보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한「보험사기 예방 모범규준」개정 예고
Ⅰ. 개정 배경
□ 금융감독원은 ‘21.11월부터 보험업계와 공동으로 TF를 구성하여 실손보험 보험금 누수요인을 점검하고 개선을 추진해왔음
◦ TF에서는 실손보험 관련 보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준에 대한 일반원칙을 마련하고,
◦ 또한, 보험회사의 강화된 보험사고 조사등으로 정당한 보험금청구건이 지연지급되는 등 소비자 피해 발생이우려됨에 따라
보험금 지급심사에 대한 객관적이고 공정한 가이드라인을 마련하여 제시하기로 하였음
◦ 아울러, 보험회사로 하여금 상품개발, 계약심사,보험금 지급심사 등모든 업무단계에 걸쳐 보험사기 유발요인이 발생되지않도록자체 예방활동을 강화하도록 하였음
□ 이에, 그간의 논의사항 등을 바탕으로,
①보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준, ②정당한 보험금 청구권자 권익 보호 등 선의의 소비자 보호장치,③보험회사의보험사기 예방활동 강화방안 등을 「보험사기 예방모범규준*」에 반영하여 시행하고자 함
주석 : * 보험사기 예방 모범규준(행정지도(‘18.11~)) : 보험사기 유발요인을 차단하기 위해 보험회사의 모든 업무단계(상품개발‧계약심사 등)별 보험회사의 준수 필요사항을 명시
Ⅱ. 주요 개정 내용
보험사고 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙 및 조사 절차 마련
◦ 보험금 누수 방지를 위해보험사기 의심 건에 대해선심사를강화하되, 과도한 보험사고 조사로 인해 소비자 피해가 야기되지 않도록 객관적인 대상 선정을 위한 5대기본원칙제시
보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본원칙(안)
구 분 | 조건(예시) |
① | 치료근거 제출거부 | ▪정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부·방해하는 경우 |
② | 신빙성 저하 | ▪환자상태, 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우 |
③ | 치료·입원목적 불명확 | ▪심평원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인 등에 비추어 치료/입원요건을 충족하지 못하며 의사의 진단·소견도 불명확한 경우 |
④ | 비합리적인 가격 | ▪진료비용이 합리적인 사유없이 공시된 가격보다 현저히 높은 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우 |
⑤ | 과잉진료 의심 의료기관 등 | ▪과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우 · 인터넷·SNS 등 과잉진료 유발 광고, 브로커에게 환자 소개비 지급 ·교통·숙박비 등 페이백 제공, 원거리 지역 환자 비중 50% 초과 등 |
◦ 상기 요건 해당시 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통하여 보험금 지급사유 해당 여부를 조사
소비자와 다툼이 있는 경우 제3의료기관 판단을 거쳐 보상여부 결정하고 보험사기 의심건은 수사의뢰등의조치
정당한 보험금 청구권자 권익보호 등 선의의 소비자 보호장치 마련
◦(선정기준 공시·안내)보험사고 조사대상 선정기준을보험회사 홈페이지에 공시하고 보험계약자등에게 별도 안내
◦(정당한 보험금 청구권자 권익보호)보험사고 조사대상을 불가피한경우로 한정하여 신속하게 조사를 완료하고 정당한보험금 청구는 지연지급시 지연이자 포함‧지급 의무화
보험금 삭감‧부지급의 경우 소비자의 정당한 권리가 충분히 보장되도록 그 사유및 피해 구제절차*안내의무화
주석 : * 보험회사 부담으로 제3의료기관의 의료판단을 받을 수 있다는 사실
◦(조사기준의 적정성 검토 의무화) 민원·분쟁 발생 현황, 보험금 삭감·부지급 현황의 정기분석 등을 통한 보험사고 조사기준의 적정성 및 타당도 분석 의무화
보험회사의 보험사기 예방활동 강화 유도
◦(모니터링 및 환류 강화)보험금 지급부서 이외 계약심사·민원부서 등에서도 보험사기분석체계를 구축하고,
- 보험사기 유발요인 분석결과에 대한환류업무 총괄및 검토 부서등의 역할을 명확히 하여 분석정보 환류방식을체계화
◦(영향도 평가 개선)보험사기 대응의객관성 제고 등을 위해보험사기 영향도 평가*대상 및기간 등을 개선하고, 관련 평가위원회 운영의 실효성강화
* 보험상품 보장내용 등의 보험사기 취약요인 여부를 평가
보험사기 영향도 평가 관련 개선(안)
구 분 | 세부내용 |
① | 영향도 평가 공정성 제고 | ▪영향도 평가 요청부서를 영향도 평가 수행부서에서 제외하는 등 이해상충 방지 장치 마련, 평가 기간도 1개월 이상으로 명시 |
② | 상품출시 후 대응체계 강화 | ▪보험사기 취약담보(종전), 손해율 급등 담보(추가) 평가 재실시 |
③ | 영향도 평가 위원회 운영 실효성 제고 | ▪(위원회 개최 대상 확대) 손해율 급등 담보, 모니터링 결과(추가) ▪(위원회 운영기준) 손해율 급등, 보험사기 모니터링 결과 등은 보상‧리스크 담당 임원이 위원회를 주관하도록 변경 ▪(위원회 활성화) 의사록 기록관리, 2회 연속 서면개최 제한, 준법감시인 확인 등 |
Ⅲ. 향후 계획
□ ’22.4.27.일부터 ‘22.5.7일까지 「보험사기 예방 모범규준」개정안에 대한 사전예고(금융감독원 홈페이지 게시)를 통해 접수된 의견을 검토하여 개정안을 확정·시행할 계획
□ 금융감독원은 앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되,
◦ 보험사기요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화하여 국민건강보험및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 예정
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