발생시 사용을 중지하고 정규서    식을 써야함 8)경과기록 ●질병의 경과에 대해 의사or 치료사들이 직접기록 및 서명하는 서식 ●입원기록으로 부터~퇴원또는 사망시에 최종경과기록으로 끝남           -입원기록:입원당시 환자의 상태or현증세,입원이유등을 간단히기록(병력기록과비슷)           -경과기록:환자의 임상결과를 발생순서대로 기록,의료기관평가의 의무기록부문 평가                           에서는 결과기록의 기재일수를 평가대상으로 삼음           -end of service note:담당근무를 마치는 의사가 다음번교대근무자에게 인게하는 기록           -전과기록:ⓐ전출기록:환자가 치료받던 과에서 다른과로 전과될때 환자를 보내는 과                              에서 씀                           ⓑ전입기록:환자를 새로 받은 과에서 씀           -최종경과기록지:퇴원당시 환자의 상태를 요약한 기록 9)수술기록지 ●수술받은 모든 환자의 의무기록에는 수술기록지가 있어야함 ●우리나라에서는 전문의 시험에 응시한 때 자신이 작성한 수술기록지 사본을 제출해야하므    로 두장씩 자성(원본-의무기록에 첨부,사본-제출용으로 사용) 10)의사지시기록지(를 보고 간호사가 활동) ●주치의사가 환자의 진단과 치료에 필요한 사항들을 전용의사나 간호사에게 지시한것을 기    록으로 남김 ●구두지시를 내린 의사는 24시간이내, 지시후 첫 방문시 확인부서에 서명해야함 ●환자 퇴원전에 반드시 퇴원지시가 있어야함 ●자의퇴원시 환자or직계가족이 서명한 자퇴서약서가 반드시 첨부되어야 함 11)협의진단기록지 ●주치의사는 정확한 진단과 치료를 위해 다른과전문의사에게 협의진단을 의뢰할때 협의진    단기록지를 사용,기록함 ●협의진단 결과 확인된 진단명은 입퇴원기록지와 퇴원요약지에 기록 12)임상병리검사보고서 ●주치의사가 임상병리검사 지시를 함 ●임상병리검사지 3부로 작성-원무과게산용,임상병리과 보관용,의무기록                                                                                           ↓환자퇴원시 차트와 함께  의무기록실에 보관 13)조직병리검사보고서 ●수술시제거된 조직은 조직병리전문의사에 의해 반드시 검사된후, 보고서를 작성하고 서명하여 의무기록에 첨부함 ●부검을 시행한 환자의 의무기록에는 환자or직계가족의 서명한 부검승낙서 반드시 포함 ●부검 시행후 임시보고서에는 3일이내, 최종보고서는 3개월이내에 의무기록에 포함 ●병리학적 or 해부학적 진단명은 최종진단명과 일치해야함 14)그래프기록지       ↑의 또다른말 15)활력증상기록지 ●환자의 상태가 중할때 간호사가 자주 관찰,측정하여 쉽게 연속적으로 기록하는것 16)간호기록지 ●환자의 병실도착부터~퇴원or사망할때까지 환자의 반응과 상태변화등을 날짜순서대로 자세히 기록한것 ●자의 퇴원시 자퇴서를 받았더라도 간호기록지에 퇴원의 사실과 이유를 기록 ●다른의료기관으로 환자 이송시 그의료기관의 이름과 이송내용을 기록 ●사망퇴원시 사망리,시간,사망을확인한 의사 이름을 기록 17)방사선기록지 ①진단방사선기록지:방사선 촬영을 한 필림상에 나타난것을 방사선과 전문의가 판독하여 그 내용을 기록한것 ②치료방사선기록지:방사선 치료를  시행한겨우,광선의종류,양등을 자세히 기록하여 방사선 전문의사가 서명한것 18)심전도검사보고서 ●심장질환의 질환을 위해 심장이 박동상태를 그라프로 그린것 19)뇌파검사보고서 ●뇌파의 변화를 그라프로 나타낸것-뇌파검사 ●뇌파검사보고서에는 판독을 한 신경과 전문의사의 서명이 있어야함 20)마취기록지 ①마취전.