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그림 1. 가슴문을 이루는 구조물과 통과하는 신경과 혈관들 |
2. 원인(cause)
TOS is a repetitive motion problem and is commonly occupationally related.
There are three areas where compression can occur. The first area of compression is the muscle area. Enlargement of the muscles, due to muscle imbalance following a shoulder injury or operation, and repetitive movements that exercise the muscle, such as certain sports, like swimming, ball throwing (cricket), and rugby; musicians, like violinists and flautists; and certain work activities where the arms are elevated a lot, like mechanics, hairdressers, schoolteachers and assembly line workers. Incorrect weight training also can cause a muscle imbalance [2]. Heavy lifting and carrying can bulk up the scalene muscles to the point where the blood vessels and the nerves are entrapped and compressed [3]. Nerve compression can also occur due to the presence of scar tissue between the muscles, for example, a traumatic injury from a car accident. In an accident, the shoulder harness of the car of the seat belt can strain or tear the muscles. As they heal, a scar tissue can build up, thus putting pressure on the nerves and blood vessels at the thoracic outlet [3]. Congenital conditions can also be responsible for TOS, such as the presence of abnormal bands that run over the nerves or between the muscles, or an extra rib in the neck. [2]
가슴문증후군은 직업과 관련된 반복적인 동작에 의해 주로 유발된다. 앞서 언급한 가슴문증후군에 의해 신경 및 혈관들이 압박을 받는 부위는 크게 3부위이다. 첫 번째 압박부위는 근육이다. 어깨관절의 손상이나 수술로 인한 근육의 불균형으로 인해 근육이 늘어나는 경우, 스포츠, 특히 수영, 공던지기, 럭비 등과 같은 특정 스포츠에 의한 반복적인 동작, 바이올린이나 플롯을 전공하는 음악가들, 기술자, 헤어드레스, 교사, 조립라인의 노동자들과 같이 팔을 장시간 올려서 일하는 직업군 등에서 호발한다.(턱관절 장애가 있는 환자들의 대부분은 가슴문증후군과 연관되어 있다) 잘못된 근력훈련 또한 근육의 불균형을 초래하기 때문에 가슴문증후군이 발생할 수도 있다. 무거운 물건을 들거나 옮기는 것 또한 혈관과 신경이 압박되는 부위에서 사각근이 비대해지기 때문에 가슴문증후군이 발생한다. 교통사고에 의한 외상성 손상과 같이 근육에 발생한 상처조직(scar tissue)에 의해서도 신경이 압박당할수도 있다. 교통사고시 어깨에 맨 좌석에 있는 안전벨트에 의해 근육이 손상될 수 있으며, 이 손상된 근육이 회복이 될 때 상처조직이 생기게 되고, 이 상처조직이 가슴문에서 신경과 혈관을 압박하는 원인이 된다. 선천적인 원인에 의해서도 가슴문증후군이 발생하는데, 대표적으로 근육이나 신경을 가로지르는 비정상적인 띠나 목에 갈비뼈가 하나 더 생긴 경우이다.
The second area of compression locates between the collar bone and the first rib. Clavicle fractures may predispose to later scar formation, which may compress the structures later on. Fractures of the first rib may also cause immediate damage to the brachial plexus, as it runs over the rib. If there is no immediate damage, symptoms may gradually develop later, like a growth of a scar tissue around the rib. Some people may also have a very thick rib, compressing the the structures against the collar bone [2].
가슴문증후군이 발생하는 두 번째 부위는 빗장뼈와 1번 갈비뼈 사이이다. 빗장뼈 골절이후 회복과정에서 생기는 상처조직이 가슴문증후군을 일으키는 소인이다. 1번 갈비뼈골절 역시 갈비뼈 위를 주행하는 위팔신경얼기를 손상시키는 원인이 된다. 만약 1번 갈비뼈골절시 신경증상이 즉시 나타나지 않으면 갈비뼈 주위에 상처조직이 자라서 증상이 출현하는 것처럼 증상은 점진적으로 발생하게된다. 이러한 사람들의 대부분은 빗장뼈에 대해 구조물을 압박하는 갈비뼈가 매우 두껍다.
The third area of compression may be further down, below the collar bone, where compression is caused by a thick pectoralis muscle where it attaches to the scapula. [2]
가슴문증후군이 발생하는 세 번째 부위는 빗장뼈보다 아래쪽이며, 어깨뼈에 붙는 두꺼운 가슴근육(pectoralis)에 의해 발생한다.
Other causes, such as poor posture and obesity, may aggravate the condition. It occurs classically in women with long necks and dropping shoulders, as well in stocky muscular people. A painful shoulder following trauma or surgery may cause the arm to hang and stretch the nerves over the rib if it is longstanding. [1] The hyperextension-flexion whiplash injury of the neck [4] can cause a muscle spam, which will cause compression nerves and blood vessels, and/or stretching of the brachial plexus.
그 외 원인은 잘못된 자세나 비만이 상태를 악화시킬 수도 있다. 이러한 원인은 주로 목이 길거나 어깨가 처진 여성이나 근육이 단단한 사람들에게서 발생한다. 외상이나 수술이후에 발생한 어깨의 통증으로 인해 팔이 들려진 채 오랜시간 유지하면 갈비뼈위에 있는 신경이 늘어나는 원인이 되기도 한다. 목이 젖힘-굽힘되는 채찍손상으로 인한 근육의 경직 역시 신경과 혈관을 압박할 수 있으며, 위팔신경얼기가 늘어나게 하는 원인이 된다.
다시 한번 언급하면 가슴문이란 첫번째 등뼈, 첫번째 갈비뼈, 복장뼈의 윗모서리로 둘러싸인 가슴우리의 제일 위쪽에 있는 타원형의 공간을 의미하는데, 빗장뼈(쇄골) 아래의 동맥 및 정맥과 윗팔신경얼기가 이 가슴문(흉곽상구)을 나온 후 목주변을 통해 팔쪽으로 향하게 된다. 목 주변의 신경다발과 혈관들이 지나는 부위는 첫번째 갈비뼈에 의해 두 부분으로 나누어지는데, 그 중 몸쪽부가 여러 가지 원인에 의해 좁아지게 되면 그 안에 있는 빗장밑혈관 및 위팔신경얼기가 압박을 받게 되어 가슴문증후군이 생기게 된다.
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그림 2. 가슴문에서 압박받는 신경과 혈관 및 원인근들 |
가슴문증후군은 사각근, 늑골, 갈비뼈와 빗장뼈에 연결되어 있는 늑쇄골 인대, 윗가슴 밑에 자리잡은 작은가슴근 등으로 구성된 주위의 구조물들이 위팔신경얼기 및 빗장밑동정맥을 눌러서 양팔이 아프고 감각이 떨어지며 근력이 약화되고 붓거나 청색증(피부색이 파랗게 변함) 등의 다양한 증상이 나타나는 질환군을 일컫는데, 눌리는 구조물이 혈관인지 신경인지에 따라 다음과 같이 분류할 수 있다.
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그림 3. 가슴문에서 팔신경얼기의 신경압박 |
1) 신경성 가슴문증후군은 근전도 검사에서 양성이며, 방사선검사 상으로도 구별이 명확한 경우에 진성 가슴문증후군이라 하고, 검사에서는 이상이 없으나 주관적 증상이 있는 경우는 논쟁적 신경성 흉곽출구 증후군이라 한다.2) 혈관성 가슴문증후군은 동맥성 가슴문증후군과 정맥성 가슴문증후군으로 구별된다. 일부에서는 전 인구의 약 8%가 이 질환을 앓고 있는 것으로 보고하고 있으나 10% 이상으로 보는 보고도 있다. 여성의 경우 유방에 의해 흉곽출구 부위가 당겨져서 나타나는 것으로 보이며, 잘못된 자세나 신체 일부분을 반복적으로 무리하게 사용할 때에도 나타나는 것으로 보인다.그러나 외상에 의한 경우가 80% 이상으로 대부분을 차지한다. 환자 중 군인이나 교통사고의 과거력이 있는 경우가 많고, 특히 군인의 경우는 무거운 물건을 어깨에 져야 하는 직업임을 염두에 두면 어깨에 과도한 부하가 반복적으로 유발되는 것이 원인일 수 있다.