후 신체조사기록지:마취하기전에 신체각계의 상태와 증상등을 점검한것,수술전 48시간이내에기록and 수술후 그상태를 24시간 이내에 기록 ②마취기록 21)회복기록지 ●수술후 회복실로 옮겨진 환자의 상태등을 기록 ●수술실을 출발하여 병실에도착 할때 까지 환자 상태가 모두 기록되어야함 22)수혈기록지 ●수혈을 받은 환자의기록에는 반드시 수혈기록지가 잇어야함 특수수기록지 산과기록지 1)산전기록지 ●임신초기에 산과외래를 방문때부터~분만전까지 정기적으로와서 산전관리를 받을때마다 기록 2)진통및 분만기록지 ●진통의 3단계    -제1기:진통시작부터 자궁경이 완전히 열릴때 까지    -제2기:자궁경이 완전히 열린후부터 태아의 분만까지    -제3기:태아의 분만부터 태반이 나올때 까지             3)산후기록지 ①산후경과기록 및 퇴원요약기록 ②산후간호기록지 신생아기록지 1)분만시 신생아기록지 ●애기를 받은 의사가 기록함   ①산모의병력   ②현분만상태   ③신생아기록   ④신체조사기록 2)신생아검진기록지 ●신생아를 인계받은 소아과의사가 신생아를 자세히 관찰하여 상태를 기록 3)신생아확인기록지 기타의무기록서식 1) paramedical 분야에서 사용한 기록지 2)특수병동에서 사용하는 기록지 3)특수진단기록지 4)이송기록지 5)청약서,신청서 또는 서약서 ●법적문제 발생시 병원과 의사를 보호하기위해 만든 서식    ①수술,마취(검사)청약서    ②의무기록사본발급신청서 외래기록지  1)응급실 기록지 ●응급실에서 진료를 받은환자 모두에게 작성되는 서식 2)외래진료기록지 ●환자가 외래진료를 받을때마다 날짜,주호소,검사명등 그리고 진료의사의서명이 기록되어야함 3)가정간호기록지 ●간호사가 환자를 방문하여 간호서비스를 제공할때마다 그내용을 기록 4)재활치료기록지 ●매일or정기적으로 외래를 방문하여 재활치료를 받는 경우에 기록이 작성됨 의무기록서식의편철  ●의무기록서식의편철방법-통신기록방법:처음부터 끝까지 완전히 날짜순서대로 기록하여 그 순서대로 철함 -서식종류별:같은서식중에서는 날짜순서로 철함 종이기반의무기록의형식  1.자료중심의무기록 ●전통적인방식의 의무기록 2.문제지향식 의무기록 ●1950년대 말 미국의 DR. Lawrence Weed가 고안 구성요소 1)기초자료:환자에 관한 정보를 자세하게 수집하여 환자의 문제점 파악과, 치료방침을 결정 2)문제목록:가장핵심적요소,문제점을 모두 밝혀내어 각 문제에 번호를 붙여서 작성 3)초기계획:문제목록에 작성된 문제들을 해결하기휘해 계획을 세우는것 4)경과기록:문제점에 대해 계획시행 결과 현상의 전개와 변화과정을 기록한것    ①주관적 정보(S)    ②객관적 정보(O)    ③분석평가(A)    ④계획(P) 문제지향식의무기록의 장점 ●기록시간이 많이 소요되고 부피가 많아짐=단점 ●장점    ①환자의 문제점에 대하여 조직적인 사고를 해 문제점을 빠짐없이 다룰수있고 상호관계를 파악하여 처리함    ②문제목록지가 기록의 색인역할을 해 기록검토시 쉽게이용가능    ③진단이나 치료과정,변화들이 논리적으로 나타나기 때문에 의사소통 명확히 이루어짐    ⑤치료의 질을 평가하기 좋은 도구로 쓰임    ⑥내용을 컴퓨터에 수록시 용이하게 사용가능 의무기록의 정질정량분석 ●의무기록을 정확하고 완전하게 기록하도록 하는 것은 주치의사의 책임 임. ●의무기록 작성자들이 지켜야할 작성지침   ①모든기록에는 기록자의 서명과 날짜기재   ②한번기록된 사항은 절대 안보이도록 지우거나 삭제할 수 없다.   ③모든기록은 검은 볼펜으로 기록   ④경과기록지나 간호기록지에는 여백을 나기지 않음   ⑥기록하도록 항목이 있느것은 모두 철저하게 기록해야함 미완성기록의 관리 ●미완결 기록중에서 그 병원의 의무기록관리규정에 정한 완결기한을 넘긴기록들은 태만한 기록(delinqent chart)이라고함.