3. 증상(symptom)
신경압박 증상과 혈관 압박 증상 등이 나타날 수 있다. 일반적으로 신경 압박 증상이 혈관 압박 증상보다 자주 나타난다. 보통 점진적인 통증 및 감각이상이 가장 흔한 증상이다. 대부분 척골 신경이 지배하는 팔, 손, 다섯째 손가락의 안쪽과 넷째 손가락의 바깥쪽에서 나타난다.어떤 환자에서는 비전형적으로 통증이 앞가슴쪽 흉벽이나 날개뼈 주위에서 생겨 협심증과 비슷한 양상을 보일 수 있는데 이를 가성 협심증이라고도 한다.수치로 나타낼 수 있는 객관적인 이학적 소견은 혈관 압박 증상에서 더 잘 나타나는데, 팔과 손이 차갑고 약해지면서 피로감이 쉽게 오며, 통증은 보다 광범위하게 나타나고 때때로 손이 파랗게 변하면서 차가워지는 레이노드 증후군이 나타나기도 한다. 어깨 팔, 손 등의 부종이나 정맥 확장, 그리고 변색이 나타날 수 있으며 드물게 쇄골 밑 정맥에 혈전증이 생길 수도 있다.
The symptoms presents on a TOS occur due to the pressure of the blood vessels and nerves. Symptoms of pressure of the subclavian artery consist of coldness, pallor, and fatigue of the arm with exercise. These patients often experience true claudication (muscular cramp sensation). Pressure of the subclavian vein produces swelling, edema and cyanosis (bluish color) of the arm. This happens due to reduced blood flow to the arm and hand (especially in the elevated position). [4]
가슴문증후군의 주요 증상은 혈관과 신경이 압박되어 나타나는 것이다. 빗장밑동맥이 압박되면 냉감, 청색증, 운동시 팔의 피로가 쉽게 나타난다. 이러한 환자들은 진성파행(근육에 경련이 느껴짐)이 나타난다. 빗장밑정맥이 압박되면 부기, 부종, 팔의 청색증이 출현한다. 이러한 현상은 팔과 손으로 공급되는 혈류감소 때문이다.
The symptoms caused by the compression of the nerves are aching pains in the shoulder, neck, arm and hand. There may be a pain shooting all the way down to the fingers, and they may go numb with tingling sensation (paresthesias). Paresthesias most commonly affect the ring and small fingers.. The arm may often go numb, especially when lying on the affected side.
신경이 압박되면 어깨, 목, 팔과 손에 예리한 아리는듯한 통증이 발생한다. 손가락쪽으로 흐르는 찌르는듯한 통증이 나타나기도 하고, 감각이 마비되는 듯한 저리는 감각이 느껴지기도 한다. 이러한 이상감각은 4번째와 5번째 손가락쪽에 나타난다. 아픈팔을 아래로해서 옆으로 누우면 우리한 통증이 팔에 나타난다.
The hand may feel clumsy and have difficulty with certain tasks, like opening a jar, wringing out a cloth, with tendency to drop things. Overhead activities, carrying objects and driving may also be affected. [1] Headaches may occur, and be severe and disabling, starting at the base of the skull and radiating over the top of the head. [4]
The severity of the symptoms tends to increase after certain activities, and they are worse at the end of the day or during sleep. [2]
손의 감각이 둔해지며, 두껑을 열거나 옷을 벗기 어렵고, 물건을 떨어뜨리기도 한다. 머리위로 물건을 옮기거나 운전을 할 때도 이러한 증상이 출현한다. 두통이 나타나기도 하는데, 주로 머리뼈의 밑(목뒤덜미)에서 머리위로 방사되는 통증이 나타난다.
이러한 증상은 특정 동작 이후에 악화되는 경향이 있고, 퇴근 즈음이나 잠자는 동안에 악화되는 경향이 있다.
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그림 4. 가슴문증후군에 의해 팔이나 가슴, 등으로 방사되는 통증 부위 |
[1] Harris, D., G. Thoracic Outlet Syndrome (T.O.S). Joe de Beer &Associate: Orthopaedic Shoulder Surgion
[2] Franklin, G.M., Glass, L., Javaher, S.P., Kearney, R.N. (2010). Work-Related Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: Diagnosis and Treatment. Medical Treatment Guidelines: Washington State Department of Labor and Industries.
[3] Thoracic Outlet Syndrome. Physical Therapy in Onley and Cape Charles Virginia for Shoulder.
[4] Brantigan, C.,O., Roos, D.,B. (2004). Diagnosing thoracic outlet syndrome. Hand Clin (20): 27-36
출처 : http://physicaltherapydatabase.blogspot.com/2011/04/thoracic-outlet-syndrome-tos-part-i.html
4. 진단(diagnosis)
병력에 관한 이학적 소견 및 신경학적 검사로 흉곽출구 증후군이 의심되면 보통 여러 가지 검사를 하게 되는데, 이 중 하나에서 양성으로 나오면 보다 정확한 진단을 할 수 있다. 최종 확진은 척골신경전도 속도를 측정하여 이루어진다. 심호흡 상태에서 목을 완전히 뒤로 제치고 증상이 있는 쪽으로 얼굴을 돌리거나 양 어깨를 뒤쪽, 아래쪽으로 당기는 검사를 시행하기도 하며 증상이 있는 팔을 180도 회전시킬 때 증상이 나타나는 경우 진단을 하게 된다. 또한, 전기자극을 준 뒤 근전도에서 흉곽속도가 정상치 72m/초보다 작은 경우 흉곽출구 증후군의 진단을 내릴 수가 있다. 한편, 흉부 및 경추의 방사선검사로 경부늑골이나 골변성 변화 여부를 파악하거나 혈관 조영술을 통해 혈관의 영구적인 협착이나 폐쇄를 진단하기도 한다.흉곽출구 증후군은 특히 다른 질환과의 구별이 중요하다. 감별해야 할 질환으로 경부 척추질환 중 추간판 탈출증, 퇴행성 경추질환 등이 있으며, 견갑부 질환 중 활액낭염, 근염, 건염, 회전근개 증후군, 말초신경 질환 중 수근관 증후군, 척골관 증후군, 상완신경총 손상 등이 있으며 혈관 질환으로는 혈전정맥염(thrombophlebitis), 대동맥궁 증후군, 혈관염, 레이노드 증후군(Raynaud's syndrome) 등이 있다.
5. 검사(evaluation)
근전도 검사나 흉부방사선 엑스선 검사를 시행하고, 드물게 혈관 조영술을 통해 혈관의 영구적인 협착이나 폐쇄를 확인하기도 한다. 혈관의 눌림은 방사선 검사로 확인하기 쉬우나 이것이 반드시 증상과 연결되는 것은 아니므로 환자가 느끼는 증상이 진단에서 중요하다. 또한, 방사선 검사를 통하여 늑골의 기형 여부를 미리 확인할 수 있다. 특히, 최근에 3차원 전산화 단층촬영은 주위 구조물을 입체적으로 볼 수 있으므로 진단에 유용하다.
6. 치료(treatment)
심한 통증을 호소하는 일부 환자의 경우 신경과 혈관을 누르고 있는 첫번째 늑골을 제거해주는 것이 도움이 되지만, 치료에 있어 우선적으로 고려해야 할 것은 보존적 치료방법이며 대부분 보존적 치료로 호전될 수 있다.흉곽출구를 넓히는 운동을 시도할 수 있으며, 양손을 이완된 상태에서 흉곽출구 쪽에서 잡아당기는 방법이 많이 사용된다. 물리치료사에게서 이러한 시술을 받을 수 있으며 어깨를 누르는 조작이나 흉곽출구의 근육을 이완시키는 운동 치료법들이 있다. 자세교정, 물리치료 등의 보존적 치료 방법이 증상 완화에 큰 역할을 하며 약 80%가 호전된다.
그러나 지속적인 보존적 치료만으로는 증상의 반복만 가져오므로 환자에게 고통을 줄 수도 있다. 이런 경우에는 수술이 필요하다. 수술 방법은 다양한 변천 과정을 겪었으나 현재는 1늑골 절제술이 가장 좋은 방법이다. 접근방법에 따라 여러 가지로 나눌 수 있으나 결과는 비슷하다. 수술 성적을 보면 시간이 지날수록 결과가 나빠지는 것으로 보인다. 이는 뼈의 표면을 싸고 있는 골막을 남겨두어 늑골이 성장하거나 주변의 조직이 섬유화되면서 다시 신경과 혈관을 눌러 나타나는 것으로 판단된다. 이 경우 재수술을 통해서 증상이 호전된다. 그러나 초기 재발은 진단이 잘못되었거나 1번 늑골을 완전히 제거하지 못하여 발생한다.수술 후 합병증으로 혈종, 혈전, 기흉, 신경 손상 등이 있으며 이를 줄이기 위해서는 수술 중에 신경이나 혈관이 당겨지는 것을 가능한 한 줄이는 방법이 사용된다. 특히, 겨드랑이를 절개하는 액와부 접근법은 직접적으로 혈관이나 신경을 견인하지 않고도 1번 늑골과 경부 늑골에 접근할 수 있는 방법이다. 그러나, 혈관 내 혈전을 제거하거나 혈관 수술이 필요할 때는 쇄골 부위 접근법을 우선 선택하는 것이 좋다.
7. 경과/합병증
신경증상과 혈관눌림 증상으로 인해 양팔이 허약해지고 순환장애를 호소하게 된다. 팔에 혈전(피떡)이나 혈관폐쇄 증상이 있을 경우 혈관우회술을 시행해야 할 수도 있다.
8. 생활 가이드
흉곽출구 증후군 환자는 손을 머리 위로 올리는 운동과 수면 시 양팔을 머리 위로 올리는 것을 피하는 것이 좋다. 체중감소도 도움이 되는 것으로 알려져 있고 무거운 물체를 가급적 들지 않는 것이 좋다.
9. C&D Health 의 치료개념(my opinion)
가슴문증후군은 앞서 보았듯이 다양한 원인에 의해 출현하며, 환자는 다양한 증상을 호소합니다. 그 원인이 구조적인 문제(갈비뼈가 하나 더 있는 것)이건, 근육의 문제이건간에 나타나는 증상은 결국 신경이나 혈관압박에 의해 발생하는 증상들이라는 것을 알 수 있습니다.
그렇다면 치료의 핵심은 신경과 혈관을 압박하는 원인이 되는 근육들을 얼마나 효율적이고 빠르게 정상화시키느냐가 치료의 핵심입니다.
저의 센터를 방문해주시면 고객님의 현재 상태에 대한 명쾌한 답과 결과를 보여드리겠습니다. 감사합니다.^^
글쓴이 : 이 문 환(물리치료 박사)
전. 을지의대 보건대학원 물리치료학과 교수
전. 한국국제대학교 물리치료학과 교수
현. 22세기 척추연구소 대표
현. 씨앤디(C&D) 의료생협 이사장
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